Obstetricia - 1er Trimestre Power 2c206u

EVALUACION ECOGRAFICA DEL PRIMER TRIMESTRE

WILSON VALERO RAMOS MR2 RADIOLOGIA HNERM

I TRIMESTRE Comprende:

Ex. Ecográfico antes de las 11 semanas Ex. Ecográfico entre las 11 y 13 semanas 6/7

OBJETIVOS Evaluar el desarrollo normal del embrión: • • • •

Edad gestacional Número de fetos Estimación de complicaciones tempranas Evaluación de la morfología fetal

Identificar signos tempranos de no progresión del embarazo Identificar signos de embarazo ectópico Morfología de útero y anexos

ECOGRAFÍA < 11 Sem Identificación del SACO GESTACIONAL Identificación del EMBRION: EG

Identificación de la VESICULA VITELINA Identificación de la ACTIVIDAD CARDIACA EMBRIONARIA Identificación del AMNIOS

ECOGRAFÍA 11-14 Sem TRANSLUCENCIA NUCAL y HUESO NASAL Examen sistemático de las estructuras fetales Evaluación de la PLACENTA

Protocol for Fetal Anatomic Survey with US at 11-14 Weeks Gestation

US PRIMER TRIMESTRE • US abdominal detecta gestación – 5 sem amenorrea

• US TV: – 4.5 sem amenorrea

• Primera estructura visible es el Saco Gestacional

SACO GESTACIONAL • Imagen sonolucente en el espesor del endometrio • La EG se determina calculando el diámetro medio (DMS) del SG • Posición normal: Parte media o superior del útero

SACO GESTACIONAL BIOMETRIA

SACO GESTACIONAL • Aspecto: – zona anecogénica rodeada de anillo hiperecogénico de 2 a 4 mm de espesor. Saco Gestacional ecografía 3D

SACO GESTACIONAL DE LOCALIZACION ANORMAL

GESTACION ANEMBRIONADA

SACO GESTACIONAL • Si no se observa VV ni embrión el Dx Dif: – Sangre intracavitaria – Estenosis cervical con retención del fluido intracavitario – Seudosaco gestacional : EE

VESICULA VITELINA Primera estructura anatómica que se localiza dentro del S.G Visible en todas las gestaciones: 5 - 12 sem Precede en 4-7 días a la visualización del embrión

VESICULA VITELINA Visible desde: • 5ªsem via transvaginal • 6ª sem via abdominal

Apariencia: círculo ecogénico que delimita un área anecoica extramniótica Tamaño 2-6 mm

VESICULA VITELINA

VESICULA VITELINA Tamaño: • 2mm (5ªsem) • 6mm (9ªsem)

Alteraciones: • • • •

V.Hipoplásicas <4.5 mm V.Quísticas >6.5mm V.calcificadas V.Hiperrefringentes

GESTACIONES NO VIABLES

EMBRION

TV: se observa hacia el final de la 5 sem como un engrosamiento cercano al polo de la VV (2-4 mm y no presenta LC)

Actividad cardiaca: inicia a 36 días de EG

EMBRION Al final de 5 sem se detecta el polo embrionario : Línea ecogénica doble tangencial al VV.

Crece 1 mm/día

EMBRION

Determinar • LCC : permite establecer la EG con exactitud

EMBRION

ACTIVIDAD CARDIACA Visible desde: • 6ªsem vía transvaginal • 7ªsem vía abdominal

Determinar la frecuencia cardiaca • Bradicardia se asocia a pérdida embrionaria

E. G. < 6 Sem. 8 Sem. > 9 Sem.

FCF ( LPM) 100 - 115 144 - 159 137 - 144

MEMBRANAS Y PLACENTA • Se visualiza cuando el embrión es mayor a 7 mm • Incremento de c/u de ellos 1 mm por día • El desarrollo de la placenta comienza a las 8 sem: engrosamiento del anillo corionico

AMNIOS • Membrana delgada que conforma la cavidad que contiene al embrión • Aspecto US: – línea hiperecoica fina que flota dentro del saco gestacional

PLACENTA • Identificación desde: – 6ªsem vía TV – 7ªsem vía abdominal

• Aspecto ecográfico: – zona de engrosamiento hiperecogénico del trofoblasto y decidua

PLACENTA • Determinar la corionicidad en caso de embarazos múltiples: – Signo de Lambda: proyección de tejido en forma triangular en la base de la membrana intergemelar DICORIONICO

PLACENTA – Signo de la T: inserción de la membrana perpendicular al corión MONOCORIONICO

LCC Longitud Cráneo Caudal Mejor parámetro para estimar EG < 12 sem Plano correcto: • • • •

Feto no flexionado Corte sagital Extremos bien definidos No se incluye MM

LCC

34

LCC Problemas: Flexión dismiuye EG Hiperextensión aumenta EG

Fetos mayores de 12 ss medir DBP

Como saber el tiempo de gestacion sin una tabla?

EDAD GESTACIONAL ETAPA

E. G. Semanas

S.G. (No hay SV, no embrión, no actividad cardiaca)

5

Saco gestacional y saco vitelino (No embrión, no actividad cardiaca)

5.5

S.G., VV, embrión pequeño con actividad cardiaca

6

CRITERIOS ECOGRAFICOS PARA SACO GESTACIONAL ANORMAL Criterios para saco anormal

Sensibilidad %

Especificidad %

Valor predictivo Positivo %

> 25 (18) mm sin embrión

29

100

100

20 (13) mm s/ VV

41

100

100

Reacción decidual delgada (< 2mm)

28

99

96

Contornos irregulares

37

99

97

Posición baja

20

99

94

MAYORES

MENORES

COMPLICACIONES Eco TV

Eco Abd.

Gestación No Evolutiva

DMS > 13 mm sin VV DMS > 16 mm sin embrión

DMS > 20 sin VV DMS > 25 mm sin embrión

Deceso Embrionario Embrión > 6 mm

Embrión > 9 mm

TRANSLUCENCIA NUCAL • Acumulación de líquido en el TCSC de la región cervical posterior entre las 11 y 14 semanas de EG. • Vía de medición: – Abdominal: 95% – Transvaginal: 5%

• Requiere equipos de alta resolución

TRANSLUCENCIA NUCAL • La TN engrosada está asociada a anomalías cromosómicas, defectos estructurales y síndromes genéticos. • Una TN engrosada obliga a realizar un estudio morfológico detallado del feto. • TN normal: – <3 mm en el primer trimestre – <6 mm en el segundo trimestre

•Normal NT thickness at 12 weeks gestation. Sagittal transabdominal US image of the fetus shows an NT thickness of 1.5 mm (cursors). The amnion is seen separately (arrow).

TRANSLUCENCIA NUCAL

TRANSLUCENCIA NUCAL • La LCC debe estar entre 45 y 88 mm • El feto debe estar horizontal y el corte debe ser sagital • De preferencia el tórax y la cabeza deben estar presentes

• Detecta cromosomopatias especialmente Sd. Down y Cardiopatías • El aumento del la TN detecta el 80% de las malformaciones cromosómicas mayores con 4.5% falsos positivos (Nicolaides KH 2004 Julio)

Imagen apropiada para la medida de la TN porque solo se incluyen la cabeza fetal y el tórax superior, y la membrana nucal, que es fina, puede verse separada de la membrana amniótica.

HUESO NASAL

Translucencia nucal 11-13 6/7ss

TRANSLUCENCIA NUCAL ANORMAL 3.5 mm

TRANSLUCENCIA NUCAL • Medir TN con feto en posición neutra. • Si cuello fetal está en hiperextensión, la medida de la TN puede aumentar en 0.6mm; • Si está flexionado, puede disminuir en 0.4mm.

El cuello fetal está hiperextendido

El cuello está excesivamente flexionado

Debe tomarse la máxima medida de la TN

HUESO NASAL • HUESO NASAL FETAL: – La osificación del hueso nasal se da entre las 11-14 semanas y su longitud se incrementa linealmente con la gestación. – En el Sindrome de Down existe rostro aplanado, nariz pequeña e hipoplasia del hueso nasal a las 11-14 semanas hasta en un 73% de casos.

HN no visible por US entre 11-13 sem en 60-70% de fetos con T-21 y 2% de fetos cromosómicamente normales

HUESO NASAL

GESTACION MÚLTIPLE Y OTROS • En gestaciones gemelares y de mayor orden, la estimación exacta de la corionicidad y la amnioticidad es importante en el embarazo temprano. • La CORIONICIDAD, es el principal factor determinante del resultado del embarazo. • “En gemelos monocoriónicos los valores de abortos, morbi y mortalidad perinatal son mucho más altos que en los dicoriónicos”.

Normal Triplets

Normal: monoamniotic twins VV

Normal: monoamniotic twins

Gestación: dicoriónico

Tabla Tabla de de Desarrollo Desarrollo de de estructuras estructuras embrionarias embrionarias según según la la edad edad gestacional gestacional por por via via TV TV

Tabla de Desarrollo de estructuras embrionarias según la edad gestacional por via TV

Tabla de Desarrollo de estructuras embrionarias según la edad gestacional por via TV

Hitos Ecográficos • QUINTA SEMANA – Embrión se visualiza como engrosamiento cercano al polo de la VV : 2-4 mm – No LC

Hitos Ecográficos • SEXTA SEMANA: – Aparición del LCF con TV – VV: 3 – 4 mm – Máxima correlación entre EG y LCC – No se distingue aún el polo cefálico/caudal ni MM

Hitos Ecográficos • SEPTIMA SEMANA: – Comienza a identificarse el amnios – Se diferencia la cavidad amniótica de la coriónica – Polo cefálico se distingue del tronco (LCC 12 mm) – Esbozos MMSS – Embrión comienza a plegarse sobre sí mismo – Polo cefálico: aparece vesícula sonolucente → romboencéfalo – Puede identificarse el cordón umbilical

Semana 7

• •

Rhombencephalon. Transvaginal US image of a 7.5-week embryo shows a cystic area at the cephalic end (arrow), which represents the rhombencephalic cavity. YS = yolk sac.

Semana 7

8 semanas 50/50

Polo cefálico se agranda

8 semanas: Flecha: C.U.

Hitos Ecográficos • OCTAVA SEMANA: – Esbozos MMII – Se identifica perfectamente el contorno embrionario – Polo cefálico se agranda y aparecen vesículas cerebrales – Se puede visualizar tubo neural en corte L – Comienzan movimientos embrionarios – VV 4 - 6 mm – Se observa claramente CU e inserción

Hitos Ecográficos • NOVENA Y DÉCIMA SEMANA: – Se completa la organogénesis – Ventrículos laterales y plexos coroideos – Aparecen puntos de osificación en la cara embrionaria, claviculares, costales y vertebrales – Segmentación de MM: Al final del periodo → identificación de dedos – Herniación fisiológica del intestino

Gestación Normal : 10 semanas

Semana 10

•

Physiologic herniation of the midgut at 10 weeks gestation. Transvaginal US image shows a small (4-mm-diameter) echogenic mass at the base of the umbilical cord (arrow) as it enters the fetal abdomen (A).

Hitos Ecográficos • SEMANAS ONCE Y DOCE: – Puede observarse la mayoría de los órganos (TV) – Cabeza: • Hoz del cerebro, septum pellucidum y cavum, tálamo y plexos • Tejido de hemisferios cerebrales es sonolucente • Cerebelo y cisterna magna identificables • Osificación de la bóveda craneal visible a las 11 sem

DBP

Hitos Ecográficos • SEMANAS ONCE Y DOCE: – Canal neural – Corazón – TGI y GU – Se puede identificar la mayoría de las estructuras óseas – 20%: conservan herniación fisiológica del intestino – Cuerpo lúteo inicia su involución

Semana 12

• Axial US image obtained caudad to a shows the thalamus (T)

Corazón EL MEJOR MOMENTO EN EL PRIMER TRIMESTRE PARA REALIZAR ECOCARDIOGRAFÍA: 13 SEMANAS Y 0 DÍAS A 13 SEMANAS 6 DÍAS.

• Un amplio espectro de malformaciones cardiacas han sido DX en el 1T. • Una evaluación a las 18-20 sem es justificada en embarazos de alto riesgo para enfermedad cardiaca fetal, ya que la sensibilidad y exactitud de la ecocardiografía en el 1T es limitada por el pequeño tamaño del ♥ fetal.

Corazón

Transabdominal US image (four-chamber view) of a supine fetus. Dao = descending aorta.

TRACTO GENITO-URINARIO • RIÑONES: Masas de ecogenicidad aumentada ubicada a ambos lados de la C.V. – Se pueden ver desde 9s – Siempre deben verse a las 12-13 ss

• VEJIGA: Masa esférica anecoica en medio de la pelvis. – Se puede ver desde 11s – Siempre debe verse 13s

TRACTO URINARIO FETAL • A las 12-13 sem de EG, la vejiga debe ser visualizada en el 98% de casos y el riñón en el 99%

•Normal kidneys at 13 weeks gestation. Coronal transvaginal US image of the fetal abdomen shows normal kidneys (cursors). Fluid is seen in the renal pelves (arrowheads).

Riñones fetales

VEJIGA • En un estudio de 300 fetos normales a las 10 a 14 semanas de gestación el diámetro longitudinal de la vejiga fue menor o igual de 6 mm y la razón del diámetro de la vejiga/LCC fue menos de 10%. Megavejiga= diámetro longitudinal >7mm • Entre los 145 fetos con megavejiga, las anormalidades cromosómicas fueron detectadas en 21% de casos. (Malformaciones Fetales por US : Radiographics Feb 2004)

Vejiga

•

Megacystis at 12 weeks gestation. Sagittal transabdominal US image of a male fetus shows a distended thick-walled bladder (arrow), which is 13 mm long. It did not empty during a 30-minute examination. There was no hydronephrosis.

ESQUELETO FETAL • En US TV, los brotes de los son identificados a las 8 a 9 semanas. • Los centros de osificación de huesos largos son vistos a las 10 sem y de las falanges terminales a las 11 sem. • Los movimientos de las extremidades son detectados a las 11 sem.

ESTÓMAGO • Estructura anecoica (quística ) en CSI del abdomen. • Se puede ver desde las 8-9 ss. • Siempre debe verse a las 12-13 ss

SONOEMBRIOLOGIA 3D 4D

SONOEMBRIOLOGIA 3D 4D

SONOEMBRIOLOGIA 3D 4D

SONOEMBRIOLOGIA 3D 4D

SONOEMBRIOLOGIA 3D 4D

SONOEMBRIOLOGIA 3D 4D

SISTEMATICA DE EXPLORACION PRIMER TRIMESTRE 1.

Indicar el Nº, localización y tamaño del SG: • •

2.

Medir LCC desde la sem 6: mínimo margen de error EG Presencia de Latido Cardíaco:

3. •

4.

TV: 5.5 – 6 sem

Descripción de la vesícula vitelina: •

5. 6.

Aparece 4-5 sem Zona hipoecogénica rodeada de un anillo hiperecogénico (trofoblasto)

Confirma gestación intrauterina y existencia de embrión.

Describir anomalías del útero y ovarios Anatomía fetal