Sepsis Dan Syok Sepsis (sepsis 3) 3b5d5c

TATA LAKSANA SYOK SEPSIS 3rdInternational Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) dr. Novita Anggraeni SpAn KIC M.Kes. Intensive Care Unit RSUD Arifin Ahmad Pekanbaru/ FK UNRI Pekanbaru-Riau

Pendahuluan Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam nyawa akibat disregulasi atau ketidakseimbangan respon tubuh terhadap adanya infeksi.1 Sepsis merupakan masalah kesehatan utama dan dilaporkan insidensinya terus meningkat. Meskipun insidensi pastinya tidak diketahui beberapa studi membuktikan bahwa sepsis merupakan penyebab utama kematian pasien kritis di seluruh dunia. Pada konsensus tahun 19912 dinyatakan bahwa sepsis merupakan respon inflamasi sistemik (SIRS) terhadap infeksi. Sepsis yang diikuti dengan komplikasi disfungsi organ disebut sepsis berat (severe sepsis). Sepsis berat dapat berkembang menjadi syok sepsis, yaitu hipotensi yang menetap yang disebabkan oleh sepsis meskipun telah mendapat resusitasi cairan adekuat.2 Sebuah kelompok kerja tahun 2001 menyadari keterbatasan pada definisi ini dan mengembangkan sejumlah kriteria diagnostik pada sepsis namun tidak berhasil memberikan alternatif lain karena sedikitnya bukti penunjang.3 Akibatnya definisi sepsis, syok sepsis dan disfungsi organ tidak banyak berubah selama 2 dekade. Namun pada konsensus tahun 20151 telah diperbarui definisi sepsis dan syok sepsis dan Surviving Sepsis Campaign telah memperbarui diagnosis dan tata laksana sepsis dan syok sepsis pada tahun 2016.

Epidemiologi Pada tahun 2001 dilaporkan bahwa insidensi sepsis di Amerika terjadi pada 3 dari 1000 populasi, 51,1% dirawat di ICU dan 17,3% mendapat bantuan ventilasi mekanik.4 Pada tahun 2004 dilaporkan di Inggris bahwa 27% pasien yang masuk RS menderita sepsis berat dalam 24 jam pertama, walaupun angka kematiannya menurun dari 48,3% (tahun 1996) menjadi 44,7% (tahun 2004) tetapi total kematian pada populasi meningkat dari 9000 menjadi 14.000.5 Dalam 10-15 tahun terakhir terjadi penurunan angka kematian yang disebabkan oleh sepsis, walaupun masih tetap tinggi (30-50%). Early Goal Directed Therapy (EGDT) yang dikembangkan oleh Rivers pada tahun 2001 dapat menurunkan angka kematian dari 46,5% menjadi 30,5%.6 CDC National Center of Hospital Statistics tahun 2011 melaporkan bahwa beban ekonomi sangat tinggi pada pasien sepsis berat dan syok sepsis, diperkirakan 14,6 juta dolar telah dihabiskan untuk perawatan septikemia, dan sejak tahun 1997 sampai 2008 terjadi peningkatan biaya perawatan pasien di rumah sakit sekitar rata-rata 11,9%.7 Patofisiologi Sepsis Sepsis merupakan sindroma klinis akibat respon tubuh terhadap adanya infeksi.1 Respon ini sebenarnya merupakan bentuk mekanisme perlindungan tubuh bertujuan mengeliminasi mikroorganisme tersebut tetapi menimbulkan dampak bentuk peradangan kulit ringan hingga ke arah ancaman yaitu gangguan hemodinamik sehingga berpotensi berkembang menjadi kegagalan multiorgan atau sepsis berat. Respon fisiologi tubuh terhadap infeksi Terdiri dari dua tingkatan yaitu lokal dan sistemik. Tingkat lokal, didasari oleh aktivasi sistem imun non spesifik dalam hal ini makrofag setelah masuknya mikroorganisme patogen ke dalam tubuh. Interaksi makrofag dan struktur fungsional yang terpapar dalam mikroorganisme seperti endotoksin akan merangsang pelepasan

kemokin, sitokin proinflamasi atau senyawa aktif lain untuk memfasilitasi proses fagositosis terutama melalui netrofil.8,9 Proses fagositosis bertujuan mengeliminasi mikroorganisme patogen tersebut dengan melibatkan serangkaian aktivitas sel dan jaringan: • Diawali dengan vasodilatasi dan penurunan aliran darah kemudian diikuti dengan aktivasi sistem fibrinolisis, proses ini bertujuan untuk meningkatkan interaksi antara sel fagosit dan endotel serta memfasilitasi pergerakan sel fagosit (netrofil) mendekati jaringan yang rusak akibat infiltrasi mikroorganisme patogen tersebut. • Interaksi netrofil dan sel endotel akan meningkatkan ekspresi beberapa molekul aktif seperti selektin (netrofil), intergrin (sel endotel) memungkinkan terjadinya rolling adhesion netrofil ke permukaan sel endotel kemudian mengalami proses transcapillary-diapedesis, dan netrofil bergerak ekstravaskular ke jaringan yang terinfeksi, pada keadaan ini terjadi peningkatan permeabilitas kapiler yang mengandung nutrien dan albumin dalam konsentrasi yang sangat tinggi masuk ke jaringan interstisial. • Terjadi prekapiler vasokonstriksi, pengaktifan sistem koagulasi dan menghambat sistem fibrinolisis postkapiler, proses ini merupakan mekanisme dasar terjadinya respon inflamasi lokal akibat kerusakan jaringan yang disebabkan oleh invasi mikroorganisme patogen. • Struktur jaringan sel akan mengalami penyesuaian untuk melanjutkan proses inflamasi dengan tujuan melindungi dari invasi mikroorganisme patogen.8,9,10 Prekapiler vasokonstriksi, postkapiler hiperkoagulabel dan penekanan kapiler akibat edema cairan menimbulkan ancaman hipoksia jaringan. Untuk mengatasi keadaan yang tidak menguntungkan ini sel akan melakukan penghematan energi ATP atau hibernasi. Klinis ditandai dengan hilangnya kemampuan fungsi organ atau jaringan yang mengalami inflamasi untuk sementara dan dikenal sebagai functio laesa. Tingkat sistemik, diawali oleh rangsangan jalur aferen saraf vagus, nyeri dan tissue corticotrophine-releasing factor yaitu sitokin pro-inflamasi (TNF-α, IL-1β terutama IL-6) berasal dari proses inflamasi lokal masuk ke sirkulasi sistemik. Respon sistemik ditandai dengan aktivasi jalur vagus, sistem neuro-endokrin (terjadi peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis dan jalur hypothalamus-hypophysis-adrenalin), demam dan lekositosis. Respon sistemik ini bertujuan untuk mencegah agar efek proinflamasi berasal dari inflamasi lokal tidak berlebihan. Diawali reseptor jalur aferen vagus pada makrofag untuk memberikan input ke inti traktus solitaries sistem saraf pusat yang kemudian mengaktivasi jalur eferen vagus pada nucleus dorsal motoric agar menghambat pelepasan sitokin (mediator proinflamasi) atau sel imun lainnya, jalur vagus ini dikenal dengan inflammatory reflex. 9,10,11 Apabila pembentukan mediator proinflamasi lokal berlebihan dan tidak terkontrol akan masuk ke dalam sirkulasi sistemik mengakibatkan dampak yang lebih berat. Memasuki periode ini, vasodilatasi yang awalnya merupakan fenomena lokal menjadi sangat berkorelasi dengan hipotensi arterial sehigga berpotensi menimbulkan disfungsi multiorgan akibat hipoksia jaringan yang disebabkan oleh penurunan tekanan perfusi secara global. Selain efek vasodilatasi sistemik, terjadi penekanan fungsi miokard yang disebabkan oleh mediator proinflamasi dan pada fase lebih lanjut terjadi keadaan hipovolemik akibat kebocoran kapiler sistemik, disfungsi miokard, penurunan tonus vaskular. Perkembangan dari infeksi hingga sepsis berat atau syok sepsis akan seiring dengan perubahan kardiovaskular yang didasari oleh: disfungsi miokard, perubahan tonus vaskular dan penurunan volume intravaskular akibat kebocoran kapiler.9 Definisi Berdasarkan pemahaman lebih luas mengenai patofisiologi terjadinya sepsis,sebuah studi tahun 2014 sampai Januari 2015 menyatakan bahwa identifikasi sepsis dengan kriteria SIRS (2 atau lebih) tidak lagi tepat.1 SIRS tidak secara langsung menyatakan adanya disregulasi respon tubuh terhadap infeksi. Banyak pasien di RS dengan kriteria SIRS tetapi akhirnya tanpa bukti adanya infeksi.12 Sementara 1 dari 8 pasien di ICU Australia dan New Zealand dirawat dengan infeksi bahkan sampai terjadi gagal organ tetapi tidak pernah memenuhi kriteria SIRS.13

Tabel 1. SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)2

Terdapat dua atau lebih kriteria berikut: Suhu >380C atau < 360C Nadi > 90x/menit Pernapasan > 20x/menit atau PaCO2< 32mmHg (4,3 kPa) Leukosit >12.000/mm3 atau < 4000/mm3 Dari Bone dkk.

Rekomendasi studi ini adalah: • Sepsis didefinisikan sebagai disfungsi organ yang mengancam nyawa akibat disregulasi atau ketidakseimbangan respon tubuh terhadap adanya infeksi.1 Dengan kata lain sepsis merupakan kondisi yang mengancam nyawa yang timbul akibat respon tubuh terhadap infeksi justru mencederai jaringan serta organ tubuh sendiri. • Disfungsi Organ diidentifikasikan sebagai perubahan akut total SOFA score > 2 terhadap adanya infeksi. • Pasien dengan prediksi akan mendapat rawatan lama di ICU atau kemungkinan meninggal di RS dapat diidentifikasi dengan qSOFA (Quick SOFA) • Syok Sepsismerupakan bagian dari sepsis yang didasari dari kegagalan sirkulasi dan metabolik selular yang dapat meningkatkan mortalitas dengan signifikan. • Pasien syok sepsis ditandai dengan hipotensi menetap sehingga membutuhkan vasopressor untuk mempertahankan MAP > 65 mmHg dan peningkatan nilai laktat > 2 mmol/L meskipun telah mendapat resusitasi cairan yang adekuat. Mortalitas syok sepsis mencapai 40%.1 Tabel 2. Kriteria Disfungsi organ atau hipoperfusi jaringan akibat sepsis3

Terdapat salah satu dari di bawah ini akibat sepsis: Hipotensi akibat sepsis Kadar laktat > 2 mmol/L Produksi urin < 0,5 cc/kgBB/jam, lebih dari 2 jam meskipun sudah diresusitasi cairan adekuat ARDS dengan PaO2/FiO2< 250 tanpa ada pneumonia (sebagai fokus infeksi) ARDS dengan PaO2/FiO2< 250 dengan pneumonia (sebagai fokus infeksi) Kreatinin > 2 mg/dl Bilirubin > 2 mg/dl Trombosit < 100.000 Koagulopati (INR > 1,5) Dari Levy dkk.

Gambar 1. SOFA score1

Tabel 3.Kriteria qSOFA (Quick SOFA)1

Terdapat 2 atau lebih kriteria berikut: Frekuensi nafas > 22x/menit Penurunan kesadaran Tekanan darah sistolik < 100 mmHg Dari Singer dkk.

Penjelasan mengenai panduan perubahan terminologi, definisi, kriteria klinis serta rekomendasi koding ICD sepsis dan syok sepsis dapat dilihat pada tabel berikut: Tabel 4. Terminologi dan klasifikasi internasional (koding ICD)1,14,15 Guideline/ Sepsis Syok sepsis panduan terminology Konsensus

Sepsis

berat

dan Syok sepsis

1991 dan 2001

Hipoperfusi akibat sepsis

Definisi 2015

Sepsis adalah disfungsi Syok sepsis merupakan organ yang mengancam bagian dari sepsis yang nyawa akibat disregulasi didasari dari kegagalan atau

ketidakseimbangan sirkulasi dan metabolik

respon

tubuh

adanya infeksi

terhadap selular

yang

dapat

meningkatkan mortalitas dengan signifikan.

Kriteria 2015

Diduga

atau Sepsis

terdokumentasi infeksi dan >

diperlukan

adanya vasopresor

untuk

mempertahankan MAP >

Peningkatan akut SOFA 65 score

dan

2

mmHg

dan

(mewakili peningkatan nilai laktat >

adanya disfungsi organ)

2 mmol/L meskipun telah mendapat resusitasi cairan yang adekuat

Rekomendasi koding ICD ICD 9

995.92

785.52

ICD 10

R65.20

R65.21

Panduan

Identifikasi terduga infeksi dengan cara kultur darah

implementasi

dan berikan antibiotik pada waktu yang spesifik. Pada waktu yang spesifik tersebut:

1. Identifikasi sepsis dengan kriteria klinis untuk disfungsi organ yang mengancam nyawa 2. Nilai kriteria syok dengan penggunaan vasopresor, MAP < 65 mmHg, dan laktat > 2 mmol/L Dari Singer dkk.

Diagnosis Biomarker yang ideal untuk infeksi harus sensitif bahkan pada pasien tanpa respon imun dan harus spesifik yaitu bisa membedakan infeksi atau non infeksi, dapat diukur secara cepat dan mudah serta mempunyai nilai prognostik.16 Biomarker yang potensial memenuhi syarat ini antara lain protein fase akut seperti C-reactive protein (CRP) atau prokalsitonin (PCT),16,17 sitokin seperti IL-6, IL-8, IL-10,18,19 kadar endotoksin,20 gelombang fisik aPTT21. Akan tetapi biomarker tersebut tidak memenuhi kriteria ideal sehingga disarankan untuk menggunakan kombinasi dari biomarker. 22 Panduan dari surviving sepsis campaign (SSC) untuk penegakan diagnosis dengan cara: • Kultur, dilakukan sebelum pemberian antibiotik awal. Setidaknya 2 set kultur darah (aerob dan anaerob) diambil • Gunakan pemeriksaan 1,3 beta-D-glucan, antibodi mannan dan anti-mannan (jika tersedia) untuk dugaan infeksi invasif jamur candida • Pemeriksaan radiologi dilakukan untuk mengkonfirmasi kemungkinan sumber infeksi Terapi Pengelolaan sepsis sejak 2 dekade terakhir tidak bisa dipisahkan dari gerakan Surviving Sepsis Campaign (SSC). Panduan SSC dalam tata laksana sepsis dituangkan dalam sepsis bundles dan sebagai respon dari konsensus internasional ke-3 dari ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) dan SCCM (Society of Critical Care Medicine) mengenai definisi sepsis dan syok sepsis1,14,15 maka SSC memperbarui panduan untuk rumah sakit dan praktisi klinis dalam Sepsis bundles 2016 (SSC responds to Sepsis-3, 1 Maret 2016). 1. Resusitasi awal Langkah 1: Skrining dan manajemen infeksi Manajemen dimulai dengan pengambilan kultur darah dan kultur lain sesuai indikasi, kemudian berikan antibiotik yang sesuai dengan peta kuman yang ada dan secara simultan dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk mengevaluasi adanya disfungsi organ. Langkah 2: Skrining adanya disfungsi organ dan manajemen sepsis (dahulu sepsis berat) Pasien diidentifikasi adanya disfungsi organ dengan kriteria yang sama dengan sebelumnya (tabel 2). Disfungsi organ juga dapat diprediksi akan terjadi dengan menggunakan kriteria Quick SOFA (qSOFA).

Bila disfungsi organ teridentifikasi, pastikan bundle 3 jam dilakukan sebagai prioritas utama tindakan. Langkah 3: Identifikasi dan manajemen hipotensi awal Pada pasien dengan infeksi ditambah hipotensi atau kadar laktat > 4 mmol/L berikan 30 ml/kgBB cairan kristaloid dan dilakukan penilaian ulang respon cairan yang diberikan serta penilaian perfusi jaringan. Kemudian bundle 6 jam harus dilengkapi. Pada bundle 6 jam, jangan lupa menilai ulang nilai laktat bila laktat awal nilainya > 2 mmol/L. Sepsis Bundles1 HARUS DILENGKAPI DALAM 3 JAM KEDATANGAN

1. 2. 3. 4.

Hitung nilai awal laktat Ambil kultur darah sebelum pemberian antibioik Berikan antibiotik spektrum luas Berikan kristaloid 30 ml/kgBB pada hipotensi atau nilai awal laktat > 4 mmol/L

HARUS DILENGKAPI DALAM 6 JAM KEDATANGAN 5. Berikan vasopresor (untuk hipotensi yang tidak respon pada resusitasi cairan dini) untuk

mempertahankan MAP > 65 mmHg 6. Pada hipotensi yang menetap setelah pemberian cairan yang adekuat (MAP < 65 mmHg) atau

nilai laktat awal > 4 mmol/L, nilai ulang status volum pasien dan perfusi jaringan berdasarkan tabel 5 7. Nilai ulang laktat bila nilai awal laktat meningkat

Tabel 5. Penilaian ulang status volum dan perfusi jaringan16,17,18

•

•

Pemeriksaan kecukupan cairan dengan ultrasound (setelah resusitasi cairan awal) oleh dokter yang berlisensi termasuk di antaranya tanda vital, kardiopulmonal, capillary refill, denyut jantung dan pemeriksaan pada kulit ATAU lakukan minimal dua dari berikut: 1. Hitung CVP 2. Hitung ScvO2 3. Ultrasound kardiovaskular bedside 4. Penilaian respon cairan secara dinamik yaitu dengan ive leg raising atau fluid challenge

2. Terapi antimikroba22 Berikan antibiotik empirik dengan konsentrasi adekuat pada 1 jam pertama terdiagnosis sepsis. Pemberian antibiotik harus dinilai setiap hari untuk kemungkinan deeskalasi.Gunakan kombinasi antibiotik untuk pasien syok sepsis, pasien netropeni, dan pasien dengan infeksi bakteri patogen MDR (multi drug resistant). Durasi terapi berkisar 7-10 hari, penggunaan lebih lama pada pasien dengan respon klinis lambat, bacteremia S.aureus, infeksi jamur dan infeksi virus atau defisiensi imunologis. Kadar prokalsitonin yang rendah dapat digunakan sebagai petunjuk untuk menghentikan terapi antibiotik pada pasien yang awalnya sepsis. 3. Kontrol sumber infeksi22 Beberapa diagnosis sepsis memerlukan tindakan operasi darurat untuk keperluan diagnostik dan kontrol sumber infeksi. 4. Terapi cairan22

Cairan inisial untuk resusitasi pasien sepsis dan syok sepsis adalah cairan kristaloid. Hindari penggunaan HES. Apabila pasien memerlukan cairan resusitasi dalam jumlah besar, dapat digunakan albumin. Resusitasi awal pasien sepsis dan syok sepsis yaitu dengan pemberian kristaloid sebanyak 30 ml/kgBB. 5. Vasopresor22 Terapi vasopresor inisial ditargetkan untuk tercapainya nilai minimal MAP > 65 mmHg. Pilihan pertamanya adalah norepinefrin. Epinefrin dapat ditambahkan atau bahkan menggantikan NE (bila tidak ada), untuk mencapai target minimal MAP. Penambahan vasopressin pada NE diberikan bila MAP belum tercapai atau dengan tujuan untuk mengurangi dosis NE. Sementara dopamin digunakan sebagai alternative NE hanya untuk pasien dengan resiko rendah terjadi takiaritmia. Dan untuk semua pasien yang akan direncanakan menggunakan vasopresor jangan lupa untuk dipasang kateter vena sentral terlebih dahulu. 6. Inotropik22 Pada pasien dengan disfungsi miokard dapat digunakan dobutamin sebagai inotropik, 7. Kortikosteroid22 Jangan menggunakan hidrokortison intravena untuk terapi syok sepsis apalagi bila MAP sudah tercapai dengan penggunaan vasopresor dan/atau inotropik. Kortikosteroid tidak diberikan. 8. Pemberian produk darah Transfusi sel darah merah hanya bila konsentrasi hemoglobin < 7 gr/dl dengan target Hb 79 gr/dl kecuali bila ada iskemi jantung, hipoksemia berat, perdarahan akut, atau penyakit jantung iskemik; yang mungkin memerlukan kadar Hb lebih dari itu. Tidak perlu pemberian eritropoietin sebagai terapi spesifik anemia yang disebabkan oleh sepsis. Transfusi fresh frozen plasma FFP tidak untuk memperbaiki nilai laboratoris, diberikan hanya bila ada perdarahan atau akan direncanakan tindakan invasif. Transfusi platelet profilaksis bila trombosit <10.000/mm3tanpa perdarahan spontan, <20.000/mm3bila memiliki resiko terjadinya perdarahan. Untuk pasien dengan perdarahan aktif, pembedahan atau tindakan invasif diperlukan kadar trombosit > 50.000/mm3. 9. Pemberian imunoglobulin22 Tidak memberikan imunoglobulin intravena untuk pasien sepsis dan syok sepsis. 10. Terapi selenium22 Tidak menggunakan selenium untuk terapi sepsis. 11. Penggunaan recombinant activated protein C (rhAPC)22 Penggunaan rhAPC tidak lagi direkomendasikan oleh SSC. 12. Ventilasi mekanik pada ARDS akibat sepsis22 Pada pasien ARDS (acute respiratory distress syndrome) target tidal volume 6 ml/kgBB dengan plateau pressure<30 cmH2O dan berikan PEEP (positive end expiratory pressure) untuk mencegah alveoli atelectasis. Strategi yang diberikan pada pasien ARDS sedang sampai berat adalah frekuensi nafas tinggi daripada PEEP rendah. Pada pasien ARDS berat dengan hipoksemia menetap dapat dilakukan prone position dan lung recruitment. Posisi kepala pasien dijaga 30-450 untuk mencegah terjadinya aspirasi dan ventilator associated pneumonia. 13. Sedasi, analgesia dan pelumpuh otot pada sepsis22 Minimalisir penggunaan sedasi dengan penilaian harian untuk dititrasi. Penggunaan pelumpuh otot pada pasien ARDS dihindari karena resiko pemanjangan efek setelah obat distop. Bila harus dipakai, dapat diberikan dengan teknik bolus intermiten atau dengan penggunaan monitoring train of four. 14. Kontrol kadar gula darah22 Pada pasien sepsis dilakukan kontrol gula darah dengan insulin intravena bila 2x pemeriksaan kadarnya > 180 mg/dl dengan targetnya < 180 mg/dl. Gula darah diperiksa setiap 1-2 jam sampai stabil kemudian setiap 4 jam bila telah stabil.

15. Renal replacement therapy (RRT) pada sepsis22 Continuous renal replacement therapy (CRRT) dan hemodialisa intermiten sering diperukan pada pasien sepsis dan syok sepsis. Gunakan teknik CRRT pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil. 16. Terapi Bikarbonat22 Tidak menggunakan terapi Natrium bikarbonat untuk tujuan memperbaiki hemodinamik atau menurunkan dosis vasopresor pada pasien hipoperfusi akibat asidosis laktat dengan pH > 7,15. 17. Profilaksis DVT22 Untuk mencegah tromboemboli berikan pencegahan dengan LMWH (low molecular weight heparin) subkutan setiap hari atau dapat juga diberikan dengan heparin (UFH-unfractionated heparin). Jika klirens kreatinin < 30ml/mnt gunakan dalteparin. Pencegahan dengan farmakologis sebaiknya dikombinasi dengan penggunaan intermittent pneumatic compression, terutama pada pasien dengan kontraindikasi (trombositopeni, koagulopati berat, perdarahan aktif, perdarahan intraserebral akut). 18. Profilaksis stress ulcer22 Profilaksis stress ulcer pada pasien sepsis dikelola dengan pemberian H2 blocker atau proton pump inhibitor. Pasien tanpa resiko tidak tidak perlu mendapat profilaksis stress ulcer. 19. Pengelolaan nutrisi22 Selama toleransi baik utamakan pemberian diet melalui oral atau enteral, puasa atau pemberian dextrose intravena sejak diagnosis sepsis ditegakkan sebaiknya tidak lebih dari 48 jam. Hindari pemberian diet kalori penuh pada minggu pertama, sebaiknya mulai dengan dosis rendah dulu (500 kkal/hari). Pemberian nutrisi enteral lebih baik daripada TPN. Simpulan Sepsis berdasarkan konsensus 2016 didefinisikan sebagai disfungsi organ yang mengancam nyawa akibat disregulasi atau ketidakseimbangan respon tubuh terhadap adanya infeksi. Syok Sepsis merupakan bagian dari sepsis yang didasari dari kegagalan sirkulasi dan metabolik selular yang dapat meningkatkan mortalitas dengan signifikan. Skrining awal yang cepat dan tepat disertai penanganan akurat berdasarkan panduan sepsis bundle dari SSC akan memperbaiki luaran pasien dan mengurangi morbiditas serta mortalitas. Daftar Pustaka 1. Singer M, Deutschman CS, et al: The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA 2016; 315(8): 801-10. 2. Bone RC, Balk RA et al: American college of chest physicians/society of critical care medicine consensus conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. 3. Levy MM, Marshal JC, et al: International sepsis definitions conference. 2001 SCCM/ESICM/AC /ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003; 31: 1250-6. 4. Angus DC, linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al: Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001; 29: 1303-10 5. Harrison DA, Welch CA, Eddleston JM: The epidemiology of severe sepsis in England, Wales, and Northern Ireland, 1996 to 2004: secondary analysis of a high quality clinical database, the ICNARC Case Mix Programme Database. Crit care 2006: 10(2); R42. 6. Rivers E, Nguyen B, et al: Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-77.

7. CDC National Center of Hospital Statistics tahun 2011. 8. Annane DJ, Cavaillon J et al: Septic shock. Lancet 2005; 365: 63-78. 9. Kula R, Chylek V et al: Clinical study: A response to infection in patients with severe sepsis – do we need a “Stage-Directed Therapy concept?”. Brastilava Lek Listy, 2009; 110: 45964. 10. Angus DC, van der Poll T: Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2013; 369: 84051 11. Van der Poll, Opal S: Host pathogen interaction in sepsis. Lancet Infect Dis. 2008; 8: 32-43. 12. Churpek MM, Zadravec FJ et al: Incidence and prognostic value of the systemic inflammatory response syndrome and organ dysfunction in ward patients. 13. Kaukonen KM, Bailey M et al: Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining severe sepsis. 14. Seymour M, Liu VX, et al: Assesment of clinical criteria for sepsis: for the third international consensus definition for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23; 315(8): 762-74. 15. Seymour CW, Coopersmith CM, et al: Application of a framework to assess the usefulness of alternative sepsis criteria. Crit Care Med 2016 Mar; 44(3): e122-e130. 16. Chan YL Tseng , Tsay PK, et al: Procalcitonin as marker of bacterial infection in emergency department: an observational study. Crit Care 2004; 8:r 12-R20. 17. Lobo SM, Lobo FR, Bota DP: C reactive protein levels correlate with mortality and organ failure in critically ill patient. Chest. 2003; 123: 2043-9. 18. Damas P, Leudox D Nys M et al: Cytokines serum levels during severe sepsis in human IL6 as a marker of severity. Ann Surg. 1992; 215: 356-62. 19. Pinsky MR, Vincent JL, deviere J et al: Serum cytokine levels in human septic shock; relation to multiple system organ failure and mortality. Chest. 1993; 103: 565-75. 20. Marshal JC, Foster D, et al: Diagnostic and prognostic implication of endotoxemia in critical illness; result of the MEDIC study. J Infect Dis. 2004; 190:527-34. 21. Demple CE, Lorenz S, et al: Utility of aPTT waveform analysis for identification of sepsis and overt disseminated intravascular coagulation in patients itted to a surgical intensive care unit. Crit Care Med. 2004; 32: 520-4. 22. Delinger RP, Levy MM, Rhodes A et al: Surviving sepsis campaign: International guidelines management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013: 41; 580-637.