Capacitacion Programa De Atencion Domiciliaria 2v1a2g

PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA SALUD TOTAL EPS-S

VICEPRESIDENCIA TECNICA Y DE SALUD GERENCIA MEDICA NACIONAL

Dorys Liliana Poveda Ortiz M.D. Subdirectora Médica Nacional Programa de Atención Domiciliaria

Generalidades Programa encaminado a ofrecerle a un grupo determinado de pacientes atención médica en casa, manteniendo la calidad, poniendo a su disposición recursos humanos, infraestructura técnica y un modelo de atención que garanticen la adecuada prestación del servicio, con la participación activa del grupo familiar. El a este servicio siempre se hará previo concepto del médico tratante y aceptación del medico domiciliario. 1. HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA 2. ATENCIÓN AMBULATORIA DOMICILIARIA (AGUDO Y CRONICO) 3. SEGUIMIENTO A PACIENTES DE COHORTES

Beneficios de Un Programa de Atención Domiciliaria

Cobertura del Programa de Atención Domiciliaria 2009 - 2017

*Fuente: Informe Censo PAD – SW de Programas Especiales 2009-2017

Ingresos por tipo de servicio Año 2017

*Fuente: Informe Censo PAD – SW de Programas Especiales 2009-2017

Subprocesos De Atención Domiciliaria

Hospitalización Domiciliaria Atención Ambulatoria Domiciliaria

Seguimiento a Pacientes de Cohortes

Hospitalización Domiciliaria

• Hospitalización derivada al domicilio para patologías agudas, estables y con tratamientos limitados en el tiempo, que no deben ser manejadas de forma ambulatoria. • Manejo concertado entre médico tratante y médico domiciliario para lograr egreso a domicilio. Es voluntaria; genera impacto positivo y adherencia al mismo presentando las ventajas para protegido y su familia.

Hospitalización Domiciliaria

• Diagnósticos de inclusión: • Desde Urgencias (Hospitalizaciones evitadas): Infección de Vías Urinarias, Infecciones de Piel, Infección de Vías Respiratorias, EPI. • Desde alta temprana (continuidad de tratamiento de hospitalización): Las anteriormente mencionadas y aquellas que requieran continuidad de tratamiento antibiótico en pacientes clínicamente estables (POP, Osteomielitis, epididimitis).

Criterios De Inclusión Para Hospitalización Domiciliaria  Pacientes con criterios de hospitalización que requieren servicios médicos y paramédicos de baja complejidad, que pueden ser prestados en el domicilio  Domicilio apto para egreso (F160-PS, Formato de verificación condiciones básicas para ingreso a atención domiciliaria)  Cuidador y/o responsable

 No cumple con criterios de exclusión

Criterios De Inclusión Para Hospitalización Domiciliaria

Criterios De Inclusión Para Hospitalización Domiciliaria

Criterios De Exclusión Para Hospitalización Domiciliaria

CLINICOS

SOCIALES

INFRAESTRUCTURA

•Paciente sin criterio de hospitalización •Patologías que requieren manejo diario por especialista o procedimientos de III nivel de complejidad o monitorización permanente. •Pacientes inmunocomprometidos que requieran aislamiento (No exclusivo) •Pacientes menores de 1 año sin aval de pediatra. •Pacientes gestantes sin aval de obstetra •Riesgo médico supera beneficio de la atención domiciliaria. •Tratamientos endovenosos con frecuencia de aplicación menor de 6 horas. •Pacientes en que restan 2 o menos días de manejo hospitalario (Aplica solo para altas tempranas

•El médico tratante no acepta el Programa Domiciliario (Hospitalización Domiciliaria es electiva)

•La vivienda se encuentra fuera de la zona de cobertura del programa •La condición socioeconómica del paciente no asegura el soporte de higiene, alimentación y seguridad requeridas por el paciente. •Los materiales de construcción de la vivienda no permiten las condiciones mínimas de limpieza para la istración de medicamentos endovenosos o la realización de procedimientos cruentos. •El cuarto de vivienda no cuenta con la privacidad requerida para la hospitalización y la realización de los procedimientos. •La vivienda no cuenta con servicios públicos básicos, agua potable, alcantarillado, energía eléctrica.

•El paciente y/o la familia no aceptan el Programa Domiciliario (Hospitalización domiciliaria es electiva) •No existe un acompañante o cuidador responsable comprometido con el cuidado y rehabilitación del paciente.

Modelo De Atención En Hospitalización Domiciliaria

Modelo de Atención en Hospitalización Domiciliaria

Presentación de casos de pacientes con diagnósticos aplicables a Ho. Domiciliaria

Validación de ubicación de residencia del paciente y asignación de IPS por zona cobertura *Aplica para Sucursal Bogotá y Medellin

Valoración de médico PAD para validar criterios de inclusión al programa Tiempo de respuesta IPS: 4 horas hábiles

Modelo de Atención en Hospitalización Domiciliaria

Confirmación de aceptación de paciente en hospitalización domiciliaria

Coordinación de los servicios, insumos y medicamentos requeridos por el paciente

Notificación formal del ingreso del paciente a Ho. Domiciliaria a IPS para proceder con el egreso

Estrategias de impacto: Hospitalización domiciliaria  No.1: Evitar hospitalizaciones en IPS con diagnósticos aplicables a PAD Presentación de pacientes candidatos por parte de médicos tratantes

Trabajo en equipo: Médicos tratantes, AMI

Socialización periódica del PAD a personal asistencial

Estrategias de impacto: Hospitalización domiciliaria  No.2: Disminuir días de estancia en IPS Notificación oportuna del Auditor Médico Institucional – Coordinador Hospitalario – médicos piso

Trabajo en equipo: Médicos tratantes, AMI, Referencia, PAD ST

Socialización periódica modelo PAD a personal asistencial

Atención Ambulatoria Domiciliaria

• Paciente Agudo: Recuperación de discapacidad temporal para alcanzar funcionalidad que le permita continuar con la atención ambulatoria convencional. Aplicación de escala de KATZ: Ingreso con puntaje 4, 5 y 6. • Paciente Crónico: Mejorar Calidad de Vida, Disminuir Ingresos Hospitalarios por complicaciones inherentes a los cuidados de sus enfermedad y mayor satisfacción de los pacientes y sus familias. Aplicación de escala de KATZ: Ingreso con puntaje 4,5 y 6.

Criterios De Inclusión Para Atención Ambulatoria Domiciliaria

 Pacientes que presentan una discapacidad funcional reversible o irreversible, que les impide desplazarse a las IPS (Aplicación de Escala de KATZ, puntaje 4 a 6).

 Domicilio apto para egreso (F160-PS, Formato de verificación condiciones básicas para ingreso a atención domiciliaria)  Cuidador y/o responsable  No cumple con criterios de exclusión

Criterios De Exclusión Para Atención Ambulatoria Domiciliaria

CLINICOS • Patologías que requieren manejo diario por especialista o procedimientos de III nivel de complejidad o monitorización permanente. • Pacientes inmunocomprometidos que requieran aislamiento (No exclusivo, riesgo/beneficio del paciente) • Pacientes menores de 1 año sin aval de pediatra. • Riesgo médico supera beneficio de la atención domiciliaria.

SOCIALES

INFRAESTRUCTURA

• El médico tratante no acepta el Programa Domiciliario • El paciente y/o la familia no aceptan el Programa Domiciliario • No existe un acompañante o cuidador responsable comprometido con el cuidado y rehabilitación del paciente.

•La vivienda se encuentra fuera de la zona de cobertura del programa •La condición socioeconómica del paciente no asegura el soporte de higiene, alimentación y seguridad requeridas por el paciente. •Los materiales de construcción de la vivienda no permiten las condiciones mínimas de limpieza para la istración de medicamentos endovenosos o la realización de procedimientos cruentos. •El cuarto de vivienda no cuenta con la privacidad requerida para la realización de los procedimientos. •La vivienda no cuenta con servicios públicos básicos, agua potable, alcantarillado, energía eléctrica.

Modelo De Atención Ambulatoria Domiciliaria

Modelo de Atención en Atención Ambulatoria Domiciliaria

Presentación de casos de pacientes con diagnósticos aplicables a Ho. Domiciliaria

Validación de ubicación de residencia del paciente y asignación de IPS por zona cobertura *Aplica para Sucursal Bogotá y Medellin

Valoración de médico PAD para validar criterios de inclusión al programa Tiempo de respuesta IPS: 4 horas hábiles

Modelo de Atención en Atención Ambulatoria Domiciliaria

Confirmación de aceptación de paciente en hospitalización domiciliaria

Coordinación de los servicios, insumos y medicamentos requeridos por el paciente

Notificación formal del ingreso del paciente a Ho. Domiciliaria a IPS para proceder con el egreso

Indicadores de gestión

Oportunidad en la valoración por médico PAD en urgencias e IPS Hospitalaria  Estándar definido: Hasta 4 horas hábiles  Dificultades en cumplimiento: Recurso humano IPS domiciliarias de apoyo con dificultades en oportunidad

3. Oportunidad en el egreso de Urgencias e IPS Hospitalaria para atención domiciliaria  Objetivo: Medición de tiempos de egreso de Urgencias e IPS Hospitalaria al domicilio de pacientes que cumplen con criterios de inclusión al PAD (Hospitalización domiciliaria y atención ambulatoria domiciliaria)

 Estándar: Hospitalización domiciliaria: 12 horas Atención ambulatoria domiciliaria: 48 horas  Impacto: Disminución de días estancia en IPS Ajuste tiempos respuesta proveedor externo PAD Ajuste tiempos respuesta IPS domiciliaria  Fecha de inicio: Junio de 2017

UNIDADES DE CUIDADO CRONICO https://snt148.mail.live.com/ol/#

GENERALIDADES Unidad de cuidado crónico (UCC), institución especializada que brinda servicios de mediana y baja complejidad a un grupo determinado de pacientes que por su condición clínica deben permanecer hospitalizados y no pueden ser manejados en el domicilio. Es indispensable contar con la participación activa del grupo familiar, que apoyen los procesos en salud de los s. Actualmente, el a este servicio se realiza previo concepto del médico tratante y validación del medico domiciliario (excepto Bogotá y Medellín)

MODALIDAD DE ATENCIÓN EN UCC

CONCEPTOS UNIDAD DE CUIDADO CRÓNICO PACIENTE CON VENTILACION MECANICA IPS especializada para pacientes crónicos con ventilación mecánica invasiva o no invasiva, que ofrece servicios en IPS de referencia institucional o en el domicilio, con personal competente y capacitado en el manejo de pacientes con dependencia a la ventilación mecánica (Resolución 2003 de 2014) UNIDAD DE CUIDADO CRÓNICO PACIENTE SIN VENTILACION MECANICA IPS especializada para pacientes crónicos con discapacidad, que requieran permanecer hospitalizados, para cuidados clínicos que no puedan ser proporcionados en su domicilio o lugar de residencia habitual.

PROCESO DE INGRESO A UNIDADES DE CUIDADO CRONICO

Solicitud por referencia y contrareferencia de IPS, AMI a Enfermero Jefe PAD

Valoración por el médico domiciliario ó IPS Domiciliaria

Autorización de prestación de servicio de acuerdo con paquete de complejidad – PAD DG

Respuesta de aceptación de UCC

Coordinación de egreso por Enfermero PAD

Validación de pertinencia profesional médico ó Subdirector Medico PAD

Valoración por médico de UCC

UNIDADES DE CUIDADO CRONICO

PACIENTES CON VENTILACION MECANICA

OBJETIVOS

 Liberar al paciente de la ventilación mecánica.  Aumentar la capacidad resolutiva de la red asistencial y liberar recursos de camas críticas para el manejo de pacientes agudos.  Disminuir los costos de hospitalización de los pacientes ventilados crónicos al transferir el ejercicio de ésta prestación en salud desde las UCI a las UCC.  Disminuir la morbilidad y mortalidad de pacientes seleccionados en ventilación mecánica crónica estable relacionadas a infecciones intrahospitalarias, fundamentalmente por neumonías asociadas al ventilador (NAV).

CRITERIOS DE INCLUSION Pacientes con dependencia a ventilación mecánica invasiva o no invasiva, con patología crónica incapacitante que requiere supervisión médica frecuente y/o diaria.  Condición clínica estable sin cambios importantes en parámetros de ventilador en las últimas tres semanas.  Requerimientos de: • O2 con FiO2 < a 0.4, • Presión inspiratoria máxima (PIM) 25 cm de agua, • Presión positiva de fin de espiración (PEEP) 8 cm de agua.  Vía aérea estable: Traqueostomía madura, estable y permeable (sin malacia de la zona y/o sin granulomas que condicionen obstrucción de la vía aérea).  Pacientes con estabilidad hemodinámica, sin requerimiento de drogas vasoactivas.  Hipercapnia sin acidosis respiratoria.  Trastorno de deglución resuelto: gastrostomía y/o alimentación por sonda nasoduodenal o nasoyeyunal.

OBJETIVOS

 Liberar al paciente de la ventilación mecánica.  Aumentar la capacidad resolutiva de la red asistencial y liberar recursos de camas críticas para el manejo de pacientes agudos.  Disminuir los costos de hospitalización de los pacientes ventilados crónicos al transferir el ejercicio de ésta prestación en salud desde las UCI a las UCC.  Disminuir la morbilidad y mortalidad de pacientes seleccionados en ventilación mecánica crónica estable relacionadas a infecciones intrahospitalarias, fundamentalmente por neumonías asociadas al ventilador (NAV).

CRITERIOS DE EXCLUSION

 Enfermedad en fase inestable que requiera cuidados o recursos mayores a los que se puedan brindar en este tipo de instituciones.  Requerimientos de: FiO2 > 0.40, PEEP > 8 cm H2O, Necesidad de monitoreo invasivo continuo, traqueostomía “inmadura”  Oposición del paciente o de los familiares y/o cuidadores.

 Lactante menor de 1 año o menos de 10 kg de peso (relativo).

UNIDADES DE CUIDADO CRONICO

PACIENTES SIN VENTILACION MECANICA

OBJETIVOS

 Rehabilitar al paciente que le permita reintegrarse a su vida laboral y/o social; en los pacientes que por su condición patológica no avanzan en su rehabilitación, establecer planes de mantenimiento que permitan transferir el ejercicio al domicilio.  Proveer un servicio mejorado y supervisado de pacientes crónicos, que cumplan con los criterios médicos y la evaluación social requerida para un manejo eficiente y seguro.  Mejorar la calidad de vida en pacientes seleccionados y lograr reintegrar el núcleo familiar.  Aumentar la capacidad resolutiva de la red asistencial y liberar recursos de camas críticas para el manejo de pacientes agudos.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN  Pacientes con incapacidad funcional severa establecida, definido a través de escala de Katz mayor o igual a 4, que precisa de cuidados hospitalarios médicos y/o enfermeros.  Pacientes con estabilidad hemodinámica y condición respiratoria estable.  Pacientes con patología supervisión médica diaria.

crónica

incapacitante

que

requiere

 Pacientes con altos requerimientos de flujo de oxigeno que no puedan ser asegurados en su domicilio.  Pacientes con frecuencia de terapia respiratoria mayor o iguales a 4 sesiones diarias, que no puedan ser prestados en el domicilio.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

 Pacientes cuyo motivo principal de ingreso sea social: ausencia de cuidador o responsable, domicilio no apto para el manejo médico.  Paciente con patología psiquiátrica en fase aguda o inestable.  Paciente clínicamente inestable (inestabilidad hemodinámica, inestabilidad respiratoria, presencia de signos de respuesta inflamatoria sistémica) o en quien no se ha definido su plan de manejo definitivo por parte de la especialidad o subespecialidades a cargo.

CRITERIOS TURNO DE AUXILIAR DE ENFERMERIA 1. Paciente con traqueostomía con abundante manejo de secreciones, que requiera succión con a intervalos de cada 2 a 6 horas y con alto riesgo de falla ventilatoria 2. Paciente con dispositivos avanzados de la vía aérea, tubos en T, tubos orotraqueales, cánulas laríngeas, etc.,

3. Paciente que se encuentre bajo soporte con ventilación mecánica invasiva debe contar con soporte de enfermería permanente. 4. Paciente con trastorno de la deglución severo y alto riesgo de bronco aspiración que cumpla cualquiera de estos criterios: Micro aspiraciones permanentes, Neumonías aspirativas a repetición, estudio de cine deglución grado de severidad 3 - 4, en quien no se halla definido una vía alternativa de nutrición enteral (Sonda Nasogástrica o gastrostomía), en cuanto se defina vía de alimentación alternativa y se garantice el entrenamiento a la familia, se continuara el manejo del famiiar entrenado.

CRITERIOS TURNO DE AUXILIAR DE ENFERMERIA 5. Paciente con epilepsia de difícil manejo, es decir, que a pesar de estar tomando manejo anticonvulsivante en dosis optimas, convulsiona frecuentemente.

6. La aplicación técnica de medicamentos que requieran del soporte de enfermería: Medicamentos endovenosos y subcutáneos (de manera inicial). 5. Pacientes con requerimientos de motorización de signos vitales cuatro (4) o más veces en el día. 6. Paciente con catéter venoso central a través del cual se estén infundiendo líquidos y/o medicamentos. 7. Paciente con requerimiento de registro y calculo de balance de líquidos.

CRITERIOS PARA ESTABLECER EL REQUERIMIENTO DE ENTRENAMIENTO AL FAMILIAR O CUIDADOR 1. Paciente índice de Katz 6, postración severa, alto riesgo de ulceras por decúbito dado por una puntuación en la escala de Norton igual o menor a 14 pts, para entrenamiento en movilización, hidratación de piel, tendido de cama, aseo y baño, cambio de pañal y prevención de la dermatitis del pañal y ulceras por presión, signos de alarma. 2. Paciente con traqueotomía funcional, con requerimiento de succión de secreciones menor a 3 veces al día, sin riesgo de falla ventilatoria y sin complicación respiratoria.

3. Paciente con gastrostomía, sonda nasogástrica u orogastrica para entrenamiento en el manejo del dispositivo y el paso de la nutrición enteral. 4. Paciente con trastorno de la deglución leve, para entrenamiento en dieta asistida, prevención de broncoaspiracion, preparación de alimentos espesados y dietas blandas y liquidas.

CRITERIOS PARA ESTABLECER EL REQUERIMIENTO DE ENTRENAMIENTO AL FAMILIAR O CUIDADOR 5. Paciente con índice de Katz de 4 a 6, con requerimiento de uso permanente o transitorio de medicamentos subcutáneos (Insulinas o anticoagulantes), para entrenamiento de correcta técnica de aplicación, almacenamiento de medicamentos, horarios de aplicación, toma y registro adecuado de glucometrias y educación para mejorar adherencia farmacológica y dietaría. 6. Paciente con sondas vesicales, colostomías, cistotomías para entrenamiento en limpieza y manipulación correcta de dispositivos.

7. Paciente con requerimiento de cateterismos vesicales periódicos, para prevención de infecciones urinarias a repetición en el caso de vejiga neurogénica. 8. Paciente con índice de katz de 4 a 6, con requerimiento de istración de oxigeno menor a 35 %, para entrenamiento en signos de alarma, utilización de pulsímetro y registro de oximetrías, manejo de balas de oxigeno, concentradores y graduación de flujo de oxigeno.

FORMATO DE PLAN DE ENTRENAMIENTO AL CUIDADOR PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA

PROCESO PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA F168-PS V1.2-2013

GRACIAS