Campaña Sobrevida Sepsis - 1 5v4p71

GUIAS INTERNACIONAL PARA EL MANEJO DE SEPSIS Y SHOCK SEPTICO MARCO GONZALEZ A. MD FCCM Coordinador Post Grado MCCI- UPB

CCM 2017

CALIDAD DE EVIDENCIA Y RECOMENDACION

A. Resucitación Inicial 1. La sepsis y el choque séptico son emergencias médicas, y recomendamos que el tratamiento y la resucitación comiencen de inmediato (BPS). 2. Recomendamos que, durante la resucitación por hipoperfusión inducida por sepsis, se istre al menos 30 ml / kg de fluido cristaloide IV dentro de las primeras 3 horas (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).

3. Recomendamos que, después de la resucitación lıquida ini- cial, los fluidos adicionales sean guiados por una reevaluación frecuente del estado hemodinámico (BPS). Observaciones: La reevaluación debe incluir un examen clínico exhaustivo y una evaluación de las variables fisiológicas disponibles (frecuencia cardíaca, presión sanguínea, saturación arterial de oxígeno, frecuencia respiratoria, temperatura, producción de orina y otras, según se disponga), así como otros No 4. Recomendamos evaluación hemodinámica invasiva o invasiva,una según esté disponible. adicional (como la evaluación de la función cardíaca) para determinar el tipo de shock si el examen clínico no conduce a un diagnóstico claro (BPS).

5. Sugerimos que se utilicen variables dinámicas sobre variables estaticas para predecir la respuesta del fluido, cuando estén disponibles (recomendación débil, baja calidad de la evidencia). 6. Se recomienda una presión arterial media inicial de 65 mmHg en pacientes con choque septico que requiera vasopresores (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia). 7. Sugerimos guiar la resucitación para normalizar el lactato en pacientes con niveles elevados de lactato como un marcador de hipoperfusión (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

B. Vigilancia permanente para asegurar dx y mejorar resultado 1. Recomendamos que los hospitales y los sistemas hospitalarios cuenten con un programa de mejoramiento del desempeño para la sepsis, incluyendo el cribado de la sepsis para pacientes agudos y de alto riesgo (BPS).

C. Diagnóstico

1. Recomendamos que se obtengan los cultivos microbiológicos apropiados (incluida la sangre) antes de iniciar la terapia microbiana en pacientes con sospecha de sepsis o choque séptico siempre que no se produzca un retraso substancial en el inicio de antimicrobianos (BPS). Observaciones: Los cultivos microbiológicos apropiados incluyen siempre al menos dos grupos de hemocultivos (aeróbicos y anaeróbicos).

D. Terapia Antimicrobiana 1. Recomendamos que la istración de antimicrobianos intravenosos se inicie tan pronto como sea posible y después de una hora tanto para la sepsis como para el choque séptico (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia) . 2. Recomendamos la terapia empírica de amplio espectro con uno o más antimicrobianos para los pacientes que presentan una sepsis o shock séptico para cubrir todos los patógenos probables (incluyendo la cobertura bacteriana y potencialmente fúngica o viral) (recomendación fuerte con, calidad moderada de la evidencia).

D. Terapia Antimicrobiana 3. Recomendamos que se reduzca el espectro antimicrobiano una vez que se identifiquen los patógenos y se establezcan las sensibilidad y / o se observe una mejora clínica adecuada (BPS). 4. Recomendamos no aplicar antimicrobianos como profilaxis en pacientes con estados inflamatorios severos de origen no infeccioso (por ejemplo, páncreas severa, lesión por quemadura) (BPS). 5. Recomendamos que la dosificación de los antimicrobianos se basen en los principios farmacocinéticos / farmacodinámicos aceptados y en las propiedades específicas de los fármacos en pacientes con sepsis o shock septicémico (BPS).

D. Terapia Antimicrobiana 6. Sugerimos una combinación empírica (utilizando al menos dos antibióticos de diferentes clases) dirigidas al patógeno bacteriano más probable para el manejo inicial del choque septico (recomendación débil con baja calidad de la evidencia). 7. Sugerimos que la terapia combinada no se utilice para el tratamiento de las demás infecciones graves, incluyendo bacteriemia y sepsis sin shock (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

D. Terapia Antimicrobiana 8. Recomendamos la terapia combinada para el tratamiento de la sepsis / bacteremia en neutropénicos (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia). Observaciones: Esto no excluye el uso de la terapia con ampliar para la capacidad 9. Simúltiples se utilizafármacos la terapiapara combinada el choque microbiana. séptico, se recomienda la des escalar la terapia combinada en los primeros días si la respuesta es adecuada y / o evidencia de curación de la infección. Esto aplica tanto a las terapias dirigidas (para las infecciones con cultivo positivos) como empíricas (para las infecciones sin cultivo positivo) (BPS)

D. Terapia Antimicrobiana 10. Sugerimos que la duración del tratamiento antimicrobiano sea de 7 a 10 días para las infecciones más graves asociadas con sepsis y choque séptico (recomendación débil, baja calidad de la evidencia). 11. Sugerimos que los cursos más largos para pacientes con una respuesta clínica lenta, focos de infección no controlados, bacteriemia por Staphylococcus aureus, algunas infecciones fúngicas y virales, o deficiencias inmunológicas, incluyendo neutropenia (recomendación débil, Baja calidad de la evidencia).

D. Terapia Antimicrobiana 12. Sugerimos que los cursos más cortos se den en paícientes, con resolución clínica rápida, después de un control eficaz de la fuente de la sepsis intraabdominal o urinaria y aquellos con pielonefritis sin alteraciones anatómicas (recomendación débil, Baja calidad de la evidencia). 13. Se recomienda una evaluación diaria para des escalar la terapia antimicrobiana en pacientes con sepsis y choque séptico (BPS).

D. Terapia Antimicrobiana 14. Sugerimos que la medición de los niveles de procalcitonina puede utilizarse para apoyar el acortamiento de la duración de la terapia antimicrobiana en los pa- cientes con sepsis (recomendación débil, baja calidad de la evidencia). 15. Sugerimos que los niveles de procalcitonina se pueden utilizar para apoyar la suspensión de los antibióticos empíricos en pacientes que parecían tener sepsis, pero tenían evidencia clínica limitada de infección. (Recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

E. Control del foco infeccioso 1. Recomendamos que se identifique o se excluya un diagnóstico anatómico específico de la infección o clínico que requiera el control de la fuente lo más rápidamente posible en los pacientes con sepsis o choque séptico y que cualquier intervención de control de la fuente requerida, Se implemente tan pronto como se haga el diagnóstico (BPS). 2. Se recomienda la rápida eliminación de los dispositivos de intravascular que son una posible fuente de sepsis o choque séptico antes de que poner otro vascular (BPS).

F. Fluidoterapia

1. Recomendamos que se aplique un reto de provocación de fluidos y seguirlos hasta que los signos hemodinámicos mejoren (BPS). 2. Sugerimos el uso de cristaloides equilibrados o solución salina para la resucitación líquida de pacientes con sepsis o choque séptico (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

F. Fluidoterapia 3. Sugerimos el uso de la albúmina, en pacientes con sepsis y choque séptico, cuando los pacientes requieren cantidades sustanciales de cristaloides (recomendación débil , baja calidad de la evidencia). 4. Recomendamos que no se utilicen almidones de hidroxietilo para el reemplazo del volumen intravascular en pacientes con sepsis o choque septicémico (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia) 5. Sugerimos el uso de cristaloides sobre gelatinas cuando se esta resucitando pacientes con sepsis o shock séptico (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

G.laVasopresores 1. Recomendamos norepinefrina como el vasopresor de primera elección (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia). 2. Sugerimos agregar vasopresina (hasta 0,03 U / min) (recomendación débil, calidad moderada de la evidencia) o epinefrina (recomendación débil, baja calidad de la evidencia) a la norepinefrina con la intención de elevar la presión arterial media a la meta indicada, O la adición de vasopresina (hasta 0,03 U / min) (recomendación débil, calidad moderada de la evidencia) para disminuir la dosis de norepinefrina.

G. Vasopresores

3. Sugerimos usar la dopamina como un agente vasopresor alternativo a la norepinefrina sólo en pacientes altamente seleccionados (p. Ej., Pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa) (recomendación débil, baja calidad de evidencia). 4. Recomendamos no usar dosis bajas de dopamina para la protección renal (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia).

G. Vasopresores 5. Sugerimos usar dobutamina en pacientes que muestren evidencia de hipoperfusión persistente a pesar de la carga de líquidos adecuada y el uso de agentes vasopresores (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

Observaciones: Si se inicia, la dosificación debe realizarse hasta que refleje la perfusión y se reduce la dosis o suspende si un empeora la hipotensión o hay arritmias. 6. Sugerimos que todos los pacientes que requieran vasopresores tengan un catéter arterial colocado tan pronto como sea posible si hay recursos disponibles (recomendación débil, calidad muy baja de la evidencia).

H. Corticosteroides 1. Sugerimos el uso de la hidrocortisona IV para el tratamiento de los pacientes con choque séptico, si con la resucitación adecuada y la terapia vasopresora no se ha podido restablecer la estabilidad hemodinámica. sugerimos hidrocortisona IV a una dosis de 200 mg al día (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

I. istración de Productos 1. Recomendamos que la transfusión de glóbulos rojos sea sanguíneos cuando la concentración de hemoglobina disminuye a <7.0 g / dL en adultos en ausencia de isquemia miocárdica, hipoxemia severa o hemorragia aguda (recomendación alta, alta Calidad de la evidencia). 2. Recomendamos no usar eritropoyetina para el tratamiento de la anemia asociada con sepsis (recomendación fuerte, calidad moderada de la 3. Sugerimos no istrar plasma fresco congelado evidencia). para corregir alteraciones de coagulación en ausencia de sangrado o procedimientos invasivos planificados (recomendación débil, calidad muy baja de la evidencia).

I. istración de Productos sanguíneos 4. Sugerimos una transfusión de plaquetas profiláctica cuando los recuentos sean <10.000 / mm3 (10 × 109 / L) en ausencia de sangrado aparente y cuando los recuentos sean <20.000 / mm3 (20 × 109 / L) si el paciente tiene Un riesgo significativo de sangrado. Se recomienda con un recuento más alto de plaquetas (≥ 50.000 / mm3 [50 × 109 / L]) para una hemorragia, cirugía o procedimientos invasivos (recomendación débil, calidad muy baja de la evidencia).

J.Inmunoglobulinas Sugerimos no usar inmunoglobulinas IV en pacientes con sepsis o Choque séptico (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

K. Técnicas de purificación sanguínea 1. No hacemos ninguna recomendación con respecto al uso de técnicas de purificación de sangre.

L. Anticoagulantes 1. Recomendamos no usar la trombina para el tratamiento de la sepsis y choque séptico (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia). 2. No hacemos ninguna recomendación con respecto al uso de trombomodulina o heparina para el tratamiento de la sepsis o choque séptico.

M. Ventilación Mecánica 1. Se recomienda utilizar un volumen corriente de 6 ml / kg de peso corporal predicho en pacientes adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS) inducido por sepsis (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia ). 2. Se recomienda un límite superior para las presiones de meseta de 30 cm H2O en pacientes adultos con SDRA severa inducida por sepsis (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia). 3. Sugerimos el uso de una presión expiratoria final positiva (PEEP) más alta que bajo en pacientes adultos con SDRA moderada a severa inducida por sepsis (recomendación débil, calidad moderada de la evidencia).

M. Ventilación Mecánica 4. Sugerimos el uso de maniobras de reclutamiento en pacientes adultos con SDRA severa inducida por sepsis (recomendación débil, calidad moderada de la evidencia). 5. Recomendamos el uso de una posición prona en pacientes adultos con SDRA inducida por sepsis y una PaO2 / FIO2 <150 (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia). 6. Recomendamos no usar la ventilación oscilatoria de alta frecuencia en pacientes adultos con SDRA inducida por sepsis (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia).

M. Ventilación Mecánica 7. No hacemos ninguna recomendación con respecto al uso de ventilación no invasiva para pacientes con SDRA inducida por sepsis. 8. Sugerimos el uso de bloqueadores neuromusculares durante ≤ 48 horas en pacientes adultos con SDRA inducida por sepsis y un PaO2 / FIO2 <150 mm Hg (recomendación débil, calidad moderada de la evidencia). 9. Recomendamos una estrategia de restricción de fluidos para pacientes con SDRA por sepsis que no tienen evidencia de hipoperfusión (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia). 10. Recomendamos no usar agonistas ß-2 para el tratamiento de pacientes con SDRA inducida por sepsis sin broncoespasmo (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia).

M. Ventilación Mecánica 11. Recomendamos que no se utilice el catéter de arteria pulmonar para pacientes con SDRA inducida por sepsis (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia). 12. Recomendamos que los pacientes con sepsis ventilados mecánicamente se mantengan con la cabecera elevada entre 30 y 45 grados para limitar el riesgo de aspiración y prevenir el desarrollo de neumonía asociada a la ventilación(recomendación fuerte , Baja calidad de la evidencia).

M. Ventilación Mecánica 14. Recomendamos el uso de pruebas de respiración espontánea en pacientes con ventilación mecánica con sepsis que estén listos para el destete (recomendación fuerte, alta calidad de la evidencia). 15. Se recomienda el uso de un protocolo para la liberación de pacientes en ventilación mecánica por SDRA inducida por sepsis para los pacientes que toleran el destete (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia).

N. Sedación y Analgesia Se recomienda que la sedación continua o intermitente sea minimizada en los pacientes con sepsis ventilados mecánicamente, y titular de acuerdo a las metas planteadas por el equipo tratante (BPS).

1. Recomendamos un enfoque protocolizado para el manejo de la glicemia en pacientes de UCI con sepsis, comenzando la dosificación de insulina cuando dos niveles consecutivos de glucosa en sangre son> 180 mg / dl. Este enfoque debe dirigirse a un nivel de glucosa en la sangre ≤ 180 mg / dL y no a un nivel de glucemia ≤ 110 mg / dL (recomendación fuerte, alta calidad de evidencia) 2.Recomendamos que los valores de glucosa en sangre sean monitoreados cada 1 a 2 horas hasta que la infusión de insulina sean estables, luego monitorear cada 4 horas en pacientes que reciben infusiones de insulina (BPS).

O. Control de la Glucosa

3. Se recomienda interpretar con precaución los niveles de glucosa obtenidos con el examen de la sangre capilar, ya que estas mediciones pueden no determinar con exactitud los valores de glucosa en la sangre arterial o en plasma(BPS).

O. Control de la Glucosa

4. Sugerimos el uso de sangre arterial en lugar de sangre capilar para el examen glucosa si los pacientes tienen catéteres arteriales (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

1. Sugerimos que la terapia de reemplazo renal sea

P. Terapia de reemplazo continua o intermitente en pacientesRenal con sepsis y lesiones renales agudas (recomendación débil, calidad moderada de la evidencia)

2. Sugerimos el uso de terapias continuas para facilitar el manejo del balance de fluidos En pacientes hemodinámicamente inestables (recomendación débil, muy baja Calidad de la evidencia). 3. Sugerimos no usar TRR en pacientes con sepsis y lesión renal aguda Por el aumento de la creatinina o oliguria sin otras indicaciones definitivas para la diálisis (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

Q. Terapia con Bicarbonato de sodio

1. Sugerimos no usar la terapia con bicarbonato sódico para mejorar la hemodinamia o reducir los requerimientos de vasopresores en pacientes con Hipoperfusion inducida por acidemia láctica con pH ≥ 7,15 (débil recomendación, Calidad moderada de la evidencia).

R. Profilaxis de la trombosis venosa profunda 1. Se recomienda la profilaxis farmacológica (heparina no fraccionada [HNF], o heparina de bajo peso molecular [LMWH]) contra el trombo embolismo venoso (TEV) en ausencia de contraindicaciones para el uso de estos agentes (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada ). 2. Se recomienda LMWH mas que HNF, para la profilaxis de TVP, si no hay contraindicaciones para LMWH ( recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

R. Profilaxis de la trombosis venosa profunda 3. Sugerimos la combinación de profilaxis VTE farmacológica y terapia mecánica siempre que sea posible (recomendación débil, baja calidad de evidencia). 4. Sugerimos la profilaxis mecánica de TEV cuando, la profilaxis farmacológica esta contraindicada (recomendación débil, baja calidad de evidencia)

S. Profilaxis para úlcera de estrés 1. Recomendamos que la profilaxis de la úlcera por estrés se istre a pacientes con sepsis o choque séptico que tengan factores de riesgo de sangrado gastrointestinal (recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia). 2. Sugerimos el uso de inhibidores de la bomba de protones o antagonistas del receptor de la histamina-2 cuando la profilaxis de la úlcera por estrés sea indicada (recomendación débil, baja calidad de la evidencia). 3. No recomendamos la profilaxis de la úlcera por estrés en pacientes sin factores de riesgo de

T. Nutrición 1. Recomendamos que no se istren nutrición parenteral temprana sola o en combinación con la alimentación enteral en pacientes gravemente enfermos con sepsis o Choque séptico que pueda ser alimentado enteramente (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia). 2. No se recomienda la istración de nutrición parenteral sola o en combinación con nutrición enteral (pero si iniciar glucosa intravenosa y empezar alimentación enteral si tolera) durante los primeros 7 días en los pacientes críticamente enfermos con sepsis o choque séptico para los cuales la alimentación enteral temprana no es factible (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia).

T. Nutrición 3. Sugerimos la ingesta temprana de la alimentación enteral en lugar de un ayuno prolongado o sólo de glucosa intravenosa en pacientes críticamente enfermos con sepsis o choque séptico que pueden ser alimentados enteramente (recomendación débil, baja Calidad de la evidencia). 4. Sugerimos la alimentación enteral precoz con la estrategia trofica/ hipocalórica o temprana completa en pacientes con sepsis o choque séptico; la nutrición debe aumentarse si el paciente tolera (recomendación débil, calidad moderada de la evidencia). 5. Recomendamos no usar ácidos grasos omega-3 como suplemento inmunológico en pacientes con sepsis o choque séptico (recomendación corta, baja calidad de la evidencia).

T. Nutrición

6. No Sugerimos la monitorización rutinaria de los volúmenes residuales gástricos en pacientes críticamente enfermos con sepsis o choque septicémico (recomendación débil, baja calidad de la evidencia). Sin embargo, se sugiere la medición de residuos gástricos en pacientes con intolerancia alimentaria o que se considera que tienen alto riesgo de aspiración (recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia). Observaciones: Esta recomendación se refiere a pacientes no quirúrgicos críticamente enfermos con Sepsis o choque séptico. 7. Sugerimos el uso de agentes prokineticos en pacientes críticamente enfermos con sepsis o Choque séptico e intolerancia alimentaria (recomendación débil, baja

T. Nutrición 8. Sugerimos la colocación de tubos de alimentación post-pilórica en pacientes con Sepsis o choque séptico en pacientes con intolerancia a la alimentación o que se consideren en alto riesgo de aspiración (recomendación débil, baja calidad de la evidencia). 9. Recomendamos que no se utilice el selenio IV para tratar la sepsis y el choque séptico (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia). 10. Sugerimos no usar la arginina para tratar la sepsis y el choque séptico (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

T. Nutrición

11. Recomendamos no usar glutamina para tratar la sepsis y el choque séptico (recomendación fuerte, calidad moderada de la evidencia). 12. No se hace ninguna recomendación en relación con la utilización de la carnitina para la sepsis y el choque séptico.

1. Recomendamos que de cuidado y U. Metas delaslametas atención pronóstico sean discutidas con pacientes y familias (BPS). 2. Recomendamos que los objetivos de atención sean incorporados en el tratamiento y en la planificación del cuidado al final de la vida, aplicando los principios de atención paliativa cuando sea apropiado (recomendación corta, calidad moderada de la evidencia). 3. Sugerimos que los objetivos de atención se aborden tan pronto como sea factible, pero no más tarde de las 72 horas de la isión en la UCI (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

Recomendaciones para el Auditor

1. Verificar que se tenga Guía y evaluación de adheren 2. Verificar guía de manejo de antibióticos empíricos 3. Asegurar que los antibióticos se inicien en las primer

horas 4. Verificar búsqueda de microorganismo 5. Asegurar que si hay foco para drenar se haga en las primeras 6 horas. 6. Asegurar que se haga des escalamiento de antibiótic 7. Hacer SOFA a todos los pacientes 8. Verificar la aplicación de Q SOFA en servicios de urge y hospitalización 9. Asegurar el bolo inicial de liquidos y seguimiento 10. Hacer seguimiento de perfusión con Ac Láctico.

GRACIAS…