Asuhan Keperawatan Teoritis Luka Bakar 47en

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS A. Pengkajian Keperawatan 1. Pengumpulan data Data biasa di peroleh dari klien, keluarga, orang terdekat maupun dari catatan medik. 2. Biodata a. Identitas klien, meliputi : umur, suku bangsa , jeniskelamin dan pekerjaan. b. Identitas penanggung jawab , meliputi : nama, jenis kelamin, alamat, pendidikan, hubungan dengan pasien. 3. Keluhan utama Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru. 4. Riwayat kesehatan a) Riwayat penyakit sekarang Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatanketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency ( ± 48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang) b) Riwayat penyakit masa lalu Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol c) Riwayat penyakit keluarga Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan

5. Pola Fungsi Gordon 1) Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan a. Pengobatan teratur atau tidak b. Mengungkapkan

perhatian

untuk

menurunkan

faktor

risiko

bagi

kesembuhan dan gejala sisa (menghindari terbentuknya jaringan parut) 2) Pola Nutrisi-Metabolik a. Adanya edema jaringan umum b. Anoreksia, mual atau muntah 3) Pola Eliminasi a. Haluaran urine menurun atau tidak ada selama fase darurat b. Warna

urine

mungkin

hitam

kemerahan

bila

terjadi

mioglobin,

mengindikasikan kerusakan otot dalam. c. Penurunan bising usus (khususnya pada luka bakar > 20% sebagai stress penurunan motilitas atau peristaltik gastrik) 4) Pola Aktivitas dan Latihan a. Penurunan kekuatan, tahanan b. Keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit. c. Gangguan massa otot, perubahan tonus. d. Adanya hipotensi (syok). e. Penurunan nadi perifer pada ekstremitas yang cidera. f. Takikardia g. Disritmi

Serak,

batuk,

mengi,

partikel

ketidakmampuan sekresi oral, dan sianosis. h. Pengembangan torak terbatas i.

Pola Sensori dan Kognitif a. Nyeri b. Berhati-hati pada area yang sakit c. Perilaku distraksi, gelisah d. Perubahan orientasi, afek, perilaku e. Aktivitas kejang f. Area kebas, kesemutan g. Perubahan pada epidermis dan atau dermis

h.

Pola Persepsi dan Konsep Diri a. Perubahan pola biasa dalam tanggung jawab

karbon

dalam

sputum,

b. Perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran. c. Mengekspresikan keraguan terhadap penampilan peran d.

Pola Peran dan Hubungan a. Perubahan persepsi diri mengenai peran b. Tidak berdaya c. Cemas atau depresi d. Perilaku pesimis e. Kesempatan dalam melaksanakan peran tidak adekuat

f.

Pola Istirahat dan Tidur a. Kesulitan tidur pada malam atau demam malam hari, menggigil b. Tidur tidak nyenyak karena bersihan napas tidak efektif

c.

Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress a. Perasaan tak berdaya atau tidak ada harapan b. Menyangkal c. Ansietas, ketakutan, mudah tersinggung d. Gelisah e. Kesedihan yang mendalam f. Perasaan tidak mampu

g.

Pola Reproduksi dan Seksual a. Terjadi pengurangan karena kerja dan fungsi hormon berkurang b. Adanya bagian genital yang terbakar menyebabkan ketidakpuasan dalam seks

A. Pola Nilai dan Kepercayaan a. Marah b. Koping buruk B. Diagnosa 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret kental atau sekret darah 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pemasukan dan pengeluaran sekunder karena kehilangan nafsu makan 3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kekambuhan penyakit, diare, kehilangan nafsu makan, kandidiasis oral 4. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik luka bakar 5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).

6. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit 7. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif 8. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya imunitas

C. Intervensi No. Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Keperawatan 1.

Bersihan Jalan NOC : Nafas Efektif

tidak

NIC :

 Respiratory

status

: Airway suction

Ventilation  Respiratory status : Airway patency

batuk

efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu

(mampu

mengeluarkan

sputum,

bernafas

dengan

mudah, tidak ada pursed lips)

paten

/

suara dan

nafas sesudah

suctioning.

 Mendemonstrasikan

yang

oral

tracheal suctionin

sebelum

Kriteria Hasil :

 Menunjukkan

kebutuhan

2. Auskultasi

 Aspiration Control

mampu

1. Pastikan

jalan

nafas

(klien

tidak

merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning 4. Minta

klien

nafas

dalam

sebelum suction dilakukan. 5. Berikan

O2

menggunakan

dengan

nasal

memfasilitasi

untuk suksion

nasotrakeal 6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan 7. Anjurkan istirahat

pasien dan

napas

untuk dalam

setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 8. Monitor status oksigen pasien 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion 10. Hentikan suksion dan berikan

oksigen

apabila

menunjukkan

pasien bradikardi,

peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2. Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8. Lakukan suction pada mayo 9. Berikan

bronkodilator

bila

perlu 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab 11. Atur

intake

untuk

cairan

mengoptimalkan keseimbangan. 12. Monitor respirasi dan status O2 2.

Kekurangan volume cairan berhubungan

NOC :

NIC:

 Fluid balance

Fluid Management

 Hydration

dengan pemasukan dan pengeluaran

1.

Pertahankan catatan intake dan output yang adekuat

Kriteria Hasil:

2.

 Mempertahankan

urine 3.

Monitor status hidrasi Monitor vitasl sign

sekunder

output sesuai dengan usia 4.

Monitor status nutrisi

karena

dan BB, Bj urin

5.

Dorong masukan oral

 Vital sign dalam rentang 6.

Monitor berat badan\

kehilangan nafsu

normal

makan

7.

 Tidak

dan diare

ada

tandan

dehidrasi

Monitor adanya tanda gagal ginjal

8.

Dorong

keluarga

untuk

membantu pasien makan 9.

Kolaborasi pemberian cairan IV

3.

Ketidakseimb

NOC:

NIC :

angan nutrisi  Nutrition Status : food and Nutrition Management kurang

dari

fluid intake

1. Kaji adanya alergi makanan

kebutuhan

 Nutrient Intake

tubuh

 Weight Control

untuk

menentukan

berhubungan

Kriteria Hasil :

kalori

dan

dengan tremor dan perlambatan dalam proses makan,

serta

kesulitan mengunyah dan menelan.

 Adanya

2. Kolaborasi dengan ahli gizi

peningkatan

berat

badan sesuai dengan tujuan  Berat

badan

ideal

sesuai

dengan tinggi badan  Mampu

mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi  Menunjukan fungsi

peningkatan

pengecapan

dan

menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

nutrisi

jumlah yang

dibutuhkan pasien 3. Anjurkan

pasien

untuk

meningkatkan intake Fe 4. Anjurkan

pasien

meningkatkan

untuk

protein

dan

vitamin C 5. Berikan substansi gula 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah kostipasi 7. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 8. Ajarkan

pasien

bagaimana

membuat

catatan

makanan

harian 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 10. Berikan

informasi

tentang

kebutuhan nutrisi 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan

nutrisi

yang

dibutuhkan Nutrition Monitoring 1. BB pasien dalam batas normal 2. Monitor

adanya

penurunan

berat badan 3. Monitor

tipe

dan

jumlah

aktivitas yang biasa dilakukan 4. Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan 5. Monitor

lingkungan

selama

makan 6. Monitor turgor kulit 7. Monitor mual dan muntah 4.

Nyeri

NOC

NIC :

berhubungan

Pain level

Pain Management

dengan

agen Kriteria Hasil:

cedera

fisik -

luka bakar

1. Lakukan

nyeri

Mampu mengontrol nyeri (

secara komprehensif termasuk

tahu penyebab nyeri, mampu

lokasi, karakteristik, durasi,

menggunakan

tehnik

frekuensi, kualitas dan faktor

nonfarmakologi

untuk

presipitasi

mengurangi nyeri, mencari bantuan ). -

pengkajian

Melaporkan berkurang menggunakan

2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

bahwa

nyeri

3. Gunakan teknik komunikasi

dengan

terapeutik untuk mengetahui

manajemen

pengalaman nyeri pasien

nyeri. -

4. Kontrol

Mampu mengenali nyeri (

dapat

skala,

seperti

intensitas,

frekuensi

dan tanda nyeri ). -

Menyatakan

lingkungan

yang

mempengaruhi

nyeri

suhu

ruangan,

pencahayaan dan kebisingan

rasa

nyaman

setelah nyeri berkurang.

5. Kurangi faktor presipitasi 6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologi,

farmakologi

non

dan

inter

personal) 7. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 8. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 9. Berikan

analgetik

untuk

mengurangi nyeri 10. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 11. Cek riwayat alergi. 5

Kerusakan

NOC :

integritas kulit

NIC :

 Tissue Inergrity : Skin and Pressure Management

berhubungan

Mucous

dengan

hemodialysis akses

Trauma

:

Membranes

bisa

kulit

(sensasi,elastisitas,

karena

destruksi

dipertahankan

temperatur, kulit

pasien

untuk

pakian

yang

longgar

Kriteria Hasil :

permukaan

lapisan

menggunkan

 Integritas kulit yang baik

kerusakan

10. Anjurkan

11. Hindari keruta pada tempat tidur 12. Jaga kebersihan kulit agar

hidrasi,

pigmentasi)

tetap bersih dan kering 13. Mobilisasi pasien

(parsial/luka

 Tidak ada luka

14. Monitor kemerahan pada kulit

bakar dalam).

 Perfusi jaringan baik

15. Oleskan lotion atau minyak

 Mampu dan

melindungi

kulit

pada daerah yang tertekan

mempertahankan

16. Monitr status nutri pasien

kelembaban kulit.

17. Memandikan pasien dengan air

hangat Insision site care 1. ihkan, memantau dan meningkatkan

proses

penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan 2. Monitor proses kesembuhan area luka 3. Monitor

tanda

dan

gejala

infeksi pada area insisi 4. Bersihkan area sekitar jahitan 5. Gunakan preparat antiseptik sesuai programganti balutan interval

pada

waktu

yang

pendekatan

yang

sesuai 6.

Gangguan

NOC :

NIC :

 Ansiety

Anxiety Reduction

berhubungan

 Fear Level

1. Gunakan

dengan

 Sleep Deprivation

rasa

nyaman

 Comfort

readines

menenangkan for

enchanced

terhadap pelaku pasien

Kriteria Hasil:  Mampu

2. Nyatakan dengan jelas harapan

3. Temani mengontrol

kecemasan

memberikan

pasien

untuk

keamanan

mengurangi takut

 Status lingkungan yang nyaman

4. Lakukan back/neck rub 5. Dorong

pasien

untuk

 Mengontrol nyeri

mengungkapkan

 Kualitas tidur dan istirahat

ketakutan dan presepsi

adekuat  Status meningkat

dan

6. Intruksikan kenyamanan

perasaan,

pasien

untuk

menggunakan teknik relaksasi 7. Berikan

obat

mengurangi kecemasan

untuk

7.

Defisiensi

NOC :

NIC :

pengetahuan

 Knowledge

berhubungan

process

dengan keterbatasan kognitif

:

disease Teaching : disease process 1. Berikan

 Knowledge

:

health

behavior

tentang

pengetahuan

pasien

tentang proses penyakit yang spesifik

Kriteria Hasil :  Pasien

tingkat

penilaian

dan

menyatakan

keluarga

2. Jelaskan

patofisiologi

dari

pemahaman

penyakit dan bagaimana hal ini

tentang penyakit, kondisi,

berhubungan dengan anatomi

prognosis dan program

fisiologi dan fisiologi dengan

pengobatan

cara yang tepat

 Pasien

dan

mampu

keluarga

melaksanakan

3. Gambarkan tandan dan gejala yang

biasa

muncul

pada

prosedur yang dijelaskan

penyakit dengan cara yang

secara benar

tepat

 Pasien mampu kembali

dan

keluarga menjelaskan

apa

yang

4. Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat 5. Identifikasi

kemungkinan

dijelaskan perawat/ tim

penyebab dengan cara yang

kesehatan

tepat 6. Sediakan

informasi

pada

pasien tentang kondisi dengan cara yang tepat 7. Diskusikan perubahan gaya hidup

yang

mungkin

diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang 8. Dukung

pasien

mengeksplorasi

untuk atau

mendapatkan pendapat kedua dengan cara yang tepat

.8

Resiko infeksi NOC : berhubungan dengan menurunnya imunitas

NIC :

 Immune status  Knowledge

Infection Control :

infection

control

1.

benar setelah dipergunakan

 Risk control

masing-masing pasien

Kreteria hasil :

2.

 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi proses

penularan penyakit, factor

serta

4.

5.

Jelaskan pada ppasien dan

terapi meningkatkan resiko

untuk mencegah timbulnya

terhadap infeksi 6.

 Jumlah leukosit dalam batas normal

Batasi jumlah pengunjung,

keluarga mengapa sakit atau

kemampuan

infeksi

kewaspadaan

bila diperlukan

penatalaksanaannya  Menunjukan

Terapkan universal

mempengaruhi

penularan

Pertahankan tehnik isolasi, bila diperlukan

3.

 Mendeskripsikan

yang

Bersihkan lingkungan dengan

Instruksikan untuk menjaga personal hygiene

7.

 Menunjukan prilaku hidup

Jelaskan

manfaat

dan

rasional serta efek samping

sehat

imunisasi 8.

Berikan pasien dan keluarga metode

untuk

mencatat

imunisasi 9.

Ajarkan

pasien

tehnik

mencuci tangan yang benar 10. Ajarkan kepada pengunjung untuk sewaktu

mencuci masuk

tangan dan

meninggalkan ruang pasien 11. Pantau

tanda

dan

gejala

infeksi (suhu, denut jantung, drainase, penampilan luka,

sekresi, suhu

penampilan kulit,

lesi

urin, kulit,

keletihan dan malaise) 12. Kaji

factor

yang

meningkatkan

dapat

kerentanan

terhadap infeksi 13. Pantau

hasil

laboratorium

(hitung darah lengkap, hitung granulosit, absolute, hitung jenis,

protein

serum,

albumin) 14. Amati penampilan praktek hygiene

personal

untuk

perlindungan terhadap infeksi

D. Evaluasi No.

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil

Keperawatan 1.

Bersihan

Jalan

tidak Efektif

Nafas NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan

dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas 2.

Kekurangan cairan

volume NOC :

berhubungan

dengan pemasukan dan pengeluaran

sekunder

 Fluid balance  Hydration

karena kehilangan nafsu Kriteria Hasil: makan dan diare

 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, Bj urin  Vital sign dalam rentang normal  Tidak ada tandan dehidrasi

3.

Ketidakseimbangan nutrisi

kurang

NOC: dari  Nutrition Status : food and fluid intake

tubuh  Nutrient Intake

kebutuhan berhubungan

dengan  Weight Control

tremor dan perlambatan Kriteria Hasil : dalam

proses

serta

makan, kesulitan

mengunyah

dan

menelan.

 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

4.

Nyeri

berhubungan NOC

dengan

agen cedera Pain level

fisik luka bakar

Kriteria Hasil: -

Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan ).

-

Melaporkan

bahwa

nyeri

berkurang

dengan

menggunakan manajemen nyeri. -

Mampu mengenali nyeri ( skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri ).

-

5

Kerusakan

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.

integritas NOC :

kulit

berhubungan

dengan

Trauma

kerusakan

:

permukaan

kulit karena destruksi lapisan (parsial/luka

kulit bakar

 Tissue Inergrity : Skin and Mucous Membranes hemodialysis akses Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi,elastisitas,

temperatur,

hidrasi,

pigmentasi)  Tidak ada luka

dalam).

 Perfusi jaringan baik Mampu

melindungi

kulit

dan

mempertahankan

kelembaban kulit. 6.

Gangguan rasa nyaman NOC : berhubungan dengan

 Ansiety  Fear Level  Sleep Deprivation  Comfort readines for enchanced Kriteria Hasil:  Mampu mengontrol kecemasan  Status lingkungan yang nyaman  Mengontrol nyeri  Kualitas tidur dan istirahat adekuat  Status kenyamanan meningkat

7.

Defisiensi pengetahuan NOC : berhubungan

dengan

keterbatasan kognitif

 Knowledge : disease process  Knowledge : health behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang

penyakit,

kondisi,

prognosis

dan

program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/ tim kesehatan

.8

Resiko

infeksi NOC :

berhubungan

dengan

menurunnya imunitas

 Immune status  Knowledge : infection control  Risk control Kreteria hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Mendeskripsikan factor

yang

proses

penularan

mempengaruhi

penyakit,

penularan

serta

penatalaksanaannya  Menunjukan

kemampuan

untuk

timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukan prilaku hidup sehat

mencegah