Penyakit Trofoblas Ganas 5n6o4m

PENYAKIT TROFOBLAS GANAS (PGT) 1. Definisi Penyakit trofoblas ganas (PTG) adalah suatu tumor ganas yang berasal dari sito dan sinsiotrofoblas yang menginvasi miometrium, merusak jaringan di sekitarnya dan pembuluh darah sehingga membuat perdarahan. Penyakit PTG dapat didahului oleh proses fertilisasi (mola hidatidosa, kehamilan ektopik, kehamilan biasa, abortus) bahkan dapat berupa produk langsung dari hasil konsepsi atau bukan yang didahului oleh kehamilan.

PTG yang didahului proses pembuahan telur dinamakan “

khoriokarsinoma dengan kehamilan” (gestasional choriocarsinoma) sedang yang didahului tanpa proses pembuahan telur dinamakan koriokarsinoma tanpa kehamilan (non gestasional choriocarsinoma) yakni yang berasal dari tumor sel germinal dari ovarium. Resiko terjadinya PTG yang non metastase 75% didauhului oleh molahidatidosa lalu sisanya oleh abortus, kehamilan ektopik, atau kehamilan aterm. Resiko terjadinya PTG yang metastase 50% didahului oleh molahidatidosa, 25% oleh abortus, 22% oleh kehamilan aterm, dan 3% oleh kehamilan ektopik. 2. Etiologi Etiologi terjadinya PTG belum jelas diketahui, namun bentuk keganasan tumor ini merupakan karsinoma epitel korion meskipun pertumbuhan dan metastasenya meyerupai sarcoma. Pada khoriokarsinoma adalah trofoblas normal cenderung menjadi invasif dan erosi pembuluh darah berlebih-lebihan. Metastase sering terjadi lebih dini dan biasanya sering melalui pembuluh darah jarang melalui getah bening. Tempat metastase yang paling sering adalah paru- paru ﴾75%﴿ dan kemudian vagina ﴾50%﴿. Pada beberapa kasus metastase dapat terjadi pada vulva, ovarium, hepar, ginjal, dan otak.

3. Patofisiologi Bentuk tumor trofoblas yang sangat ganas ini dapat dianggap sebagai suatu karsinoma dari epitel korion, walaupun perilaku pertumbuhan dan metastasisnya mirip dengan sarkoma. Faktor-faktor yang berperan dalam transformasi keganasan korion tidak diketahui. Pada koriokarsinoma, kecenderungan trofoblas normal untuk tumbuh secara invasif dan menyebabkan erosi pembuluh darah sangatlah besar. Apabila mengenai endometrium, akan terjadi perdarahan, kerontokan dan infeksi permukaan. Masa jaringan yang terbenam di miometrium dapat meluas keluar ,

muncul di uterus sebagai nodul-nodul gelap irreguler yang akhirnya menembus peritoneum. Gambaran diagnostik yang penting pada koriokarsinoma, berbeda dengan mola hidatidosa atau mola invasif adalah tidak adanya pola vilus. Baik unsur sitotrofoblas maupun sinsitium terlibat, walaupun salah satunya mungkin predominan. Dijumpai anplasia sel, sering mencolok, tetapi kurang bermanfaat sebagai kriteria diagnostik pada keganasan trofoblas dibandingkan dengan pada tumor lain. Pada pemeriksaan hasil kuretase uterus, kesulitan evaluasi sitologis adalah salah satu faktor penyebab kesalahan diagnosis koriokarsinoma. Sel-sel trofoblas normal di tempat plasenta secara salah di diagnosis sebagai koriokarsinoma. Metastasis sering berlangsung dini dan umumnya hematogen karena afinitas trofoblas terhadap pembuluh darah. Koriokarsinoma dapat terjadi setelah mola hidatidosa, abortus, kehamilan ektopik atau kehamilan normal . tanda tersering, walaupun tidak selalu ada, adalah perdarahan irreguler setelah masa nifas dini disertai subinvolusi uterus. Perdarahan dapat kontinyu atau intermitten, dengan perdarahan mendadak dan kadang-kadang masif. Perforasi uterus akibat pertumbuhan tumor dapat menyebabkan perdarahan intraperitonium. Pada banyak kasus, tanda pertama mungkin adalah lesi metatatik. Mungkin ditemukan tumor vagina atau vulva. Wanita yang bersangkutan mungkin mengeluh batuk dan sputum berdarah akibat metastasis di paru. Pada beberapa kasus, di uterus atau pelvis tidak mungkin dijumpai koriokarsinoma karena lesi aslinya telah lenyap, dan yang tersisa hanya metastasis jauh yang tumbuh aktif. Apabila tidak di terapi, koriokarsinoma akan berkembang cepat dan pada mayoritas kasus pasien biasanya akan meninggal dalam beberapa bulan. Kausa kematian tersering adalah perdarahan di berbagai lokasi. Pasien di golongkan beresiko tinggi jiika penyakit lebih dari 4 bulan, kadar gonadotropin serum lebih dari 40.000 mIU/ml, metastasis ke otak atau hati, tumor timbul setelah kehamilan aterm, atau riwayat kegagalan kemoterapi, namun menghasil kananagka kesembuhan tertinggi dengan kemoterapi kombinasi yaitu menggunakan etoposid, metotreksat, aktinomisin, siklofosfamid, dan vinkristin.

4. Manifestasi Klinis  Gejala Klinis : 1. Rahim membesar 2. Perdarahan dan syok

3. Ekspulsi gelembung mola 4. Anemis dan gejala sekunder.  Anamnesa/ keluhan 1 . Terdapat gejala-gejala hamil muda yang kadang-kadang lebih parah dari kehamilan biasa, seperti: 2 . Kadang ada tanda toksemia gravidarum 3 . Terdapat perdarahan yang sedikit atau banyak, tidak teratur, bewarna tengguli tua atau kecoklatan 4 . Pembesaran uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan seharusnya (lebih besar) 5 . Keluarnya jaringan mola seperti buah anggur atau mata ikan (tidak selalu ada) yang merupakan diagnosa pasti  Pemeriksaan dalam Terdapat pembesaran rahim, rahim terasa lembek, tidak ada bagian-bagian janin, terdapat perdarahan dan jaringan dalam kanalis servikalis dan cavum vagina, serta evaluasi keadaan serviks. a. Inspeksi 1 . Muka dan kadang-kadang badan terlihat pucat kekuning- kuningan yang disebut muka mola (mola face) 2 . Kalau gelembung mola keluar dapat dilihat dengan jelas b . Palpasi 1 . Uterus lebih besar/membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan, teraba lembek 2 . Tidak teraba bagian-bagian janin dan ballottement juga gerakan janin. 3 . Adanya fenomena harmonica: darah dan gelembung mola keluar dan fundus uteri turun, lalu naik lagi karena terkumpulnya darah baru c. Auskultasi 1 . Tidak terdengar bunyi DJJ 2 . Terdengan bising dan bunyi khas  Reaksi kehamilan Karena kadar HCG yang tinggi maka uji biologic dan uji imunologik (galli mainini dan planotest) akan positif setelah pengenceran (titrasi) a. galli mainini 1/3000 (+) maka suspect mola hidatidosa atau koriokarsinoma

b. galli mainini 1/2000 (+) maka kemungkinan mola atau hamil kembar.

5. Klasifikasi Klasifikasi klinik penyakit trofoblas ganas ( PTG ) 1. PTG non metastasis 2. PTG bermetastasis a . Prognosis baik 

hCG < 100.000 IU/urin 24 jam atau < 40.000 IU/ml serum



Simptom <4 bulan•



Tidak ada metastasis di otak, liver



Belum pernah dapat kemoterapi



Bukan berasal dari kehamilan aterm

b. Prognosis buruk 

hCG > 100.000 IU/ urin 24 jam atau > 40.000



simptom > 4 bulan



metastasis di otak, liver



gagal dengan khemoterapi sebelumnya



Didahului kehamilan aterm

Koriokarsinoma dapat diklasifikasikan menjadi tiga macam bentuk, yaitu: a.) Koriokarsinoma Villosum Penyakit ini termasuk ganas tetapi derajat keganasannya lebih rendah. Sifatnya seperti mola, tetapi dengan daya penetrasi yang lebih besar. Sel- sel trofoblas dengan villi korialis akan menyusup ke dalam miometrium kemudian tidak jarang mengadakan perforasi pada dinding uterus dan menyebabkan perdarahan intra abdominal. Walaupun secara lokal mempunyai daya invasi yang berlebihan, tetapi penyakit ini jarang disertai metastasis. Invasive mola berasal dari mola hidatidosa. b.) Koriokarsinoma Non Villosum Penyakit ini merupakan yang terganas dari penyakit trofoblas. Sebagian besar didahului oleh mola hidatidosa (83,3%) tetapi dapat pula didahului abortus atau persalinan biasa masing-masing 7,6%. Tumbuhnya sangat cepat dan sering menyebabkan metastasis ke organ-organ lain, seperti paru-paru, vulva, vagina, hepar dan otak. Apabila tidak diobati biasanya pasien meninggal dalam 1 tahun.

Apabila dibandingkan dengan jenis kanker ginekologik lainnya, koriokarsinoma mempunyai sifat yang berbeda, misalnya: • Koriokarsinoma mempunyai periode laten yang dapat diukur, yaitu jarak waktu antara akhir kehamilan dan terjadinya keganasan. • Sering menyerang wanita muda • Dapat sembuh secara tuntas tanpa kehilangan fungsi reproduksi, dengan pengobatan sitostatika • Dapat sembuh tanpa pengobatan melalui proses regresi spontan. c.) Koriokarsinoma Klinis Apabila setelah pengeluaran jaringan mola hidatidosa kadar hCG turun lambat apalagi menetap atau meningkat, maka kasus ini dianggap sebagai penyakit trofoblas ganas. Artinya ada sel-sel trofoblas yang aktif tumbuh lagi di uterus atau di tempat lain (metastasis) dan mengahasilkan hCG. Diagnosis keganasan tidak ditentukan oleh pemeriksaan histopatologik tetapi oleh tingginya kadar hCG dan adanya metastasis.

6. Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium Menurut The International Federation of Gynecology and Oncology (FIGO) menetapkan

beberapa kriteria yang dapat digunakan untuk mendiagnosis PTG

termasuk koriokarsinoma adalah: 1. Menetapnya kadar ß hCG pada empat kali penilaian dalam 3 minggu atau lebih (misalnya hari 1,7, 14 dan 21) 2. Kadar ß hGC meningkat pada selama tiga minggu berturut-turut atau lebih (misalnya hari 1,7 dan 14) 3. Tetap terdeteksinya ß hCG sampai 6 bulan pasca evakuasi mola. 4. Gambaran patologi anatomi adalah koriokarsinoma b. Pemeriksaan Penunjang 1. Uji Sonde Sonde (penduga rahim) dimasukkan pelan-pelan dan hati-hati ke dalam kanalis servikalis dan kavum uteri. Bila tidak ada tahanan sonde diputar setelah ditarik sedikit, bila tetap tidak ada tahanan, kemungkinan mola atau koriokarsinoma. 2. Foto rontgen abdomen Tidak terlihat tulang-tulang janin (pada kehamilan 3-4 bulan)

3. Ultrasonografi Khusus pada mola akan kelihatan bayangan badai salju dan tidak terlihat janin (merupakan diagnosa pasti), waspadai juga koriokarsinoma. • Data Klinik Pemeriksaan Diagnostik 1. Perdarahan dalam separo pertama kehamilan 2 . Nyeri perut bagian bawah 3. Toksemia sebelum 24 minggu kehamilan 4. Hiperemesis gravidarum 5. Rahim terlalu besar untuk tanggalnya 6. Tanda tonus jantung janin dan bagian janin 7 . Keluarnya vesikel - ultrasonografi 8. Foto rontgen

7. Penatalaksanaan a. Kemoterapi PTG merupakan tumor yang sensitif terhadap obat-obatan kemoterapi, dari hasil survey menunjukkan bahwa dengan kemoterapi pasien dengan koriokarsinoma mengalami kesembuhan 90-95%. 

Terapi dengan agen single methotrexate or actinomycin D Terapi ini digunakan untuk koriokarsinoma yang belum bermetastase meluas ke seluruh tubuh atau dengan skala ringan.



Terapi

kombinasi

EMACO

(etoposide,

methotrexate,

actinomycin

D,cyclosphosphamide and oncovin) Terapi komplek ini digunakan untuk koriokarsinoma dengan skala sedang atau berat. b. Hysterektomi Biasa dilakukan pada wanita dengan usia ≥ 40 tahun atau pada wanita yang memang menginginkan untuk dilakukan hysterektomi. Hysterektomi juga disarankan pada infeksi berat dan perdarahan yang tidak terkendali.

DAFTAR PUSTAKA Broocker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan edisi 31.Jakarta: EGC. Cunningham, MacDonald,Gant. Gestationnal Trofoblastic Tumors, Willm Obstetric 9th. 1990:746-50. Coadjane, et al. 2006. Anatomi dan Fisiologi untuk Bidan. Jakarta: EGC. Manjoer , Arif, et al .2002. Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius. Soekimin. 2005. Penyakit Trofoblas Ganas. Sumatera: Fakultas Kedokteran USU. Wiknjosastro, Hanifa, et al,. 2005.Ilmu Kandungan edisi kedua. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.