Asuhan Keperawatan Luka Bakar 6q3n1t

Asuhan Keperawatan pada Tn.S dengan Luka Bakar (Combustio) di Ruang Prabu Kresna RSUD Kota Semarang

Oleh: Yudea Atalia 22020110110077

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2013

PENGKAJIAN PADA Tn. S

DENGAN DIAGNOSA COMBUSTIO I. PENGAKAJIAN A. IDENTITAS Nama No RM Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Bahasa Alamat Ruang Tanggal MRS Tanggal pengkajian Dx. Medis

: Tn. S : 250429 : 49 tahun : Laki-Laki : Islam : SMP : Buruh harian : Jawa : Indonesia : Karangsono, Semarang : Prabu Kresna : 8 April 2013/ 17.00 WIB : 8 April 2013/ 18.00 WIB : Combustio

PENANGGUNG JAWAB Nama

: Ny. L

Umur

: 45 tahun

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Suku

: Jawa

Bahasa

: Indonesia

Alamat

: Karangsono Semarang

Hubungan dengan klien : Istri

B. KELUHAN UTAMA Klien mengatakan panas dan nyeri pada luka bakar. C. RIWAYAT PENYAKIT (KELUHAN) SEKARANG Luka bakar muncul saat pasien membakar sampah yang terdapat bensin. Bakaran api tersebut mengakibatkan luka bakar pada wajah, leher dan lengan kanan bawah. Klien langsung dibawa ke UGD RSUD Kota Semarang 8 April 2013 pukul 17.00. Pada saat di UGD (pukul 17.10) klien mendapatkan terapi RL 20 tpm. Ibu profen 1x400mg. Cefotaxim 2x1gr (IV), dan salep burnazen. klien dipindahkan di ruang rawat.

Klien

mengatakan muncul rasa panas dan nyeri pada area luka terutama pada area wajah dan bertambah rasa nyeri saat diberikan salep. Skala nyeri 7. D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Klien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama ataupun dengan riwayat penyakit yang lain. E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM da hipertensi.

F. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum Lemah 2. Kesadaran Compos Mentis 3. Vital Sign TD: 110/80 mm/Hg, Suhu : 35,20C, Nadi : 72x/menit , RR : 22 kali/menit BB sebelum sakit : 75 kg BB saat sakit : 75 kg 4. Kepala

a. Kepala

: simetris, tidak ada lesi dan jaringan parut, rambut berwarna hitam

tidak mudah rontok, lembab, dan pendek. b. Mata : terdapat luka bakar di area mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,

tidak ada peningkatan tekanan intra okuler,

ada reflek cahaya pada pupil c. Hidung : terdapat luka bakar di area hidung, tidak ada polip, tidak ada sekret dan pendarahan. d. Mulut :terdapat luka bakar di area bibir, mukosa bibir pucat tidak ada sariawan , lidah berwarna merah muda, tidak ada pembengkakan tonsil, tidak terdapat karies pada gigi. e. Telinga : simetris kanan dan kiri , sedikit purulern , tidak terdapat lesi dan nyeri tekan, ketajaman pendengaran normal. 5. Leher Terdapat luka bakar di area leher, tidak terjadi pembesaran tiroid,

tidak terdapat

distensi vena jugularis. Luas luka bakar wajah dan leher 9%. 6. Dada dan Paru-paru a. Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, irama pernapasan teratur, tidak ada tanda tanda kesulitan napas, tidak ada retraksi otot bantu pernapasan b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan. Tidak ada benjolan, vokal fremitul simetris antara kanan dan kiri. c. Perkusi

: Sonor

d. Auskultasi : suara napas Vesikuler 7. Jantung a. Inspeksi b. Palpasi

: ictus cordis tidak tampak :

Pulsasi Ictus cordis c. Perkusi

: ( √ ) Kuat

( ) Lemah

: teraba di interkosta V

: tidak terdapat pembesaran, bunyi pekak.

d. Auskultasi : tidak terdapat bunyi tambahan. Bunyi jantung I II reguler, gallop (-), mur-mur (-) 8. Abdomen a. Inspeksi : tidak ada massa, tidak ada jaringan parut b. Auskultasi : bising usus 8x/menit

c. Palpasi d. Perkusi

: tidak terdapat nyeri tekan : bunyi timpani.

9. Genitalia : genitalia klien bersih , tidak terpasang kateter 10. Ekstermitas atas : simetris kanan dan kiri,. Kekuatan otot 4. Terdapat luka bakar kemerahan di lengan atas kanan dengan luas 4.5 %. Tgl Selasa 9

Kanan (Terpasang infus Rl 20 tpm) Kesemut Edema Baal Nyeri

April 2013

an

Kesemuta

Kiri Edema Baal

Nyeri

n

-

+

-

+

-

-

-

-

11. Ekstermitas bawah : simetris kanan dan kiri, tidak terdapat lesi dan nyeri tekan. Kekuatan otot 5. Tgl Selasa

Kesemutan

Kanan Edema Baal

Nyeri

Kesemutan

Kiri Edema

-

-

-

Baal

Nyeri

-

-

9 April 2013 -

-

-

G. PENGKAJIAN FUNGSIONAL 1. Pola oksigenasi a. Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam bernapas. b. Selama sakit : Klien tidak merasakan sesak nafas dan tidak membutuhkan alat bantu. 2. Kebutuhan nutrisi dan cairan a. Sebelum sakit : Klien makan 3 kali sehari yaitu pagi, siang dan malam. Habis 1 porsi ( nasi, sayur, lauk, buah, teh, dan air putih). b. Selama sakit : Klien makan 3 kali sehari. habis 1 porsi. (nasi, sayur, lauk, snack,dan air putih). 3. Kebutuhan eliminasi

Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1 kali/hari setiap pagi hari dengan bentuk padat dan lembek, warna kuning dan baunya khas. Klien BAK 6 kali/hari, warna urin jernih,dan pancaran urin kuat (800cc). Saat sakit : Klien mengatakan selama di rumah sakit baru dapat BAB pada hair ke 2 dengan konsistensi padat, warna kecoklatan. Klien BAK 8 kali/hari (900cc) dengan warna jernih dan haluaran kuat. (900cc) 4. Kebutuhan termoregulasi : a. sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada keluhan mengenai suhu tubuh b. selama sakit : klien mengatakan daerah wajah, leher, dan lengan atas terasa panas. 5. Kebutuhan aktivitas dan latihan a. Sebelum sakit

: Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasa yaitu bekerja

sebagai buruh harian b. Selama sakit : Klien merasa lemas sehingga tidak bisa melakukan aktivitas harian seperti biasa. 6. Kebutuhan seksualitas a. Sebelum sakit b. Saat sakit

: Tidak ada keluhan pada seksual dan reproduksi : Tidak ada keluhan pada seksual dan reproduksi.

7. Kebutuhan psikososial Kebutuhan stress koping : Klien mengatakan tidak mudah stres, Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah. Kebutuhan konsep diri : Body image

: pasien sudah pasrah dengan keadaannya saat ini.

Identitas diri

: Pasien sudah bekerja menjadi buruh harian .

Harga diri

: Pasien berkomunikasi baik dengan keluarga dan lingkungannya

Peran diri

: Tn.S adalah seorang ayah dari 4 anaknya

Ideal diri

: Kesembuhan dan sehat semua diserahkan pada Tuhan YME

8. Kebutuhan rasa aman dan nyaman Klien mengatakan nyeri pada area luka bakar

9. Kebutuhan spiritual a. Sebelum sakit : Klien dapat memenuhi kebutuhan spiritualnya dengan sholat 5 waktu. b. Selama sakit : Klien mengatakan tidak dapat melakukan ibadah sholat 5 waktu. 10. Kebutuhan hygiene a. Sebelum sakit b. Selama sakit

: Klien mandi 2 kali sehari (pagi dan sore hari) : Klien mandi 2 kali sehari (pagi dan sore hari)

11. Kebutuhan istirahat dan tidur a. Sebelum sakit

: Klien tidur 8jam sehari, tidur dari jam 20.00 WIB dan bangun

jam 04.00 WIB /05.00 WIB . Klien tidak mengalami gangguan tidur. b. Selama sakit : Klien tidur 8 jam sehari, tidur dari jam 20.00 WIB dan bangun jam 04.00 WIB /05.00 WIB . Klien tidak mengalami gangguan tidur. 12. Kebutuhan Aktualisasi Diri a. Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa klien dapat mengaktualisasikan kemampuan dirinya seperti bekerja b. Saat sakit : klien mengatakan bahwa ketika di rumah sakit klien hanya berdiam diri tidak dapat menyalurkan kemampuan yang dimilikinya. 13. Kebutuhan Rekreasi a. Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa klien biasanya berekreasi dengan teman atau keluarganya dengan jalan-jalan. b. Saat sakit : klien mengatakan merasa bosan, salah satu hiburannya adalah jalan di sekitar ruangan. 14. Kebutuhan Belajar a. Selama sakit : klien mengatakan bahwa klien mengalami luka bakar, klien kurang mengetahui tentang perawatan luka bakr.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Hasil Hematologi 9 April 2013 Hb 14,2 Hematokrit 39,80 Jumlah 7,6 Leukosit Trombosit Kimia klinik GDS

Satuan

Normal

Kesan

g/dl % /ul

14,0-18,0 42-52 4,8-10,8

↑ ↓ Normal

349

10^3/ul

150-400

Normal

142

mg/dl

70-115

↑

I. PROGRAM TERAPI Jenis Dosis Terapi Infus RL 500ml 12 tpm

Rute

Indikasi & Cara Kerja

Kontraindiksi

Efek samping

IV

Indikasi : mengembalikan keseimbangan elektrolit pada keadaan dehidrasi dan syok hipovolemik. Cara kerja : keunggulan terpenting dari larutan Ringer Laktat adalah komposisi elektrolit dan konsentrasinya yang sangat serupa dengan yang dikandung cairan ekstraseluler. Natrium merupakan kation utama dari plasma darah dan menentukan tekanan osmotik. Klorida merupakan anion utama di plasma darah. Kalium merupakan kation terpenting di intraseluler dan berfungsi untuk konduksi saraf dan otot. Elektrolit-elektrolit ini dibutuhkan untuk

Ringer laktat menjadi kurang disukai karena menyebabkan hiperkloremia dan asidosis metabolik, karena akan menyebabkan penumpukan asam laktat yang tinggi akibat metabolisme anaerob.

Edema jaringan pada penggunaan volume yang besar, biasanya paruparu.

menggantikan kehilangan cairan pada dehidrasi dan syok hipovolemik termasuk syok perdarahan. IbuProfe n

400mg

Oral 

Meredakan demam.



Mengurangi rasa nyeri pada sakit kepala, sakit gigi, nyeri otot, nyeri setelah operasi pada gigi dan dismenore.



Terapi simptomatik rematoid artritis dan osteoarthritis.

Cara Kerja :  buprofen merupakan derivat asam fenil propionat dari kelompok obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS). Ibuprofen bekerja melalui penghambatan enzim siklooksigenase pada biosintesis prostaglandin, sehingga konversi asam arakidonat menjadi PG-G2 terganggu.  Prostaglandin berperan pada patogenesis inflamasi, analgesia dan demam. Dengan demikian maka ibuprofen mempunyai efek antiinflamasi dan analgetik-antipiretik.  Khasiat ibuprofen sebanding, bahkan lebih besar dari pada asetosal (aspirin) dengan efek samping yang lebih ringan terhadap lambung.  Pada pemberian oral ibuprofen diabsorbsi

Penderita gangguan fungsi ginjal, gagal jantung, hipertensi, dan penyakit lain yang mengakibatkan retensi cairan tubuh, asma, gangguan pembekuan darah, lupus ertematosus sistemik. Hati-hati penggunaan pada anak usia di bawah 1 tahun, wanita hamil trimester 1 dan 2, dan ibu menyusui. Hati-hati pemberian pada penderita tukak lambung atau mempunyai riwayat tukak lambung. Hati-hati pada penderita yang sedang mendapatkan antikoagulan kumarin.

mual, muntah, diare, konstipasi, nyeri lambung, ruam kulit, pruritus, sakit kepala, pusing dan heart burn.

dengan cepat, berikatan dengan protein plasma dan kadar puncak dalam plasma tercapai 1 – 2 jam setelah pemberian. Adanya makanan akan memperlambat absorbsi, tetapi tidak mengurangi jumlah yang diabsorbsi. Metabolisme terjadi di hati dengan waktu paruh 1,8 – 2 jam. Ekskresi bersama urin dalam bentuk utuh dan metabolit inaktif, sempurna dalam 24 jam. Cefotaxi me

1gr

IV Infeksi berat yang disebabkan oleh patogen-patogen yang sensitif terhadap Cefotaxime seperti : - Infeksi saluran napas, termasuk hidung dan tenggorokan. - Infeksi pada telinga. - Infeksi kulit dan jaringan lunak. - Infeksi tulang dan sendi. - Infeksi genitalia, termasuk gonore non-komplikata. - Infeksi abdominal.

Penderita dengan riwayat hipersensitif terhadap antibiotik cephalosporin. Penderita ginjal yang berat.

Reaksi hipersensitifitas, eosinofilia, neutropenia, leukopenia yang bersifat sementara, flebitisefek pada lambung-usus, superinfeksi. Peradangan iritatif dan nyeri pada tempat penyuntikan.

Cara Kerja : Cetirizine merupakan antihistamin potensial yang memiliki efek sedasi (kantuk) ringan dengan sifat tambahan anti alergi.

Ketorola c

30mg

IV Ketorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan  jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur bedah. Durasi total Ketorolac tidak boleh lebih dari lima hari. Ketorolac secara parenteral dianjurkan diberikan segera setelah operasi. Harus diganti ke analgesik alternatif sesegera  mungkin, asalkan terapi Ketorolac tidak melebihi 5

Pasien yang sebelumnya pernah mengalami alergi dengan obat ini, karena ada kemungkinan sensitivitas silang. Pasien

yang

menunjukkan

Efek samping di bawah ini terjadi pada uji klinis dengan Ketorolac IM 20 dosis dalam 5 hari. Insiden antara 1 hingga 9% : Saluran cerna : diare,

hari. Ketorolac tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai obat prabedah obstetri atau untuk analgesia obstetri karena belum diadakan penelitian yang adekuat mengenai hal ini dan karena diketahui mempunyai efek menghambat biosintesis  prostaglandin atau kontraksi rahim dan sirkulasi fetus.

dispepsia, nyeri manifestasi alergi serius akibat gastrointestinal, nausea. pemberian Asetosal atau obat anti- Susunan Saraf Pusat : inflamasi nonsteroid lain. sakit kepala, pusing, mengantuk, berkeringat. Pasien yang menderita ulkus peptikum aktif.



Penyakit serebrovaskular yang dicurigai maupun yang sudah pasti.



Diatesis hemoragik termasuk gangguan koagulasi.



Sindrom polip nasal lengkap atau parsial, angioedema atau bronkospasme.



Terapi bersamaan ASA dan NSAID lain.



Hipovolemia akibat dehidrasi atau sebab lain.



Gangguan ginjal derajat sedang sampai berat (kreatinin serum >160 mmol/L).

dengan



Riwayat asma.



Pasien pasca operasi dengan risiko tinggi terjadi perdarahan atau hemostasis inkomplit, pasien dengan antikoagulan termasuk Heparin dosis rendah (2.500–5.000 unit setiap 12 jam).



Terapi bersamaan dengan Ospentyfilline, Probenecid atau garam lithium.



Selama kehamilan, persalinan, melahirkan atau laktasi.



Anak < 16 tahun.



Pasien yang mempunyai riwayat sindrom Steven-Johnson atau ruam vesikulobulosa.



Pemberian neuraksial (epidural atau intratekal).



Pemberian profilaksis sebelum bedah mayor atau intra-

operatif jika hemostasis benarbenar dibutuhkan karena tingginya risiko perdarahan. Burnazi n

Cream 10 mg/g x 35 g

Indikasi : Luka bakar semua derajat Cara kerja : Burnazin krim adalah sediaan antimikroba topikal yang mengandung silver sulphadiazine dalam dasar krim hidrofilik yang lunak. Silver sulphadiazine mempunyai aktivitas antibakteri yang luas terhadap bakteri gram positif dan gram negatif.

Gentami sin

3mg

Burnazin tidak boleh digunakan pada : 

Penderita yang peka terhadap golongan sulphonamide.



Wanita hamil tua, bayi baru lahir, karena dapat menimbulkan resiko kernicterus

Hipersensitif terhadap Gentamisin dan Infeksi : Gram negatif (Pseudomonas, Proteus, Aminoglikosida lain Serratia) dan Gram positif (Staphylococcus), infeksi tulang, infeksi saluran nafas, infeksi kulit dan jaringan lunak, infeksi saluran urin, abdomen, endokarditis dan septikemia , penggunaan topical, dan profilaksis untuk bakteri endokarditis dan tindakan bedah.

 dapat terjadi reaksi lokal seperti rasa terbakar, gatal dan kulit kemerahan.  Leukopenia, gangguan darah lain, hepatitis, dan nekrosis hepatoseluler.

 > 10% Susunan syaraf pusat : Neurotosisitas (vertigo, ataxia) Neuromuskuler dan skeletal : Gait instability Otic : Ototoksisitas (auditory), Ototoksisitas (vestibular)

Ginjal : Nefrotoksik ( meningkatkan klirens kreatinin) 

1% – 10% Cardiovaskuler : Edeme Kulit : rash, gatal, kemerahan 

< 1%

Agranulositosis Reaksi alergi Dyspnea Granulocytopenia Fotosensitif Pseudomotor Cerebral Trombositopeni

J. ANALISA DATA

No 1.

Data Fokus DS : Klien mengeluh terasa nyeri dan panas pada area

Masalah

Etiologi

Nyeri

Kerusakan

luka bakarnya

Diagnosa kulit, Nyeri berhubungan dengan Kerusakan

pembentukan edema

kulit, pembentukan edema

Luka bakar terbuka

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka

Klien mengeluh nyeri pada luka bakar pada wajah, leher dan lengan kanan bawah. DO :

2.

 Wajah klien terlihat menyeringai kesakitan  Terdapat edema di lengan kanan atas  Skala nyeri 7 DS :

Kerusakan DO : terdapat luka bakar berwarna merah kehitaman integritas kulit di wajah dan leher, dan luka kemerahan dan edema di

lengan atas. DS : klien mengatakan tidak mengetahui informasi Resiko tinggi infeksi mengetahui perawatan luka bakar.

3.

Disintegritas jaringan kulit

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan diitegritas kulit

DO : Ht 39,80% terdapat luka bakar berwarna merah kehitaman di wajah dan leher, dan luka kemerahan dan edema di lengan atas.

K. DIAGNOSA KEPERWATAN 1. Nyeri b.d kerusakan kult, pembentukan edema 2. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka 3. Resiko tinggi infeksi b.d disintegritas jaringan kulit L. INTERVENSI KEPERAWATAN

No . 1

Hari/

Diagnosa

Tujuan

tanggal keperawatan Senin 8 Nyeri b.d Setelah April 2013 18.30

Intervensi

Rasional

TTD

dilakukan Mandiri yudea - Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/ - Nyeri hampir selalu ada pada beberapa kerusakan tindakan selama 3x karakter dan intensitas (0-10) derajat beratnya keterlibatan jaringan/ kult, 24jam diharapkan - Jelaskan prosedur/ berikan informasi kerusakan tetapi biasanya paling berat pembentukan pasien mampu : seiring dengan tepat, khususnya selama penggantian balutan dan edema - Memperlihatkan selama perawata luka debridemen penurunan skala- Dorong penggunaan teknik manajemen - Dukungan empati dapat membantu nyeri (skala 7-2) stres, contoh relaksasi progresif, nafas

- Memperlihatkan tindakan

bimbingan

imajinasi

visualisasi kolaborasi - Berikan analgesik sesuai indikasi

untuk

mengendalikan nyeri - Melaporkan

dalam,

dan

menghilangkan

nyeri/

meningkatkan

relaksasi.

Mengetahui

apa

yang

diharapkan

memberikan

kesempatan

pada pasien untuk menyiapkan diri dan nyeri

yang dirasakannya

meningkatkan rasa kontrol - Memfokuskan kembali meningkatkan

perhatian,

relaksasi,

dan

meningkatkan rasa kontrol, yang dapat menurunkan

ketergantungan

farmakologis - Metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek obat

2.

Kerusakan

Setelah

dilakukan Mandiri

integritas

tindakan selama 2x -

Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman -pengkajian terhadap

kulit b.d luka 24jam diharapkan

luka, perhatikan jaringan nekrotik kedalaman

bakar terbuka

dan kondisi sekitar luka

pasien mampu : - Menunjukan

-

regenerasi

luka

ukuran, warna ,

akan

menentukan

intervensi lanjutan.

Berikan perawatan luka bakar yang -perawatan yang tepat akan mempercepat

tepat dan tindakan kontrol infeksi

proses penyembuhan luka.

jaringan - Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar 3

Resiko tinggi Setelah infeksi

dilakukan Mandiri

b.d tindakan selama 2x -

disintegritas jaringan kulit

24 jam diharapkan

Mandiri

Tekankan pentingnya teknik cuci -

Mencegah

tangan yang baik untuk semua

menurunkan resiko infeksi Mencegah terpajan pada organisme

pasien mampu :

individu yang datang kontak dengan

Mencapai

pasien Gunakan sarung tangan, masker, dan

penyembuhan luka tepat

dan

-

teknik

tidak

perawatan

demam -

aseptik

selama -

langsung

silang

infeksius Mencegah kontaminasi silang dari

dan

pengunjung. Masalah resiko infeksi

berikan pakaian steril/ linen Awasi/batasi pengunjung. Jelaskan

harus seimbang melawan kebutuhan

prosedur

luka

ketat

-

kontaminasi

isolasi

terhadap

pasien untuk dukungan keluarga dan

pengunjung bila perlu. Periksa area

sosialisasi

yang tak terbakar (seperti lipat paha,

-

lipatan leher, membran mukosa) -

Infeksi oportinistik (jamur) seringkali

secara rutin Ganti balutan dan bersihkan area

terjadi sehubungan dengan depresi sistem

terbakar.

imun,

dan/atau

proliferasi

floral normal tubuh selama terapi -

antibiotik sistemik Air melembutkan

dan

membantu

membuang balutan dan jaringan parut -

Bersihkan jaringan nekrotik/ yang lepas

dengan

gunting.

(lapisan kulit mati atau jaringan)

Jangan

pecahkan lepuh yang utuh bila lebih kecil dari 2-3 cm, jangan pengaruhi fungsi sendi dan jangan pajankan -

luka yang terinfeksi. Periksa luka

tiap

perhatikan/catat penampilan,

hari,

perubahan

bau, atau

kuantitas

drainase.

-

Meningkatkan Mencegah

penyembuhan.

autokontaminasi

lepuh

yang kecil membantu melindungi kulit dan meningkatkan kecepatan

-

Awasi tanda vital untuk demam, peningkatan

frekuensi/kedalaman

reepitelisasi kecuali luka bakar akibat kimia (dimana kasus cairan lepuh

pernafasan

sehubungan

dengan

mengandung

perubahan sensori, adanya diare,

zat

yang

dapat

menyebabkan kerusakan jaringan )

penurunan jumlah trombosit, dan hiperglikemia -

Berikan obat sesuai indikasi

-

Mengidentifikasi

adanya

penyembuhan (granulasi jaringan) dan memberikan deteksi dini infeksi luka bakar.

Infeksi

pada

luka

bakar

ketebalan ketebalan sebagian dapat menyebabkan perubahan luka bakar menjadi cedera ketebalan penuh.

M. IMPLEMENTASI

Hari

Diagnosa

/tanggal Senin 8

DP 1

Implementasi Mengobservasi nyeri pasien

April 2013 19.00

Memberikan Injeksi : -Ketorolac 1x1A

Respon DS : klien mengeluh nyeri DO: skala nyeri 7, Wajah klien menyeringai kesakitan DS : klien menyatakan mau diberikan injeksi DO : klien terlihat gelisah, obat masuk dan tidak ada tanda tanda alergi DS : klien menyatakan siap untuk dilakukan perawatan

luka DO : klien tampak paham

Menjelaskan prosedur tindakan perawatan luka pada pasien

DS : klien menyatakan bersedia untuk melakukan nafas dalam DO: klien tampak paham, menyeringai kesakitan, dan mengikuti anjuran perawat.

Mengajarkan klien teknik nafas dalam Selasa 9 April

DP 1 19.00

2013 14.00

Mengobservasi nyeri pasien

DS : klien masih mengeluh nyeri

pada area luka

bakarnya. DO: skala nyeri 4, Wajah klien sedikit lebih tenang Memberikan Injeksi :

DS : klien menyatakan mau diberikan injeksi DO : klien terlihat gelisah, obat masuk dan tidak ada

Injeksi Cefotaxime1A x1 gram (IV)

tanda tanda alergi DP 2

-

Mengkaji/mencatat

ukuran,

warna,

kedalaman

perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka

luka, DS : klien menyatakan bersedia untuk dikaji DO : luas luka bakar 14,5% luka bewarna kehitaman di area wajah dan leher, berwarna merah di lengan bawah DS : klien menyatakan bersedia untuk diberi perawatan

-

memberikan perawatan luka bakar (oles burnazin)

luka DO : klien tampak tenang saat dilakukan perawatan luka.

DP3 -

memeriksa luka dan mencatat perubahan penampilan, bau,

DS: klien menyatakan bersedia untuk diperiksa lukanya. DO: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak

atau kuantitas drainase.

terdapat bau pada luka pasien DS: klien mengatakan tidak merasakan demam, tidak mengalami diare

-

Mengukur TTV, mengkaji adanya diare dan demam ,

DO: TD: 120/80 mm/Hg, Suhu : 36,30C, Nadi : 80x/menit , RR : 18 kali/menit

Rabu 10

DP1

- memberikan injeksi Ceftriakson 1x1A Mengobservasi nyeri pasien

April 2013 14.00

Memberikan Injeksi : Injeksi Cefotaxime1A 1 gram (IV)

DS : klien mengeluh nyeri DO: skala nyeri 3, Wajah klien menyeringai kesakitan DS : klien menyatakan mau diberikan injeksi DO : klien terlihat tenang, obat masuk dan tidak ada tanda tanda alergi DS : klien menyatakan siap untuk dilakukan perawatan

Menjelaskan prosedur tindakan perawatan luka pada pasien

DP 2

-

memberikan perawatan luka bakar (oles burnazin)

luka DO : klien tampak paham

DS : klien menyatakan bersedia untuk dilakukan perawatan luka DO : klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan perawatan luka

DP3

DS: klien menyatakan bersedia untuk diperiksa lukanya.

-

memeriksa luka tiap hari, perhatikan/catat perubahan DO: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak

-

penampilan, bau, atau kuantitas drainase. mengawasi tanda vital untuk demam, frekuensi/kedalaman

pernafasan

peningkatan

sehubungan

terdapat bau pada luka pasien . luka pada padien kering. -

dengan

perubahan sensori, adanya diare, penurunan jumlah trombosit, dan hiperglikemia

DS : klien menyatakan bersedia untuk diukur ttv DO : TD: 120/80 mm/Hg, Suhu : 36,30C, Nadi : 72x/menit , RR : 20 kali/menit

Kamis

DP1

Mengobservasi nyeri pasien

DS : klien mengeluh nyeri berkurang DO: skala nyeri 2, Wajah klien lebih rileks dan tenang

Memberikan Injeksi :

DS : klien menyatakan mau diberikan injeksi DO : klien terlihat gelisah, obat masuk dan tidak ada

11 April 2013 21.00

Injeksi Cefotaxime1A 1 gram (IV)

tanda tanda alergi DS : klien menyatakan siap untuk dilakukan perawatan Menjelaskan prosedur tindakan perawatan luka pada pasien

DP2

memberikan perawatan luka bakar (oles burnazin)

luka DO : klien tampak paham

DS : klien menyatakan bersedia untuk dilakukan perawatan luka DO : klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan perawatan luka

DP3 -

memeriksa luka tiap hari, perhatikan/catat perubahan penampilan, bau, atau kuantitas drainase.

-mengawasi ttv

DS: klien menyatakan bersedia untuk diperiksa lukanya. DO: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak terdapat bau pada luka pasien DS : klien menyatakan bersedia untuk diukur ttv DO : TD: 120/80 mm/Hg Suhu : 36,4 0C Nadi : 74x/menit RR : 20 kali/menit

N. EVALUASI Hari/tangga

Dx

Evaluasi

l Senin 8

No 1

S : klien mengatakan masih terasa nyeri di luka bakarnya

April 2013

O: skala nyeri 7. Klien tampak menyeringai kesakitan.

21.00

A : Masalah belum teratasi

Selasa, 9

1

P : Lanjutkan intervensi 1 S : klien mengatakan masih terasa nyeri di luka bakarnya

April 2013

O: skala nyeri5. Klien tampak lebih tenang .

21.00

A : Masalah belum teratasi 2

P : Lanjutkan intervensi S: O: luas luka bakar 13.5 % luka bewarna kehitaman di area wajah dan leher, berwarna merah di lengan bawah A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi

3

S: klien mengatakan tidak merasakan demam, tidak mengalami diare O: TD: 120/80 mm/Hg, Suhu : 36,20C, Nadi : 78x/menit , RR : 20 kali/menit

TTD

A: masalah beum teratasi P : lanjutkan intervensi Rabu,

1

S : klien mengatakan nyeri luka bakarnya berkurang

10 April

O: skala nyeri3. Klien tampak lebih tenang .

2013

A : Masalah belum teratasi

21.00 2

P : Lanjutkan intervensi S: klien menyatakan luka bakarnya tampak kehitaman O: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak terdapat bau pada luka pasien A: masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi

3

S: klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan perawatan luka O : luas luka bakar 13,5% luka bewarna kehitaman di area wajah dan leher, berwarna merah di lengan bawah A: masalah belum teratasi P :lanjutkan interevensi

Kamis 9

1

S: klien menyatakan nyeri berkurang

April 2013

O: skala nyeri 2, Wajah klien lebih rileks dan tenang

21.00

A: masalah belum teratasi P : hentikan intervensi

2

S: O: klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan perawatan luka. Luka klien yang memrah di tangan lengan atas itu sudah ada perbaikan A: masalah teratasi P : hentikan intervensi

3

S: klien menyatakan luka bakarnya tampak kehitaman O: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak terdapat bau pada luka pasien A: masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi