Autorizaciones Congreso Auditoria 1w2e5

VICEPRESIDENCIA TECNICA DE SALUD GERENCIA DE A SERVICIOS DIRECCION NACIONAL DE A SERVICIOS COORDINACION NACIONAL DE AUTORIZACIONES PRIMERA INSTANCIA Javier Alfredo Bernal

GENERALIDADES SISTEMA AUTORIZADOR AUTORIZACIONES DE PRIMERA Y SEGUNDA INSTANCIA

ENTRADAS SISTEMA AUTORIZADOR

Creación y parametrización de servicios (Modelo Atención)

Red de prestadores

Autorizaciones

Derechos istrativos (Afiliación – Estados)

ENTRADAS SISTEMA AUTORIZADOR

Creación y parametrización de servicios (Modelo Atención)

Red de prestadores

Autorizaciones

Derechos istrativos (Afiliación – Estados)

MODELO DE ATENCION

Conjunto de normas, políticas y procedimientos establecidos por Salud Total, para brindar a sus afiliados tanto los servicios contemplados por el Plan Obligatorio de Salud (POS y POSS) como aquellos excluidos de los mismos que se deban autorizar, dentro del marco legal establecido por el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Parametrización Servicios Régimen/Alianza Retroactiva/Futura Cobros Internet Imprimir Factura Personalización

Soportes Homólogos Grupo Terapéutico Edad,Genero,Umbrals

Crear Plan

Crear Círculos

Prerrequisitos Por Plan Área Concepto Detallado

Asociar Tarifarios

Precio del servicio en cada tarifario

Planes Servicios Programas Controles

Crear ACD

Autorizaciones

CONCEPTOS GENERALES Codificación de los servicios La codificación de procedimientos que utiliza el Sistema Autorizador para agrupar y autorizar los servicios prestados por Salud Total es la de ACD. A = Área: Agrupación general de servicios que los clasifica por una característica. C = Concepto: Localización anatómica o clasificación de los servicios dentro del Mapipos. D = Descripción: Detalle minucioso o características del servicio. Ejemplo: CX: Cirugía Hospitalaria 416: Abdominal 7121A0: Laparotomía Exploratoria – Convenio -- (ISS99 07120 ISS2001 541200 SOAT 7121 )

CTC NP PAS F. EP

CREAR ACD

MODELO

PARAMETROS

MODELO

CARGUE

Pool de Cargue

PAU Front Línea

PLANES DEL SISTEMA AUTORIZADOR

PLANES CONTRIBUTIVO Los planes nos permiten realizar una agrupación de los servicios, para identificar los procesos y productos manejados en la compañía. •

PS - VS: Plan POS: Plan para la autorización de los servicios incluidos dentro del plan obligatorio de salud para de las sucursales diferentes a Bogotá.

•

FP - VF: Plan Fomento y Prevención: Plan para la autorización de los servicios incluidos en los programas de promoción de la salud y prevención de las enfermedades.

•

NI - VI: No Integral: Plan para la autorización de los servicios derivados de una urgencia u hospitalización que requieran remitirse a otra institución pero el no sale o vuelve a la IPS inicial.

•

NP: Plan NO POS: Plan para la autorización de los servicios NOPOS derivados de una TUTELA.

PLANES CONTRIBUTIVO •

CT: CTC Contributivo: Plan para la autorización de los servicios NOPOS que requieren ser tramitados por comité técnico científico.

•

AT: Accidente de Trabajo: Plan para la autorización de los servicios derivados de una accidente de trabajo

•

DC: Domiciliario Crónico: Plan para la autorización de los servicios a paciente crónicos dentro del plan de atención domiciliaria.

•

OP: Odontología PLUS: Plan para la autorización de los servicios dentro del producto de odontología NOPOS

•

PR: Particular: Plan para la autorización de los servicios a s no afiliados a Salud Total, que se requieran atender en la unidades de baja complejidad.

Virrey Solís • VS: Plan capitación POS • VF: Plan Fomento y Prevención •

VI: No Integral

• •

VD: Virrey Directa DV: Domiciliario Virrey

Medellin MT: evento POS MF: Plan Fomento y Prevención MI: No Integral MS: Capita CEMEV PROSALCO

PLANES CONTRIBUTIVO Capitados POS • PV: Plan capitación vus/mai: Plan para la autorización de los servicios incluidos dentro de una contratación por Capitación, VUS o MAI. Complementarios

• • • • • •

AC: Alianza Colseguros AB: Alianza Bolivar AL: Alianza Liberty AG: Alianza Generaly AP: Alianza Panamerican MP: Mas POS AO Colpatria Planes para la autorización de servicios de complementariedad con las respectivas aseguradoras.

• A32-A Matriz de Planes

SALUD DIRECTA Es el servicio complementario que brinda la compañía, su funcionamiento corresponde al directo a 8 especialidades pagando un valor para cada uno los rangos respectivamente.

MODELO PROGRAMADO y NO PROGRAMADO

MODELO NO PROGRAMADO

MODELO NO PROGRAMADO

NAP

UR

CA

HO

CX

Alto Costo

No requiere Nap La urgencia cubre todos los servicios pertinentes que se le brinden al durante las primeras 24 horas, excepto Cirugías mayores al Grupo 4, Hospitalización, Cateterismo, Diálisis, Radioterapias o Quimioterapias, los cuales se consideran servicios derivados. Por lo tanto requieren de autorización (NAP) adicional para cada uno de ellos. Solo se solicita Nap cuando se sube de nivel. Cuando se requieren servicios de niveles inferiores al autorizado no se requiere solicitud de Nap.

ALTO COSTO REGIMEN CONTRIBUTIVO

ARTÍCULO 126. ALTO COSTO. Sin implicar modificaciones en la cobertura del Plan Obligatorio de Salud, entiéndase para efectos del cobro de copago los siguientes eventos y servicios como de alto costo.

A. ALTO COSTO REGIMEN CONTRIBUTIVO: 1. Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea. 2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis. 3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón. 4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central. 5. Reemplazos articulares. 6. Manejo médico quirúrgico del paciente gran quemado. 7. Manejo del trauma mayor. 8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH. 9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer. 10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos. 11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.

B. ALTO COSTO RÉGIMEN SUBSIDIADO: 1. Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea. 2.Qx de enfermedades cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales, incluye tecnologías de cardiología y hemodinamia para diagnóstico, control y tratamiento, así como la atención hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio. 3.QX SNC, incluye operaciones plásticas en cráneo necesarias para estos casos, así como medicina física y rehabilitación, los casos de trauma que afectan la columna vertebral y/o el canal raquídeo siempre que involucren daño o probable daño de médula y que requiera atención quirúrgica, por neurocirugía u ortopedia 4. QX de la hernia de núcleo pulposo incluyendo medicina física y rehabilitación. 5. Atención de insuficiencia renal aguda o crónica, con tecnologías en salud para su atención y/o las complicaciones inherentes a la misma en el ámbito ambulatorio y hospitalario. 6. Atención integral del gran quemado. Incluye las intervenciones de cirugía plástica reconstructiva o funcional para el tratamiento de las secuelas, la internación, fisiatría y terapia física. 7. Pacientes infectados por VIH/SIDA. 8. Pacientes con cáncer. 9. Reemplazos articulares. 10. Internación en Unidad de Cuidados Intensivos. 11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas. 12. Manejo del trauma mayor.

Salud Total entregará la autorización solicitada para efectuar corte de facturación de acuerdo con el nivel del último servicio autorizado de la siguiente manera: •Continuación de evento Hospitalario en Piso. •Continuación de evento Hospitalario en Intermedios. •Continuación de evento Quirúrgico Hospitalario. •Continuación de evento Hospitalario Catastrófico.

EJEMPLO: EVENTO HOSPITALARIO Radicación

Primera

Segunda

Días

31 días facturados

25 días facturados

Fecha

13 enero al 13 febrero de 2014

14 febrero al 11 marzo de 2014

Facturan

31 días Unidad de Cuidado Intensivo

25 días de habitación bipersonal

Observación

Tiene autorización de Unidad de Cuidado Intensivo

Sin autorización

La IPS debe solicitar la autorización de Continuidad de evento Hospitalario en Piso, ya que el mismo evento se facturó en dos cuentas diferentes

MODELO PROGRAMADO

MODELO PROGRAMADO

I

II

III

IV ALTO COSTO

CE* CG OD PyP AI

LC MC RX AM

OP SM

LC MC RX AM OP SM

CA RM MN TA ED BP VA

HO CX

LC MC RX

CCE SO

COMITÉS AD,CX Y CTC

Comités (AD, CA, CX Y CTC)

Sistema Autorizador CE*: Se tiene el producto complementario de Salud Directa Pediatría con directo.

MODELO PROGRAMADO ONCOLOGIA UAB-IPS

NAP

Medicamentos

NAP

Laboratorio Clínico

NAP

Ayudas Diagnósticas

NAP

Referencia NAP

NAP

Medicamentos

NAP

Laboratorio Clínico

NAP NAP NAP

Consulta Especialista oncología

Ayudas Diagnósticas Proced. terap. (Quimio – Radio) Consultas Especialista Cirugías

NAP

Control

MODELO PROGRAMADO ONCOLOGIA Autorizaciones

Trabajo Social

Ventanilla ST

TURNO

Consulta Especialista

Sala de Espera

NAP

Medicamentos

NAP

Laboratorio Clínico

NAP

Ayudas Diagnóstics

NAP

Consultas Especialista

NAP

Cirugia

NAP

Proc. Terap. Qtx Rtx

INSTANCIA DE AUTORIZACIONES Análisis de Solicitudes en Primera Instancia Se realiza con los parámetros del sistema (Planes, círculos, umbrales) No requieren validación adicional Historia Clínica, PAU, Línea Total, Internet Instancia para autorizaciones POS – Evento, capitación, modelos especiales Salida: Autorización

Análisis de Solicitudes en Segunda Instancia  Validación de pertinencia médica o istrativa por grupo (pool) Salida: Autorización / Acta de decisión Análisis y seguimiento de pendientes / Actas de CTC Instancia para comité de cirugías (POS), Alto Costo (POS), Autorizaciones NO POS

EMISION DE AUTORIZACIONES POS Y NO POS POR INSTANCIA Etiquetas de fila No E % costo 1ra intancia 612952 98% AGENDA 80379 13% AUTORIZACIÓN PREVIA 564 0% AUTORIZACION VIA INTERNET 20931 3% AUTORIZACIONES 62634 10% AUTORIZACIONES ESPECIALES 2495 0% AUTORIZACIONES MASIVAS 934 0% HISTORIAS CLÍNICAS 408910 65% INTERNET 3446 1% IVR INTERACTIVO 3 0% MODULO DE CAJAS 8056 1% OPERACIONES SOBRE NAP IT 28 0% REGISTRO 24572 4% 2da instancia 13682 2% AUTORIZACIÓN PREVIA 1 0% AUTORIZACION VIA INTERNET 3 0% AUTORIZACIONES 9131 1% AUTORIZACIONES MASIVAS 594 0% HISTORIAS CLÍNICAS 2595 0% Nota: En dinero el 61% se generan en 1 instancia y el 39% en segunda NO instancia DETERMINADA 10 0% REGISTRO 1348 0% Total general 626634 100%

% costo 10,656,903,615 851,028,704 14,419,093 1,253,966,696 2,783,925,404 848,012,106 128,611,800 3,693,715,118 35,815,838 21,379 92,679,947 8,101,342 946,606,188 6,636,822,598 67,045 3,629,550 4,716,919,340 105,838,950 586,794,868 695,969 1,222,876,876 17,293,726,213

62% 5% 0% 7% 16% 5% 1% 21% 0% 0% 1% 0% 5% 38% 0% 0% 27% 1% 3% 0% 7% 100%

Proceso de autorización de cirugías programadas

CONCEPTO GENERALES

•NAP: Numero de Autorización que permite la trazabilidad de las atenciones de salud generada por nuestros s. El NAP se compone de 16 dígitos: los 5 primeros son el código de la IPS seguido del guión o del prefijo, y finaliza con 10 cifras, las dos primeras son el año de la autorización y los 8 dígitos restantes son el numero consecutivo que reinicia cada año Ej. 

09423R0900002156 80899V1322550192

Estructura del Numero Autorización NAP

de

06469R1044040476 Código asignado por Salud Total a la IPS

Número generado por el Sistema Autorizador de Salud Total

El NAP se compone de 16 dígitos: los 5 primeros son el código de la IPS seguido del guión o del prefijo, y finaliza con 10 cifras, las dos primeras son el año de la autorización y los 8 dígitos restantes son el numero consecutivo que reinicia cada año

LAS FECHAS EN UN NAP

• ESTADOS DE LOS NAP

• APROBADA UTILIZADA

Autorizaciones de primera instancia

• APROBADA UTILIZADA CERRADA

Autorización de primera instancia cerrada desde historia clínica

• NAP FUTURO

Servicio postfechado

• PENDIENTE

Servicio de segunda instancia inicia proceso de análisis (radicación nueva)

• CIRUGIA PENDIENTE

Cirugia aprobada. Sin reclamar por el o programar por la IPS

• APROBADA SIN UTILIZAR

Autorización de segunda instancia servicio Preautorizado

APROBADA UTILIZADA ENTREGADA

Autorización de segunda instancia servicio Brindado

• RECHAZADO

Servicio de segunda instancia NO aprobado por el comité o Pool. O Rechazo automático por el sistema

• RECHAZADO

Servicio de segunda instancia NO aprobado por el comité o Pool. O Rechazo automático por el sistema

Motivos Rechazo automático por el sistema

• VENCIDO

Superó la fecha de uso sin utilización. O supera la vigencia del NAP

vigencia de los NAP A34-A Medicamentos: treinta (30) días Imágenes Diagnósticas: (60) días (Rayos X, Tomografía, Resonancia Magnética, Medicina nuclear, Ecografía, Endoscopias) • Laboratorio clínico: Sesenta (60) días. • Consulta especializada: Ciento veinte (120) días. • Consulta subespecializada: Ciento ochenta (180) días. • Consulta paramédica: Ciento veinte (120) días hábiles. • Consulta de fomento y prevención: Sesenta (60) días. • Terapias: Sesenta (60) días. • Biopsias: Ochenta (80) días. • Procedimientos no quirúrgicos de Alto Costo: Ciento ochenta (180)días • Procedimientos no quirúrgicos de mediana y baja complejidad: Ochenta (80) días calendario. • Insumos y material de osteosíntesis: Ciento veinte (120) días Cirugías: Sesenta días (60) calendario. • Servicios de Anestesia y Sedación: Sesenta (60) días calendario. • Alojamiento y Transporte: Sesenta (60) días calendario. • Procedimientos básicos de odontología: Sesenta (60) días calendario.

• REVERSADA

Nap Anulado

ENTRADAS SISTEMA AUTORIZADOR

Creación y parametrización de servicios (Modelo Atención)

Red de prestadores

Autorizaciones

Derechos istrativos (Afiliación – Estados)

Sufijos en la codificación del ACD •

La codificación aplica para las siguientes áreas:

1. 2. 3. 4.

Cirugías hospitalarias. Cirugías Ambulatorias. Endoscopias. Biopsias. El montaje de los servicios en las IPS esta a cargo de la coordinación nacional de red a través del Pool de cargue.

Sufijos en la codificación del ACD Las IPS debe tener cargado los ACD dependiendo de su contratación. • Sufijo 0: ACD global para procedimientos por evento. • Sufijo 1: Honorarios cirujano en facturación no integral. • Sufijo 6: eventos sin honorarios del cirujano. • Sufijo 7: Paquetes completos, es decir (honorarios, ayudante, derechos de sala, materiales, anestesia) y que sean pactados entre ST y la IPS. • SUFIJO 8: Paquete sin honorarios del cirujano.

Ejemplo

7730A8

CIRUGIA HOSPITALARIA ABDOMINAL APENDICECTOMIA PAQUETE SIN HONORARIOS CIRUJANO -(471100)

ENTRADAS SISTEMA AUTORIZADOR

Creación y parametrización de servicios (Modelo Atención)

Red de prestadores

Autorizaciones

Derechos istrativos (Afiliación – Estados)

ESTADOS DE AFILIACIÓN Estado de Servicios: El estado de servicios del afiliado está determinado por la validez de su afiliación y la oportunidad en que se hayan realizado los aportes, y para el regimen subsidiado que se encuetren activos en la bases de datos entregada por ente territorial.

Activo Corresponde a los Afiliados que no tienen ninguna inconsistencia en su afiliación, por ello cuentan con los derechos istrativos para acceder a los servicios

Urgencias Corresponde a las primeras 4 semanas en una afiliación nueva o traslado no continuo a otra aseguradora en el cual el tendrá derecho a la cobertura de Atención de Urgencias y programas de fomento y prevención, esto aplica unicamente para el regimen contributivo. Régimen susbsidido N/A

FALSO PERIODO DE URGENCIAS

Dependientes Mora Contrato abierto Cobertura con recobro al empleador

Dependientes CERRADO

Mora

SIN DERECHOS ISTRATIVOS

CONTRATO

Dependientes CERRADO

Mora

SIN DERECHOS ISTRATIVOS

CONTRATO

Independientes en Mora Sin derechos istrativos así tenga CONTRATO ABIERTO

ALERTA

LA COBERTURA EN MORA ES SOLO PARA S CON CONTRATO ABIERTO

Protección Laboral

SISTEMA AUTORIZADOR:

Es el paquete de aplicativos utilizado por Salud Total para autorizar los servicios de salud, dicho sistema verifica los derechos del afiliado de acuerdo con lo estipulado por el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Modelo de Atención de la EPS-S.

El sistema puede generar las autorizaciones directamente o requerir validaciones adicionales.

APLICACIONES SISTEMA AUTORIZADOR MODULO

HISTORIA CLINICA AGENDA ACTAS DE CTC MODULO DE CAJAS

•

CONSULTA DE NAP • REIMPRESION DE VOUCHERS • REVERSIONES • AUTORIZACION PREVIA • MASIVAS

ANALISIS Y SEGUIMIENTO DE PENDIENTES

Aplicaciones que pueden autorizar servicios (tienen incluido el sistema autorizador)

Módulos de apoyo para la operación de autorizaciones

Permite análisis de casos en los diferentes comités o pooles definidos por la compañía

APLICATIVOS AUTORIZACIONES MODULO

AUTORIZACIONES

REGISTRO (Contingencia)

AUTORIZACION ESPECIAL DE SERVICIOS

VALIDACIONES Estado Existe Servicio Existe Planes Círculos IPS existe

Valida todo menos

NO HACE VALIDACIONES !!

Servicio Pactado Diagnósticos Niveles de Autorización Tipo de facturación Numero de veces Genero Edad Estado Sexo Círculos Numero de veces Diagnósticos PERMITE: Creación de s

Registro – Agosto_14 Mes

Cantidad de Servicios Autorizados (DWH) Cantidad de Autorizaciones por Registro % Autorizaciones por Registro del total DWH

Etiquetas de fila BOGOTA MEDELLIN BMANGA BQUILLA IBAGUE MANIZALES CARTAGENA PEREIRA CALI VALLEDUPAR STAMARTA VILLAVICEN GIRARDOT NEIVA SINCELEJO MONTERIA ARMENIA RIOHACHA

Ene

Feb

Mar

2623293

Abr

2629986

2848323

May

2795918

Jun

3044414

Jul

2619313

Ago

3192885

2783799

137,203

135,342

141,909

132,164

133,791

110,924

145,253

122,506

5.23%

5.15%

4.98%

4.73%

4.39%

4.23%

4.55%

4.40%

No E

%

costo

% costo

% UPC

cxu

fu

49589 31479 8146 6036 4912 4613 4439 2798 2297

40% 26% 7% 5% 4% 4% 4% 2% 2%

2,007,604,341 905,419,478 431,134,912 329,289,240 174,800,394 176,141,440 273,917,963 122,064,704 129,254,542

41% 18% 9% 7% 4% 4% 6% 2% 3%

7% 8% 6% 3% 4% 4% 3% 3% 3%

3,098 3,617 3,166 1,610 1,923 2,024 1,583 1,688 1,574

0.92 1.51 0.72 0.35 0.65 0.64 0.31 0.46 0.34

1776 1620 1329 1213 919 587 437 255 61

1% 1% 1% 1% 1% 0% 0% 0% 0%

108,601,442 62,582,311 49,911,087 59,227,580 41,141,748 27,363,232 19,974,068 12,252,092 2,973,600

2% 1% 1% 1% 1% 1% 0% 0% 0%

3% 3% 3% 5% 5% 2% 1% 5% 3%

1,558 1,141 1,586 2,479 2,789 1,091 656 2,701 1,078

0.31 0.35 0.51 0.61 0.75 0.28 0.17 0.67 0.27

Registro – Agosto_14 TOTAL AUDITADO NACIONAL

$

91,002,647

TOTAL NO PERTINENCIA

$

20,083,619

PORCENTAJE DE COSTO NO PERTINENCIA

PERTINENCIA DE USO DEL APLICATIVO NACIONAL NO SI Total general

22%

NO E 60 140 200

% 30% 70% 100% TOTAL AUDITADO NACIONAL BOGOTA TOTAL NO PERTINENCIA PORCENTAJE DE COSTO NO PERTINENCIA

PERTINENCIA DEL APLICATIVO GENERAL NO SI Total general

$ $

57,909,413 2,328,866 4%

No E 13 70 83

% 16% 84% 100%

AES – Agosto_14 NOMBRE DEL INDICADOR

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Cantidad de Servicios Autorizados (DWH)

2,623,293

2,629,986

2,848,323

2,795,918

3,044,414

2,619,313

3,192,885

2,783,799

Cantidad de AES generadas

5,080

5,224

6,315

6,337

6,720

6,494

6,758

6,416

% de AES generadas

0.19%

0.20%

0.22%

0.23%

0.22%

0.25%

0.21%

0.23%

SucAfiliado BOGOTA MEDELLIN CARTAGENA MANIZALES BQUILLA PEREIRA IBAGUE VALLEDUPAR BMANGA ARMENIA CALI VILLAVICEN STAMARTA SINCELEJO GIRARDOT MONTERIA NEIVA RIOHACHA Total general

No E

% 1414 1107 516 425 399 394 375 366 358 261 250 156 120 84 78 69 40 5 6417

Costo 22.04% 17.25% 8.04% 6.62% 6.22% 6.14% 5.84% 5.70% 5.58% 4.07% 3.90% 2.43% 1.87% 1.31% 1.22% 1.08% 0.62% 0.08% 100.00%

% costo 934384898 505493356 59482750 240210125 635316909 259950107 133213185 340990128 399061138 31208644 194434149 85774580 77418526 69600965 36079728 81002866 21954021 3456958 4644233033

% UPC 20.12% 10.88% 12.80% 5.17% 13.68% 5.60% 2.87% 7.34% 8.59% 0.67% 4.19% 1.85% 1.67% 1.50% 0.78% 1.74% 0.47% 0.07% 100.00%

cxu 3% 4% 7% 5% 6% 7% 3% 10% 6% 13% 4% 6% 3% 6% 3% 6% 3% 3% 5%

fu 1,442 2,019 3,437 2,760 3,107 3,596 1,465 4,893 2,930 6,880 2,367 2,726 1,412 2,775 1,510 2,661 1,488 1,253 2,320

0.03 0.05 0.04 0.06 0.02 0.07 0.05 0.06 0.03 0.69 0.04 0.06 0.03 0.04 0.04 0.03 0.03 0.02 0.04

IMPACTO AES - REGISTRO

QUIEN AUTORIZA EN SEGUNDA INSTANCIA???

• POOL DE ALTO COSTO (MD - QF – ORL – NUTRICION) • POOL DE PERTINENCIA (MD - QF – ORL – NUTRICION) • POOL OPERATIVO • POOL MEDICA • NO POS • POOL SUCURSAL (CIRUGIA, DERIVADOS) • POOL DOMICILIARIO

SEGUNDA INSTANCIA POS ALTO COSTO

SEGUNDA INSTANCIA NO POS - CTC

Servicios de menor valor y/o baja complejidad Pool de Operativo

 ORDEN MEDICA O FORMULA.

RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA  FORMATO DE JUSTIFICACIÓN DEL MEDICO TRATANTE

• POOL DE PERTINENCIA Servicios y Medicamentos de Mayor Complejidad y/o Mayor Costo

• POOL OPERATIVO Servicios de Menor Complejidad y/o Menor Costo

MOTIVOS DE RECHAZOS POR ACTA

 Tratamiento Estético  Producto Cosmético o de aseo  Servicio Educativo  Solicitud extemporánea  Medicamento sin invima o con invima vencido  Exclusión explicita del pos  Pertinencia Medica

SALIDAS

AUTORIZACION POR ACTA (CTC)

AUTORIZACION POR SISTEMA (POS - NP )

OPCIONES DE GESTION DEL PENDIENTE

RECHAZO POR ACTA (CTC)

RECHAZO POR SISTEMA (POS – NP – CTC)

AUTORIZACIONES NP (TUTELA)

Grupo Tutelas Pool Operati vo

AUTORIZACIONES RETROACTIVAS

exclusivamente siguientes casos:

en

los

1.continuación de evento hospitalario con el aval del AMI (revisando pertinencia). 2.Por errores humanos, Técnicos o istrativos de Salud Total (o sus outsourcing). 3.s con tutela por riesgo jurídico. 4.Errores de las IPS derivados de la implementación de nuevos procesos o nuevos modelo de contratación. 5.Cambio de cobertura del plan PV a PS según concepto de auditoria médica o Direccion Medica .

exclusivamente siguientes casos:

en

los

6. Circular 024 MNS 7. Cuando el menor es afiliado como beneficiario del padre, tiene cobertura exclusivamente desde la fecha de radicación. 8. s en trámite de remisión por varios días y que no se logra su traslado a una IPS de direccionamiento

AUTORIZACIONES RETROACTIVAS

Los cambios de NAP por pertinencia médica no requieren aval previo y se tramitan directamente por los auditores médicos con el analista de salud de auditoria médica. Las peticiones de autorizaciones retroactivas para protegidos en el modelo No Programado deberán tramitarse preferiblemente por intermedio del Auditor Médico de la IPS (validación previa de pertinencia). Las correspondientes al Modelo Programado se tramitarán por intermedio de la Dirección Médica de la sucursal quien efectuará previamente la correspondiente validación de pertinencia.

AUTORIZACIONES RETROACTIVAS El tiempo máximo para retroactividad seis (6) meses. Anteriores requieren trámite de aval de Dirección Nacional, Gerencia de a servicios o Vicepresidencia Técnica de Salud, trámite que debe ser realizado directamente por la sucursal, previo a la solicitud de generación de la autorización retroactiva. Para generar una autorización retroactiva la IPS debe haber cumplido la oportunidad definida en el modelo autorizador de Salud Total y los tiempos de notificación definidos por la normatividad vigente. Resolución 3047 de 2007 y Decreto 3990 de 2007. Las solicitudes de autorizaciones retroactivas deben llevar adjunto el F110-A Formato de solicitud de NAPS retroactivos ajustándose al modelo de atención.

AUTORIZACIONES RETROACTIVAS

AUTORIZACIONES RETROACTIVAS Retroactivas agosto/14 BOGOTA MEDELLIN CARTAGENA BARRANQUILLA BUCARAMANGA CALI PEREIRA SANTA MARTA IBAGUE GIRARDOT MANIZALES VALLEDUPAR MONTERIA SUBSIDIADO

No E

VILLAVICENCIO SUBSIDIADO SINCELEJO RIOHACHA NEIVA Total general

no avalados Agosto/14 No E pereira Bogota total eventos

%

costo

% costo

141 38 22 17 15 12 11 10 10 8 7 5 5

44.90% 12.10% 7.01% 5.41% 4.78% 3.82% 3.50% 3.18% 3.18% 2.55% 2.23% 1.59% 1.59%

72,051,179 14,314,377 5,865,852 8,629,524 24,316,718 4,545,550 2,633,274 1,860,784 3,351,722 6,965,716 1,774,570 2,554,241 2,632,260

45.94% 9.13% 3.74% 5.50% 15.50% 2.90% 1.68% 1.19% 2.14% 4.44% 1.13% 1.63% 1.68%

4 4 3 2 314

1.27% 1.27% 0.96% 0.64% 100.00%

1,034,068 3,421,102 307,400 573,144 156,831,481

0.66% 2.18% 0.20% 0.37% 100.00%

% 1 4 319

costo % costo 0.3% 2855348 1.8% 1.3% 728682 0.5% 100% 160,415,511 100%

PARA FINALIZAR

Reconocer el modelo de atención y realizar la correcta validación de los derechos del nos permite realizar una toma de decisión adecuada respecto a una solicitud de autorización.

El aporte de cada uno de nosotros es importante en el cumplimiento de las metas de la organización.

By: JAO