Ecografia 1er Al 3er Trimestre 2h1w5w

ECOGRAFÍA OBSTETRICA DR. JUAN MIGUEL DÍAZ CASTILLO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

INTRODUCCION • Estudio de imagen principal en diagnóstico prenatal. • Evaluación del desarrollo fetal y de su anatomía. • Defectos congénitos y patología de los anejos

ECOGRAFÍA PRIMER TRIMESTRE • Al principio del embarazo, es importante para: • confirmar la viabilidad, • establecer con precisión la edad gestacional, • determinar el número de fetos y, • En presencia de un embarazo múltiple, evaluar la corionicidad y la amnionicidad

ECOGRAFÍA PRIMER TRIMESTRE CONFIRMAR VIABILIDAD • SACO GESTACIONAL • • • •

Umbral de detección 3mm (4ss 1/7) Colección liquida  cavidad coriónica Anillo hiperecogénico  vellosidades coriónicas Tamaño  DMS (3 dimensiones)

Signo del saco intradecidual

Reacción coriodecidual

ECOGRAFÍA PRIMER TRIMESTRE CONFIRMAR VIABILIDAD • SACO GESTACIONAL • DMS > 25mm  gestación no viable

ECOGRAFÍA PRIMER TRIMESTRE CONFIRMAR VIABILIDAD • VESICULA VITELINA • Primera estructura anatómica que se identifica en el interior del saco gestacional • Visible a partir de 5.5ss (DMS 8mm) • Identificar vesícula vitelina confirma embarazo intrauterino • Aumenta de tamaño hasta un máximo de 6mm (10ss)

ECOGRAFÍA PRIMER TRIMESTRE CONFIRMAR VIABILIDAD • Identificación del embrión • Aparece como engrosamiento focal adyacente al saco vitelino, puede detectarse desde 2mm • Tamaño del embrión aumenta 1mm por día • Actividad cardiaca de forma rutinaria a los 5mm

ECOGRAFÍA PRIMER TRIMESTRE CONFIRMAR VIABILIDAD

ECOGRAFÍA PRIMER TRIMESTRE

• No hay ninguna razón para ofrecer el ultrasonido de rutina simplemente para confirmar un embarazo temprano en curso en ausencia de cualquier preocupación clínica, síntomas patológicos o indicaciones específicas. • Es recomendable ofrecer la primera exploración ecográfica cuando se piense que la edad gestacional esta entre las 11 y 13+6 semanas’ de gestación, ya que esto proporciona una oportunidad para lograr los objetivos antes mencionados

ECOGRAFÍA PRIMER TRIMESTRE 1.

Evaluación de la viabilidad /principio del embarazo

• edad se expresa como edad menstrual o gestacional, la cual es de 14 días más que la edad concepcional. • Típicamente el embrión esta alrededor de 1–2 mm de largo cuando es detectable por primera vez por ecografía e incrementa su longitud en aproximadamente 1 mm por día. • Desde una perspectiva de ultrasonido, la viabilidad fetal, es el término utilizado para confirmar la presencia de un embrión con actividad cardiaca al momento del examen • Actividad cardiaca es evidente cuando el embrión mide 2 mm o más, pero no es evidente en alrededor del 5–10% de los embriones viables que miden entre 2 y 4 mm

ECOGRAFÍA PRIMER TRIMESTRE 2. Medidas tempranas del embarazo • El diámetro medio del saco gestacional o sacular (DMS) se ha descrito en el primer trimestre desde los 35 días en adelante desde el último periodo menstrual. El DMS es el promedio de las tres mediciones ortogonales del espacio lleno de líquido dentro del saco gestacional • en la presencia del embrión, la CRL proporciona una estimación más precisa de la edad gestacional porque los valores del DMS muestran una mayor variabilidad

ECOGRAFÍA PRIMER TRIMESTRE • 3. Mediciones fetales en el primer trimestre. • corte de la línea media sagital de todo el embrión o feto, idealmente con el embrión o el feto orientado horizontalmente en la pantalla • línea de medición entre el cráneo y la cauda sea de aproximadamente 90◦ con respecto al haz de ultrasonido.

• feto en una posición neutral (es decir, ni flexionado ni hiperextendido).

ECOGRAFÍA PRIMER TRIMESTRE 3. Mediciones fetales en el primer trimestre.

ECOGRAFÍA PRIMER TRIMESTRE 4. Evaluación de la edad gestacional • En el primer trimestre, CRL parámetro más exacto, lo que permite la determinación precisa de la edad gestacional, con un margen de 5 días de cualquier manera en el 95% de los casos

• En gestaciones muy tempranas, errores de medición tendrán un efecto más significativo en la evaluación de la edad gestacional; por tanto el momento óptimo para la evaluación parece ser en alguna parte entre las 8 y 13+6 semanas • Entre las 11 hasta las 13+6 semanas, el CRL y el DBP son los dos parámetros más comúnmente medidos para fechar el embarazo. • Se recomienda que la medición del CRL se debe utilizar para determinar la edad gestacional a menos que esta esté por encima de 84 mm

ECOGRAFÍA PRIMER TRIMESTRE 5. Evaluación de la anatomía fetal • Cabeza.

• La osificación del hueso craneal debe ser visible a las 11 semanas completas. • región cerebral desde las 11 hasta las 13+6 semanas está dominado por los ventrículos laterales que parecen grandes y están llenos con los plexos coroideos ecogenicos en sus dos tercios posteriores • hemisferios deben aparecer simétricos y separados por una fisura interhemisferica

•

Cuello. •

•

evaluación ecográfica de la TN es parte del cribado para anomalías cromosómicas

Tórax. •

La posición normal del corazón en el lado izquierdo del pecho (levocardia) debe ser documentada

ECOGRAFÍA PRIMER TRIMESTRE

ECOGRAFÍA PRIMER TRIMESTRE 5. Evaluación de la anatomía fetal • Abdomen • Entre las 11 hasta las 13+6 semanas, el estómago y la vejiga son las únicas estructuras de líquido hipoecoico en el abdomen (Figura 6a y 6b). La posición del estómago en el lado izquierdo del abdomen junto con la levocardia ayuda a confirmar el situs visceralis normal. • A las 12 semanas de gestación, la vejiga fetal debe ser visible como una estructura mediana redonda hipoecoica en la parte inferior del abdomen.

• La inserción normal del cordón umbilical debe ser documentada después de las 12 semanas. La hernia fisiológica umbilical se presenta hasta las 11 semanas

ECOGRAFÍA PRIMER TRIMESTRE

ECOGRAFÍA DE 11 – 13 6/7 • El cribado del primer trimestre debe incluir la medición de la traslucencia nucal (TN), en las circunstancias adecuadas, los marcadores adicionales para aneuploidias, incluyen el hueso nasal, la regurgitación tricuspídea, la regurgitación ductal entre otros

• Con el agregado de marcadores adicionales como los flujos de la válvula tricúspide y el ductos venoso se puede alcanzar una detección del 90% y una disminución de los falsos positivos. • La eficiencia en el screening se mejora aún más mediante la adición de otros marcadores, incluyendo las cuantificaciones bioquímicas de la gonadotrofina coriónica humana (hCG) su fracción beta libre o total y de la proteína –A plasmática asociada al embarazo (PAPP-A)

ECOGRAFÍA DE 11 – 13 6/7 TRASLUCENCIA NUCAL • El feto debe estar en una posición neutral, • se debe obtener un corte sagital y la imagen debe ser ampliada hasta que solo incluya la cabeza fetal y el tórax superior. • La membrana amniótica se debe identificar por separado del feto. • La vista media de la cara fetal se define por la presencia de la punta ecogénica de la nariz y la forma rectangular del paladar anterior, el diencéfalo translucido en el centro y posteriormente la membrana nucal. • Los cálipers se deben colocar correctamente (on-on) para medir la TN como la distancia máxima entre la membrana nucal y el borde del tejido blando que recubre la columna cervical.

ECOGRAFÍA DE 11 – 13 6/7

ECOGRAFÍA DE 11 – 13 6/7 • HUESO NASAL • El hueso nasal no es visible mediante ecografía entre las 11–13+6 semanas en el 60–70% de los fetos con trisomía 21 y en alrededor del 2% de los fetos cromosómicamente normales.

La ecogenicidad del hueso nasal debe ser mayor que la de la piel que lo cubre. Deben distinguirse 3 líneas: Las dos primeras próximas al la región frontal, horizontales y paralelas entre si formando el “signo igual”. La línea superior representa la piel y la inferior, más gruesa y más ecogénica, representa el hueso nasal. Una tercera línea, casi en continuidad con la piel pero en un punto superior, representa la punta de la nariz.

ECOGRAFÍA DE 11 – 13 6/7 • El ductus venoso es un shunt único que dirige sangre oxigenada desde la vena umbilical hacia la circulación coronaria y cerebral gracias a un paso preferencial de sangre hacia la aurícula izquierda a través del foramen ovale. • Anomalías en la onda de velocidad de flujo del ductus venoso se observan en alrededor del 80% de los fetos con trisomía 21 y en el 5% de los fetos con cariotipo normal.(Nicolaides 2004)

ECOGRAFIA DEL 2DO TRIMESTRE • El procedimiento se utiliza para determinar • Edad gestacional • Mediciones fetales para la detección oportuna de las anomalías en el crecimiento al final del embarazo. • Malformaciones congénitas y embarazos múltiples.

• Se realiza entre las 18 y 22 semanas de gestación : • representa un compromiso entre datar el embarazo (que es más preciso si se ha establecido precozmente) y la detección oportuna de las principales anomalías congénitas.

ECOGRAFIA DEL 2DO TRIMESTRE BIOMETRÍA Y BIENESTAR FETAL • Los siguientes parámetros ecográficos se pueden utilizar para estimar la edad gestacional y para la evaluación del tamaño fetal: • • • •

Diámetro biparietal (DBP); Circunferencia cefálica (CC); Circunferencia abdominal (CA); Longitud (de la diáfisis) del fémur (LF).

ECOGRAFIA DEL 2DO TRIMESTRE BIOMETRÍA Y BIENESTAR FETAL

ECOGRAFIA DEL 2DO TRIMESTRE BIOMETRÍA Y BIENESTAR FETAL Diámetro biparietal (DBP) Circunferencia cefalica (CC) • Corte transversal de la cabeza fetal a nivel del tálamo; • Apariencia simétrica de ambos hemisferios; • Línea continua del ecomedio interrumpida en el centro por el cavum del septi pellucidi y el tálamo; • No se debe visualizar el cerebelo.

ECOGRAFIA DEL 2DO TRIMESTRE BIOMETRÍA Y BIENESTAR FETAL • Circunferencia abdominal (CA) • Sección transversal del abdomen fetal (tan circular como sea posible) • La vena umbilical al nivel del seno portal

• Se debe observar la burbuja estomacal • los riñones no deben ser visibles.

ECOGRAFIA DEL 2DO TRIMESTRE BIOMETRÍA Y BIENESTAR FETAL • Longitud de la diáfisis del fémur (LDF) De manera óptima la LDF se observa cuando ambos extremos de la metáfisis se ven claramente osificados

ECOGRAFIA DEL 2DO TRIMESTRE ESTUDIO ANATÓMICO

ECOGRAFIA DEL 2DO TRIMESTRE ESTUDIO ANATÓMICO • El cráneo. Se deben evaluar rutinariamente cuatro áreas del cráneo fetal: el tamaño, la forma, la integridad y la densidad ósea. • Cerebro. Los planos estándar de exploración son transventricular, transtalámico, transcerebelar. • Se deben evaluar las siguientes estructuras cerebrales: • • • • • •

los ventrículos laterales (incluyendo los plexus coroideos); cavum septi pellucidi; la línea media; tálamo; cerebelo; cisterna magna.

ECOGRAFIA DEL 2DO TRIMESTRE ESTUDIO ANATÓMICO

ECOGRAFIA DEL 2DO TRIMESTRE ESTUDIO ANATÓMICO • Cara • Visualizar el labio superior por una posible anomalía de labio leporino. • Y si es factible, evaluar el perfil medio facial, las orbitas, la nariz y las fosas nasales.

ECOGRAFIA DEL 2DO TRIMESTRE ESTUDIO ANATÓMICO El examen cardiaco básico de detección se interpreta desde una vista de cuatro cámaras del corazón fetal. Una frecuencia regular normal varía desde los 120 hasta los 160 latidos por minuto. El corazón debe estar situado en el lado izquierdo del pecho (el mismo lado que el estómago fetal) si el sítus es normal. Un corazón normal es por lo general no más grande que un tercio del área del pecho y no presenta derrame pericárdico. El corazón esta normalmente desviado en alrededor de 45 +/20◦ (2 Desviaciones estándar) hacia el lado izquierdo del feto49

ECOGRAFIA DEL 2DO TRIMESTRE ESTUDIO ANATÓMICO

ECOGRAFIA DEL 2DO TRIMESTRE ESTUDIO ANATÓMICO ABDOMEN

Se debe identificar el estómago fetal en su posición normal en el lado izquierdo. El intestino debe estar contenido dentro del abdomen y El cordón umbilical debe estar inserto en una pared abdominal intacta.

ECOGRAFIA DEL 2DO TRIMESTRE ESTUDIO ANATÓMICO • Se deben identificar la vejiga fetal y ambos riñones.

• Si bien la vejiga o las pélvices renales aparecen dilatadas, se debe documentar una medida.

ECOGRAFIA DEL 2DO TRIMESTRE ESTUDIO ANATÓMICO La presencia o ausencia tanto de ambos brazos/manos como de ambas piernas/pies se deben documentar mediante un enfoque sistemático.

ECOGRAFÍA DEL TERCER TRIMESTRE En bajo riesgo a las 37±1ss En alto riesgo de retraso de crecimiento seriadamente a las 28±1, 32±1 y 37±1 SE REALIZARÁ EL ESTUDIO PARA: • Valoración de la estática fetal • Valoración de placenta y líquido amniótico • Valoración del crecimiento fetal • Revaloración de la anatomía fetal para descartar patología evolutiva y/o de posible aparición tardía

ECOGRAFÍA DEL TERCER TRIMESTRE EVALUACIÓN PLACENTARIA • Morfología:

placa basal – parénquima – placa corial.

• Existe un proceso de migración placentaria (trofotropismo) hasta la semana 30 de gestación

• El parénquima pasa de tener una ecoestructura homogénea a tener áreas con contrastes ecogénicos. Se emiten tabiques desde las placas corial y basal que llegan a confluir entre sí delimitando los cotiledones. Aparecen también zonas econegativas «holes placentarios» se forman por degeneración de vellosidades.

ECOGRAFÍA DEL TERCER TRIMESTRE EVALUACIÓN PLACENTARIA

ECOGRAFÍA DEL TERCER TRIMESTRE EVALUACIÓN PLACENTARIA • Placenta grado 0: • se caracteriza por un parénquima homogéneo. Las Placas basal y coriónica lisas sin áreas de calcificación. • Placenta grado I: • Placentas con áreas ecorrefringentes de pequeño tamaño, pudiendo aparecer algunos holes placentarios • La placa corial se identifican ciertas calcificaciones finas y onduladas, dispersas al azar, y la placa basal no presenta calcificaciones.

ECOGRAFÍA DEL TERCER TRIMESTRE EVALUACIÓN PLACENTARIA • Placenta grado II: • placa basal se identifica en su totalidad y da la impresión de que está separada del miometrio. • En la placa corial se visualiza con un perfil muy ondulado con calcificaciones difusas. • La placenta no es homogénea debido a las diferentes ecogenicidades en su espesor por el depósito de calcio. • Los tabiques que penetran en la placenta no confluyen. • Placenta grado III: • placentas con gran depósito de calcio a todos los niveles. • Tanto la placa basal como la corial aparecen altamente ecorrefrigentes (color blanco). • Los tabiques de ambas partes de la placenta ya confluyen y se fusionan entre sí. • En el interior de los cotiledones placentarios se observan zonas de calcificación y degeneración.

ECOGRAFÍA DEL TERCER TRIMESTRE EVALUACIÓN PLACENTARIA

ECOGRAFÍA DEL TERCER TRIMESTRE EVALUACIÓN PLACENTARIA • Placenta previa (PP) cuando la placenta se inserta parcialmente o en su totalidad en el segmento inferior del útero. La prevalencia es del 0,25-0,5% en las gestaciones únicas. • PP oclusiva: la placenta cubre el orificio cervical interno (OCI) • PP no oclusiva: • Placenta marginal: la placenta es adyacente al margen del OCI pero sin sobrepasarlo • Placenta de inserción baja: borde placentario a menos de 2 cm del OCI

• Ante el diagnóstico ecográfico de una PP oclusiva, marginal o de inserción baja a < 10mm, programar el control ecográfico de 3er trimestre alrededor de las 32 semanas

ECOGRAFÍA DEL TERCER TRIMESTRE EVALUACIÓN PLACENTARIA

El control específico de 3er trimestre no será necesario en placentas de inserción baja entre >20mm por la alta probabilidad de migración (más del 90%).

ECOGRAFÍA DEL TERCER TRIMESTRE EVALUACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO • Pozo mayor o máxima columna vertical • Se considera normal una CMV de LA entre 2 y 8 cm. • Oligoamnios una CMV < 2 cm • Polihidramnios una CMV> 8 cm.

ECOGRAFÍA DEL TERCER TRIMESTRE EVALUACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO ILA (Índice de Líquido Amniótico) o índice de Pheelan.

Este se realiza dividiendo el útero en cuatro cuadrantes Se mide el bolsillo máximo encontrado en cada cuadrante y se suman. Los valores son muy variables según la edad gestacional, valor normal de 5 a 22 cms.