Petunjuk Pengisian Kohort Lansia(1) 4fi4o

PETUNJUK PENGISIAN KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA No

Variabel

1

No

:

Sudah jelas

2

Nama

:

Sudah jelas

3

Alamat

:

Sudah jelas

4

L/P

:

Diisi jenis kelamin dengan dituliskan : - L untuk laki-laki dan - P untuk perempuan

5-7

Umur

8-9

Tgl Pemeriksaa n Status Fungsional dan Lab Tingkat Kemandiria n (AKS/ADL)

10-15

Penjelasan

ditulis umur pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur lansia Diisi dengan tanggal dan bulan jika dilakukan P3G, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran dan pemeriksaan laboratorium sederhana. Karena pemeriksaan ini untuk skreening hanya dilakukan 2 kali setahun dengan jarak minimal 6 bulan. :

Sesuai dengan hasil pemeriksaan instrumen AKS / ADL Kategori A: apabila lanjut usia masih mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari tanpa bantuan sama sekali dari orang lain : mandiri (Skor ADL : 20) Kategori B: apabila ada gangguan dalam melakukan sendiri, hingga kadang-kadang perlu bantuan - Ketergantungan Ringan (skor ADL : 12 – 19) atau Ketergantungan Sedang (skor ADL 12-19 atau 9 - 11 Kategori C: apabila lanjut usia sama sekali tidak mampu melakukan kegiatan sehari-hari, sehinga sangat tergantung : Ketergantungan Berat (skor ADL : 5-8) atau Ketergantungan Total (skor ADL : 0 – 4) Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan. Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.

16-17

Mental emosional

:

Lakukan pemeriksaan status mental yang berhubungan dengan keadaan mental emosional, sesuai dengan instrumen pemeriksaan status mental. Tulis hasil penilaian setiap pemeriksaan dan beri tanda (+) apabila ada dugaan gangguan mental emosional beri tanda (-) apabila tidak ada gangguan mental emosional

Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan. Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan. 18-19

Gangguan Kognitif

:

Dengan menggunakan instrumen Mini Cog dan Clock Drawing Test /MMSE/AMT Tulis hasil penilaian setiap pemeriksaan dan beri tanda (+) apabila ada penurunan fungsi kognitif beri tanda (-) apabila tidak ada penurunan fungsi kognitif Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan. Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.

20-21

Penilaian Risiko Malnutrisi (MNA)

Dengan menggunakan instrumen Mini Nutritional Assesment (MNA) Tulis hasil skor penilaian setiap pemeriksaan dan - beri tanda (N) apabila hasil skor tahap pertama ≥ 11 (Normal) - beri tanda (M) apabila hasil skor total penilaian < 17 (Malnutrisi) - beri tandan (RM) apabila hasil skor penilaian 17-23,5 (Risiko Malnutrisi) Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan. Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.

22-23

Penilaian : Risiko Jatuh

Dengan menggunakan instrumen Risiko Jatuh Tulis hasil penilaian setiap pemeriksaan dan beri tanda (+) apabila ada risiko jatuh beri tanda (-) apabila tidak ada risiko jatuh Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan. Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.

24-25

Gangguan Ginjal

:

Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik : Beri tanda (+) apabila ada gejala gangguan ginjal ditemukan Beri tanda (-) apabila tidak ada gejala gangguan ginjal ditemukan Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan. Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang

dilakukan pada tahun berjalan.

26-27

Gangguan penglihatan

:

Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan gangguan penglihatan (katarak, glaukoma, presbiop dll) Beri tanda (+) : apabila ditemukan gangguan penglihatan dan dituliskan jenis gangguannya Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan penglihatan Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan. Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.

28-29

Gangguan pendengara n

:

Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan gangguan pendengaran Beri tanda (+) : apabila ada keluhan dari lansia bahwa dia sulit untuk mendengar atau waktu pemeriksaan lansia sulit mengerti apa yang dibicarakan atau hasil tes pendengaran ada gangguan pendengaran Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan pendengaran Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan. Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.

30-31

Kolesterol N (normal) T (Tinggi)

:

Diperoleh dari hasil pemeriksaan kolesterol. Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom dan dibelakangnya dalam kurung diberi tanda : (N) Normal : bila kadar kolesterol total < 190 mg / dL (T) Tinggi : Bila kadar kolesterol total ≥ 190 mg / dL Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan. Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.

32-33

Gula Darah N (normal) T (Tinggi)

:

Diperoleh dari hasil pemeriksaan gula darah. Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom dan dibelakangnya dalam kurung diberi tanda : (N) Normal : bila kadar gula darah sewaktu < 200 mg/dL (T) Tinggi : Bila kadar gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dL Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan. Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.

34-35

Asam Urat N (normal) T (Tinggi)

:

Diperoleh dari hasil pemeriksaan asam urat Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom dan dibelakangnya dalam kurung diberi tanda : (N) Normal : bila kadar asam urat L (3.5 mg/dL – 7 mg/dL) dan P (2.6 mg/dL – 6.0 mg/dL ) (T) Tinggi : Bila kadar asam urat L > 7 mg/dL dan P > 6 mg/dL Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan. Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.

36-37

Hb N (normal) K (kurang)

:

Diperoleh dari hasil pemeriksaan hemoglobin : Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom dan dibelakangnya dalam kurung diberi tanda : N (Normal): nilainya 13 g% untuk pria dan 12 g% untuk wanita A (Anemi): nilainya < 13 g% untuk pria dan < 12 g% untuk wanita (bila menggunakan sahli ) Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan. Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.

38

Penyuluhan

Apabila ada penyuluhan ditulis jenis penyuluhan yang diberikan

39

Pemberday aan Lansia

40-123

Tgl

Apabila Lansia dilakukan pemberdayaan dalam meningkatkan kesehatan keluarga beri tanda positif (+) dan dituliskan jenis pemberdayaannya, apakah untuk kesehatan ibu hamil, bayi, balita, anak usia sekolah dan remaja, usia dewasa dan pra lansia/lansia. Apabila Lansia tidak dilakukan pemberdayaan dalam meningkatkan kesehatan keluarga beri tanda negatif (-) Diisi dengan tanggal pemeriksaan pada saat dilakukan kunjungan setiap bulan.

:

BB/TB (I M T)

:

L (lebih) N (normal) K (kurang)

Diisi dengan hasil pengukuran Berat Badan dalam kg dan Tinggi Badan dalam m. Selanjutnya ditulis IMT berdasarkan hasil penghitungan dari BB dan TB, dan dibelakangnya dalam kurung ditulis L (lebih), N (normal) dan K (kurang) Indeks Masa Tubuh ditentukan dengan mencari titik temu antara garis bantu yang menghubungkan berat badan yang sudah diukur dengan tinggi badan. Atau dengan menggunakan rumus: BB (kg) TB (m)2 Nilai normal IMT untuk lanjut usia berkisar antara 18.5 – 25. L: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna merah (IMT lebih dari 25) N: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna hijau (18,5 – 25) K: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna kuring (IMT kurang dari 18.5)

Tekanan Darah T (tinggi) N (normal) R (rendah)

:

Pengisian dilakukan pada kolom sesuai bulan kunjungan Diisi dengan hasil pengukuran Tekanan Darah dalam mmHg. dibelakangnya dalam kurung ditulis T (Tinggi), N (normal) dan R (Rendah) Ukur tekanan darah dengan tensimeter dan stetoskop T: bila salah satu dari sistole atau diastole, atau keduanya di atas normal N: bila sistole antara 100 -140 mmHg dan diastole 70 – 95 mmHg R: bila sistole atau diastole dibawah normal. Pengisian dilakukan pada kolom sesuai bulan kunjungan

Lain-lain

:

Diisi dengan hasil pemeriksaan lain-lain yang dianggap penting selain dari jenis pemeriksaan yang sudah ada di tabel Pengisian dilakukan pada kolom sesuai bulan kunjungan

Tatalaksana K (Konseling)

:

Dituliskan tatalaksana / pengobatan yang diberikan K adalah Konseling Dituliskan tanda (+) atau (-) apabila : (+) : bila pasien diberikan konseling sesuai dengan masalah kesehatannya dan dibelakangnya ditulis (B) , (L) dan (S) B (Baru) : apabila konseling diberikan untuk kasus baru L (Lama) : apabila konseling diberikan untuk kasus lama S (Selesai) : apabila pasien sudah selesai diberikan konseling untuk satu kasus

R (Dirujuk)

124

Ket

:

R adalah dirujuk Ditulis tanda (+) atau (–) bila : (+) : bila lanjut usia dirujuk ke tingkat pelayanan kesehatan yang lebih tinggi (-) : bila lanjut usia tidak dirujuk/hanya sampai di Puskesmas Apabila ada keterangan yang dirasa perlu untuk ditambahkan