Referat Ulkus Mole 395h3n

REFERAT

MARET 2018

ULKUS MOLE

Nama

: Rara Nabelo

No. Stambuk : N 111 17 033

PEMBIMBING KLINIK dr. Seniwaty Ismail,Sp.KK,FINSDV

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO PALU 2018

i

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama

: Rara Nabelo

No. Stambuk

: N 111 17 033

Judul Referat

: Ulkus Mole

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka Kepaniteraan Klinik pada Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako.

Palu, Maret 2018

Pembimbing Klinik

Ko-Asisten

dr. Seniwaty Ismail, Sp.KK FINSDV

Rara Nabelo Moh. Sahrul Siddiq

ii

DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL ................................................................................................ i HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................. ii DAFTAR ISI...........................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN 1.

Latar Belakang ........................................................................................... 1

2.

Tujuan ......................................................................................................... 2

BAB II PEMBAHASAN 1.

Definisi ....................................................................................................... 3

2.

Epidemiologi ............................................................................................... 3

3.

Faktor Resiko .............................................................................................. 4

4.

Etiopatogensesis.......................................................................................... 6

5.

Gejala Klinis ............................................................................................... 6

6.

Pemeriksaan Penunjang ............................................................................ 11

7.

Diagnosis .................................................................................................. 13

8.

Diagnosis Banding .................................................................................... 14

9.

Tatalaksana ............................................................................................... 18

10.

Komplikasi ................................................................................................ 24

11.

Pencegahan ............................................................................................... 25

12.

Prognosis ................................................................................................... 25

BAB III PENUTUP ............................................................................................... 26 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 27

iii

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Ulkus mole atau sering disebut chancroid adalah penyakit ulkus genital akut, setempat

dapat

berinokulasi

sendiri

(autoinoculation),

disebabkan

oleh

Haemophilus ducreyi, dengan gejala klinis khas berupa ulkus di tempat masuk kuman dan sering kali disertai supurasi kelenjar getah bening regional. Ulkus mole merupakan salah satu IMS (infeksi menular seksual) klasik, yang masih menjadi masalah kesehatan masyarakat karena H. ducreyi dan HIV akan saling memudahkan penularan, dan dianggap sebagai salah satu faktor yang mempercepat penyebaran HIV di negara yang endemis, misalnya di Afrika. Ulkus mole masih banyak dijumpai di banyak daerah tertinggal, seperti di Afrika, Asia, Amerika Latin dan Karibia.1 Ulkus Mole adalah penyakit menular seksual yang ditandai dengan ulkus kelamin yang menyakitkan dan limfadenitis inguinalis. Ulkus vagina yang disebabkan oleh infeksi kuman ini terasa nyeri, namun lesi serviks tidak menimbulkan rasa sakit. Haemophilus diperkirakan akan memulai proses menular di kulit kelamin setelah melakukan microabrasi epidermal selama hubungan seksual. Papula erythematous lembut dapat berkembang 4-7 hari kemudian sebelum berlanjut ke tahap pustular.2 Papula genital dengan cepat berkembang menjadi pustula, yang pecah setelah beberapa hari dan berkembang menjadi borok super dengan tepi yang compangcamping dan tergerai. Dasar ulkus granulomatosa dengan eksudat purulen. Ulkus lembut dan nyeri dan bisa bertahan selama berbulan-bulan jika tidak diobati. Superinfeksi sekunder dapat menyebabkan indurasi. Autoinoculation dari lesi primer pada kulit yang berlawanan dapat menyebabkan apa yang disebut 'kissing ulcer'. Limfadenitis inguinalis, biasanya unilateral dan nyeri, berkembang pada 1

kira-kira separuh pasien dan mungkin akan berlanjut menjadi bubo. Bubo yang fluktuatif bisa pecah secara spontan. 3 Terapi empiris untuk dugaan diagnosis chancroid harus berdasarkan presentasi klinis khas dengan epidemiologi if sementara penelitian laboratorium masih dalam proses. Keberhasilan pengobatan chancroid melibatkan penyembuhan infeksi, resolusi gejala klinis, dan pencegahan penularan ke kontak seksual. Sejumlah agen antibiotik telah digunakan dalam pengobatan terapi dosis tunggal pada ulkus mole diharapkan dapat memastikan bahwa terapi yang tepat telah dilakukan.4 1.2 Tujuan Tujuan penulisan referat ini untuk menguraikan mengenai defenisi, epidemiologi,

etiopatogenesis,

faktor

resiko,

gejala klinis,

pemeriksaan

penunjang, diagnosis banding, penatalaksanaan, komplikais dan prognosis Ulkus Mole untuk membantu menentukan diagnosis serta memberikan terapi yang tepat.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Ulkus mole atau Chancroid, yang biasa disebut chancre “lunak” adalah penyakit ulseratif akut yang sering dikaitkan dengan adenopati inguinalis (bubo). Agen penyebabnyaa dalah Haemophilus ducreyi. Bakteri ini adalah batang gram negatif kecil yang tidak bermotif, yang memiliki karakteristik “merantai” pada pewaraan gram. Bakteri ini merupakan bakteri anaerob fakultatif dengan kebutuhan pertumbuhan yang tajam.5 2.2 Epidemiologi Wabah ulkus mole telah dilaporkan terjadi di sejumlah kota di negara-negara industri selama dua dekade terakhir, terutama di Amerika Serikat. Setelah epidemi di California pada tahun 1981, jumlah kasus mencapai puncaknya pada tahun 1987 pada 5.035 kasus. Dalam studi pada sepuluh kota, dikonfirmasi pada 12% ulkus genital di Chicago dan 20% di Memphis. Sebaliknya, hanya 23 kasus ulkus mole yang dilaporkan ke Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pada tahun 2007. Kejadian sebenarnya di sebagian besar wilayah masih belum jelas dan mungkin sangat tidak dilaporkan karena media kultur konfirmatori atau metode amplifikasi DNA tidak tersedia secara komersial. Epidemiologi chancroid global begitu buruk didokumentasikan sehingga tidak termasuk dalam perkiraan WHO tentang kejadian global penyakit menular seksual yang dapat disembuhkan. Secara keseluruhan, ulkus mole menyumbang 8 kasus (3%) ulkus genital di klinik infeksi menular seksual (IMS) di Paris dari tahun 1995 sampai 2005.6

3

Epidemiologi di banyak Negara berkembang, ulkus mole adalah penyakit yang umum dan merupakan masalah kesehatan yang utama. Di banyak negara, ulkus mole endemic dan WHO (world health organization) memperkiran terjadi insidensi 7 juta kasus. Di Amerika Serikat, jarang terjadi dan biasanya terjadi pada wabah diskrit. Pada tahun 2005, hanya 17 kasus ulkus mole yang di laporkan di Amerika Serikat. Walaupun ulkus mole telah menjadi penyakit menular seksual yang jarang di Amerika Serikat, hal ini dapat dipertimbangkan dalam diagnosis pasien beresiko tinggi dengan area endemic pekerja seks komersial sebagai reservoir penyakit.5 Berbeda dengan genital herpes, jumlah kasus ulkus mole menurun secara keseluruhan dengan pengecualian langka seperti Malawi dengan 15% penyakit ulkus genital dan India Utara dengan 24% penyakit ulkus genital. Studi dari Malawi diterbitkan pada tahun 2013, meskipun menggunakan data dari tahun 2004 sampai 2006. Sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini menganalisis 49 studi tentang ulkus mole; 35 diterbitkan pada tahun 1980-1999 dan 14 selama 20002014. Proporsi ulkus genital yang disebabkan oleh H. ducreyi berkisar pada periode sebelumnya dari 0% di Thailand dan China menjadi 68,9% di Afrika Selatan.3 2.3 Faktor resiko Faktor resiko utama untuk ulkus mole termasuk penggunaan kokain, seks bebas dan obat – obatan. Ulkus mole lebih menonjol pada kelompok social ekonomi social rendah. Lelaki yang tidak di sirkumsisi lebih rentan terhadap H. ducreyi. Kemungkinan 10 % pasien dengan ulkus mole mungkin terinfeksi dengan T.Palladium atau HSV. Diperkirakan probabilitas transmisi ulkus mole secara seksual dengan paparan tunggal adalah 0,35.5

4

Ulkus mole disebabkan oleh batang pendek gram negatif H. ducreyi. Rasio perbandingan laki – laki dan perempuan 10 : 1, ulkus mole dominan mempengaruhi laki – laki heteroseksual dan banyak kasus berasal dari prostitusi, yang sering kali tidak memiliki gejala.7

Tabel 1: Faktor resiko ulkus genital7

5

2.4 Etiopatogenesis Penyebab ulkus mole berupa basil gram negatif, tidak berkapsul,dan anaerob fakultatif yang disebut Haemophlus ducreyi. Kuman ini merupakan patogen bagi manusia dan menginfeksi kulit genitalia dan sekitarnya, permukaan mukosa, serta kelenjar getah bening regional. Penyakit ini terutama menular melalui hubungan seksual dengan seseorang yang telah terinfeksi. Organisme masuk ke kulit dan atau membrane mukosa melalui abrasi mikro yang terjadi saat hubungan seksual. Leokosit polymorphonucear (PMN) dan makrofag segera mengitari bakteri dalam pustule mikro, namun tidak mampu menyingkirkan organism tersebut. Keberadaan bakteri menyebabkan perkembangan penyakit dari bentuk pustular menjadi ulseratif.1 2.5 Gejala Klinis Lokasi lesi bergantung pada tempat inokulasi. Pada pria, lesi biasanya ditemukan di prepusium, lipatan

balanoprepusium, dan batang penis. Pada

wanita, lesi terdapat di labia mayora, komisura posterior, atau daerah perianal. Lesi di luar genital pernah dilaporkan.8 H ducreyi memasuki kulit saat melakukan hubungan seksual melalui mikroabraasi di kulit. Papula berkembang menjadi pustula yang berlanjut ke ulserasi. Infeksi primer berkembang di tempat inokulasi (istirahat di epitel), diikuti oleh limfadenitis. Ulkus genital ditandai oleh infiltrat makrofag perivaskular dan interstisial dan limfosit CD4 + dan CD8 +, sesuai dengan hipersensitivitas tipe lambat, respons imun yang dimediasi oleh sel. Sel CD4 + dan makrofag di ulkus dapat menjelaskan fasilitasi penularan HIV / AIDS pada pasien dengan ulkus mole.9,10

6

Masa inkubasi ulkus mole pendek, berkisar antara 3 sampai 7 hari, jarang sampai 14 hari, tanpa gejala prodromal. Masa inkubasi dapat memanjang pada pengidap HIV. Diawali dengan papul inflamasi yang cepat berkembang menjadi ulkus nyeri dalam 1-2 hari. Pada lesi kulit primer di temukan papula kemerahan dan lingkaran eritema yang berkembang menjadi pustule, erosi dan ulkus. Ulkus biasanya cukup luka atau nyeri. Ulkus memiliki batas yang tajam, tidak beraturan dan tidak mengeras. Dasar gembur dengan jaringan granulasi dan ditutup dengan eksudat abu – abu sampai kuning. Dapat di jumpai ulkus – ulkus satelit. Ulkus mudah berdarah jika lapisan tersebut diangkat. Terdapat edema dari preputium yang umum dan ulser mungkin tunggal atau multiple. Penggabungan membentuk ulkus besar atau

raksasa dengan ukuran lebih dari 2 cm dengan bentuk

serpiginous. Ulkus multiple kadang – kadang membentuk kissing lesion yaitu lesi yang timbul pada permukaan saling berhadapan.1,10,8

Gambar 1: a. ulkus yang nyeri pada sekelilingnya terdapa eritema dan edema, b. ulkus multiple yang terdapat pada vulva setelah inokulasi

7

Setelah masa inkubasi 3 sampai 5 hari, papul merah yang nyeri muncul di tempat kontak dan dengan cepat menjadi pustular dan pecah membentuk permukaan irregular, ulkus berbentuk acak yang tidak beraturan dengan lingkaran merah (Gambar 2,3,4). Ulkus dalam, tidak dangkal seperti pada herpes, mudah berdarah dan menyebar secara lateral, menggali di bawah kulit dan memberi lesi pada tepi yang tergerai dan dasar yang ditutupi oleh eksudat abu-abu. Ulkus sangat menular, dan banyak lesi muncul pada alat kelamin dari autoinokulasi.7 Gejala sistemik, termasuk anorexia, malaise, dan demam ringan, kadang kala ada. Kasus yang tidak diobati bisa sembuh secara spontan atau, lebih sering, berkembang menyebabkan ulserasi berat, phimosis parah, dan jaringan parut. Wanita mungkin memiliki banyak, ulkus yang menyakitkan di labia dan anus dan jarang terjadi di dinding vagina dan leher rahim. Hasil autoinokulasi pada lesi pada pantat, selangkangan dan anus. Pembawa wanita mungkin tidak memiliki kelainan yang terdeteksi dan mungkin tanpa gejala.7

Gambar 2: ulkus mole, tampak ulkus yang terasa nyeri pada corpus penis.7

8

Gambar 3: ulkus mole, pada ulkus di dapatkan batas yang tidak teratur.7

Gambar 4: ulkus mole, ulkus yang lebih besar dengan dasar yang purulent.7 Limfadenopati inguinal unilateral atau bilateral berkembang pada kira-kira 50% pasien yang tidak diobati, dimulai sekitar 1 minggu setelah lesi awal. Nodus kemudian dapat sembuh secara spontan atau mengalami supurasi dan pecah. Nanah pada bubo biasanya tebal dan berwarna putih kekuningan. Bubo kurang umum

pada ditemukan pasien wanita. 7,6

9

Tempat masuk kuman merupakan daerah yang sering atau mudah mengalami abrasi,erosi atau ekskoriasi akibat trauma atau iritasi yang berkaitan dengan hygiene perorangan yang kurang baik. Ulkus dapat menyebar ke perieneum, anus,skrotum, tungkai atas atau abdomen, bagian bawah sebagai akibat inokulasi sendiri. Ulkus mole dapat terjadi di dalam uretra dan menimbulkan keluhan dan gejala seperti ureteritis non-gonore. Pasien perempuan kadang – kadang tidak menyadari dirinya telah terinfeksi, keluhan pada perempuan sering kali tidak berhubungan dengan ulkus, misalnya dysuria,nyeri saat defekasi,dyspareunia atau duh vagina. Dapatpula terjadi lesi pada serviks, perineum, anorektum atau orofarings. 1 Beberapa varian ulkus mole meliputi :1 a. Drwarf chancroid: lesi kecil, dangkal, dapat menyerupai herpes genitalis, relatife tidak nyeri. 1 b. Giant chancroid: ulkus soliter dan besar, granulomatosa, di lokasi bubo inguinal yang pecah, meluas sampai tepinya. 1 c. Follicular chancroid: terutama di jumpai pada perempuan berkaitan dengan folikel rambut di daerah labia mayora dan pubis, berawal sebagai pustul folikularis, kemudian membentuk ulkus klasik tempat tersebut. 1 d. Transient chancroid: ulkus sangat dangkal, yang segera sembuh, diikuti oleh bubo inguinal yang khas. 1 e. Phagedenic chancroid (ulcus mole gangrenosum): ulkus nekrotik akibat infeksi sekunder oleh fusospirocheta. Ulkus menyebabkan destruksi luas genitalia. 1 f. Serpigenous chancroid: beberapa ulkus bergabung, menyebar akibat perluasan ulkus dan inokulasi sendiri. 1 g. Papular

chancroid

(ulcus

molle

elevatum):

papul

berulserasi

granulomatosa, dapat menyerupai donovanosis atau kondilomalatum. 1

10

h. Mixed chancroid: ulkus mole yang nyeri tanpa indurasi terdapat sekaligus bersama ulkus sifilis dengan indurasi dan tanpa nyeri, dengan masa inkubasi 10 – 90 hari. 1 2.6 Pemeriksaan Penunjang Investigasi diagnosis harus dicurigai jika ada riwayat ulserasi yang terasa nyeri setelah periode inkubasi yang diperlukan dan pembentukan bubo unilateral dengan atau tanpa adanya pembentukan nodus. Pengujian untuk H ducreyi tidak tersedia secara rutin di kebanyakan laboratorium di Inggris. Diagnosis pasti chancroid memerlukan isolasi laboratorium dari H Ducreyi dan harus dicari untuk konfirmasi diagnosis bila memungkinkan. Pewarnaan gram pada eksudat ulkus bisa menunjukan gram negatif cocobacili kecil dalam rantai. Deteksi langsung menggunakan pemeriksaan mikroskopik pada lesi ulkus mole biasanya menunjukan lembaran pola “school of fish”, namun pemeriksaan ini memiliki sensitifitas dan spesifisits rendah dan tidak lagi direkomendasikan.11,4

Gambar 5 : Pewarnaan gram yag di lakukan pada ulkus mole, di dapatkan gambaran School of fish.4

11

H ducreyi adalah bakteri yang sangat pemilih dan sulit untuk di kultur. Material kultur di amati dari ulkus basal atau nanah pus memilki sensitifitas yang kurang dan spesifitas media transport dan fasilitas culture. Identifikasi H. ducreyi dari kultur eksudat atau aspirasi limfadenopati supuratif dapat menegaskan diagnosisnya, namun organisme itu sulit tumbuh dan membutuhkan media selektif yang tidak banyak ditemukan. Perkembangan media kultur telah meningkatkan hasil, dengan sensitivitas kultur yang dilaporkan sekitar 75%.11,4 Metode nonkultur untuk mendeteksi H. ducreyi secara khusus adalah PCR, adalah pendekatan diagnosis yang paling menjanjikan. PCR multipex untuk H ducreyi telah dikaitkan dengan sensitivitas yang lebih baik dari pada 95% pada beberapa penelitian. Penggunaan PCR telah merevolusi dalam diagnosis ulkus mole. Beberapa tes ini memiliki keuntungan menguji secara simultan patogen yang sesuai, terutama Treponema Palidum dan virus herpes simplex. PCR harus di minta bila tersedia fasilitas yang sesuai, pada pasien dengan lesi yang mencurigakan yang kembali dari Negara – Negara endemic atau rekan – rekan mereka. Penyakit ulkus pada genital kadang mempunyai etiologi campuran sehingga pemeriksaan untuk pataogen genital lainnya penting untuk di lakukan dan follow up pemeriksaan serologi di lakukan untuk pemeriksaan sifilis dan HIV. 11,4 Teknik penguat asam nukleat (NAAT) sangat baik untuk menunjukkan H. ducreyi secara klinis pada bahan sampel. Pertumbuhan strain individu tidak memengaruhi hasil NAAT spesifik pertumbuhan persyaratan tidak memengaruhi hasil NAAT dan NAAT menunjukkan tingkat deteksi yang lebih tinggi daripada kultur. Karena metode ini tidak bergantung pada bakteri hidup, sampel dapat dianalisis di laboratorium yang ditempatkan dari jarak jauh dari pasien, yang relevan di Eropa dimana hanya beberapa laboratorium yang menyediakan NAAT untuk speseimen H. ducreyi harus diperoleh seperti yang dijelaskan untuk pengambian sampe kultur;tidak ada media transportasi tertentu yang diperlukan 12

kecuali prosedur khusus yang terkait dengan NAAT individu.Spesimen yang diambil untuk kulture juga bisa digunakan NAAT. Eksudat dari borok harus dikumpulkan dengan menggosok kuat bagian dasar lesi dengan kapas steril.3 2.7 Diagnosis Menurut CDC, kemungkinan diagnosis ulkus mole, baik untuk keperluan klinis maupun surveilans, dapat dilakukan jika memenuhi kriteria berikut ini: 1. Pasien memiliki satu atau lebih bisul genital yang menyakitkan; 3 2. Presentasi klinis, munculnya ulkus genital dan, jika ada, limfadenopati regional khas untuk ulkus mole; 3 3. Pasien tidak memiliki bukti infeksi Treponema pallidum melalui pemeriksaan lapangan gelap atau uji penguat asam nukleat (NAAT) eksudat ulkus atau dengan tes serologis untuk sifilis yang dilakukan paling sedikit tujuh hari setelah onset ulkus; dan3 4. NAAT untuk kultur HSV atau HSV yang dilakukan pada eksudat ulkus adalah negatif (IV, C).3

13

2. 8 Diagnosis Banding Tiga agen etiologi klasik untuk ulserasi genital adalah (1) H. ducreyi, (2) Treponema pallidum, dan (3) herpes simpleks. Gambaran klinis penyakit yang disebabkan oleh ketiga organisme ini dapat sangat bervariasi pada pria dan wanita, dan oleh karena itu, diagnosis klinis penyakit ulkus genital dapat dilakukan dengan kepastian yang wajar hanya untuk sebagian kecil pasien. Etiologi ulkus genital juga berbeda jauh menurut wilayah geografis. Di negaranegara industri, terisolasi chancres menyakitkan kemungkinan besar karena virus herpes simpleks. Dalam persentase yang tinggi dari ulkus genital, tidak ada patogen yang dapat diisolasi tetapi koinfeksi dengan sifilis (ulcus mixtum) atau herpes simpleks juga tidak biasa.6

14

Tabel 2: Diagnnosis Banding Ulkus Mole6

2.8.1 Herpes Genital Genital herpes adalah presentasi klinis utama infeksi HSV-2, namun mungkin juga terjadi akibat HSV-1 pada 10% -40% kasus, terutama setelah kontak genital oral. Karena epidemiologi mereka, infeksi genital HSV-1 yang mengembangkan kambuhan herpes genital yang sering harus diuji untuk infeksi HSV-2. Viremia terjadi pada sekitar 25% orang selama herpes genital primer.6

15

Gambaran klinis herpes genital akut episode pertama di antara pasien dengan infeksi HSV-1 dan HSV-2 serupa. Infeksi ini terkait dengan lesi genital yang luas pada berbagai tahap evolusi, termasuk vesikula, pustula, dan ulkus eritematosa yang mungkin memerlukan 2-3 minggu untuk menyelesaikannya. Pada awalnya, lesi muncul sebagai vesikel – vesikel berkelompok di atas dasar yang eritematosa. Lesi kemudian menjadi pustule, berkrusta, dan mengalami erosi. Pembentukan krusta terjadi selama 25 hingga 20 hari, sebelum reepitalisasi di mulai. Pada pasien dengan gangguan imunitas dapat terbentuk ulkus kronik atau papul berkrusta atau verukosa.6,8 Pada pria, lesi biasanya terjadi pada kelenjar penis atau batang penis; Pada wanita, lesi bisa melibatkan vulva, perineum, bokong, vagina, atau leher rahim. Ada nyeri yang menyertainya, gatal, disuria, vagina dan uretra, dan limfadenopati inguinalis yang lembut. Tanda dan gejala sistemik sering terjadi dan termasuk demam, sakit kepala, malaise, dan mialgia. Radiculomyelitis sakral herpetik, dengan retensi urin, neuralgia, dan konstipasi, dapat terjadi. Cervicitis HSV terjadi pada lebih dari 80% wanita dengan infeksi primer. Hal ini dapat terjadi sebagai keputihan purulen atau keputihan, dan pemeriksaan menunjukkan area kerapuhan dan kemerahan difus atau fokal, lesi ulseratif ekstensif pada exocervix, atau, jarang, necrotic cervicitis. Pelepasan serviks biasanya bersifat mukoid, tapi terkadang mucopurulen.6

16

Gambar 6: Infeksi primer herpes dengan di dapatkannya vesikel.6

2.8.2 Sifilis Primer Sifilis adalah infeksi yang di sebabkan oleh Traponema pallidum subspecies pallidum. Seperti yang didefinisikan oleh definisi kasus surveilans CDC, sifilis primer adalah tahap sifilis yang ditandai oleh satu atau lebih chancres, dengan adanya bukti laboratorium dari jaringan atau sera yang sesuai dengan sifilis. Di situs inokulasi, chancre berkembang setelah masa inkubasi yang berkisar antara 10 sampai 90 hari (rata-rata, 3 minggu). Chancre dimulai sebagai makula merah yang gelap yang berkembang menjadi papula dan kemudian tukak bulat ke oval (Gambar 7). 6

17

Gambar 7: Makula merah yang berkembang menjadi papula yang terbentuk pada sifilis prmer.6

Chancre khas, yang juga disebut chancre Hunterian atau "ulcus durum" (ulkus keras), berdiameter beberapa milimeter sampai 2 cm dan ditandai dengan jelas dengan batas yang regular dan keras, sehingga memberi kesan lesi kartilago. Permukaan basalnya biasanya bersih dan chrance tidak terasa nyeri. Pada sifilis primer terbentuk ulkus tak nyeri dengan tepi bergelung dan memadat (chacre). Lesi biasanya tunggal, meskipun juga dapat multiple. Dasar ulkus “bersih” kecuali jika mengalami superinfeksi. Tidak terdapat vesikel. Chancre primer biasanya asimtomatik. Dapat dijumpai adenopati regional. Chancre yang tidak diobati dapat hilang dalam 3 bulan.6,8 Sekitar 35 % chancre di laporkan nyeri dan didapatkan kasus multiple chancre 32% – 47 %. Tidak adanya ciri khas chancre, tidak mengesampingkan sifilis. Variasi dalam presentasi klinis dapat dihasilkan dari jumlah spirochetes yang diinokulasi, status kekebalan pasien, terapi antibiotik bersamaan, dan impetiginisasi. Pasien mungkin tidak menyadari chancres, terutama jika tidak menyakitkan dan berada di daerah yang tidak

18

terlihat, seperti anus, vagina, leher rahim, atau rongga mulut. Lokasi genital umum untuk chancre pada pria meliputi kelenjar, sulkus korona, dan preputium.6 Retraksi peputiuam pada saat chancre hadir menyebabkan preputium tiba-tiba berada pada bagian bawah, tanda ini dikenal sebagai flop dory, setelah perpindahan dory sebuah perahu nelayan kecil, yang terbalik tiba-tiba saat memutar arah. Tanda dory flop dapat membantu membedakan chancres dari penyebab penyakit genital nonindurated lainnya, seperti infeksi virus herpes simpleks dan chancroid, yang hadir tanpa indurasi yang mengarah ke pembalikan preputium secara mendadak.6 2.8.3 Limphogranuloma Venerum Limfogranuloma venerum (LVG) disebabkan oleh Chlamydia tracomatis tipe L1, L2, L3 peyakit ini umumnya di tularan melalu hubungan seksual. Terjadi lesi papulopustul atau ulkus yang kemudian lenyap. Gambaran khas berupa limfadenitis regional. Lipatan paha membagi kelenjar – kelenjar limfe menjadi kelompok atas dan bawah (“groove sign”). Kadang adenpati bersifat bilateral. Lesi dapat melunak (fluktuatif) dan membentuk traktus sinus.8 Pada infeksi primer 3 sampai 30 hari setelah infeksi, papula eritematosa 5-8 mm tanpa rasa sakit atau ulser herpetiform kecil muncul di tempat inokulasi (Gambar 8). Ulserasi yang menyakitkan dan uretritis nonspesifik

kurang umum. Pada pria, lesi biasanya

ditemukan pada sulkus koronal, preputium, atau penis glans; dan pada wanita di dinding posterior vagina, vulva, atau, kadang-kadang, leher rahim. Inokulasi juga bisa bersifat rektum atau faring. Lesi primer

19

bersifat sementara, sering sembuh dalam beberapa hari, dan mungkin tidak diketahui.6

Gambar 8 : Erosi pada limfoma granuloma venerum6 Pada tahap sekunder, beberapa minggu setelah lesi primer muncul, keterlibatan nodus limfe yang ditandai dengan penyebaran secara hematogen, di manifestasikan oleh tanda dan gejala bervariasi, termasuk demam, mialgia, nafsu makan menurun, dan muntah. Fotosensitifitas dapat berkembang hingga 35% kasus, seringkali 1-2 bulan setelah pembentukan bubo. Terkadang, pasien dapat mengalami meningoencephalitis,

hepatosplenomegali,

artralgia,

dan

iritis.

Epidemi limfadenitis sering sembuh secara spontan dalam 8-12

20

minggu. Bergantung pada mode transmisi, dua sindrom utama dibedakan. Sindroma genital akut (GS) atau sindrom inguinal ditandai dengan keterlibatan inguinal dan / atau nodus limfatik femoral dan merupakan presentasi utama pada pria. Awalnya, kulit di atasnya yang terkena dampak adalah eritematosa dan indurasi. Selama berikutnya12 minggu, nodus limfatikus memperbesar dan menyatu untuk membentuk massa yang keras dan lunak yang tidak dapat di pindahkan (bubo) (Gambar 9), yang dapat pecah dan mengalir melalui kulit, membentuk sinus.traktat.6

Gambar 9 : Nodus limfatikus yang membesar pada limfoma granuloma venerum6

21

2.10 Penatalaksanaan 2.10.1 Non Medikamentosa Semua pasien yang didiagnosis dengan chancroid harus di lakukan pemantauan setelah perawatan: 3 a. Untuk memastikan resolusi gejala dan tanda infeksi;Pengobatan yang berhasil harus memperbaiki gejala dalam waktu tiga sampai tujuh hari Sebuah tes penyembuhan tidak perlu. 3 b. Untuk mengevaluasi penyembuhan yang mungkin lebih lambat bagi beberapa orang. Pasien terinfeksi HIV dan orang yang tidak disirkumsisi. 3 c. Untuk mendokumentasikan kegagalan pengobatan, mengingat antibiotikresistensi, infeksi ulang, penyebab ano-genital lainnya borok, atau imunodefisiensi yang mendasarinya. 3 d. Untuk memeriksa apakah pengumuman mitra yang memadai telah dilakukan lengkap. 3 e. Untuk mengatasi masalah pasien. 3 f. Untuk mengatur tes yang sesuai untuk sifilis dan HIV. 3

Mitra seksual pasien yang memiliki ulkus moleharus diperiksa dan diobati, terlepas dari apakah ada atau tidak manifestasi dari penyakit ini ada, jika mereka melakukan hubungan seksual-kontak dengan pasien dalam 10 hari sebelum onset dari gejala awal. Mitra juga harus diuji coba untuk IMS lainnya,termasuk HIV.3

22

2.10.2 Medikamentosa Sejak tahun 1970an, strain penghasil beta-laktamase H. ducreyi muncul dan kegagalan pengobatan umum terjadi. Selanjutnya, resistensi dimediasi plasmid lebih lanjut terhadap tetrasiklin, sulfonamida, kloramfenikol, dan aminoglikosida telah dilaporkan. Sedikit diketahui tentang resistensi yang dimediasi kromosom pada H. ducreyi, namun penurunan kerentanan terhadap berbagai antibiotik karena tidak adanya plasmid resistensi yang dapat diidentifikasi menunjukkan adanya evolusi mekanisme tersebut. Sejak pedoman pengobatan penyakit menular seksual tahun 1993 diterbitkan oleh CDC, pengalaman menunjukkan bahwa rejimen yang direkomendasikan tetap sangat efektif. Berdasarkan kerentanan in vitro, obat yang paling aktif melawan H. ducreyi adalah azitromisin, ceftriaxone, ciprofloxacin, dan eritromisin. Temuan in vitro tentang resistensi terhadap amoksisilin / klavulanat menunjukkan bahwa hal itu mungkin kurang efektif dari pada bila direkomendasikan sebagai obat lini kedua pada tahun 1993, dan oleh karena itu tidak dapat lagi direkomendasikan untuk pengobatan chancroid. Kuinolon baru menunjukkan janji sebagai agen yang efektif. Gambar 8 mencantumkan regimen yang direkomendasikan oleh CDC. 12

Gambar 8: Rekomendasi terapi pada ulkus mole9 23

Wanita hamil dan pasien yang terinfeksi HIV harus diterapi dengan eritromisin. Perbaikan gejala biasanya terjadi dalam 3 hari, perbaikan obyektif terlihat pada 7 hari. Penyembuhan HIV harus di lakukan pada semua pasien dan diulangi 3 bulan kemudian jika hasilnya negatif.8 Pengobatan lokal terdiri dari pemebrian antiseptik (contoh; povidone-iodine). Nodul supuratif tidak harus di insisi; Jika perlu, nodul tersebut dapat di pecahkan untuk mencegah ruptur spontan dan pembentukan saluran sinus. Jarum suntik besar harus digunakan dan bubo yang fluktuatif dengan cara masuk ke bagian lateral melalui kulit normal. Pada pasien dengan phimosis, sirkumsisi mungkin diperlukan bila semua lesi aktif sembuh. Bahkan setelah perawatan yang benar, kekambuhan dapat terjadi pada sekitar 5 persen pasien. Pengulangan terapi dengan anjuran yang di tetapkan di rekomendasikan. Jika pasangan seksual tidak diobati, reinfeksi mungkin penyebab kambuh. Infeksi HIV dan kurangnya kebiasaan sirkumsis tampaknya terkait dengan kemungkinan kegagalan pengobatan yang meningkat.12

2.11 Komplikasi 1.Adenitis inguinal (bubo inflamatorik) paling sering terjadi, didapatkan pada separuh kasus. Timbul beberapa hari sampai 3 minggu setelah lesi primer, biasanya unilateral. Kelenjar membesar, nyeri, kemudian bergabung.1 2.Fimosis atau parafimosis dapat terjadi akibat terbentuknya jaringan parut pada lesi yang mengenai preputium. Untuk penanganannya perlu di lakukan sirkumsisi. 1 3.Fisura uretra terjadi sebagai akibat ulkus di glans penis yang bersifat destruktif. Bila mengenai uretra dapat menimbulkan nyeri hebat pada waktu miksi. Keadaan ini dapat diikuti oleh striktura uretra. 1

24

4.Fistel rekto vagina merupakan komplikasi yang dapat terjadi pada pasien perempuan. 1 5.Infeksi campuran dengan organisme Vicentii aka menyebabkan ulkus semakin paah dan destruktif dan sukar di obati. 1 6.Infeksi campuran dengan Treponema pallidum menyebabkan ulkus mikstum yang pada mulanya menunjukan gambaran ulkus mole, namunmakin lama makin nyeri berkurang serta lebih berindurasi. 1

2.11 Pencegahan Pasien yang didiagnosis dengan chancroid harus diberi konseling mengenai pencegahan IMS lainnya: 3 a) Selain pemeriksaan kesehatan seksual regular. 3 b) Pasien harus di uji ulang untuk sifilis dan HIV tiga bulan setelah diagnosis ulkus mole, jika hasil tes awal negatif. 3 c) Penggunaan kondom. 3

2.12 Prognosis Bila terapi berhasil, keluhan akan menghilang dalam waktu 3 hari, dan ulkus membaik dalam waktu 1 – 2 minggu pengobatan. Ulkus yang besar memerlukan waktu lebih dari 2 minggu. Penyembuhan limfadenitis yang berfluktuasi dapat lebih lama lagi, kadang – kadang perlu dilakukan aspirasi dengan jarum

atau

insisi berulang. Prognosis baik dengan pengobatan

antibiotik. Pada beberapa kasus dapat tibul jaringan parut meskipun terapi berhasil baik.1

25

BAB III KESIMPULAN 3.1 Kesimpulan a. Ulkus mole atau Chancroid, yang biasa disebut chancre “lunak” adalah penyakit ulseratif akut yang sering dikaitkan dengan adenopati inguinalis (bubo). Agen penyebabnyaa dalah Haemophilus ducreyi. b. Infeksi primer berkembang di tempat inokulasi (istirahat di epitel), diikuti oleh limfadenitis. c. Setelah masa inkubasi 3 sampai 5 hari, papul merah yang menyakitkan muncul di tempat kontak dan dengan cepat menjadi pustular dan pecah untuk membentuk ulkus berbentuk acak yang tidak beraturan dengan lingkaran merah. d. Prognosis baik dengan pengobatan antibiotik. 3.2 Saran Pasien yang didiagnosis dengan chancroid harus diberi konseling mengenai pencegahan penyakit infeksi menular seksual.

26

DAFTAR PUSTAKA 1. Menaldi Et al. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Ed 7th. Jakarta : Badan Penerbit FKUI; 2016 2. Ulubay., Kesin., Fidan., Alanbay., Ozturk., Ergun. Case Report : Vulvar Chancroid. Eur J Gen Med, Vol 12, No 1 : 180 – 182, Agustus 2014, Available Online at www.ejgm.co.uk/pdf-82025-17477. Diakses pada tanggal 3 Maret 2018. 3. Lautenschlager., Kemp., Christensen., Mayans and Moi. Guideline; 2017 European Guideline For The Management Of Chancroid. International Journal of STD & AIDS. Available Online at journals.sagepub.com/home/std. Di akses pada tanggal 3 Maret 2018. 4. Arici. Sexually Transmitted Disease. Willey publishing. 2012 5. Sweet and Gibbs. Infection Disease of The Female Genital Tract Fifth Edition. Lippincott Wiliams & Wilkins.2012 6. Goldsmith.,

Katz.,

Gilchrest.,Paller.,

Leffel

and

Wolf.

Fitzpatrick’s

Dermatology In General Medicine Eight Edition. Mc Graw Hill. 2012 7. Habif.Clinical Dermatology: A colour Guide To Diagnosis Theraphy Fifth edition. Elseiver. 2010 8. Goodheart. Diagnosis Fotografik & Penatalaksanaan Penyakit Kulit Edisi 3: EGC; 2013 9. Mroczkowski and Millikan. A Color Handbook Genital & Perianal Disease. CRC press. 2014 10. Wolff K., Johnson R.A., Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology, Sixth Edition, Mc Graw Hill, Philadelphia USA;2009 11. Griffiths., Barker., Bleiker., Chalmer., and Creamer. Rook’s Textbook of Dermatology Ninth edition. Wiley Blackell. 2010 12. Freedbrg et al. Fiztpatrick’s Dermatology In General Medicine 6th Edition. MC Graw Hill. 2010

27