KOHORT ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH DESA PUSKESMAS

: :

KABUPATEN / KOTA TAHUN

: 20

:

KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

JULI

JUNI

MEI

APRIL

MARET

FEBRUARI

JAN (THN II)

DESEMBER

NOVEMBER

OKTOBER

SEPTEMBER

AGUSTUS

09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

JULI

08

JUNI

07

MEI

06

APRIL

05

MARET

04

ALAMAT RT / RW

FEBRUARI

03

NAMA ORTU

JAN (THN I)

02

PELAYANAN ANAK

PUNYA BUKU KIA

01

KECAMATAN :

L/P

NAMA

TGL. L A H I R

DESA / KELURAHAN :

NO. I N D E K

:

NO. U R U T

DUSUN / RW

KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

DESEMBER

NOVEMBER

OKTOBER

SEPTEMBER

AGUSTUS

JULI

JUNI

MEI

APRIL

MARET

FEBRUARI

JAN (THN V)

DESEMBER

NOVEMBER

OKTOBER

SEPTEMBER

AGUSTUS

JULI

JUNI

MEI

APRIL

MARET

FEBRUARI

JAN (THN IV)

DESEMBER

NOVEMBER

OKTOBER

SEPTEMBER

AGUSTUS

JULI

JUNI

MEI

MENINGGAL

APRIL

MARET

FEBRUARI

JAN (THN III)

DESEMBER

NOVEMBER

OKTOBER

SEPTEMBER

AGUSTUS

BALITA DAN PRASEKOLAH

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68

Keterangan Definisi Operasional 8

:

diisi dengan tanda rumput ( √ ) jika memiliki Buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki Buku KIA

9-68

:

Diisi tanggal diperiksa Diisi Diisi Diisi Diisi Diidi

N T O B ∆

jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya. jika tidak ditimbang pada bulan lalu jika baru pertama kali ditimbang jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) nya dibawah minus 2 standar deviasi (-2SD)

KETERANG AN

Lembar KTA -8:

TGL. DAN PENYEBAB KEMATIAN 69

70

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan Diisi A bila diberi Vit.A pada bulan Februari Diisi A bila diberi Vit.A pada bulan Agustus Diisi M bila balita sakit di MTBS Diisi R bila dirujuk 69 70

: :

Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll) Diisi keterangan baru atau pindah domisili.