Spo Terintegrasi 2v508

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Kode Nomor : 098/SPO/YANMED/RSISAA/III/2015

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) PENGERTIAN

TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

No. Revisi : 01

Halaman : 1/1

Ditetapkan, Tanggal Terbit : 28 Maret 2015 dr. H. Mahruzzaman Naim,SpA Direktur Catatan perubahan subjektif dan objektif, serta pengkajian selanjutnya yangberdasarkan prinsip cost effectiveness. Rekaman dilakukan dengan menggabungkan dokumentasi yang datang dari berbagaisumber secara saling berkaitan dan mengikuti urutan kronologis yang ketat atauurutan berbalik arah (reverse chronological order). memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti pemberian pelayanandan pengobatan pasien. 1. Peraturan Direktur nomor 002/PERDIR/RSISAA/III/2015 tentang kebijakan pelayanan Rumah Sakit 2. Peraturan Direktur nomor 072/PERDIR/RSISAA/III/2015 tentang panduan komunikasi efektif 1. Lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi diisi oleh semua pemberi pelayanan kesehatan yang terlibat langsung dalam memberikan pelayanan kepada pasien selama rawat inap (dokter, perawat, bidan, fisioterapis, ahli gizi, dll). 2. Dokter menggunakan bolpoin warna hitam, perawat warna biru, selain dokter dan perawat menggunakan warna hijau. 3. Cara penulisan data di lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP.Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:

A. Subjective (Data Subjektif) Berisikan bagaimana perasaan pasien terhadap keluhannya sekarang.Seringkali perkataan pasien ditulis dalam tanda kutip supaya dapatmenggambarkan keadaan pasien. B. Objective (Data Objektif) Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang. C. Assessment (Pengkajian) Berisikan bagaimana pendapat pemeriksa mengenai data tersebut di atas danhubungannya dengan kasus. Pengkajian merupakan tulisan yang berisi hasilintegrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai patofisiologi,epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya) terhadap datasubjektif dan objektif yang ada. D. Plan (Rencana) Berisikan rencana selanjutnya, baik diagnostik, pengobatan maupunpenyuluhan. Ruang Perawatan, Ruang Kebidanan