Daftar Tilik Mtbs 132363

DAFTAR TILIK PASCA PELATIHAN MTBS ( MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT) NAMA PUSKESMAS

: ..............................................................

NAMA PETUGAS YANG DITILIK

: ..............................................................

TANGGAL PENILAIAN

: ..............................................................

NO VARIABEL A TINGKAT KEPATUHAN DAN KETERAMPILAN PASCA PELATIHAN Apakah petugas menulis dengan lengkap dan benar 1 Keterangan Umum : a. Tanggal kunjungan b. Nama anak c. Jenis Kelamin d. Umur e. Berat Badan f. PB/TB g. Suhu h. Menanyakan anak sakit apa i. Menuliskan jenis kunjungan j. Menuliskan klasifikasi k. Menuliskan tindakan 2 Apakah memeriksa tanda bahaya umum 3 Apakah anak batuk atau sukar bernafas a. Menuliskan lama batuk/sukar bernafas b. Menghitung nafas dalam 1 menit c. Melihat tarikan dinding dada d. Mendengar adanya stridor e. Menuliskan klasifikasi f. Menuliskan tindakan 4 Apakah anak diare a. Menuliskan lama diare b. b. Melihat keadaan umum anak c. Melihat apakah mata cekung d. Melakukan cubitan kulit perut e. Menuliskan klasifikasi f. Menuliskan tindakan 5 Apakah anak demam a. Menuliskan berapa lama anak demam b. Melihat dan meraba adanya kaku kuduk c. Melihat adanya pilek d. Melihat adanya tanda-tanda campak Jika anak sakit campak saat ini atau dalam 3 bulan terakhir e. Melihat adanya luka di mulut f. Melihat adakah nanah di mata g. Melihat adakah kekeruhan di kornea

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Klasifikasi demam berdarah h. Menanyakan demam mendadak tinggi & terus menerus i. Menanyakan dan melihat ada perdarahan dari hidung atau guzi yang berat j. Menanyakan anak muntah k. Menanyakan berak berwarna hitam l. Menanyakan nyeri ulu hati atau gelisah m. Memperhatikan tanda-tanda syok n. Melihat adanya bintik perdarahan di kulit (petekie) o. Menuliskan klasifikasi p. Menuliskan tindakan Apakah anak mempunyai masalah telinga a. Menanyakan ada nyeri telinga b. Menanyakan dan melihat adanya nanah/cairan keluar dari telinga dan sudah berapa lama c. Meraba adanya pembengkakan yang nyeri di belakang telinga d. Menuliskan klasifikasi e. Menuliskan tindakan Memeriksa Status Gizi a. Melihat apakah anak tampak kurus atau sangat kurus b. Melihat adanya pembengkakan di kedua punggung kaki c. Menentukan berat badan d. Menuliskan klasifikasi e. Menuliskan tindakan Memeriksa Anemia a. Melihat adanya kepucatan pada telapak tangan b. Menuliskan klasifikasi c. Menuliskan tindakan Memeriksa Status Imunisasi a. Melingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini b. Menuliskan klasifikasi c. Menuliskan tindakan Memeriksa Pemberian Vitamin A a. Membutuhkan dan diberi vit A hari ini b. Menuliskan klasifikasi c. Menuliskan tindakan Menilai masalah/keluhan lain a. Menuliskan klasifikasi b. Menuliskan tindakan Menasehati kapan kembali segera dan kunjungan ulang JUMLAH Y JUMLAH T Tingkat Kepatuhan :

Y Y+T

x 100 %

Petunjuk Pengisian : Format ini dapat digunakan untuk menilik 5 formulir MTBS Beri tanda Y pada kolom 1 s/d 5 bila terisi dengan lengkap dan benar Beri tanda T pada kolom 1 s/d 5 bila terisi dengan tidak lengkap dan atau tidak benar Beri tanda TB pada kolom 1 s/d 5 bila tidak berlaku

DAFTAR TILIK PASCA PELATIHAN MTBM (MANAJEMEN TERPADU BAYI MUDA)

NAMA PUSKESMAS

: ..............................................................

NAMA PETUGAS YANG DITILIK

: ..............................................................

TANGGAL PENILAIAN

: ..............................................................

NO VARIABEL A TINGKAT KEPATUHAN DAN KETERAMPILAN PASCA PELATIHAN Apakah petugas menulis dengan lengkap dan 1 benar Keterangan Umum : a. Tanggal kunjungan b. Nama anak c. Jenis Kelamin d. Umur e. Berat Badan f. PB/TB g. Suhu h. Menanyakan anak sakit apa i. Menuliskan jenis kunjungan j. Menuliskan klasifikasi k. Menuliskan tindakan 2 Memeriksa Kemungkinan Penyakit Sangat Berat Atau Infeksi Bakteri a. Menanyakan bayi tidak mau minum atau memuntahkan semuanya b. Menanyakan ada riwayat kejang c. Menanyakan bayi bergerak hanya jika dirangsang d. Menghitung nafas dalam 1 menit e. Melihat tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat f. Mendengar bayi merintih g. Mengukur suhu tubuh h. Melihat mata bernanah i. Melihat pusar kemerahan meluas sampai dinding perut j. Melihat pusar kemerahan atau bernanah k. Melihat adanya pustul di kulit l. Menuliskan klasifikasi m. Menuliskan tindakan 3 Apakah bayi diare a. Menanyakan berapa lama diare

1

2

3

4

5

4

5

6

7

8

b. Melihat keadaan umum bayi c. Melihat mata cekung d. Melakukan cubitan kulit perut e. Menuliskan klasifikasi f. Menuliskan tindakan Memeriksa Ikterus a. Menanyakan dan melihat bayi kuning, timbul pada hari pertama setelah lahir b. Menanyakan dan melihat kuning, timbul pada umur ≥ 24 jam sampai ≤ 14 hari c. Menanyakan dan melihat kuning, timbul pada umur lebih dari 14 hari d. Menanyakan dan melihat kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki e. Menanyakan tinja berwarna pucat f. Menuliskan klasifikasi g. Menuliskan tindakan Memeriksa Kemungkinan Berat Badan Rendah Dan/Atau Masalah Pemberian ASI a. Menanyakan IMD dilakukan b. Menanyakan apakah bayi bisa menyusu c. Mengukur berat badan menurut umur d. Menanyakan apakah ibu kesulitan dalam pemberian ASI e. Menanyakan apakah diberi ASI dan berapa kali dalam 24 jam f. Menanyakan apakah bayi diberi makanan/minuman selain ASI, berapa kali dalam 24 jam dan alat apa yang digunakan g. Melihat adanya luka atau bercak putih di mulut h. Melihat ada celah bibir/langit-langit i. Melihat bayi menyusu dengan baik - Melihat posisi bayi - Melihat perlekatan - Melihat dan mendengar bayi mengisap dalam dan efektif j. Menuliskan klasifikasi k. Menuliskan tindakan Memeriksa Status Vitamin K1 a. Apakah vik K1 diberikan segera setelah lahir b. Menuliskan klasifikasi c. Menuliskan tindakan Memeriksa Status Imunisasi a. Melingkari imunisasi yang diberikan hari ini b. Menuliskan klasifikasi c. Menuliskan tindakan Memeriksa masalah/keluhan lain

9

10

Menasehati kapan kembali segera dan melakukan kunjungan ulang a. Menuliskan klasifikasi b. Menuliskan tindakan Memeriksa masalah lain/keluhan ibu JUMLAH Y JUMLAH T Tingkat Kepatuhan : Y/Y+T x 100%

Petunjuk Pengisian : Format ini dapat digunakan untuk menilik 5 formulir MTBM Beri tanda Y pada kolom 1 s/d 5 bila terisi dengan lengkap dan benar Beri tanda T pada kolom 1 s/d 5 bila terisi dengan tidak lengkap dan atau tidak benar Beri tanda TB pada kolom 1 s/d 5 bila tidak berlaku

MANAJEMEN PROGRAM NO VARIABEL B DUKUNGAN MANAJEMEN PUSKESMAS 1 Adakah perencanaan yang mengakomodir kegiatan pasca pelatihan 2 Apakah ada dukungan kebijakan dari kepala Puskesmas 3 Adakah sosialisasi/kalakarya/orientasi kepada petugas kesehatan lainnya 4 Apakah kebutuhan obat terpenuhi 5

Apakah alat penunjang pelaksanaan kegiatan terpenuhi

6

Adakah jadwal pelayanan dalam penerapan pasca pelatihan Adakah ruang tersendiri dalam penerapan pasca pelatihan Adakah pembinaan teknis dari kepala Puskesmas Adakah evaluasi hasil penerapan pasca pelatihan Adakah pencatatan yang di bukukan

7 8 9 10

Jumlah Jawaban YA Persentase : (Jumlah YA / Total pertanyaan) x 100%

YA

TIDAK

KETERANGAN Alasan jika tidak Bentuk Kebijakan : Lihat notulen Alasan jika tidak terpenuhi Alasan jika tidak terpenuhi Alasan jika tidak Alasan jika tidak Alasan jika tidak Alasan jika tidak Alasan jika tidak

NO VARIABEL C DUKUNGAN MANAJEMEN KABUPATEN 1 Adakah dukungan kebijakan dari Dinkes Kabupaten Garut 2 Apakah kebutuhan obat terpenuhi 3

Apakah alat penunjang pelaksanaan kegiatan terpenuhi

4 5

Adakah pembinaan teknis dari Dinkes Kabupaten Garut Adakah evaluasi hasil penerapan pasca pelatihan tingkat Kabupaten Garut Jumlah jawaban YA Persentase : (Jumlah YA / Total pertanyaan) x 100% KESIMPULAN :

YA

TIDAK

KETERANGAN Bentuk kebijakan : Alasan jika tidak terpenuhi Alasan jika tidak terpenuhi Alasan jika tidak Alasan jika tidak

REKOMENDASI :

Keterangan : Berilah tanda (V) sesuai jawaban pada kolom “YA” dan “TIDAK” ............................... 2012 Pelaksana Penyelia

Tanda Tangan

1. ........................................

........................................

2. ........................................

........................................