Asuhan Keperawatan Luka 4k6y4g

TUGAS KEPERAWATAN KLINIK IV A ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA

MAKALAH

Oleh: Kelompok 9

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2016

MAKALAH

Disusun guna memnuhi tugas matakuliah Keperawatan Klinik IV A dengan dosen pengampu: Ns. Mulia Hakam. M,kep.

oleh: Mila Yuni Sahlia

NIM 142310101090

Laili Puji Astutik

NIM 142310101096

Linda Ayu Agustin

NIM 142310101097

Nida Unun Vida

NIM 142310101105

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2016

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah Swt, telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas makalah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Pada Pasien Luka” dengan baik dan tepat waktu. Makalah ini disusun sebagi salah satu tugas matakuliah Keperawataan Klinik IV A. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan, sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Semoga dengan selesainya makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.

Jember, 25 April 2016

Penulis

2

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL……………………………………………………………… KATA PENGANTAR…………………………………………………………… DAFTAR ISI................................................ BAB 1. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang 1.2 Tujuan 1.3 Implikasi Keperawatan BAB 2. TINJAUAN TEORI 2.1 Pengertian 2.2 Epidemiologi 2.3 Etiologi 2.4 Tanda dan Gejala 2.5 proses penyembuhan 2.6 Kompilkasi dan Prognosis 2.7 penatalaksaan 2.8 pencegahan BAB 3. Pathway BAB 4. ASUHAN KEPERAWATAN 4.1 Pengkajian 4.2 Diagnosa 4.3 Perencanaan 4.4 Pelaksanaan 4.5 Evaluasi BAB 5. PENUTUP 5.1 Kesimpulan 5.2 saran DAFTAR PUSTAKA

3

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Luka adalah terputusnya kontinuitas suatu jaringan karena adanya cedera atau pembedahan (Agustina, 2009). Luka adalah rusaknya kesatuan atau komponen jaringan dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang (Widhiastuti, 2008). Berdasarkan sifat kejadian, luka di bagi menjadi dua yaitu luka di sengaja dan luka yang tidak di sengaja. Luka di sengaja misalnya luka terkena radiasi atau bedah, sedangkan luka tidak di sengaja contohnya adalah luka terkena trauma. Luka yang tidak di sengaja (trauma) juga dapat dibagi menjadi luka tertutup dan luka terbuka. Disebut luka tertutup jika tidak ada robekan, sedangkan luka terbuka jika terjadi robekan dan keliatan seperti luka abrasion (luka akibat gesekan), luka puncture (luka akibat tusukan), dan hautration (luka akibat alat perawatan luka) (hidayat, 2006).

Penyembuhan luka adalah adalah suatu proses yang terjadi secara normal. Artinya, tubuh yang sehat mempunya kemampuan alami untuk melindungi dan memulihkan dirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang rusak ihkan sel dan benda asing dan perkembangan awal prose penyembuhan. Meskipin demikian, terdapat beberapa perawatan yang membantu untuk mendukung proses penyembuhan luka. Seperti melindungi area yang luka terbebas dari kotoran dengan menjaga kebersihan untuk membantu meningkatkan penyembuhan jaringan (Maryunani, 2013).

1.2 Tujuan 1.2.1 Umum Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah Untuk mngetahui dan memahami tentang asuhan keperawatan luka.

4

1.2.2 Khusus a. Untuk mengetahui dan memahami tentang pengertian luka. b. Untuk mengetahui dan memahami tentang etiologi dari luka. c. Untuk mengetahui dan memahami tentang pathway dari luka d. Untuk mengetahui dan memahami tentang manifestasi klinis dari luka. e. Untuk mengetahui dan memahami tentang klasifikasi dari luka. f. Untuk mengetahui dan memahami tentang bagaiman proses penyembuhan luka. g. Untuk mengetahui dan memahami tentang penatalaksanaan luka. h. Untuk mengetahui dan memahami tentang komplikasi dan prognosis dari luka. i. Untuk mengetahui dan memahami tentang asuhan keperawatan luka.

1.3 Implikasi dalam Keperawatan 1.3.1

Perawat dapat memiliki pengetahuan yang lebih luas mengenai tentang

luka sehingga nantinya dapat melakukan asuhan keperawatan secara profesional. 1.3.2

Perawat diharapkan dapat menjadi pedamping yang cermat untuk klien

dalam memberikan asuhan keperawatan terkait masalah luka. 1.3.3

Perawat dapa tmemberikan edukasi pada klien sehingga klien dapat

memahami konsep luka dan penatalaksanaannya.

5

6

BAB 2. TINJAUAN TEORI 2.1 Pengertian Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit (Taylor, 1997). Luka adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain (Kozier, 1995). Luka adalah terputusnya kontinuitas atau hubungan anatomis jaringan sebagai akibat dari ruda paksa. Luka dapat merupakan luka yang disengaja dibuat untuk tujuan tertentu, seperti insisi pada operasi atau luka akibat trauma seperti luka akibat kecelakaan (Hunt, 2003; Mam, 2001). Beberapa pendapat dari definisi luka diatas dapat disimpulkan bahwa luka adalah suatu keadaan gangguan pada kulit berupa kerusakan kontinuitas jaringan pada kulit atau organ lainnya, baik disengaja atau tidak disengaja akibat dari trauma. Luka dapat bersifat akut dan kronis. Luka akut adalah luka yang mengalami penyembuhan secara teratur dan berurutan, sehingga menghasilkan area yang memiliki intregitas anatomis dan fungsional. Luka kaut disebabkan oleh trauma atau pembedahan. Luka kronis adalah luka yang gagal mengalami proses penyembuhn secara teratur dan teratur karena adanya faktor pencetus seperti diabetes, tekanan, malnutrisi, penyakit vaskuler perifer, defesiensi imun, dan infeksi. Suatu luka akut dapat menjadi luka kronis. Pada lingkungan keperawatan klinis sering ditemui ulkus tekan dan ulkus tungkai. Ulkus tekan adalah luka yng disebabkan oleh tekanan, robekn, dan gesekan. Faktor

risiko

yang

menyebabkan

ulkus

tekan

adalah

hambatan

mobilitas

berkepanjangan, inkontinensia, malnutrisi, diabetes, cedera medula spinalis, metastase kanker, penurunan tingkat kesadaran, gangguan status mental, dan penyakit vaskuler perifer. Ulkus tekan memiliki memiliki tahapan. Derajat 1 didefinisikan sebagai eritema yang tidak dapat pudar warnanya pada kulit yang utuh, pada pasien berkulit gelap mungkin berwarna merah, biru, atau ungu. Derajat II melibatkan kehilangan jaringan dengan ketebalan parsial dan tampak sebagai suatu area lepuhan atau penonjolan, suatu luka terbuka yang dangkal. Derajat III adalah luka dengan ketebalan penuh yang mengenai subkutan dan terlihat seperti sebuah kawah. Derajat IV adalah luka dengan

7

ketebalan penuh yang mengakibatkan kehilangan jaringan dalam jumlah besar, bahkan dapat meluas hingga menembus jaringan subkutan dan ke dalam fasia, mengenai otot, tulang, ligamen atau tendon. Ulkus tugkai adalah luka kronis yang sering ditemui pada pasien dengan penyakit kritis dengan masalah yang mendasarinya, seperti ulkus stasis vena, ulkus arteri, dan ulkus kaki diabetik. Pasien yang mengalami ulkus tungkai dapat memiliki risiko tinggi untuk mengalami ulkus tekan, namun ulkus tungkai bukanlah ulkus tekan dan tidak memiliki derajat. Ulkus stasis vena biasanya ditemukan pada aspek medial tungkai bawah, bagian atas maleous medial. Batas luka tidak teratur dan terlihat seperti kawah yang dangkal. Drainase dari ulkus stasis vena beragam dari ringan sampai berat. Penanganan primer ulkus stasis vena adalah terapi kompresi. Terapi kompresi diberikan dengan menggunakan sepatu boots Unna atau menggunakan balutan pembungkus multiple. Posisi tungkai yang terkena ditinggikan diatas ketinggian jantung untuk mengurangi edema (edema menghambat proses penyembuhan). Ulkus arteri (ulkus iskemik) biasanya ditemukan pada tungkai distal, maleous medial, dan aspek dorsal kaki dan jari-jari kaki. Batas luka dari ulkus arterial berbentuk bundar, halus (tidak teratur), dan sering kali terlihat seperti “bekas ditekan”. Ulkus arteri memiliki dasar luka berwarna pucat dan dapat dangkal atau dalam. Tungkai yang terkena akan terasa dingin saat disentuh, sianosis, dan pucat dengan distribusi rambut minimal. Pasien mengalami peningkatan nyeri ke area yang terkena jika tungkai ditinggikan. Balutan primer untuk ulkus kaki arteri adalah balutan oklusif. Penyembuhan tidak akan terjadi kecuali defisit vaskular telah diperbaiki dengan pembedahan. Ulkus kaki diabetik ditemukan pada pasien diabetes dan sering kali tidak dikenali secara dini, karena pasien disertai neuropati. Lokasi primer terjadinya ulkus kaki diabetik adalah aspek plantar kaki, tumit, dan metatarsal. Pemulihan luka dapat ditingkatkan dengan balutan yang memberikan lingkungan lembab pada daerah luka. Area ulkus biasanya memerlukan derimen dan harus dikaji secara cermat untuk mengetahui adanya infeksi. Osteomielitis merupakan resiko yang perlu diwaspadai pada

8

ulkus kaki diabetik. Penyembuhan ulkus kaki diabetik merupakan proses yang panjang karena adanya diabetes. 2.2 Epidemiologi Sebuah penilitian di Amerika menunjukkan prevalensi pasien dengan luka adalah 3,50 per 1000 populasi penduduk. Pada tahun 2009, MedMarket Diligence, melakukan penelitian tentang kejadian luka di dunia berdasarkan etiologi penyakit. Data yang diperoleh adalah luka bedah 110.30 juta kasus, luka trauma 1.60 juta, luka lecet 20.40 juta kasus, dan luka bakar 10 juta kasus. (Diligence, 2009). Berdasarkan waktu penyembuhan, luka akut dan kronik beresiko terkena infeksi. Luka akut memiliki serangan yang cepat dan penyembuhannya dapat diprediksi. Luka akut dapat ditemui pada luka jahit akibat pembedahan, sedangkan di Indonesia angka infeksi untuk luka bedah mencapai 2.30 sampai dengan 18.30% (Depkes RI, 2001). 2.3 Etiologi Luka sering diklasifikasikan berdasarkan bagaimana cara mendapatkan luka dan bagaimana menunjukkan derajat keparahan luka. Ada beberapa jenis luka, berikut adalah pembagiannya: 2.3.1 Luka berdasarkan tingkat kontaminasi a. Clean Wound (Luka Bersih), yaitu luka bedah yang tidak terinfeksi dan tidak terdapat peradangan atau inflamasi serta tidak ada kontak dengan sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari. Biasanya kondisi luka tetap dalam keadaan bersih, dan kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%. b. Clean-contamined Wounds (Luka Bersih Terkontaminasi), yaitu luka bedah yang membuat kondisi saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam keadaan terkontrol. Proses terkontaminasi tidak selalu terjadi. Proses penyembuhan luka akan lebih alam namun luka tidaak menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan terjadi infeksi luka adalah 3% - 11%. c. Contamined Wounds (Luka Terkontaminasi), yaitu luka yang memiliki kemungkinan untuk terinfeksi saluran pernafasan, pencernaan dan saluran kemih.

9

Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka, inflamasi nonpurulen, insisi akut, luka akibat trauma atau kecelakaan, kemungkinan infeksi luka 10% - 17%. d. Dirty or Infected Wounds (Luka Kotor atau Infeksi), yaitu luka lama, luka kecelakaan yang terdapat jaringan mati didalamnya atau didalamnya terdapat mikroorganisme, dan ditandai dengan infeksi cairan purulen. Luka ini bisa timbul akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi. 2.3.2 Luka berdasarkan kedalaman dan luas luka a. Stadium I : Luka Superfisial (Non-Blanching Erithema), yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit. b. Stadium II : Luka Partial Thickness, yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis, memiliki tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal. c. Stadium III : Luka Full Thickness, yaitu hilangnya kulit secara kesuluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Luas luka sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya. d. Stadium IV : Luka Full Thickness, yaitu luka dengan luas yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya desktruksi atau kerusakan yang luas. 2.3.3 Luka berdasarkan waktu penyembuhan a. Luka Akut, luka dengan lama penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati. b. Luka Kronis, luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dipengaruhi oleh faktor eksogen dan endogen. 2.3.4 Luka berdasarkan penyebabnya

10

a. Luka lecet atau gores, yaitu luka pada permukaan epidermis karena bergesekan dengan benda tidak tajam. Luka lecet sering dijumpai pada kecelakaan lalu lintas, terjatuh dan benturan dengan benda kasar atau tumpul. b. Luka sayat atau iris, yaitu luka yang ditandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan berarturan. Luka sayat biasanya didapatkan dalam kehidupan sehari-hari seperti terkena pisau dapur atau luka yang disebabkan oleh instrument tajam (pisau bedah) saat dilakukan operasi. c. Luka robek, yaitu luka yang bentuknya tidak beraturan biasanya disebabkan oleh tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini bisa ditemui pada kecelakaan lalu lintas, bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot. d. Luka tusuk, yaitu luka akibat benda tajam dan runcing, kedalaman luka tusuk lebih dari lebarnya. Luka ini biasanya ditemui akibat tusukan pisau atau peluruyang menembus otot. e. Luka gigitan, yaitu luka akibat gigitan binatang. Bentuk dan kedalaman luka gigitan menyesuaikan dengan bentuk gigi dari binatang yang menggigit. f. Luka bakar, yaitu luka karena terbakar oleh api atau cairan panas dan sengatan listrik. Bentuk luka bakar adalah tidak beraturan, biasanya meluas dan warna kulit yang terbakar akan menghitam. 2.4 Tanda dan Gejala Tanda dan gejala yang muncul pada luka ada lima yaitu rubor, kalor, tumor, dolor, fungsio laesa yang sering disingkat dengan singkatan RKTDF. Penjelasannya adalah sebagai berikut: a. Rubor adalah terjadinya perubahan warna kemerahan pada kulit, terutama area sekitar luka atau yang mengalami infeksi. Hal tersebut terjadi karena adanya peningkatan aliran darah ke area yang terluka sehingga menimbulkan warna merah. b. Kalor adalah teraba rasa panas di sekitar area yang mengalami infeksi. Hal ini dapat terjadi karena tubuh melakukan kompensasi dengan cara meningkatkan

11

aliran darah ke area yang mengalami luka atau infeksi. Tujuannya adalah untuk mengirim lebih banyak antibodi dalam melawan antigen atau penyebab luka. c. Tumor adalah adanya pembengkakan pada area yang mengalami luka atau infeksi. Hal ini terjadi karena tubuh melakukan kompensasi dengan meningkatkan permeabilitas sel dan meningkatkan aliran darah. d. Dolor adalah rasa nyeri yang timbul pada area yang mengalami luka atau infeksi. Rasa nyeri yang muncul merupakan sebuah tanda bahwa terdapat gangguan pada daerah tersebut serta merupakan salah satu bentuk mekanisme kompensasi tubuh. e. Fungsio laesa adalah perubahan fungsi pada jaringan yang mengalami infeksi. 2.5 Proses Penyembuhan Luka Proses penyembuhan luka adalah respon tubuh terhadap kerusakan jaringan atau organ serta salah satu usaha pengembalian kondisi homeostasis sehingga mencapai kestabilan fisiologis jaringan atau organ yang pada kulit ditandai dengan terbentuknya epitel fungsional yang menutupi luka. Penyembuhan luka optimal terjadi pada lingkungan yang lembap (tidak terlalu basah dan tidak terlalu kering). Proses penyembuhan luka terdiri dari tiga fase tanpa memandang penyebabnya, yaitu fase inflamasi, fase poliferasi, dan fase maturasi. Fase inflamasi adalah fase pertama dalam proses penyembuhan luka yang terjadi sesaat setelah terjadinya luka. Pada saat cedera segera terjadi vasokontriksi, hal ini merupakan cara tubuh untuk mengontrol perdarahan. Setelah terjadi vasokontriksi, trombosit berkumpul ditempat tersebut dan menumpuk fibrin untuk membentuk bekuan. Vasokontriksi menahan luka untuk merapat dan trombosit dengan formasi bekuan fibrinnya pada intinya “menyumbat lubang”. Fagositosis juga terjadi selama fase inflamasi.

Fagositosis

adalah

pelepasan

makrofag

di

tempat

cedera

untuk

menghancurkan setiap bakteri yang mungin ada dan untuk menghilangkan debris selular luka. Hal ini merupakan cara tubuh untuk menyediakan lingkungan optimal guna penyembuhan luka (dasar luka yang bersih). Pada saat ini faktor pertumbuhan juga ada ditempat cedera. Secara keseluruhan, fase inflamasi deiperkirakan berlangsung antara 4 sampai 6 hari. Pengkajian luka secara visual selama fase inflamasi memperlihatkan luka dengan eritema, edema dan nyeri.

12

Fase kedua penyembuhan luka adalah fase poliferasi. Faktor pertumbuhan menstimulasi fibroblas untuk menghasilkan kolagen. Kolagen, bersamaan dengan pembuluh darah yang baru dan jaringan ikat, menghasilkan jaringan granulasi. Pengkajian luka secara visual pada fase ini memperlihatkan luka yang berwarna kemerahan seperti daging dan mengkilap dengan permukaan yang kasar dan tidak teratur. Penampakan jaringan granulasi dengan cepat mendorong tepi luka untuk merapat. Penarikan tepi luka mengurangi luka. Langkah terakhir dalam fase poliferasi adalah epitelisasi atau reepitalisasi. Epitelisasi menghasilkan sebuah jaringan parut. Fase poliferasi diperkirakan selamas 4 sampai 24 hari. Fase terakhir dari proses penyembuhan luka adalah fase maturasi. Selama fase maturasi, serat kolagen mengalami remodeling. Tujuannya adalah meningkatkan daya renggang jaringan parut. Diperkirakan bahwa hanya sekitar 70% sampai 80% kekuatan alami kulit yang dipertahankan saat luka telah sembuh. Luka basah atau kering akan mempengaruhi fase penyembuhan luka menjadi cepat atau lambat. Hal ini dapat mempengaruhi kualitas akhir jaringan parut berkenan dengan integritas anatomis dan fungsional serta daya regang.

2.6 Komplikasi dan Prognosis Komplikasi pada proses penyembuhan luka meliputi : 2.6.1 Infeksi Invasi bakteri pada luka sangat rentan terjadi saat trauma, selama pembedahan atau seteelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul pada 2-7 hari setelah pembedahan, berupa adanya purulen, peningkatan drainage, nyeri, kemerahan dan bengkak disekitar luka, peningkatan suhu, dan peningkatan leukosit. 2.6.2 Pendarahan Pendarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, darah sulit membeku pada garis jahitan, infeksi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drainage). Pada pendarahan yang berlebihan, dapat dilakukan penambahan tekanan luka dengan

13

prinsip steril. Pemberian cairan dan intervensi pembedahan mungkin sewaktu-waktu bisa dilakukan. 2.6.3 Dehiscence dan Eviscerasi Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi pada post operasi yang serius. Dehiscence adalah suatu keadaan terbukanya lapisan luka partial, sedangkan eviscerasi yaitu keluarnya pembuluh kapiler melalui daerah irisan luka. Dehiscence dan eviscerasi dipegaruhi oleh faktor kegemukan, kurang nutrisi, multiple trauma, gagal untuk menyatu, muntah dan dehidrasi dapat memperbesar resiko klien mengalami dehiscence luka. Pada luka yang mengalami dehiscence dan eviscerasi dapat dilakukan dengan segera menutup balutan steril yang lebar, lalu kompres dengan normal salin. Klien bisa disiapkan untuk segera dilakukan perbaikan pada daerah luka. 2.7 Penatalaksanaan Luka Tujuan penatalaksanaan luka lokal adalah untuk memberikan lingkungan yang optimal untuk berlangsungnya proses penyembuhan alamiah. Prioritas penatalaksanaan luka adalah mengatasi perdarahan (hemostasis); mengeluarkan benda asing yang menyebabkan infeksi; melepaskan jaringan yang devitalisasi, krusta yang tebal dan pus; menyediakan temperatur, kelembaban, dan pH yang optimal untuk sel-sel yang berperan dalam proses penyembuhan; meningkatkan pembentukan jaringan granulasi dan epetelialisasi; dan melindungi luka dari trauma lebih lanjut serta masuknya mikroorganisme patogen. Perawatab luka yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut: 2.7.1 Penutupan luka Perawatan luka bertujuan untuk menutup luka dan mengembalikan integritas kulit. Penutupan luka dapat dipercepat dengan berbagai penanganan dan balutan. Penutupan luka juga dapat mencegah luka terkontaminasi dengan benda asing yang dapat menyebabkan infeksi. a. Penutupan luka dengan vakum Penutupan luka dengan vakum (VAC, vacuum asissted wound closure) adalah sistem yang membantu penutupan luka dengan memberikan tekanan negatif secara lokal ke dasar luka dan tepi luka. Balutan oklusif meningkatkan lingkungan lembab untuk

14

penyembuhan luka dan tekanan negatif mengeluarkan drainase luka yang berlebihan, membantu menarik tepi luka sehingga saling merapat. Pada sistem VAC, jaringan granulasi distimulasi, infeksi dan kolonisasi bakteri dapat berkurang, dan penutupan luka terjadi dalam lingkungan yang lembab. Sistem VAC juga mengurangi frekuensi penggantian balutan, sehingga mengurangi ketidaknyamanan pasien dan waktu intervensi keperawatan. Cara kerja vakum adalah sleng penghisap ditempatkan ke balutan busa khusus. Busa khusus dibentuk sesuai dengan ukuran luka. Spons berbentuk gulungan dan slang kemudian ditutup dengan balutan transparan oklusif. Slang kemudian dihubungkan ke unit vakum. Tekanan negatif berfungsi menarik tepi luka sehingga saling merapat dengan

mengempiskan

balutan

busa

dan

mengeluarkan

cairan

luka

serta

mempertahankan lingkungan luka tetap lembab sehingga dapat meningkatkan proses penyembuhan luka. Sistem VAC dapat digunakan pada luka akut dan kronis. Sistem VAC dapat diindikasikan pada luka kronis (luka diabetik dan ulkus tekan nonpenyembuhan derajat III dan IV). Sistem VAC dikontraindikasikan pada pasien osteomilitis yang tidak diobati, kondisi jaringan nekrotik, keganasan luka, fistula, pembuluh darah yang

terbuka. Sistem VAC harus digunakan secara hati-hati pada pasien yang mengalami perdarahan aktif, pasien yang sedang menjalani terapi antikoagulan, dan pasien yang mengalami riwayat perdarahan tidak 15

terkontrol. b. Jahitan dan perekat luka Jahitan pada luka harus secara rutin dibersihkan dengan cairan pembersih luka. Setelah dilakukan pembedahan hendaknya luka segera ditutup dengan balutan steril yang kering. Perekat luka dapat digunakan pada luka bedah atau traumatik untuk merapatkan tepi luka. Pada kedua kondisi tersebut jahitan digunakan secara untuk menutup luka secara topikal ke batas luka, saat batas luka tersebut saling didekatkan. Perekat luka memiliki lapisan yang berkilau dan bening diatas insisi. Pemakaian perekat harus hati-hati karena kondisi perekat yang cair.

2.7.2 Drainase luka Drainase luka sering digunakan untuk mencegah tergenangnya eksudat di dasar luka. Genangan eksudat di dasar luka dapat menghambat proses penyembuhan dan meningkatkan kemungkinan infeksi. Jenis drain yang paling umum adalah drain Hemovac, drain Penrose, dan drain Jackson-Pratt, dan selang dada. Perawatan dasar untuk semua jenis drain adalah dengan pemberian normal salin steril dan penggantian balutan steril kering. Drain dan tempat insersi jangan dibiarkan terbuka karena dapat

16

meningkatkan resiko infeksi. Jika drainase dari sumber lain berpotensi membasahi balutan (di atas tempat terpasangnya drain), maka harus menggunakan balutan oklusif. Pengeluaran drain secara tidak sengaja dapat menimbulkan nyeri dan meningkatkan resiko infeksi serta berisiko mengubah luka akut menjadi luka kronis. Bactriacin dapat digunakan dalam perawatan drainase luka, namun sebaiknya salep hidrogen peroksida dan povidone-iodine dihindari karena dapat menghambat proses penyembuhan. Cairan normal salin bersifat aman, tidak merusak jaringan serta terjangkau harganya. Penggunaan kassa yang mengandung obat untuk membalut dan berbagai larutan (Betadine dan larutan Dakin) dapat digunakan pada luka infeksi, namun sebaikanya tidak digunakan sebagai obat luka rutin dalam jangka panjang karena dapat merusak jaringan granulasi dan menghambat proses penyembuhan.

2.7.3 Balutan luka Balutan luka bertujuan untuk melindungi luka dari infeksi dan meningkatkan lingkungan yang lembab pada area luka. Balutan memiliki banyak jenis hendaknya disesuaikan dengan kondisi luka. Robekan kulit merupakan luka akut akibat penggunaan plester atau balutan oklusif transparan sehingga harus dirawat dengan balutan tipe Adaptik (tanpa zat iodine atau betadine) lalu ditutupi dengan balutan Kling atau Kerlix untuk menghindari robekan lebih lanjut. Meminimalkan penggunaan plester adalah hal yang penting terutama pada luka robekan.

17

a. Balutan basah-kering Balutan basah kering merupakan penyembuhan luka dengan cara sekunder. Penggantian balutan basah kering setiap 8 sampai 12 jam dapat menyebabkan luka menjadi sangat kering. Saat dilepaskan dapat terjadi debridemen pada jaringan nekrotik dan granulasi. Debrimen luka dapat menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien, meningkatkan infeksi dan memperlambat proses penyembuhan. Balutan basah kering masih sering digunakan dalam praktik klini, namun penelitian telah membuktikan bahwa balutan basah kering sebenarnya merusak luka. Metode yang seharusnya digunakan adalah balutan basah lembap, mengganti setiap 4 jam dan menutup dengan balutan basah kering. b. Balutan busa dan agar-agar kalsium Agar-agar kalsium yang digunakan terbuat dari ganggang cokelat. Agar-agar kalsium memiliki kualitas absortif dan dapat menahan berat drainase luka sampai 20 kali atau lebih dari aslinya. Bentuk agar-agar kalsium berubah dari serat yang kering dan lembut menjadi agar-agar yang mudah dilepaskan dari luka. Agar-agar kalsium dapat ditutup dengan balutan hidrokoloid atau balutan transparan. Balutan busa adalah balutan yang memiliki daya serap yang sangat tinggi. Balutan busa tersedia dalam berbagai bentuk, ukuran dan ditempatkan diatas luka. Balutan busa juga memiliki kelebihan yang sama dengan agar-agar kalsium yaitu memberikan lingkungan luka yang lembap. Kontraindikasi penggunaan balutan busa dan agar-agar dapat disesuaikan dengan prosedur pabrik pembuatnya.

18

c. Hidrokoloid Hidrokoloid paling sering digunakan dalam perawatan dan penanganag ulkus tekan derajat I dan II. Hidrokoloid bersifat menyumbat, merekatkan dan menyerap, namun daya serapnya tidak sebaik agar-agar kalsium atau balutan busa. Kelebihan hidrokolid adalah penggantiannya hanya setiap 3 sampai 5 hari. Kontraindikasi pada hidrokolid bergantung pada prosedur pebrik pembuatnya.

2.7.4 Debrimen luka Debrimen diartikan sebagai pengangkatan jaringan nekrotik atau jaringan yang lemah. Jaringan nekrotik atau jaringan yang lemah terlihat berwarna cokelat gelap, hitam, kuning, pucat, sianotik, atau keropeng yang keras. Debridemen dapat dilakukan dengan berbagai cara, terapi kombinasi debridemen juga kadang diperlukan tergantung pada jenis luka. a. Debridemen otolitik Pada debridemen otolitik tubuh menghancurkan nekrotik atau jaringan lemah. Balutan hidrokoloid sering digunakan untuk meningkatkan debridemen otolitik. Debridemen otolitik memerlukan waktu sehingga tubuh dapat menggunakan kemampuanya sendiri untuk lisis dan melarutkan jaringan nekrotik.

19

b. Debridemen kimia Debridemen kimia menggunakan enzim atau obat-obatan yang mengandung kolagen yang dioleskan secara topikal ke luka. Contohnya adalah Collagenase Santyl, Accuzyme dan Panafil. Agens debridemen kimia dapat melarutkan jaringan yang telah mati. Beberapa agen enzim dapat merusak jaringan sehat saat mengangkat luka yang mengalami nekrosis atau jaringan yang lemah, sehingga diperlukan kehati-hatian dalam penggunaannya. c. Debridemen mekanis Debridemen mekanis dapat dilakukan dengan balutan basah-kering, whirpool, atau penggunaan benda tajam. Balutan basah-kering merupakan metode yang efektif namun masih menjadi pertentangan, sehingga harus hati-hati dalam melakukan tindakan tersebut. Penggunaan whirpool masih dipertentangkan, karena dapat meningkatkan infeksi pada bebrapa pasien. Penggunaan whirpool juga menyebabkan tepi luka mengalami miserasi, meningkatkan kehilangan jaringan, menghambat penutupan luka. Debrimen dengan menggunakan benda tajam (pisau bedah atau gunting) untuk merupakan tindakan pembedahan yang memerlukan anatesi. d. Debrimen laser Debrimen laser dapat digunakan untuk ihkan dasar luka. Debrimen laser tidak sering dilakukan seperti debrimen otolitik, kimia dan mekanis. Seiring perkembangan zaman dan kemajuan teknologi, debrimen laser juga akan digunakan secara umum.

20

2.7.5 Kultur luka Kultur luka jarang digunakan kecuali terdapat tanda dan gejala infeksi seperti demam, eritema, edema, pengerasan, eksudat purulen, dan peningkatan jumlah sel darah putih. Metode yang digunakan dalam mengkultur luka adalah biopsi cairan, biopsi (jaringan luka), dan kultur permukaan (swab kultur). Sebelum melakukan swab luka luka akan dibersihkan menggunakan normal salin steril. Setelah luka dibersihkan, swab secara perlahan digulung atau diputar di muali pada posisi jam 12 dan bergerak berkelok-kelok menurun dari satu sisi ke sisi lain menuju ke posisi jam 6. Koloni dengan jumlah sebesar 100.000 organisme/mL, mengidentifikasikan adanya infeksi dan perlu ditangani dengan pemberian antibiotik. Luka yang tidak berespon dengan baik setelah pemberian antibiotik maka perlu dilakukan kultur luka ulang. Luka tang mengandung jaringan nekrosis memerlukan kultur aerob dan anaerob. 2.7.6 Penggunaan alat pereda tekanan Penekanan pada luka merupakan komponen utama dalam perawatan luka. Terapi paling mudah dan paling efektif untuk ulkus tekan pada tumit adalah mempertahankan tumit untuk tidak menyentuh tempat tidur dengan menempatkan bantal di bawah

21

tungkai bagaian bawah. Jadwal mengubah posisi adalah tindakan yang efektif, mudah diimplementasikan dan berbiaya murah. Alat pereda tekanan lain adalah VollmanTurner merupakan alat yang ditempelkan di kerangka tempat tidur khusus. Keuntungannya adalah minimal untuk memindahkan pasien saat alat digunakan. 2.7.7 Penatalaksanaan nyeri Perawat melakukan semua aspek perawatan luka (mengkaji, ihkan dan mengganti balutan) pada area yang terluka. Perawat juga perlu melakukan pengkajian dan pengontrolan nyeri. Pengkajian luka dan perawatan luka harus dihentikan jika perlu untuk memastikan bahwa nyeri pasien terkontrol. Setelah nyeri terkontrol, perawat dapat melanjutkan perawatan luka. Pilihan obat nyeri dan metode pemberiannya (misalnya pemasangan infus, anastesi epidural, pompa PCA, anatesi lokal) dapat disesuaikan dengan kondisi pasien. 2.7.8 Farmakoterapi Farmakoterapi dalam perawatan luka melibatkan penggunaan obat nyeri, hormon pertumbuhan, dan steroid. Obat nyeri biasanya digunakan untuk mengendalikan nyeri selama pengkajian luka, pembersihan luka, dan penggantian balutan.

Hormon

pertumbuhan, misalnya bekaplermin (Regranex Gel 0,01%) digunakan untuk menstimulasi penyembuhan luka. Regranex digunakan secara topikal ke luka dalam dosis yag telah ditentukan. Gel dioleskan secara merata ke atas luka dan ditutup oleh kasa yang telah dibasahi salin. Krim steroid topikal, seperti klorokortolone pivalate (Cloderm) dan dokseprin hidroklorida (Prodoksin), dapat diresepkan untuk perawatan luka guna meredakan inflamasi permukaan dan pruritus di tepi luka. 2.7.9 Perawatn luka spesifik a. Ulkus tekan Penanganan ulkus tekan bergantung pada derajat luka. Ulkus tekan derajat I dan II biasanya ditangani dengan balutan hidrokoloid. Ulkus tekan derajat III dan IV ditangani dengan menggunakan agar-agar kalsium yang dilembutkan dan diletakkan ke dalam dasar luka, kemudian ditutup dengan balutan transparan oklusif atau hirokoloid.

22

b. Luka bakar Tujuan perawatan dalam luka bakar adalah luka bakar terbebas dari infeksi. Luka bakar dibersihkan dengan normal salin steril. Salep topikal seperti basitrasin, polimiksin, atau sulfadiazin perak dapat digunakan. Setelah ihkan luka, balutan dapat dipasang disesuaikan dengan jenis luka bakar, jumlah jaringan yang terkena, kebijakan institusi dan pilihan dokter. Terapi antibiotik spektrum luas tidak digunakan secara rutin. Infeksi hanya ditangani jika terjadi dan terdokumentasi hasil kultur positif. 2.8 Pencegahan Cara mencegah infeksi pada luka adalah sebagai berikut: a. Jaga luka agar tidak terkena air atau basah karena dapat meningkatkan kelembapan, sehingga dapat menjadi tempat perkembangbiakan kuman dan bakteri. b. Mengganti balutan luka minimal sehari sekali. Saat mengganti balutan luka pastikan alat dan baahn yang digunakan dalam keadaan bersih dan steril. Jangan lupa untuk mencuci tangan sebelum dan setelah mengganti balutan. c. Konsumsi makanan yang sehat (TKTP) untuk mempercepat proses penyembuhan luka. Jika mendapat resep obat seperti antibiotik harap di konsumsi secara rutin dan teratur sesuai anjuran dokter.

23

BAB 3 PATHWAYS Faktor Internal

Faktor Eksternal:

Dampak sebuah penyakit

Insisi bedah, kebakaran, bahan

(contoh luka DM), Dekubitus,dll

Perawatan luka

Kurangnya Pengetahuan

Perawatan luka yang tidak benar

Kontak dengan permukaan Kerusakan integritas kulit/ jaringan

Ansietas

Terputusnya kontinuitas jaringan 24

Penyembuhan luka yang tidak sempurna

Pemajanan ujung saraf

Resiko infeksi

Jaringan parut

Nyeri

Gangguan citra tubuh

Intoleransi Aktifitas

Fungsi tubuh terganggu Imobilisasi dan kelemahan fisik

BAB 4. ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian Luka 1. Anamnesa 1) Tanggal dan waktu pengkajian → Mengetahui perkembangan penyakit 2) Biodata → nama,umur,jenis kelamin,pekerjaan,alamat 3) Keluhan utama 4) Riwayat kesehatan → kesehatan sekarang (PQRST), riwayat penyakit dahulu, status kesehatan keluarga dan status perkembangan 5) Aktivitas sehari-hari 6) Riwayat psikososial

2. Pemeriksaan kulit Menurut Bursaids (1998), teknik pemeriksaan kulit dapat dilakukan melalui metode inspeksi dan palpasi 25

1. Melihat penampilan luka (tanda penyembuhan luka) seperti : a. Adanya perdarahan b. Proses inflamasi (kemerahan dan pembengkakan) c. Proses granulasi jaringan ( yaitu menurunnya reaksi inflamasi pada saat pembekuan berkurang) d. Adanya parut atau bekas luka ( scar) akibat fibroblas dalam jaringan granulasi

mengeluarkan

kolagen

yang

membentuknya

serta

berkurangnya ukuran parut yang merupakan indikasi terbentuknya keloid 2. Melihat adanya benda asing atau baha-bahan yang berkontaminasi pada luka, misalnya tanah, pecahan kaca atau benda asing lain 3. Melihat tipe ,ukuran, kedalaman, dan lokasi luka 3.1 Tipe Luka. 1. .Luka akut. Secara sederhana luka akut dapat didefinisikan sebagai luka bedah yang sembuh melalui primary intention healing. (Keryln Carville). Biasanya luka trauma. Dapat berbentuk irisan, abrasi, laserasi, luka bakar atau luka traumatic lainnya. Luka akut biasanya berespon terhadap perawatan dan sembuh tanpa komplikasi. (Carol Dealay). 2. Luka kronis. Luka kronis terjadi manakala proses penyembuhan luka tidak sesuaidengan jangka waktu yang diharapkan serta sembuh dengan disertaiadanya komplikasi. (Keryln Carville). Luka yang membutuhkan waktu lama atau merupakan kekambuhan dari luka sebelumnya (Fowler, 1990).

26

3.2 Ukuran Secara garis besar ada 4 parameter yang digunakan dalam pengukuran luka, yaitu; panjang, lebar, kedalaman, dan diameter. Pengukuran luas luka merupakan bagian terpenting dari pengkajian luka, pengukuran luka juga sabagai alat evaluasi kemajuan proses penyembuhan. Agar pengukuran menjadi lebih akurat maka sebaiknya titik pada tepi luka pengukuran ditandai sehingga pengukuran tetap konsisten. 1. Two dimensional assessment. Pengukuran superficial pada luka dapat menggunakan penggaris/mistar dengan mengukur panjang x lebar. Untuk mengukur lingkaran luka dapat menggunakan plastic transparan yang diletakkan diatas luka kemudian dilakukan tracing mengikuti tepi luka. Yang perlu diperhatikan adalah menjaga jangan sampai alat ukur menjadi contaminated agent. 2. Three dimensional assessment. Pada luka yang dalam, partial dan full thickeness atau adanya sinus dan/atau undemining sebaiknya menggunakan pengkajian tiga dimensi. Pengukuran diarahkan untuk mengetahui panjang, lebar dan kedalaman. Panjang merupakan jarak terjauh pada arah head to toe, lebar merupakan jarak terjauh antara sisi kiri dan kanan, sedangkan kedalaman merupakan jarak terjauh antara bantalan luka dan permukaan kulit. Untuk mengukur kedalaman luka dapat menggunakan kapas lidi kemudian diletakkan pada bantalan luka dan pada batas dengan permukaan kulit ditandai dengan ibu jari pemeriksa. Ada juga metode menggunakan cairan steril. Dimana cairan steril dituangkan diatas luka hingga rata dengan kulit sekitar kemudian diaspirasi lalu diukur volume cairan tersebut. Yang perlu diperhatikan cairan yang digunakan tidak menimbulkan trauma dan ‘wound-friendly’ pada luka. Metode ini juga tidak cocok pada luka dengan fistula.

27

Seiring dengan kemajuan teknologi, maka saat ini telah berkembang banyak metode untuk pengukuran luka, antara lain: 1. Photografy (baik itu kamera konventional, polaroid atapun digital). 2. Wound Tracing. Menggunakan plastik transparan dan spidol transparan, kemudian diletakkan diatas luka lalu tepi luka digambar (dijiplak). 3. Stereophotogrammetry (SPG). Kombinasi kamera video dan software. Luka direkam kemudian di ke komputer. Dengan menggunakan bantuan software luas permukaan luka dapat dikalkulasi. 4. Wound Molds. Alginate diletakkan pada permukaan luka, bila telah menebal maka ditmbang beratnya. Hasil dari pengukuran berat alginate dapat menggambarkan status penyembuhan luka. 3.3 Kedalaman 1. Superficial Thickness: a. Kedalaman luka hanya melibatkan epidermis. b. Luka ini ditandai masih utuhnya epidermis namun terjadi perubahan warna lainnya. c. Tidak disertai adanya eksudat. 2. Partial Thickness. a. Kedalaman luka melibatkan epidermis dan dermis. b. Kulit sekitar kadang erythema dan kadang menimbulkan nyeri, panas dan edema. Eksudat minimal hingga sedang.

28

1. Full Thickness. a. Kedalaman luka melibatkan epidermis, dermis, dan jaringan sub cutan. b.

Dapat melibatkan otot, tendon dan tulang.

c. Kadang disertai dengan eksudat yang sangat banyak.

3.4 Lokasi Luka pada daerah lipatan cenderung aktif bergerak dan tertarik sehingga memperlambat proses penyembuhan akibat sel-sel yang telah beregenerasi dan bermigrasi trauma. Contohnya luka pada lutut, siku, dan telapak kaki. Begitu juga dengan area yang sering tertekan atau daerah penonjolan tulang seperti pada daerah sacrum. Selain itu proses penyembuhan luka sangat bergantung pada baik tidaknya vascularisasi daerah yang terkena. 3. Adanya drainase atau exudate, pembengkakan, bau yang kurang sedap dan nyeri pada daerah luka 4.1 Eksudat Produksi eksudat dimulai sesaat setelah luka terjadi sebagai akibat adanya vasodilatasi pada fase inflamasi yang difasilitasi oleh mediator infalamasi seperti histamine dan bradikinin. Pada luka akut sifat eksudat serous dan merupakan bagian normal dalam proses penyembuhan luka akut. Namun apabila luka berubah menjadi kronis dan sulit sembuh maka jenis eksudat berubah dan banyak mengandung proteolytic enzim dan komponen-komponen lainnya yang tidak terdapat pada luka akut. 29

1. Adapun komposisi eksudat dan fungsinya.

2. Jenis Eksudat:

1. Volume Eksudat:

30

2. Konsistensi Eksudat:

3. Bau (odour) eksudat Adanya bau pada eksudat kemungkinan disebabkan oleh: a. Pertumbuhan bakteri atau infeksi. b. Jaringan nekrotik. c. Sinus/enteric atau urinary fistula.

4. Kulit sekitar luka Pengkajian kulit sekitar luka merupakan bagian integral dari pengkajian luka. Parameter yang dapat digunakan untuk mengkaji kulit sekitar luka adalah sebagai berikut:

31

Pengkajian tepi luka juga diperhatikan untuk mengetahui epitelisasi dan kontraksi luka. Pengkajian kulit sekitar luka dapat memberikan panduan dalam mengevaluasi penggunaan balutan sebelumnya. Seperti maserasi pada kulit sekitar luka dapat terjadi sebagai akibat kontaknya kulit sekitar luka dengan eksudat atau akibat dari penggunaan balutan yang terlalu lembab secara tidak tepat. 5. Nyeri Nyeri merupakan tanda vital kelima, namun nyeri pada luka kadang tidak dikaji dan tidak diintervensi secara adekuat. Padahal nyeri luka dapat mengindikasikan adanya infeksi atau bertambah buruknya proses penyembuhan luka. Oleh karena itu nyeri harus dikaji secara teratur dengan menggunakan skala pengkajian nyeri yang valid (Reddy et al, 2003). Penyebab nyeri perlu untuk diketahui, apakah berhubungan dengan penyakit, pembedahan, trauma, infeksi atau benda asing. Apakah nyerinya local atau general dan apakah nyerinya berkaitan dengan pergantian balutan atau produk. Krasener telah membuat konsep tentang pengalaman nyeri kronik dalam tiga model. Nyeri dibagi dalam tiga sub konsep; non siklus, siklus dan nyeri kronik. 1. Nyeri Non Siklus merupakan episode tunggal serangan nyeri, contoh: nyeri setelah dilakukan debridement. 2. Nyeri Siklus merupakan episode serangan nyeri yang berulang. Contoh;serangan nyeri setiap penggantian balutan. 3. Nyeri Kronik atau persisten merupakan serangan nyeri tanpa adanya manipulasi pada luka. Contoh: Pasien merasa lukanya berdenyut-denyut saat berbaring. Karena nyeri merupakan pengalaman subyektif seseorang maka yang pelru dibangun adalah komunikasi dengan pasien seputar responnya terhadap nyeri yang dialami. Sebagai alat Bantu untuk mengevaluasi tingkat nyeri maka dapat 32

digunakan skala nyeri (0-10) atau skala ekspresi wajah. Hasil dari skala nyeri tersebut dapat digunakan sebagai acuan dalam menentukan jenis dressing yang akan digunakan termasuk dosis analgetik yang akan diberikan.

Menurut Suriadi (2007), beberapa hal yang perlu dikaji dalam anamnesa antara lain: 1. Dimana lokasi nyeri? 2.

Seperti apa nyeri yang dirasakan?

3. Apa kah ada gejala lain yang menyertai? 4. Pada saat kapan nyeri dirasakan oleh pasien? 5. Apakah nyeri dirasakan terus menerus atau hanya kadang-kadang? 6.

Sudah berapa lama nyeri dirasakan?

7. Apakah nyeri mengganggu istirahat pasien? 8. Apakah pasien menggunakan obat saat serangan nyeri? 9.

Posisi seperti apa yang dapat mempengaruhi nyeri? Beberapa strategi yang dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri berhubungan

dengan prosedur pergantian balutan antara lain: 1. Penggunaan cairan pencuci luka yang hangat. 2.

Melepaskan balutan dengan hati-hati, atau bilamemungkinakan motivasi pasien untuk melepaskan sendiri. Balutannya.

3.

Gunakan 'time out'.

4.

Gunakan balutan yang tidak menimbulkan trauma.

5.

Evaluasi balutan lama.

6.

Rubah frekuensi pergantian balutan

Diagnosa Keperawatan

33

1. Resiko infeksi berhubungan dengan kurangnya perawatan pada daerah luka 2. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan 3. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan insisi bedah, cedera akibat zat kimia 4. Gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan jaringan parut pada kulit 5. Ansietas yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai perawatan luka 6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri, imobilisasi, kelemahan fisik

Intervensi N

Diagnosa

Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

o 1

 

Resiko

Setelah

infeksi

dilakukan

berhubun

perawatan

balutan dalam

gan

selama 12x24

keadaan bersih dan

dengan

jam tidak

kurangny

terjadi infeksi

kering Lakukan perawatan

a

dan terjadi

perawatan

perbaikan pada

pada

jaringan lunak

daerah

dengan kriteria

luka

hasil: a. Pada hari

Kaji jenis luka Buat kondisi



a. Menentukan intervensi yang tepat sesuai dengan jenis luka b. Menghindari kontaminasi

luka:  Lakukan

komensal dan akan menyebabkan

perawatan luka 

respon inflamasi

steril Bersihkan luka

lokal dan akan memperlama

dengan cairan antiseptik jenis iodine providum

penyembuhan luka c. 

Perawatan luka

34

ke-12

dengan cara

sebaiknya tidak

terlihat tidak

swabbing dari

dilakukan setiap

ada tanda-

arah dalam ke

hari untuk

tanda infeksi

luar Bersihkan bekas

menurunkan

peradangan

sisa iodine

dengan luka yang

pada area

providum dengan

dalam kondisi

alkohol 70% atau

steril sehingga

normal salin

mencegah

dengan cara

kontaminasi

swabbing dari

kuman ke luka

dan



luka b. Leukosit dalam batas normal c. TTV dalam

kontak tindakan

arah dalam ke

batas normal

luar Tututp luka







bedah Pembersihan debris (sisa

dengan kasa steril

fagositosis,

dan tututp dengan

jaringan mati) dan

plester adhesif

kuman di sekitar

yang menutupi

luka dengan

kasa secara

antiseptik dengan

menyeluruh Kolaborasi

arah dari dalam keluar dapat

penggunaan

mencegah

antibiotik

kontaminasi kuman ke jaringan 

luka Antiseptik iodine providum mempunyai kelemahan dalam menurunkan proses epitelisasi

35

jaringan sehingga harus dibersihkan dengan alkohol 

atau normal salin Penutupan secara menyeluruh dapat menghindari kontaminasi dari benda asing atau udara yang bersentuhan dengan luka. d. Antibiotik injeksi diberikan selama 3 hari pasca bedah yang kemudian dilanjutkan antibiotik oral sampai jahitan dilepas. Peran perawat mengkaji adanya reaksi dan riwayat alergi antibiotik, serta memberikan antibiotik sesuai pesanan dokter.

36

2

Nyeri

Setelah

berhubun

dilakukan

karakteristik,

tingkatan nyeri yang

gan

perawatan

onset/durasi,

dialami pasien

dengan

selama 3x24

frekuensi dan

sehingga dapat

terputusn

jam pasien

tingkat keparahan

menentukan obat

ya

menunjukkan

kontinuita

respon nyeri

s jaringan

yang berkurang dengan kriteria hasil: a. Pasien mengatakan rasa nyerinya

a. Kaji lokasi nyeri,

nyeri b. Observasi tandatanda nyeri nonverbal c. Kaji faktor yang

a. Untuk mengetahui

yang tepat dan kemungkinan terjadinya gangguan lain

menyebabkan nyeri b. Tanda-tanda nyeri d. Ajarkan teknik nonverbal yang manajemen nyeri dimunculkan oleh non farmakologi pasien dapat e. Berikan obat digunakan sebagai analgesik untuk

sudah mulai

mengoptimalkan

indikator mengukur

berkurang

menghilangkan

derajat nyeri

b. Pasien dapat

rasa nyeri

c. Penting untuk

menggunaka

mengetahui

n teknik

penyebab nyeri

manajemen

sehingga penyebab

nyeri

itu dapat diobati dan menghilangkan rasa nyeri d. Teknik manajemen nyeri non farmakologi penting diajarkan kepada pasien agar pasien

37

tidak selalu menggunakan obat analgesik untuk meredakan nyeri. e. Obat analgesik penting diberikan kepada pasien untuk mengurangi rasa nyeri 3

Ansietas

Setelah

yang

dilakukan

fisisk, seperti

mengevaluasi

berhubun

perawatan

kelemahan

derajat/tingkat

gan

selama 1x24

perubahan TTV,

kesadaran,

dengan

jam keluarga

gerakan yang

konsentrasi,

kurangny

dan pasien

berulang-ulang,

khususnya ketika

a

secara subjektif

catat kesesuaian

melakukan

pengetahu

melaporkan

respon verbal dan

an

rasa cemas

nonverbal selama

mengenai

berkurang

perawatan

dengan kriteria

luka

hasil: a. Pasien mampu mengungka pkan perasaannya kepada perawat b. Pasien dapat mendemonst

a. Monitor respon

komunikasi b. Anjurkan pasien

a. Digunakan untuk

komunikasi verbal b. Memberikan kesempatan untuk berkonsentasi,

untuk

kejelasan dari rasa

mengungkapkan

takut, dan

dan

mengurangii cemas

mengekspresikan rasa takutnya c. Beri edukasi tentang perawatan luka d. Kolaborasi

yang berlebihan c. Agar pasien dapat melakukan perawatan luka dengan benar.. d. Meningkatkan

pemberian

relaksasi dan

anticemas sesuai

menurunkan

38

rasikan

indikasi contohnya

ketrampilan

diazepam

kecemasan.

pemecahan masalah dan perubahan koping yang digunakan sesuai situasi yang dihadapi c. Pasien dapat rileks dan tidur/istiraha t dengan baik

4

Kerusaka

Setelah

n

dilakukan

tetap bersih

luka tergantung

integritas

perawatan

dan kering

pada keadaan

kulit yang

selama 12x24

berhubun

jam kerusakan

sesuai program

lembab untuk

gan

integritas pada

termasuk

proses

dengan

kulit membaik

debridemen

epitelialisasi

insisi

dengan kriteria

dan pemberian

dan deposisi

bedah,

hasil:

obat-obatan

jaringan

cedera akibat zat kimia

a. Jaga agar luka

a. Tidak ada luka lecet/ lesi pada

b. Ganti balutan

c. Instruksikan klien atau orang yang

a. Penyembuhan

yang bersih dan

granulasi (Cooper, 1992) b. Pengkajian luka

penting bagi

dan kulit

klien untuk

disekitarnya

mengkaji dan

secara teratur 39

kulit b. Perfusi

merawat luka d. Minta klien

dan akurat merupakan hal

jaringan

untuk

yang penting

baik

mendemonstras

dalam rencana

ikannya

asuhan

kembali

keperawatan

c. TTV dalam batas

untuk

normal

manajemen luka (Cooper,

5

a. Berikan

1992) a. Memberi

Gangguan

Setelah

citra

dilakukan

stimulasi

dukungan yang

tubuh

perawatan

positif

besar kepada

yang

selama 3x24

mengenai

klien perlahan-

berhubun

jam klien

penerimaan

lahan menerima

gan

mampu

klien terhadap

keadaannya

dengan

menerima atau

dirinya

jaringan

dapat

parut

melakukan

kepada klien

merupakan satu

kulit

adaptasi

mengenai

tindakan positif

terhadap

tingkat

klien dalam

perubahan citra

kemajuan

penerimaan

tubuh yang

positif yang

klien terhadap

dialami klien

dialami klien

dirinya dan

b. Berikan pujian

dengan kriteria hasil : a. Klien mampu meneri ma keadaan

c. Dorong klien

b. Kemajuan yang dialami klien

dalam

untuk merawat

meningkatkan

diri dan

kepercayaan

berperan serta

diri klien

dalam asuhan

c. Menyertakan

klien secara

klien dalam

bertahap

memberikan

40

ya

perawatan diri

b. Body

dapat

image

meningkatkan

positif

kemandirian

c. Klien

dan penerimaan

mulai

klien

menunu kkan interaksi dengan orang lain d. Klien mampu mening katkan keperca yaan dirinya secara bertahap 6

Intolerans

Setelah

a. Kaji respon

i aktivitas

dilakukan

terhadap

parameter untuk

berhubun

perawatan

aktivitas

menentukan

gan

selama 3x24

pasien

tingkat

dengan

jam klien

nyeri,

mampu

imobilisas

melakukan

i,

aktivitas sehari-

keluhan

kelemaha

hari dengan

pasien

indikator

n fisik

kriteria hasil :

selama

terhadap

b. Kaji tandatanda vital c. Observasi

a. Sebagai

kemampuan pasien dalam beraktifitas b. Sebagai

41

a. Klien dapat

beraktifitas d. Anjurkan

perubahan TTV akibat aktivitas

melakuk

pasien

c. Indikator untuk

an

untuk

melakukan

aktifitas

menggunak

intervensi

selama

an teknik

selanjutnya

masa

relaksasi

perawat an

e. Jelaskan

d. Mengurangi kelelahan otot

pada pasien

dapat

tentang

membantu

tampak

teknik

mengurangi

rileks

penghemat

nyeri, spame

an energi

dan kejang

b. Pasien

c. TTV dalam

e. Mengurangi

batas

dan menghemat

normal

penggunaan

d. Mampu

energi, juga

berpind

membantu

ah :

keseimbangan

dengan

antara suplai

atau

oksigen dan

tanpa

kebutuhan O2

bantuan alat

IMPLEMENTASI N

Diagnosa

Implementasi

Resiko infeksi

a. Mengkaji jenis luka b. Membuat kondisi balutan dalam keadaan bersih

o 1

berhubungan dengan

42

kurangnya perawatan pada daerah luka

dan kering c. Melakukan perawatan luka:  Melakukan perawatan luka steril  ihkan luka dengan cairan antiseptik jenis iodine providum dengan cara swabbing 

dari arah dalam ke luar ihkan bekas sisa iodine providum dengan alkohol 70% atau normal salin dengan



cara swabbing dari arah dalam ke luar Menututp luka dengan kasa steril dan tututp dengan plester adhesif yang menutupi kasa secara menyeluruh

2

Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

d. Kolaborasi penggunaan antibiotik a. Mengkaji lokasi nyeri, karakteristik, onset/durasi, frekuensi dan tingkat keparahan nyeri b. Mengobservasi tanda-tanda nyeri nonverbal c. Mengkaji faktor yang menyebabkan nyeri d. Mengajarkan teknik manajemen nyeri non farmakologi e. Memberikan obat analgesik untuk mengoptimalkan menghilangkan rasa nyeri

3

Ansietas yang

a. Memonitor respon fisisk, seperti kelemahan

berhubungan dengan

perubahan TTV, gerakan yang berulang-ulang,

kurangnya pengetahuan

catat kesesuaian respon verbal dan nonverbal

mengenai perawatan luka

selama komunikasi b. Menganjurkan pasien untuk mengungkapkan dan mengekspresikan rasa takutnya c. Memberi edukasi mengenai perawatan luka d. Ber kolaborasi dengan petugas kesehatan lain mengenai pemberian anticemas sesuai indikasi contohnya diazepam

4

Kerusakan integritas kulit

a. Menjaga agar luka tetap bersih dan kering 43

yang berhubungan dengan

b. Mengganti balutan sesuai program

insisi bedah, cedera akibat

termasuk debridemen dan pemberian obat-

zat kimia

obatan c. Menginstruksikan klien atau orang yang penting bagi klien untuk mengkaji dan merawat luka d. Meminta klien untuk

5

Gangguan citra diri yang berhubungan dengan jaringan parut pada kulit

mendemonstrasikannya kembali a. Memberikan stimulasi positif mengenai penerimaan klien terhadap dirinya b. Memberikan pujian kepada klien mengenai tingkat kemajuan positif yang dialami klien c. Mendorong klien untuk merawat diri dan berperan serta dalam asuhan klien secara

6

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

bertahap a. Mengkaji respon terhadap aktivitas pasien

nyeri, imobilisasi,

b. Mengkaji tanda-tanda vital

kelemahan fisik

c. Mengobservasi keluhan pasien selama beraktifitas d. Menganjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi e. Menjelaskan pada pasien tentang teknik penghematan energi

EVALUASI

44

N

Diagnosa

Evaluasi

Resiko infeksi berhubungan

S : Pasien mengatakan

o 1

dengan kurangnya perawatan pada daerah luka

O : tidak ada tanda-tanda infeksi dan peradangan pada area luka, Leukosit dalam batas normal, TTV dalam batas normal A : Resiko Infeksi teratasi P : Hentikan Intervensi

2

Nyeri berhubungan dengan

S : Pasien mengatakan sudah tidak terasa

terputusnya kontinuitas

nyeri di daerah sekitar luka

jaringan

O : Pasien tampak tenang, Pasien dapat menggunakan teknik manajemen nyeri A : Nyeri Teratasi P : Hentikan Intervensi

3

Ansietas yang berhubungan

S: Pasien mengatakan sudah lebih tenang dan

kurangnya pengetahuan

tidak cemas.

mengenai perawatan luka

O: Pasien mampu mengungkapkan perasaannya kepada perawat, pasien dapat mendemonstrasikan ketrampilan pemecahan masalah dan perubahan koping yang digunakan sesuai situasi yang dihadapi, Pasien dapat rileks dan tidur/istirahat dengan baik A: Masalah teratasi P: Hentikan Intervensi

4

Kerusakan integritas kulit

S:-

45

yang berhubungan dengan insisi bedah, cedera akibat zat kimia

O : Kulit klien lukanya masih lecet dan jaringannya masih belum menyatu A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi a. Jaga agar luka tetap bersih dan kering b. Ganti balutan sesuai program termasuk debridemen dan pemberian

5

Gangguan citra diri yang

obat-obatan S : Pasien mengatakan paham dengan

berhubungan dengan jaringan

kondisinya

parut pada kulit

O : Klien tampak mampu berperan dalam perawatn dirinya A : Penerimaan klien akan dirinya mulai membaik P : Hentikan Intervensi

6

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri, imobilisasi, kelemahan fisik

S:O : Klien tampak mampu melakukan aktivitas secara mandiri A : Masalah teratasi P : Hentikan Intervensi

46

BAB 5 PENUTUP 5.1 Kesimpulan luka adalah suatu keadaan gangguan pada kulit berupa kerusakan kontinuitas jaringan pada kulit atau organ lainnya, baik disengaja atau tidak disengaja akibat dari trauma. Luka dapat bersifat akut dan kronis. Tanda dan gejala luka ialah rubor, kalor, tumor,

dolor dan fungsio. Proses penyembuhan luka terdiri dari tiga fase tanpa

memandang penyebabnya, yaitu fase inflamasi, fase poliferasi, dan fase maturasi. Komplikasi yang terjadi pada saat luka adalah infeksi, perdarahan, Dehiscence dan Eviscerasi (komplikasi yang terjadi pada saat post operasi yang serius). Prioritas penatalaksanaan luka adalah mengatasi perdarahan (hemostasis), mengeluarkan benda asing yang menyebabkan infeksi; melepaskan jaringan yang devitalisasi, krusta yang tebal dan pus; menyediakan temperatur, kelembaban, dan pH yang optimal untuk sel-sel yang berperan dalam proses penyembuhan. 5.2 Saran Dengan adanya makalah ini perawat diharapkan mampu memberikan perawatan pada pasien luka dengan seoptimal mungkin baik terhadap luka tertutup maupun luka terbuka. dan juga perawat mampu memberikan edukasi kepada pasien atau masyarakat sedini mungkin akan terjadinya luka, karena karena bnyak sekali faktor-faktor yang dapat menyebabkan luka.

47

DAFTAR PUSTAKA http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/39797/5/Chapter%20I.pdf (diakses pada tanggal 14 April 2016 pukul 07.00 WIB) http://www.ichrc.org/932-prinsip-perawatan-luka (diakses pada tanggal 15 April pukul 09.23 WIB) http://global-help.org/publications/books/help_basicwoundcareindonesian.pdf (diakses pada tanggal 8 April 2016 pukul 11.13 WIB) Mortin, dkk. 2012. Keperawatan Kritis: Pendekatan Asuhan Holistik, Ed. 8, Vol. 2. USA: EGC Kurnianingsih, sari. 2004. Manajemen Luka. Jakarta: EGC Aquilino, Mary Lober. Et al. 2008. Nursing Outcomes Classification. Fifth Edition. United State of America: Mosby Elsevier Dochterman, Joanne Mc Closkey dan Bulechek, Gloria M. 2008. Nursing Intervention Classification. Fifth edition. United State of America: Mosby Elsevier Carpenito, Lynda Juall.(1995). DiagnosaKeperawatanAplikasiPadaPraktekKlinik.Edisi6, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. MarisonMoya,(2004). Manajemen Luka. EGC, Jakarta. Yusuf Saldy. 2009. E-book Pengkajian Luka di Indonesia. Makassar

48