Formulir Sip Posyandu 5i135s
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report r6l17
Overview 4q3b3c
& View Formulir Sip Posyandu as PDF for free.
More details 26j3b
- Words: 2,778
- Pages: 28
LAMPIRAN PETUNJUK PENGISIAN DATA MANUAL POSYANDU
LAMPIRAN I :
PERATURAN NOMOR TANGGAL
: .......................... :........................ :………………………
DAFTAR ISIAN DATA POSYANDU Nama Posyandu
:
............................................................
Alamat
:
Jalan....................................................
RT/RW
:
............................................................
Dusun/Lingkungan
:
............................................................
Desa/Kelurahan
:
............................................................
Kecamatan
:
............................................................
Kabupaten/Kota
:
............................................................
Provinsi
:
............................................................
Bulan
:
............................................................
Tahun
:
............................................................
Nama pengisi
:
............................................................
Pekerjaan
:
............................................................
Jabatan
:
............................................................
SUMBER DATA UNTUK MENGISI DATA POSYANDU 1. ....................................................................................................... 2. ....................................................................................................... 3. ....................................................................................................... 4. .......................................................................................................
Nama & Tanda tangan .............................................
1
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN DATA POSYANDU I. PENCATATAN ”MASTER DATA POSYANDU” 1. Nomor Urut :....... Diisi dengan angka latin yang menunjukkan nama sesuai dengan nomor urut seperti : 01,02,03, dan seterusnya. 2. Tahun :................ Diisi dengan tahun pendataan 3. Jenis Posyandu, pilih strata posyandu Pratama Madya Purnama Mandiri Lain-lain 4. Nama Posyandu ........................................................................ Diisi nama posyandu 5. Alamat Posyandu ...................................................................... Diisi alamat posyandu 6. Penanggungjawab Umum ........................................................ Diisi nama penanggung jawab umum 7. Penanggungjawab Operasional ............................................... Diisi nama penanggungjawab operasional 8. Ketua Pelaksana ....................................................................... Diisi nama ketua pelaksana 9. Sekretaris ................................................................................. Diisi nama sekretaris 10. Jumlah Kader Posyandu ............................................................ Aktif Tidak Aktif
...................................Orang .................................. Orang
11. Petugas Petugas KB Petugas Medis Bidan Desa
Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak
12. Terintegrasi Program PAUD BKB Terpadu/Lainnya
Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak
2
II. PENCATATAN ”DATA UMUM POSYANDU” 1. Tahun : ...................................................................................... Diisi dengan tahun pendataan. 2. Bulan : ....................................................................................... Diisi dengan bulan pendataan. 3. Jumlah Pengunjung Jml Bayi (0-11 Bln) Jml Baduta (12-23 Bln) Jml Balita (24-59 Bln) WUS PUS Ibu
....................................................... Bayi ....................................................... Bayi ....................................................... Bayi ....................................................... Orang ........................................................Pasangan Hamil Menyusui .................... Orang .................... Orang
4. Jumlah Bayi Lahir Meninggal
................................... Bayi ................................... Bayi
5. Jumlah Kematian Ibu hamil, salin, nifas................................... Orang 6. Jumlah Petugas Hadir Kader PKK Posyandu PLKB/PKB Medis dan Paramedis
................................. Orang ................................. Orang ................................. Orang
7. Jumlah Ibu Nifas Dapat Fe Dapat Vit A
................................. Orang ................................. Orang
8. Ibu Hamil KEK Anemia
................................. Orang ................................. Orang
3
III. PENCATATAN ”KEGIATAN POSYANDU” 1. Tahun : .......... Diisi dengan tahun pendataan. 2. Bulan : ........... Diisi dengan bulan pendataan. 3. Ibu Hamil Jml Ibu Hamil Jml Bumil Yang Memeriksakan diri Jml Yang Mendapat Fe
................................. Orang ................................. Orang ................................. Orang
4. Jumlah Yang Menyusui : ....... 5. Jumlah Peserta KB Yang Mendapat Pelayanan Ulang KONDOM PIL SUNTIK
................................. Orang ................................. Orang ................................. Orang
6. Penimbangan BALITA Jml Balita (S)asaran Posyandu Jml BALITA punya (K)MS Jml BALITA (D)itimbang BALITA (Naik) BB Jml BALITA (BGM) Jml BALITA BGM Laki-laki Jml BALITA BGM Perempuan
........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................
BALITA BALITA BALITA BALITA BALITA BALITA BALITA
7. Jumlah BALITA DAPAT VITAMIN A KMS YANG KELUAR Dapat Fe BALITA Dapat PMT
.................................... BALITA .................................... BALITA Fe-1 Fe-2 .......... BALITA ........... BALITA ......................................... BALITA
8. Jumlah BALITA Yang Diimunisasi HEPATITIS 0-7 HARI BCG DPT-HB POLIO CAMPAK
......................................... BALITA ......................................... BALITA I II III ......BALITA ......BALITA ......BALITA I II III IV ............ ............ ............ ............ BALITA BALITA BALITA BALITA ................................................ BALITA
4
B-I B-II B-III ......BALITA ......BALITA ......BALITA I II ...............BALITA ...............BALITA
HEPATITIS TT 9. BALITA Yang Menderita DIARE Jumlah BALITA Diare Jumlah BALITA Dapat Oralit
............................... BALITA ............................... BALITA
IV. PENCATATAN ”SARANA POSYANDU” 1. Tahun :........ Diisi dengan tahun pendataan. 2. Tempat Pelayanan Gedung Sendiri Menumpang Mebeleur
.................................. Ada/Tidak .....................................Ya/Tidak .................................. Ada/Tidak
3. Jml Timbangan Bayi BALITA IBU
................................. Buah ................................. Buah ................................. Buah
4. Jml Buku Kesehatan Ibu dan Anak ........................................... Buah 5. Jml Formulir SIP ........................................................................ Buah 6. Jml Blanko SKDN ....................................................................... Buah 7. Jml Buku Catatan Keuangan ..................................................... Buah 8. Jml Alat Peraga Penyuluhan ..................................................... Buah
5
V. PENCATATAN ”PEMBINAAN POSYANDU” PER DESA 1. Tahun :........ Diisi dengan tahun pendataan. 2. Alokasi Dana APBN APBD Provinsi APBD Kabupaten/Kota APBD Desa Dana Masyarakat Dana Lainnya
Rp................................................ Rp................................................ Rp................................................ Rp................................................ Rp................................................ Rp................................................
3. Pembinaan Posyandu Menggunakan Kebijakan Gubernur Bupati/Walikota Camat Ka Desa/Lurah
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
6
LAMPIRAN II PROSES PEMASUKAN DATA DALAM BENTUK TABEL SIAP IMPOR PADA SI POSYANDU FORMAT DAFTAR POSYANDU (Komputer = Posyandu.xls)
KETUA PELAKSANA
SEKRETARIS
7
8
9
10
11
12
13
14
15
KETERANGAN
PENANGGUNG JAWAB OPERASIONAL
6
BIDAN DESA
PENANGGUNG JAWAB UMUM
5
MEDIS DAN PARAMEDIS
ALAMAT POSYANDU
4
PETUGAS KB
NAMA POSYANDU
3
TIDAK AKTIF
STRATA POSYANDU
2
AKTIF
NOMOR POSYANDU
1
JUMLAH KADER POSYAN DU
TERPADU
RUKUN WARGA
*
TERINTEGRA SI PROGRAM
BKB
NO
: : : : :
ISI 1 BILA ADA DATA
Tahun Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kodya Provinsi
PAUD
I.
16
17
18
19
7
PENJELASAN FORMAT DAFTAR POSYANDU (Komputer = Posyandu.xls) KOLOM
PENJELASAN Tahun Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi
: Diisi : Diisi : Diisi : Diisi : Diisi
Tahun Pendataan Kode Desa/Kelurahan (2 Digit) Kode Kecamatan (2 Digit) Kode Kabupaten/Kota (2 Digit) Provinsi (2 Digit)
* 1 2 3 4
Isi 1 bila ada Data Diisi Nomor Urut Diisi Kode RW (seperti no urut) Diisi Nomor Urut Posyandu Jenis posyandu : Diisi 1 bila posyandu Pratama Diisi 2 bila posyandu Madya Diisi 3 bila posyandu Purnama Diisi 4 bila posyandu Mandiri 5 Diisi Nama Posyandu 6 Diisi Alamat Posyandu 7 Diisi Nama, Penanaggung Jawab Umum Posyandu 8 Diisi Nama, Penanggung Jawab Oprasional Posyandu 9 Diisi Nama, Ketua Pelaksana Posyandu 10 Diisi Nama, Sekretaris Posyandu 11 Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data 12 Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data 13 Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data 14 Diisi Jumlah Kader posyandu yang aktif 15 Diisi Jumlah kader posyandu yang tidak aktif 16 Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data 17 Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data 18 Diisi 1 bila ada data, lalu Diisi 0 bila tidak ada data 19 Keterangan CATATAN :
8
* YANG DITIMBANG (D) YANG NAIK YANG DI BAWAH GARIS MERAH (BGM) JUMLAH BGM LAKI-LAKI JUMLAH BGM PEREMPUAN YANG DAPAT VITAMIN A KMS YANG KELUAR
12 13 14 15 16 17 18
III I II III IV
26 27 28 29 30
I II
35 36
JUMLAH BALITA DAPAT ORALIT
TT
9 39
38
HEPATITIS
JUMLAH BALITA
III
34
BALITA YANG MENDERITA DIARE
JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI
37
II
33
POLIO
I
DPT-HB
32
CAMPAK
JUMLAH BALITA
31
II
25
BCG
23 I
HEPATITIS 0-7 HARI 22
YANG DAPAT Fe
24
YANG DAPAT PMT
2
21
1
20
YANG PUNYA KMS (K)
11
PENIMBANGAN BALITA (JUMLAH)
19
JML BALITA SASARAN POSYANDU (S)
SUNTIK
JUMLAH PESERTA KB YANG MENDAPAT PELAYANAN ULANG
10
9
PIL
8
IBU HAMIL
KONDOM
Tahun Posyandu Rukun Warga Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi
7
JUMLAH YANG MENYUSUI
JML YANG DAPAT Fe
5 6
JML YANG MEMERIKSAKAN DIRI
JUMLAH
BULAN PENDATAAN
NO
4
3
2
1
ISI 1 BILA ADA DATA
II. FORMAT DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU (Komputer = Kegiatan.xls)
: : : : : : :
K E T E R A N G A N
PENJELASAN FORMAT DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU (Komputer = Kegiatan.xls) KOLOM
PENJELASAN Tahun Posyandu Rukun Warga Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi
* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
: Diisi : Diisi : Diisi : Diisi : Diisi : Diisi : Diisi
Tahun Pendataan Nomor Urut Posyandu (2 Digit) Kode Rukun Warga (2 Digit) Kode Desa/Kelurahan (2 Digit) Kode Kecamatan (2 Digit) Kode Kabupaten/Kota (2 Digit) Provinsi (2 Digit)
Diisi 1 bila ada data Diisi Nomor Urut Diisi Bulan Pendataan Diisi Jumlah Ibu hamil Diisi Jumlah ibu hamil yang memeriksakan diri Diisi Jumlah ibu hamil yang dapat Fe Diisi Jumlah yang menyusui Diisi Jumlah peserta KB yang mendapatkan pelayanan ulang berupa Kondom Diisi Jumlah peserta KB yang mendapatkan pelayanan ulang berupa Pil Diisi Jumlah peserta KB yang mendapatkan pelayanan ulang berupa Suntik Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang naik) Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang punya KMS) Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang ditimbang) Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang naik) Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang dibawah garis merah) Diisi Jumlah Penimbangan balita (Jumlah BGM laki-laki) Diisi Penimbangan balita (Jumlah BGM Perempuan) Diisi Jumlah balita yang mendapat vitamin A Diisi Jumlah balita KMS yang keluar Diisi Jumlah balita yang dapat Fe-1 Diisi Jumlah balita yang dapat Fe-2 Diisi Jumlah balita yang dapat PMT Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis 0-7 hari Diisi Jumlah balita yang diimunisasi BCG Diisi Jumlah balita yang diimunisasi DPT-HB-I Diisi Jumlah balita yang diimunisasi DPT-HB-II Diisi Jumlah balita yang diimunisasi DPT-HB-III Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-I Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-II Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-III Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-IV Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Campak Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis-I Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis-II Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis-III Diisi Jumlah balita yang diimunisasi TT-I Diisi Jumlah balita yang diimunisasi TT-II
10
37 38 39
Diisi Jumlah balita yang menderita Diare Diisi Jumlah balita yang mendapatkan Oralit Diisi Keterangan
CATATAN : Untuk pengisian Format Data Hasil Kegiatan (Komputer) didapat dari kalkulasi : Format 2 : BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU Format 4 : IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA POSYANDU Format 6 : DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU
11
10
11
12
13
14
15
16
17
KETERANGAN
9
ANEMIA
8
Fe
IBU HAMIL
KEK
7
JML IBU NIFAS YANG MENDA PAT VITAMIN
6
MENINGGAL
WUS
5
LAHIR
BALITA 25-59 BULAN
4
HAMIL
BALITA 13-24 BULAN (BADUTA)
3
PUS
BAYI 0-12 BULAN
2
MENY USUI
MEDIS DAN PARAMEDIS
1
IBU
JUMLAH PETUGAS HADIR PLKB/PKB
*
JUMLAH BAYI
KADER PKK POSYANDU
JUMLAH PENGUNJUNG
JML KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN NIFAS
: : : : : : :
BULAN PENDATAAN
Tahun Posyandu Rukun Warga Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi
NO
FORMAT DATA UMUM POSYANDU (Komputer = Umum.xls)
ISI 1 BILA ADA DATA
III.
18
19
20
12
PENJELASAN FORMAT DATA UMUM POSYANDU (Komputer = Umum.xls) KOLO M
PENJELASAN Tahun Posyandu Rukun Warga Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi
: : : : : : :
Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi
Tahun Pendataan Nomor Urut Posyandu (2 Digit) Node Rukun Warga (2 Digit) Kode Desa/Kelurahan (2 Digit) Kode Kecamatan (2 Digit) Kode Kabupaten/Kota (2 Digit) Provinsi (2 Digit)
Diisi 1 bila ada Data * Diisi Nomor urut 1 Diisi Bulan Pendataan 2 Diisi Jumlah Bayi 3 Diisi Jumlah BADUTA (Balita dibawah umur dua tahun) 4 Diisi Jumlah Balita 5 Diisi Jumlah Pengunjung WUS (Wanita Usia Subur) 6 Diisi Jumlah Pengunjung PUS (Pasangan Usia Subur) 7 Diisi Jumlah Pengunjung Ibu hamil 8 Diisi Jumlah Pengunjung Ibu Menyusui 9 Diisi Jumlah Bayi lahir 10 Diisi Jumlah Bayi Meninggal 11 Diisi Jumlah kematian Ibu hamil melahirkan Nifas 12 Diisi Jumlah petugas hadir kader Pkk Posyandu 13 Diisi Jumlah petugas hadir PLKB 14 Diisi Jumlah petugas hadir medis dan paramedis 15 Diisi Jumlah ibu nifas yang mendapat Fe 16 Diisi Jumlah ibu nifas yang mendapat vitamin 17 Diisi Jumlah ibu hamil KEK 18 Diisi Jumlah ibu hamil Anemia 19 Diisi Keterangan 20 CATATAN : Untuk Pengisian Format Data Umum Posyandu didapat dari Kalkulasi : Format 1 CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN /NIFAS. Format 3 WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU. Format 5 : DATA POSYANDU
13
FORMAT DATA SARANA POSYANDU (Komputer = Sarana.xls)
RUKUN WARGA
NOMOR POSYANDU
GEDUNG SENDIRI
*
1
2
3
4
TEMPAT PELAYANAN
TIMBANGAN
MENUM PANG
MEBELEUR
BAYI
BALI TA
IBU
5
6
7
8
9
FORMULIR SIP
NO
: : : : :
ISI 1 BILA ADA DATA
Tahun Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi
BUKU KESEHATAN IBU DAN ANAK
IV.
BLANKO SKDN
10
11
12
BUKU CATATAN KEUANG AN
ALAT PERAGA PENYULUH AN
KETERANGAN
13
14
15
14
PENJELASAN FORMAT DATA SARANA POSYANDU (Komputer = Sarana.xls) KOLOM
PENJELASAN Tahun Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi
* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
: : : : :
Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi
Tahun Pendataan Kode Desa/Kelurahan (2 Digit) Kode Kecamatan (2 Digit) Kode Kabupaten/Kota (2 Digit) Provinsi (2 Digit)
Disi 1 bila ada data Diisi Nomor urut Diisi Kode Rukun Warga Diisi Kode Urut Nomor Posyandu Diisi Tempat Pelayanan dengan Gedung Sendiri, jika punya isi 1, tidak isi 0 Diisi Tempat Pelayanan Menumpang jika menumpang isi 1 jika tidak isi 0 Diisi Tempat Pelayanan Membeleur jika ada isi 1 , jika tidak ada isi 0 Diisi Jumlah Timbangan Bayi Diisi Jumlah Timbangan Balita Diisi Jumlah Timbangan Ibu Diisi Jumlah Buku kesehatan Ibu dan anak Diisi Jumlah Formulir SIP Diisi Jumlah Blanko SKDN Diisi Jumlah Buku Catatan Keuangan Diisi Jumlah Alat Peraga Penyuluhan Disi Keterangan
CATATAN :
15
V.
F ORMAT DATA PEMBINAAN PER DESA (Komputer = PEMBINAAN.xls)
16
PENJELASAN FORMAT DATA PEMBINAAN (Komputer = Pembinaan.xls)
KOLOM
PENJELASAN Tahun Kecamatan Kab/Kota Provinsi
* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
: : : :
Diisi Diisi Diisi Diisi
Tahun Pendataan Kode Kecamatan (2 Digit) Kode Kabupaten/Kota (2 Digit) Provinsi (2 Digit)
Disi 1 bila ada data Diisi Nomor urut Diisi Kode Desa (sesuai nomor urut) Diisi Jumlah Dana APBN Diisi Jumlah Dana dari APBD Provinsi Diisi Jumlah Dana dari APBD Kabupaten Diisi Jumlah Dana dari APBD Desa Diisi Jumlah Dana dari Swadaya Masyarakat Diisi Jumlah Dana Lainnya Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan Gubernur Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan Bupati/Walikota Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan Camat Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan Kades/Kakel Diisi Jumlah Rumah Tangga Miskin Disi Keterangan
CATATAN : Khusus untuk pengisian di Pokjanal Kecamatan
17
LAMPIRAN III FORMAT SIP MANUAL FORMAT 1 : CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN/NIFAS
NO 1
NAMA IBU 2
BAPAK 3
NAMA BAYI
TANGGAL LAHIR
4
5
TANGGAL MENINGGAL BAYI IBU 6 7
KET 8
18
FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
BCG
Bln Bln Bln Bln I II II I II II IV
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
19
TGL BAYI MENINGGAL CATATAN 38
HEPATITIS
37
III
II 35 36
I 34
CAMPAK
POLIO
DPT
PELAYANAN YG DIBERIKAN
33
ORALIT
Bln 21
HASIL PENIMBANGAN VITAMIN A
Bln 20
SIRUP BESI
JANUARI
8
KELOMPOK DASA WISMA
NAMA
7
IBU
BBL (Kg)
4
6
Tanggal,bulan,tahun lahir
3
AYAH
Nama Balita/Bayi
2
5
No
1
FORMAT 2 : BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU PEMBERIAN IMUNISASI
FORMAT 3 WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
6
7
8
9
10
III
IV
V
11
12
13
14
15
16
17
JENIS KONTRASEPSI
KELOMPOK DASAWISMA
5
II
KETERANGAN
TGL/BLN
TAHAPAN KS
4
I
JENIS KONTRASEPSI YANG DIPAKAI
NAMA SUAMI
3
KAPSUL YODIUM BULAN
UMUR
2
PENGANTIAN
PEMBERIAN IMUNISASI TT
PENGUKURAN LILA <=ATAU> 23,5 CM
MENINGGAL PADA UMUR
NAMA WUS & PUS
1
YANG HIDUP
NO
JUMLAH ANAK
18
19
20
MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I II III IV V CATATAN
25 26 27 28 29 30
III
FEBRUARI
11
24
JANUARI
10
II
PMT PEMULIHAN
9
23
LILA
8
HASIL PENIMBANGAN
I
HAMIL KE
7
PENDAFTARAN
22
UMUR KEHAMILAN
ALAMAT KLP DASAWISMA
4
6
UMUR
3
TGL
NAMA IBU
2
5
NO
1
FORMAT 4 IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA POSYANDU TABLET TAMBAH DARAH IMUNISASI TT
BKS
21
FORMAT 5 DATA POSYANDU JUMLAH PENGUNJUNG NO
1
BULAN
2
JUMLAH BAYI IBU
BAYI 0-12 BULAN
BALITA 1-5 TAHUN
WUS
3
4
5
PUS
HAMIL
MENYUSUI
6
7
8
LAHIR
WAFAT
9
10
JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL MELAHIRKAN NIFAS 11
JLH PETUGAS HADIR KADER PKK POSYAND
PLKB
MEDIS DAN PARAMEDIS
KET
12
13
14
15
JUMLAH
22
I II III IV
23 24 25 26 27
YANG DAPAT Fe DPT POLIO
II
33
36
KETERANGAN
JUMLAH BALITA DAPAT ORALIT
I
32
TT
35
III
31
HEPATITIS JUMLAH BALITA
II
30
JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI
34
I
29
YANG DAPAT IMUNISASI CAMPAK
III
22
JUMLAH BALITA
28
I II
21
BCG
20
18
YANG DAPAT PMT
2
19
1
17
KMS YANG KELUAR
YANG DAPAT VIT A
YANG DI BGM
YANG NAIK
PENIMBANGAN BALITA (JUMLAH)
16
15
14
13
YANG DITIMBANG (D)
YANG PUNYA KMS (K)
11 12
JUMLLAH BALITA SASARAN POSYANDU (S)
SUNTIK
PIL
JUMLAH PESERTA KB YANG MENDAPAT PELAYANAN ULANG
10
9
8
KONDOM
IBU HAMIL
7
JUMLAH YANG MENYUSUI
JUMLAH YANG DAOAT Fe
5 6
JUMLAH YANG MEMERIKSAKAN DIRI
JUMLAH
BULAN
NO
4
3
2
1
FORMAT 6 DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU BALITA YANG MENDERI TA DIARE
23
LAMPIRAN IV I. PELAPORAN POKJANAL POSYANDU PROVINSI
24
II. PELAPORAN POKJANAL POSYANDU KABUPATEN
25
III. PELAPORAN POKJANAL POSYANDU KECAMATAN
26
IV. PELAPORAN POKJA POSYANDU DESA/KELURAHAN
27
LAMPIRAN I :
PERATURAN NOMOR TANGGAL
: .......................... :........................ :………………………
DAFTAR ISIAN DATA POSYANDU Nama Posyandu
:
............................................................
Alamat
:
Jalan....................................................
RT/RW
:
............................................................
Dusun/Lingkungan
:
............................................................
Desa/Kelurahan
:
............................................................
Kecamatan
:
............................................................
Kabupaten/Kota
:
............................................................
Provinsi
:
............................................................
Bulan
:
............................................................
Tahun
:
............................................................
Nama pengisi
:
............................................................
Pekerjaan
:
............................................................
Jabatan
:
............................................................
SUMBER DATA UNTUK MENGISI DATA POSYANDU 1. ....................................................................................................... 2. ....................................................................................................... 3. ....................................................................................................... 4. .......................................................................................................
Nama & Tanda tangan .............................................
1
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN DATA POSYANDU I. PENCATATAN ”MASTER DATA POSYANDU” 1. Nomor Urut :....... Diisi dengan angka latin yang menunjukkan nama sesuai dengan nomor urut seperti : 01,02,03, dan seterusnya. 2. Tahun :................ Diisi dengan tahun pendataan 3. Jenis Posyandu, pilih strata posyandu Pratama Madya Purnama Mandiri Lain-lain 4. Nama Posyandu ........................................................................ Diisi nama posyandu 5. Alamat Posyandu ...................................................................... Diisi alamat posyandu 6. Penanggungjawab Umum ........................................................ Diisi nama penanggung jawab umum 7. Penanggungjawab Operasional ............................................... Diisi nama penanggungjawab operasional 8. Ketua Pelaksana ....................................................................... Diisi nama ketua pelaksana 9. Sekretaris ................................................................................. Diisi nama sekretaris 10. Jumlah Kader Posyandu ............................................................ Aktif Tidak Aktif
...................................Orang .................................. Orang
11. Petugas Petugas KB Petugas Medis Bidan Desa
Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak
12. Terintegrasi Program PAUD BKB Terpadu/Lainnya
Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak
2
II. PENCATATAN ”DATA UMUM POSYANDU” 1. Tahun : ...................................................................................... Diisi dengan tahun pendataan. 2. Bulan : ....................................................................................... Diisi dengan bulan pendataan. 3. Jumlah Pengunjung Jml Bayi (0-11 Bln) Jml Baduta (12-23 Bln) Jml Balita (24-59 Bln) WUS PUS Ibu
....................................................... Bayi ....................................................... Bayi ....................................................... Bayi ....................................................... Orang ........................................................Pasangan Hamil Menyusui .................... Orang .................... Orang
4. Jumlah Bayi Lahir Meninggal
................................... Bayi ................................... Bayi
5. Jumlah Kematian Ibu hamil, salin, nifas................................... Orang 6. Jumlah Petugas Hadir Kader PKK Posyandu PLKB/PKB Medis dan Paramedis
................................. Orang ................................. Orang ................................. Orang
7. Jumlah Ibu Nifas Dapat Fe Dapat Vit A
................................. Orang ................................. Orang
8. Ibu Hamil KEK Anemia
................................. Orang ................................. Orang
3
III. PENCATATAN ”KEGIATAN POSYANDU” 1. Tahun : .......... Diisi dengan tahun pendataan. 2. Bulan : ........... Diisi dengan bulan pendataan. 3. Ibu Hamil Jml Ibu Hamil Jml Bumil Yang Memeriksakan diri Jml Yang Mendapat Fe
................................. Orang ................................. Orang ................................. Orang
4. Jumlah Yang Menyusui : ....... 5. Jumlah Peserta KB Yang Mendapat Pelayanan Ulang KONDOM PIL SUNTIK
................................. Orang ................................. Orang ................................. Orang
6. Penimbangan BALITA Jml Balita (S)asaran Posyandu Jml BALITA punya (K)MS Jml BALITA (D)itimbang BALITA (Naik) BB Jml BALITA (BGM) Jml BALITA BGM Laki-laki Jml BALITA BGM Perempuan
........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................
BALITA BALITA BALITA BALITA BALITA BALITA BALITA
7. Jumlah BALITA DAPAT VITAMIN A KMS YANG KELUAR Dapat Fe BALITA Dapat PMT
.................................... BALITA .................................... BALITA Fe-1 Fe-2 .......... BALITA ........... BALITA ......................................... BALITA
8. Jumlah BALITA Yang Diimunisasi HEPATITIS 0-7 HARI BCG DPT-HB POLIO CAMPAK
......................................... BALITA ......................................... BALITA I II III ......BALITA ......BALITA ......BALITA I II III IV ............ ............ ............ ............ BALITA BALITA BALITA BALITA ................................................ BALITA
4
B-I B-II B-III ......BALITA ......BALITA ......BALITA I II ...............BALITA ...............BALITA
HEPATITIS TT 9. BALITA Yang Menderita DIARE Jumlah BALITA Diare Jumlah BALITA Dapat Oralit
............................... BALITA ............................... BALITA
IV. PENCATATAN ”SARANA POSYANDU” 1. Tahun :........ Diisi dengan tahun pendataan. 2. Tempat Pelayanan Gedung Sendiri Menumpang Mebeleur
.................................. Ada/Tidak .....................................Ya/Tidak .................................. Ada/Tidak
3. Jml Timbangan Bayi BALITA IBU
................................. Buah ................................. Buah ................................. Buah
4. Jml Buku Kesehatan Ibu dan Anak ........................................... Buah 5. Jml Formulir SIP ........................................................................ Buah 6. Jml Blanko SKDN ....................................................................... Buah 7. Jml Buku Catatan Keuangan ..................................................... Buah 8. Jml Alat Peraga Penyuluhan ..................................................... Buah
5
V. PENCATATAN ”PEMBINAAN POSYANDU” PER DESA 1. Tahun :........ Diisi dengan tahun pendataan. 2. Alokasi Dana APBN APBD Provinsi APBD Kabupaten/Kota APBD Desa Dana Masyarakat Dana Lainnya
Rp................................................ Rp................................................ Rp................................................ Rp................................................ Rp................................................ Rp................................................
3. Pembinaan Posyandu Menggunakan Kebijakan Gubernur Bupati/Walikota Camat Ka Desa/Lurah
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
6
LAMPIRAN II PROSES PEMASUKAN DATA DALAM BENTUK TABEL SIAP IMPOR PADA SI POSYANDU FORMAT DAFTAR POSYANDU (Komputer = Posyandu.xls)
KETUA PELAKSANA
SEKRETARIS
7
8
9
10
11
12
13
14
15
KETERANGAN
PENANGGUNG JAWAB OPERASIONAL
6
BIDAN DESA
PENANGGUNG JAWAB UMUM
5
MEDIS DAN PARAMEDIS
ALAMAT POSYANDU
4
PETUGAS KB
NAMA POSYANDU
3
TIDAK AKTIF
STRATA POSYANDU
2
AKTIF
NOMOR POSYANDU
1
JUMLAH KADER POSYAN DU
TERPADU
RUKUN WARGA
*
TERINTEGRA SI PROGRAM
BKB
NO
: : : : :
ISI 1 BILA ADA DATA
Tahun Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kodya Provinsi
PAUD
I.
16
17
18
19
7
PENJELASAN FORMAT DAFTAR POSYANDU (Komputer = Posyandu.xls) KOLOM
PENJELASAN Tahun Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi
: Diisi : Diisi : Diisi : Diisi : Diisi
Tahun Pendataan Kode Desa/Kelurahan (2 Digit) Kode Kecamatan (2 Digit) Kode Kabupaten/Kota (2 Digit) Provinsi (2 Digit)
* 1 2 3 4
Isi 1 bila ada Data Diisi Nomor Urut Diisi Kode RW (seperti no urut) Diisi Nomor Urut Posyandu Jenis posyandu : Diisi 1 bila posyandu Pratama Diisi 2 bila posyandu Madya Diisi 3 bila posyandu Purnama Diisi 4 bila posyandu Mandiri 5 Diisi Nama Posyandu 6 Diisi Alamat Posyandu 7 Diisi Nama, Penanaggung Jawab Umum Posyandu 8 Diisi Nama, Penanggung Jawab Oprasional Posyandu 9 Diisi Nama, Ketua Pelaksana Posyandu 10 Diisi Nama, Sekretaris Posyandu 11 Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data 12 Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data 13 Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data 14 Diisi Jumlah Kader posyandu yang aktif 15 Diisi Jumlah kader posyandu yang tidak aktif 16 Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data 17 Diisi 1 bila ada data, 0 bila tidak ada data 18 Diisi 1 bila ada data, lalu Diisi 0 bila tidak ada data 19 Keterangan CATATAN :
8
* YANG DITIMBANG (D) YANG NAIK YANG DI BAWAH GARIS MERAH (BGM) JUMLAH BGM LAKI-LAKI JUMLAH BGM PEREMPUAN YANG DAPAT VITAMIN A KMS YANG KELUAR
12 13 14 15 16 17 18
III I II III IV
26 27 28 29 30
I II
35 36
JUMLAH BALITA DAPAT ORALIT
TT
9 39
38
HEPATITIS
JUMLAH BALITA
III
34
BALITA YANG MENDERITA DIARE
JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI
37
II
33
POLIO
I
DPT-HB
32
CAMPAK
JUMLAH BALITA
31
II
25
BCG
23 I
HEPATITIS 0-7 HARI 22
YANG DAPAT Fe
24
YANG DAPAT PMT
2
21
1
20
YANG PUNYA KMS (K)
11
PENIMBANGAN BALITA (JUMLAH)
19
JML BALITA SASARAN POSYANDU (S)
SUNTIK
JUMLAH PESERTA KB YANG MENDAPAT PELAYANAN ULANG
10
9
PIL
8
IBU HAMIL
KONDOM
Tahun Posyandu Rukun Warga Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi
7
JUMLAH YANG MENYUSUI
JML YANG DAPAT Fe
5 6
JML YANG MEMERIKSAKAN DIRI
JUMLAH
BULAN PENDATAAN
NO
4
3
2
1
ISI 1 BILA ADA DATA
II. FORMAT DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU (Komputer = Kegiatan.xls)
: : : : : : :
K E T E R A N G A N
PENJELASAN FORMAT DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU (Komputer = Kegiatan.xls) KOLOM
PENJELASAN Tahun Posyandu Rukun Warga Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi
* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
: Diisi : Diisi : Diisi : Diisi : Diisi : Diisi : Diisi
Tahun Pendataan Nomor Urut Posyandu (2 Digit) Kode Rukun Warga (2 Digit) Kode Desa/Kelurahan (2 Digit) Kode Kecamatan (2 Digit) Kode Kabupaten/Kota (2 Digit) Provinsi (2 Digit)
Diisi 1 bila ada data Diisi Nomor Urut Diisi Bulan Pendataan Diisi Jumlah Ibu hamil Diisi Jumlah ibu hamil yang memeriksakan diri Diisi Jumlah ibu hamil yang dapat Fe Diisi Jumlah yang menyusui Diisi Jumlah peserta KB yang mendapatkan pelayanan ulang berupa Kondom Diisi Jumlah peserta KB yang mendapatkan pelayanan ulang berupa Pil Diisi Jumlah peserta KB yang mendapatkan pelayanan ulang berupa Suntik Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang naik) Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang punya KMS) Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang ditimbang) Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang naik) Diisi Jumlah Penimbangan balita (Yang dibawah garis merah) Diisi Jumlah Penimbangan balita (Jumlah BGM laki-laki) Diisi Penimbangan balita (Jumlah BGM Perempuan) Diisi Jumlah balita yang mendapat vitamin A Diisi Jumlah balita KMS yang keluar Diisi Jumlah balita yang dapat Fe-1 Diisi Jumlah balita yang dapat Fe-2 Diisi Jumlah balita yang dapat PMT Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis 0-7 hari Diisi Jumlah balita yang diimunisasi BCG Diisi Jumlah balita yang diimunisasi DPT-HB-I Diisi Jumlah balita yang diimunisasi DPT-HB-II Diisi Jumlah balita yang diimunisasi DPT-HB-III Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-I Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-II Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-III Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Polio-IV Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Campak Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis-I Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis-II Diisi Jumlah balita yang diimunisasi Hepatitis-III Diisi Jumlah balita yang diimunisasi TT-I Diisi Jumlah balita yang diimunisasi TT-II
10
37 38 39
Diisi Jumlah balita yang menderita Diare Diisi Jumlah balita yang mendapatkan Oralit Diisi Keterangan
CATATAN : Untuk pengisian Format Data Hasil Kegiatan (Komputer) didapat dari kalkulasi : Format 2 : BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU Format 4 : IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA POSYANDU Format 6 : DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU
11
10
11
12
13
14
15
16
17
KETERANGAN
9
ANEMIA
8
Fe
IBU HAMIL
KEK
7
JML IBU NIFAS YANG MENDA PAT VITAMIN
6
MENINGGAL
WUS
5
LAHIR
BALITA 25-59 BULAN
4
HAMIL
BALITA 13-24 BULAN (BADUTA)
3
PUS
BAYI 0-12 BULAN
2
MENY USUI
MEDIS DAN PARAMEDIS
1
IBU
JUMLAH PETUGAS HADIR PLKB/PKB
*
JUMLAH BAYI
KADER PKK POSYANDU
JUMLAH PENGUNJUNG
JML KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN NIFAS
: : : : : : :
BULAN PENDATAAN
Tahun Posyandu Rukun Warga Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi
NO
FORMAT DATA UMUM POSYANDU (Komputer = Umum.xls)
ISI 1 BILA ADA DATA
III.
18
19
20
12
PENJELASAN FORMAT DATA UMUM POSYANDU (Komputer = Umum.xls) KOLO M
PENJELASAN Tahun Posyandu Rukun Warga Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi
: : : : : : :
Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi
Tahun Pendataan Nomor Urut Posyandu (2 Digit) Node Rukun Warga (2 Digit) Kode Desa/Kelurahan (2 Digit) Kode Kecamatan (2 Digit) Kode Kabupaten/Kota (2 Digit) Provinsi (2 Digit)
Diisi 1 bila ada Data * Diisi Nomor urut 1 Diisi Bulan Pendataan 2 Diisi Jumlah Bayi 3 Diisi Jumlah BADUTA (Balita dibawah umur dua tahun) 4 Diisi Jumlah Balita 5 Diisi Jumlah Pengunjung WUS (Wanita Usia Subur) 6 Diisi Jumlah Pengunjung PUS (Pasangan Usia Subur) 7 Diisi Jumlah Pengunjung Ibu hamil 8 Diisi Jumlah Pengunjung Ibu Menyusui 9 Diisi Jumlah Bayi lahir 10 Diisi Jumlah Bayi Meninggal 11 Diisi Jumlah kematian Ibu hamil melahirkan Nifas 12 Diisi Jumlah petugas hadir kader Pkk Posyandu 13 Diisi Jumlah petugas hadir PLKB 14 Diisi Jumlah petugas hadir medis dan paramedis 15 Diisi Jumlah ibu nifas yang mendapat Fe 16 Diisi Jumlah ibu nifas yang mendapat vitamin 17 Diisi Jumlah ibu hamil KEK 18 Diisi Jumlah ibu hamil Anemia 19 Diisi Keterangan 20 CATATAN : Untuk Pengisian Format Data Umum Posyandu didapat dari Kalkulasi : Format 1 CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN /NIFAS. Format 3 WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU. Format 5 : DATA POSYANDU
13
FORMAT DATA SARANA POSYANDU (Komputer = Sarana.xls)
RUKUN WARGA
NOMOR POSYANDU
GEDUNG SENDIRI
*
1
2
3
4
TEMPAT PELAYANAN
TIMBANGAN
MENUM PANG
MEBELEUR
BAYI
BALI TA
IBU
5
6
7
8
9
FORMULIR SIP
NO
: : : : :
ISI 1 BILA ADA DATA
Tahun Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi
BUKU KESEHATAN IBU DAN ANAK
IV.
BLANKO SKDN
10
11
12
BUKU CATATAN KEUANG AN
ALAT PERAGA PENYULUH AN
KETERANGAN
13
14
15
14
PENJELASAN FORMAT DATA SARANA POSYANDU (Komputer = Sarana.xls) KOLOM
PENJELASAN Tahun Desa/Kelurahan Kecamatan Kab/Kota Provinsi
* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
: : : : :
Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi
Tahun Pendataan Kode Desa/Kelurahan (2 Digit) Kode Kecamatan (2 Digit) Kode Kabupaten/Kota (2 Digit) Provinsi (2 Digit)
Disi 1 bila ada data Diisi Nomor urut Diisi Kode Rukun Warga Diisi Kode Urut Nomor Posyandu Diisi Tempat Pelayanan dengan Gedung Sendiri, jika punya isi 1, tidak isi 0 Diisi Tempat Pelayanan Menumpang jika menumpang isi 1 jika tidak isi 0 Diisi Tempat Pelayanan Membeleur jika ada isi 1 , jika tidak ada isi 0 Diisi Jumlah Timbangan Bayi Diisi Jumlah Timbangan Balita Diisi Jumlah Timbangan Ibu Diisi Jumlah Buku kesehatan Ibu dan anak Diisi Jumlah Formulir SIP Diisi Jumlah Blanko SKDN Diisi Jumlah Buku Catatan Keuangan Diisi Jumlah Alat Peraga Penyuluhan Disi Keterangan
CATATAN :
15
V.
F ORMAT DATA PEMBINAAN PER DESA (Komputer = PEMBINAAN.xls)
16
PENJELASAN FORMAT DATA PEMBINAAN (Komputer = Pembinaan.xls)
KOLOM
PENJELASAN Tahun Kecamatan Kab/Kota Provinsi
* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
: : : :
Diisi Diisi Diisi Diisi
Tahun Pendataan Kode Kecamatan (2 Digit) Kode Kabupaten/Kota (2 Digit) Provinsi (2 Digit)
Disi 1 bila ada data Diisi Nomor urut Diisi Kode Desa (sesuai nomor urut) Diisi Jumlah Dana APBN Diisi Jumlah Dana dari APBD Provinsi Diisi Jumlah Dana dari APBD Kabupaten Diisi Jumlah Dana dari APBD Desa Diisi Jumlah Dana dari Swadaya Masyarakat Diisi Jumlah Dana Lainnya Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan Gubernur Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan Bupati/Walikota Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan Camat Diisi Contreng Kebijakan berdasarkan Keputusan Kades/Kakel Diisi Jumlah Rumah Tangga Miskin Disi Keterangan
CATATAN : Khusus untuk pengisian di Pokjanal Kecamatan
17
LAMPIRAN III FORMAT SIP MANUAL FORMAT 1 : CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN/NIFAS
NO 1
NAMA IBU 2
BAPAK 3
NAMA BAYI
TANGGAL LAHIR
4
5
TANGGAL MENINGGAL BAYI IBU 6 7
KET 8
18
FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
BCG
Bln Bln Bln Bln I II II I II II IV
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
19
TGL BAYI MENINGGAL CATATAN 38
HEPATITIS
37
III
II 35 36
I 34
CAMPAK
POLIO
DPT
PELAYANAN YG DIBERIKAN
33
ORALIT
Bln 21
HASIL PENIMBANGAN VITAMIN A
Bln 20
SIRUP BESI
JANUARI
8
KELOMPOK DASA WISMA
NAMA
7
IBU
BBL (Kg)
4
6
Tanggal,bulan,tahun lahir
3
AYAH
Nama Balita/Bayi
2
5
No
1
FORMAT 2 : BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU PEMBERIAN IMUNISASI
FORMAT 3 WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
6
7
8
9
10
III
IV
V
11
12
13
14
15
16
17
JENIS KONTRASEPSI
KELOMPOK DASAWISMA
5
II
KETERANGAN
TGL/BLN
TAHAPAN KS
4
I
JENIS KONTRASEPSI YANG DIPAKAI
NAMA SUAMI
3
KAPSUL YODIUM BULAN
UMUR
2
PENGANTIAN
PEMBERIAN IMUNISASI TT
PENGUKURAN LILA <=ATAU> 23,5 CM
MENINGGAL PADA UMUR
NAMA WUS & PUS
1
YANG HIDUP
NO
JUMLAH ANAK
18
19
20
MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I II III IV V CATATAN
25 26 27 28 29 30
III
FEBRUARI
11
24
JANUARI
10
II
PMT PEMULIHAN
9
23
LILA
8
HASIL PENIMBANGAN
I
HAMIL KE
7
PENDAFTARAN
22
UMUR KEHAMILAN
ALAMAT KLP DASAWISMA
4
6
UMUR
3
TGL
NAMA IBU
2
5
NO
1
FORMAT 4 IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA POSYANDU TABLET TAMBAH DARAH IMUNISASI TT
BKS
21
FORMAT 5 DATA POSYANDU JUMLAH PENGUNJUNG NO
1
BULAN
2
JUMLAH BAYI IBU
BAYI 0-12 BULAN
BALITA 1-5 TAHUN
WUS
3
4
5
PUS
HAMIL
MENYUSUI
6
7
8
LAHIR
WAFAT
9
10
JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL MELAHIRKAN NIFAS 11
JLH PETUGAS HADIR KADER PKK POSYAND
PLKB
MEDIS DAN PARAMEDIS
KET
12
13
14
15
JUMLAH
22
I II III IV
23 24 25 26 27
YANG DAPAT Fe DPT POLIO
II
33
36
KETERANGAN
JUMLAH BALITA DAPAT ORALIT
I
32
TT
35
III
31
HEPATITIS JUMLAH BALITA
II
30
JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI
34
I
29
YANG DAPAT IMUNISASI CAMPAK
III
22
JUMLAH BALITA
28
I II
21
BCG
20
18
YANG DAPAT PMT
2
19
1
17
KMS YANG KELUAR
YANG DAPAT VIT A
YANG DI BGM
YANG NAIK
PENIMBANGAN BALITA (JUMLAH)
16
15
14
13
YANG DITIMBANG (D)
YANG PUNYA KMS (K)
11 12
JUMLLAH BALITA SASARAN POSYANDU (S)
SUNTIK
PIL
JUMLAH PESERTA KB YANG MENDAPAT PELAYANAN ULANG
10
9
8
KONDOM
IBU HAMIL
7
JUMLAH YANG MENYUSUI
JUMLAH YANG DAOAT Fe
5 6
JUMLAH YANG MEMERIKSAKAN DIRI
JUMLAH
BULAN
NO
4
3
2
1
FORMAT 6 DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU BALITA YANG MENDERI TA DIARE
23
LAMPIRAN IV I. PELAPORAN POKJANAL POSYANDU PROVINSI
24
II. PELAPORAN POKJANAL POSYANDU KABUPATEN
25
III. PELAPORAN POKJANAL POSYANDU KECAMATAN
26
IV. PELAPORAN POKJA POSYANDU DESA/KELURAHAN
27
Related Documents 171j1w
Formulir Sip Posyandu 5i135s
August 2020 0
Formulir Permohonan Sip Dokter 1v3s69
April 2020 18
Formulir Sip Perawat 6o2i34
May 2020 4
Sip 4d2n10
August 2021 0
Sip 4d2n10
April 2021 0
Formulir 2k335f
April 2020 27More Documents from "Agustini" 305s5y
December 2019 251
Berita Acara Sosialisasi Makp.docx 3q2n3a
December 2020 0
Pdca Perkesmas 6w8r
June 2020 5
Formulir Sip Posyandu 5i135s
August 2020 0
3.1. Rpp Hakikat Ilmu Kimia i1d7
August 2020 0