Kohort Kb q1i3a

KOHORT KB Lampiran 1 c

K/KB/

Tahun Propinsi Kab/Kota

: : :

Kecamatan Puskesmas Nama Fasilitas Pelayanan KB

: : :

No.

Nama

No. Reg

Alamat

Umur

Jml Anak

Gakin

4T

1

2

3

4

5

6

7

8

Anemia/ Lila<23.5 cm/ Sakit Kronis 9

Pasca Persalinan/ keguguran 10

Keterangan pengisian kolom A,B dan C Kolom A : diisi dengna tgl. Kunjungan Kolom B : diisi dengan kode B= B4T =

peserta baru (peserta baru hanya dihitung satu kali)

BP

=

Baru dengan anemia/Lila<23cm/penyakit kronis

Baru dengan 4T

BS

=

Baru pasca salin

BG =

Baru Gakin

BA

=

Baru Pasca aborsi

LG =

Lama Gakin

L4T

=

Lama dengan 4T

L

LK

=

peserta lama (hanya dihitung 1x pada bln Januari,

=

bulan berikutnya tidak dihitung kecuali ada

=

peserta baru yang tercatat

=

Lama dengan penyakit kronis

Lembaran Sambungan Tahun : 1 A

B

2 C

A

B

3 C

A

B

4 C

A

B

5 C

A

B

Bulan ke : 6

C

A

B

7 C

A

B

8 C

A

B

9 C

A

B

10 C

A

B

11 C

A

B

12 C

`

DO = G= ES =

Jika klien drop out

GC

=

Jika klien ganti cara

Jika klien kontrasepsinya gagal

K

=

Jika klien ada komplikasi

Efek samping

Untuk kejadian ES, K, DO, G hanya dihitung 1x dalam satu tahun kalender

Kolom C : Metode kontrasepsi : Pil (P), Suntik (S), IUD, Implant (I), MOP, MOW

A

B

C