Surat Permohonan-kredensial Staf Medis.doc 3e2s4l

PEMERINTAH KOTA BITUNG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG (RSUD BITUNG) J. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-Nembo Tengah Kec. Matuari 95545 Telp: 0438-38066 eMail: [email protected] Website: www.rsudbitung.go.id

Nomor Perihal Lampiran

: …………./RSUD/IV/2016 : Permohonan Kredensial : 1 Berkas

KepadaYth : Direktur RSUD Bitung Di Tempat

Dengan hormat, Dengan ini, kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis RumahSakit. Demikianlah

permohonan

ini

kami

sampaikan.

Atas

perhatiaannya

diucapkan terimakasih.

Bitung, 20 April 2016 Pemohon,

( dr Herman Adriansjah, SpPD )

Keterangan : * Coret yang tidak perlu * Berkas yang dilampirkan : fotokopi STR, SIP, Foto copy Ijasah terakhir dan Ijasah Spesialis, CV dan Pas foto 4 X 6 ( 1 Lembar)

PEMERINTAH KOTA BITUNG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG (RSUD BITUNG) J. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-Nembo Tengah Kec. Matuari 95545 Telp: 0438-38066 eMail: [email protected] Website: www.rsudbitung.go.id

Nomor Perihal Lampiran

: …………./RSUD/IV/2016 : Permohonan Rekredensial : 1 (Berkas)

KepadaYth : Ketua Komite Medik Di Tempat

Dengan hormat, Sesuai Permohonan dari : Nama : dr Herman Adriansjah, SpPD Untuk dapat dilakukan kredensial sehubungan dengan tugasnya sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam Di Rumah Sakit Umum Daerah Bitung dan setelah kami mengevaluasi Permohonan yang bersangkutan,maka dengan ini kami mohon kiranya yang bersangkutan dapat dilakukan kredensial. Demikian, atas perhtian disampaikanterimakasih..

Bitung, 23 April 2016 Direktur

( dr. Jeaneste Watuna, MM.Kes )

PEMERINTAH KOTA BITUNG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG (RSUD BITUNG) J. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-Nembo Tengah Kec. Matuari 95545 Telp: 0438-38066 eMail: [email protected] Website: www.rsudbitung.go.id

Nomor Perihal Lampiran

: …………./ /RSUD/IV/2016 : Jawab hasil Rekredensial : 1 (Berkas)

KepadaYth : Direktur RSUD Bitung Di Tempat,Dengan Hormat, Mengenai Permohonan Direktur No…./…/…./Iv/2016,tertanggal 23 April 2016, tentang permohonan Rekredensial dan pemberian kewenangan klinis atas nama dr Herman Adriansjah,SpPD, telah kami evaluasi kompetensi, perilaku

etis

bersangkutan,

dan

kelengkapan

maka

dengan

berkas ini

-

kami

berkas

permohonan

merekomendasikan

yang untuk

memberikan / tidak memberikan / belum memberikan, rincian kewenangan klinis sebagai mana terlampir. Untuk dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku

Bitung, 23 April, 2016 Ketua Komite Medik

dr. Adriansjah,SpPD

Herman

PEMERINTAH KOTA BITUNG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG (RSUD BITUNG) J. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-Nembo Tengah Kec. Matuari 95545 Telp: 0438-38066 eMail: [email protected] Website: www.rsudbitung.go.id

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG Nomor : ……/SK-Dir/IV/2015 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) BITUNG Menimbanga. : b .

Mengingat:a. b. c. d. e.

g. h.

Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal serta meningkatkan keselamatan pasien, perlu ditetapkan surat keputusan tentang Penugasan dan Rincian Kewenangan Klinis. Bahwa yang namanya tersebut dalam surat keputusan ini dianggap cakp dan memenuhi syarat untuk ditugaskan dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Bitung berdasarkan rincian kewenangan klinis yang ada. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 dan UndangUndang Nomor 43 Tahun 1999 Tentang Pokok - Pokok Kepegawaian Undang - Udang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran Undang - Udang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Permenkes RI Nomor 248/MENKES/PER/III/2008 Tanggal 11 Maret 2008 Tentang Organisasasi Tata Kerja Rumah Sakit Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 722/MENKES/SK/VI/2002 Tanggal 21 Juni 2002 Tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit Keputusan Menteri KEsehatan RI Nomor : 631/MENKES/SK/IV/2005 Tanggal 25 April 2005 Tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/ MENKES/PER/IV/2011 Tanggal 11 April 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN Menetapka n Pertama

:

Kedua

:

Ketiga

:

Keempat

:

:

Menugaskan yang namanya tersebut dibawah ini: Dr. Herman Adriansjah,SpPD Sebagai dokter spesialis Penyakit dalam berdasarkan Surat Keputusan Tentang Penugasan dan Rincian Kewenangan Klinis pada Rumah Sakit Umum Daerah Bitung Surat Penugasan ini memberikan hak kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Bitung sesuai rincian Kewenangan Klinis ( terlampir) Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambahkan atas rekomendasi Komite Medik Surat Keputusan Penugasan dan Rincian Kewenangan Klinis pada Rumah Sakit Umum Daerah Bitung berlaku sejak tanggal ditetapkan untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun dan tidak akan melebihi masa berlaku Surat Tanda Registrasi ( STR) dan Surat Ijin Praktek (SIP) dokter yang namaya tercantum dalam keputusan ini DITETAPKAN : Di

Bitung PADA TANGGAL : 23 April 2016 Direktur RSUD Bitung dr.Jeaneste Watuna,MM.Kes

Lampiran Nomor Tanggal

: Keputusan Direktur RSUD Bitung : 445.1/RSUD-Btg/ /III/2016 :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur / tindakan medis di Rumah Sakit Umum Daerah Bitung ini diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada: Nama

: dr Herman Adriansjah,SpPd

Kualifikasi

: Dokter spesialis Penyakit Dalam

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit sebagai berikut : DISETUJUI NO

JENIS PELAYANAN

A

Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tampa penyulit, resiko pasien rendah, status fisik ASA 1 dan 2 - Resusitasi Jantung Paru Dasar - Resusitasi Jantung Paru Lanjut - Tindakan Intubasi endotrakeal (oral dan

MANDIRI

DENGAN

KETERANGA

SUPERVIS

N

I

B

Nasal) - Tindakan Anestesi Umum, inhalasi dan Intravena - Anestesia bedah digestif - Anestesia bedah urologi - Anestesia bedah Ortopedi - Anestesia bedah Kebidanan/ ginekologi - Anestesia bedah THT - Anestesia bedah mata - Anestesia bedah gigi dan mulut - Anestesia pediatrik umur > 1 tahun - Anestesia untuk prosedur diagnostik endoskopi, MRI, CT Scan - Blok subaraknoid dengan/ tampa kateter - Blok epidural lumbal – thorakal dengan / tampa kateter. - Blok kombinasi spinal epidural - Blok kaudal dengan atau tampa kateter - Pengangulangan nyari pasca bedah Penyakit / masalah kesehatan / prosedur yang komplek namu tidak ada penyakit primer penyerta yang mengancam nyawa ( status fisisk ASA 1 dan 2) - Anestesia bedah syaraf - Anesthesia bedah non jantung dengan kelainan jantung - Anestesia dengan tehnik khusus (misalnya teknik hipotensi) - Anestesia pediatrik umur < 1 tahun - Anestesia intra vena total - Blok saraf perifer ekstremitas atas (Blok pleksus brakhialis dan cabangcabangnnya - Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal blok paravetebral, blok ilioinguinal, blok iliohipogastrik, blok transversus, abdominalplane, blok rektus abdominalis) - Blok saraf wajah dan kepala (misal blok scalp blok saraf tepi cabang Ganglion Gasseri) - Blok servikal supervisial - Blok mata (misal periorbital, retroorbital, subtenon) - Blok intravena - Perioperatif medicine pada pasien dengan comorbid, coexiting disease dan pada pasien dengan penyakit kritis - Intubasi dengan pipa double lumen (Endobronchial Intubation) - Dificult airway management baik dengan menggunakan ETT, berbagai tipe LMA, videolaringoskopi,

C

bronkoskopi, percutaneus dilatation tracheostomi, retrograde intubation, fibreoptik intubation, cricrothyrotomi dan penguasaan airway devices yang lain. - Pemasangan kateter vena sentral (CVC) - Menetukan indikasi pasien masuk ICU - Melakukan pengelolaan dasar awal pasien masuk ICU Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur yang komplek dan potensial mengancam nyawa (pasien bedah resiko tinggi) - Tindakan anestesia umum elektif dan darurat pada pasien ASA ≥ 3 - Resusitasi Jantung Paru Lanjut - Penanggulangan awal gagal nafas - Penanggulangan awal gagal sirkulasi - Penanggulangan awal gagal ginjal - Penanggulangan awal gagal metabolik asam basa - Penanggulangan awal gagal otak - Pemberian nutrisi enteral dan parenteral - Pemasangan monitor invasif (tekanan vena sentran dan tekanan arteri) - Penggunaan ventilasi mekanik (dasar) - Penggunaan bronkoskop (bronchial toilet) - Anestesi kombinasi lumbal dan epidural - Anestesi regional blok ektremitas bawah - Anestesia epidural thorakal - Panggulangan nyari akut pasca bedah (tehnik intravena, teknik epidural) - Anestesia bedah thorak (bedah paru, tumor mediastinum, ventilasi satu paru, trauma thorak, miasthenia gravis, sindrom vena cava superior)

Demikian RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur / tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Direktur RSUD Bitung

dr.Jeaneste Watuna, MM.Kes NIP.