Makalah Askep Persarafan 3w2149

ASUHAN KEPERAWATAN PADA SISTEM PERSYARAFAN

KELOMPOK IV Maria Kristiani S.

(201211071)

Montania D.F

(201211077)

Nuliti Putri Istiqomah Ria Enes A.

(201211096)

Riska Anggraini

(201211102)

Sara Kurniasari

(201211108)

Srisutarmini Mali G.W

(201211114)

Winda Kusumawati

(201211120)

Yohana Rambu P.J

(201211126)

Yuliani

(201211132)

STIKES ST. ELISABETH SEMARANG 2013/2014

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Sistem saraf pusat bukan hanya bertanggung jawab terhadap pengaturan sistem-sistem tubuh,kapasitas adaptif, tetapi juga berkenaan dengan aspek kesadaran diri .Untuk dapat menerapkan proses keperawatan pada pasien dengan gangguan neurologi membutuhkan pengetahuan tentang struktur dan fungsi dari sistem persyarafan. Sistem persyarafan bekerja sebagai sistem elektrik dan konduksi yang berkerja mengatur dan mengendalikan semua kegiatan tubuh. Sebagai mahasiswa keperawatan penting untuk mempelajari asuhan keperawatan pada pasien dengan keterbatasan

fungsi

persarafan

untuk

membantu

membangkitkan

respon

adaptifnya,intervensi keperawatan dilakukan untuk melindungi dan membantu pasien yang dalam keadaan keterbatasan. B. Tujuan Adapun tujuan pembuatan makalah ini untuk : 1. Pemenuhan tugas mata kuliah sistem persarafan 2. Mengetahui mengenai patofisiologi dan gangguan sistem persarafan 3. Pembelajaran asuhan keperawatan yang akan diberikan pada pasien dengan gangguan persarafan. C. Manfaat 1. Mampu menggunakan proses keperawatan dalam menangani pasien dengan gangguan persarafan. 2. Mendalami pemahaman mengenai patofisiologi dan gangguan sistem persarafan 3. Mendalami pemahaman mengenai asuhan keperawatan yang akan diberikan pada pasien dengan gangguan persarafan. 4. Mampu mengkolaborasikan pelayanan keperawatan pada pasien dengan gangguan persarafan.

BAB II Pengkajian secara umum

1. Identitas Klien Identitas klien meliputi : nama, usia (pada masalah disfungsi neurologis kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, MRS, nomer rekam medis, dan diagnosis medis. 2. Keluhan utama Keluhan utama klien biasanya akan segera terlihat bila sudah terjadi disfungsi neurologis. Keluhan yang sering muncul adalah : kelemahan ekstremitas sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, kejang (konvusi), sakit kepala hebat, nyeri otot, kaku kuduk, sakit punggung, tingkat kesadaran menurun (GCS kurang dari 15) akral dingin, dan ekspresi takut. 3. Riwayat Penyakit dahulu Ketahui riwayat penyakit masa lalu klien. Beberapa pertanyaan yang megarah pada riwayat penyakit dahulu dalam pengkajian neurologis adalah 

Apakah klien menggunakan obat-obat seperti : analgesik, sedatif, hipnotis,



antipsikotik,antidepresi, atau perangsang sistem syaraf. Apakah klien pernah mengeluhkan gejala sakit kepala, kejang, tremor, pusing, vertigo, kebasatau kesemutan pada bagian tubuh, kelemahan, nyeri, atau



perubahan dalam bicara di masa lalu. Bila klien telah mengalami gejala dia tas, gali lebih detail. Contoh bila klien mengalami kejang tentukan rangkaian peristiwa (aura, jatuh ke tanah, menangis, aktivitas motorik, fase transisi, hilangnya kesadaran, inkontinensia, lamanya kejang). Pada kasus vertigo atau pusing, tentukan serangan, sensasi,



dan gejala yang berhubungan. Perawat sebaiknya bertanya tentang riwayat perubahan penglihatan,



pendengaran, penghidu,pengecapan, dan perabaan. Riwayat trauma kepala atau batang spinal, meningitis, kelainan konginetal,

 

penyakit neurologis, atau konseling psikiatri Riwayat peningkatan kadar gula dan tekanan darah tinggi Riwayat tumor pada sistem persarafan dan akibat yang diderita sekarang.

4.Riwayat Penyakit Sekarang Pada gangguan neurologis, riwayat penyakit sekarang yang mungkin muncul adalah adanya riwayat trauma, riwayat jatuh, keluhan mendadak lumpuh saat klien melakukan aktivitas, keluhan pada gastrointestinal seperti mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh badan, gelisah, letargis, lelah apatis, perubahan pupil, dll. 5.Riwayat penyakit keluarga

Kaji riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan sistem persarapan. 6.Pengkajian Psikososial Pengkajian ini meliputi : status emosi, kognitif, dan perilaku klien. 7.Kemampuan Koping normal Pengkajian ini untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga serta masyarakat dan respon serta pengaruhnya pada kehidupan sehari-hari. Amati apakah ada dampak seperti : ketakutan, kecemasan, ketidakmampuan, kecacatan, gangguan citra diri. 8.Pengkajian Sosioekonomispiritual Kaji status ekonomi karena klien rawat inap atau pengobatan jalan yang mahal. Lakukan fungsi advokasi bila ada permasalahan. Perspektif keperawatan mengkaji dua hal, keterbatasan yang diakibatkan oleh defisit neurologis dalam hubungan dengan peran sosial klien dan rencana pelayanan yang akan mendukung adaptasi pada gangguan neurologis di dalam sistem dukungan individu.  Pemeriksaan Fisik Neurologis Secara umum, pemeriksaan fisik pada sistem persarafan ditujukan terhadap area fungsi utama, sebagai berikut : 1. Pengkajian Tingkat Kesadaran 2. Pengkajian Fungsi Serebral 3. Pengkajian Saraf Kranial 4. Pengkajian Sistem Motorik 5. Pengkajian respon reflek 6. Pengkajian Sistem Sensorik Pengkajian Tingkat Kesadaran Kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls eferen dan aferen. Semua impuls aferen disebut input susunan saraf pusat dan semua impuls eferen disebut output susunan saraf pusat (Priguna Sidaria, 1985).  Kewaspadaan adalah kesadaran yang sehat dan adekuat, yaitu aksi dan reaksi terhadap apa yang diserap (dilihat, dicium, didengar, dihidu, dikecap, dll) bersifat sesuai dan tepat.

 Koma adalah keadaan saat suatu aksi sama sekali tidak dibalas dengan reaksi.  Koma kortikal bihemisferik adalah gangguan sehingga tingkat kesadaran menurun sampai tingkat terendah akibatneuron pengemban kewaspadaan sama sekali tidak berfungsi.  Koma diensefalik adalah gangguan sehingga tingkat kesadaran menurun sampai tingkat terendah akibat neuron pembangkit kewasapadaan tidak berdaya untuk mengaktifkan neuron pengemban kewaspadaanKoma keduanya bisa bersifat supratentorial atau infratentorial.  Kualitas kesadaran adalah parameter paling mendasar dan penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persarafan.

 Pengkajian Fungsi Serebral Pemeriksaan fungsi serebral secara ringkas terdiri dari pemeriksaan status mental, fungsi intelek tual, daya pikir, status emosional, dan kemampuan bahasa.  Status Mental Yang dilakukan adalah 1. Observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, dengan melihat cara berpakaian klien, kerapian, dan kebersihan diri 2. Observasi postur, sikap, gerak-gerakan tubuh, ekspresi wajah, dan aktivitas motorik 3. Observasi gaya bicara klien dan tingkat kesadaran 4. Apakah gaya bicara klien jelas atau masuk akal? 5. Apakah klien sadar dan berespon atau mengantuk dan stupor?

 Fungsi Intelektual Pengkajian ini mencakup kemampuan untuk berpikir secara abstrak dan mamanfaatkan pengalaman. Lesi serebral yang bersifat bilateral dan difusi sangat menentukan pelaksanaan intelektual umum. Sedangkan Lesi yang bersifat lokal dapat menimbulkan aktivitas intelektual yang khusus. Klien yang mengalami kerusakan otak tidak mampu untuk mengenal persamaan dan perbedaan yang kecil (rumit/kompleks) dan mengalami kesulitan menangkap makna suatu stimulus. Pengkajian yang dilakukan adalah

1. 2. 3. 4. 5.

Mengingat atau memori Pengetahuan umum Menghitung atau kalkulasi Mengenal persamaan dan perbedaan Mempertimbangkan

 Daya Pikir Priguna Sudharta (1985) dalam Muttqin (2008) menjelaskan alam pikiran atau jalan pikiran hanya dapat dinilai dari ucapan-ucapannya. Pengkajiannya adalah  Apakah klien bersifat spontan, alamiah, jernih, relevan, dan masuk akal?  Apakah klien mempunyai kesulitan berpikir, khayalan, dan keasyikan sendiri?  Apa yang menjadi pikiran klien? Status Emosional Pengkajian emosional bisa dilihat dari : 1. Apakah tingkah laku klien alamiah, datar, peka, pemarah, cemas, apatis, atau euforia..? 2. Apakah alam perasaan klien berubah-ubah secara normal atau iramanya tidak dapat di duga dari gembira menjadi sedih selama wawancara? 3. Apakah tingkah laku klien sesuai dengan kata-kata atau isi dari pikirannya? 4. Apakah komunikasi verbal klien sesuai dengan tampilan komunikasi nonverbal? Penilaian harus dilakukan secara pengertian melihat latar belakang klien seperti pendidikan, agama, dan faktor lain. Kecemasan dan ketegangan dapat terlihat dari sikap dan tingkah laku klien. Mata yang tidak tenang, warna wajah kemerahan, berkeringat, serta gemetar bisa mengungkapkan kecemasan dan ketegangan.  Kemampuan Bahasa Pada pengkajian ini mungkin perawat menemukan 1. Disfasia/afasia Yaitu defisiensi fungsi bahasa akibat lesi atau kelainan korteks serebri. macam-macam 

Disfasia reseptif (posterior) : klien tidak bisa memahami bahasa lisan / tertulis. Bila klien tidak dapat memahami setiap perintah atau pertanyaan yang diajukan. Biasanya lancar tapi tidak teratur. Terjadi karena adanya lesi (infark, pendarahan, tumor) pada hemisfer yang dominan pada bagian posterior girus



temporalis superior. Disfasia Ekspresif (anterior) : klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat. Bicaranya tidak lancar. Dikarenakan karena ada lesi pada bagian posterior girus frontalis inferior.



Disfasia nominal : klien tidak mampu menyebutkan benda tetapi aspek-aspek lain dari fungsi bicara klien normal. Disebabkan oleh lesi pada daerah



temporoparietal posterior kiri. Disfasia konduktif : Klien tidak dapat mengulangi kalimat-kalimat dan sulit menyebutkan nama benda, tetapi dapat mengiuti perintah. disebabkan oleh

lesi pada fasikulus arkuatus. 2. Disartia yaitu kesulitan artikulasi. Penyebab tersering adalah intoksikasi alkohol, penyekit serebelum kehilangan koordinasi (bicara pelo) 3. Disfonia yaitu kualitas suara berubah (parau) dengan volume kecil akibat penyakit pada pita suara.

 Penatalaksanaan Medis a) Kraneotomi Prosedur ini dilakukan untuk menghilangkan tumor, mengurangi TIK, mengevakuasi bekuan darah dan mengontrol hemoragi b) Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur. c) Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi. d) Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena. e) EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. f) Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral. g) MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena h) CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark  Penatalaksanaan Farmakologi  

Cephalosporin (ceftriaxone atau cefotaxime) Vancomycin dan Carbapenem (meropenem),



Ceftriaxone. Diuretic untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 setelah infark serebral

Chloramphenicol

atau



Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari



tempat lain dalam system kardiovaskuler Anti trombosit karena trombosit memainkan peran sangat dalam pembentukan



thrombus dan embolisasi Antikolinergik untuk mengurangi transmisi kolinergik yang berlebihan ketika



kekurangan dopamin. Levodopa, merupakan prekursor dopamine, dikombinasi dengan karbidopa, inhibitor dekarboksilat, untuk membantu pengurangan L-dopa di dalam darah



dan memperbaiki otak. Bromokiptin, agonis dopamine yang mengaktifkan respons dopamine di

 

dalam otak. Amantidin yang dapat meningkatkan pecahan dopamine di dalam otak. Menggunakan monoamine oksidase inhibitor seperti deprenil untuk menunda



serangan ketidakmampuan dan kebutuhan terapi levodopa. Antihistamin, yang memiliki efek sedatif dan antikolinergik pusat ringan, dan



dapat membantu menghilangkan tremor. (Brunner & suddarth, 2001 ) Terapi antikolinergik, agens-agens antikolinergik ( triheksifenidil, prosiklidin, dan benztropin mesilat )efektif untuk mengontrol tremor dan kekakuan parkinson. Obat – obatan ini dapat digunakan dalam kombinasi dengan levodopa. Agens ini meniadakan aksi asetikolin pada sistem saraf pusat.

PATOFISIOLOGI DISATRIA

Penyakit

lesi UMN bilateral

gerakan otot2 lamban dan kaku

lidah terasa kaku tidak bisa degerakkan kerjasama otot,lidah, bibir,pita suara dan otot dan menutup membuka dan menutup mulut terganggu

kelemahan dan kontinuitas kalimat terganggu disatria

Anosmia trauma

Fraktur petrous tulang temporal CSS ke sel* udara mastoid

Kbocoran CSS dibagian dasar tosa krani Menuju hidung melalui arterior Gangguan Atap sinus tergangu sinus speroid ( tuba penciuman eustasius)

Hemaparesis Emboli, tumor Hipertensi

Trauma,

Sumbatan PD intraserebral

Perdarahan

TIK Hemiksi Hemiparesis

Monoparesis Cidera, trauma

Virus

Sumbatan P.D tulang belakang

Infeksi otak/ sumsum Lesi Gangguan C1-C4 Monoparesis

PUSING Belum makan

Ketidakseimbangan TIK

Nutrisi saraf vagus

batang otak

O2 mual

aliran darah terganggu

Metabolisme otak muntah

pons

Glukosa

pernafasan terganggu

Hipoglikemi

Otak kecil

ketidakseimbangan terganggu

pusing

medulla oblongata

RR

Otak tengah

sesak

saraf optigus terganggu

mata berkunang-kunang

PAPIL EDEMA Tekanan Intra Kranial

Vaskularisasi terganggu otak tengah

Statis ( penyempitan ) vena penghubung diskus

Blind spot tersumbat

TIO

hambatan

diskus optikus

Menekan

saluran

Edema

edema

Gangguan penglihatan

AFASIA Gangguan cerebral frontal area brocca

sensorik

motorik

gangguan impuls penerimaan transferring dari otak

gangguan impuls menyampaikan

DISFAGIA Penyumbatan Gangguan saraf vagus Reflek muntah dan menelan terganggu Kelemahan otot-otot Epiglottis terganggu Tidak bisa mengkoordinasi / mengontrol makanan atau minuman Disfagia

ATAKSIA a. Ataksia akut Intoksitasi obat (narkotika ) Masuk ke otak Meracuni otak/ melemahkan satu bagian otak motorik Ataksia akut

b. Ataksia kronik tumor terjadi penekanan menekan sebagian/ seluruh lobus motorik mempengaruhi impuls motoric anggota gerak/ ARAS & farmatoretikularis ataksia kronik MUNTAH PROYEKTIL Cidera kepala TIK Merangsang pusat muntah ( ventrikel IV ) Peregangan otot-otot intra abdomen Peristaltic retrograde Lambung penuh Mual

tekanan intra torax

sfingter esophagus terbuka muntah

PARAPLEGIA Jatuh

tumor

trauma

Lesi medulla

spinalis

abses medulla spinalis cidera medulla spinalis ( servical ) paraplegia

TETRAPLEGIA Cidera

virus Infeksi otak/ sumsum tulang belakang

lesi gangguan pada c1-c4 kelemahan ekstremitas atas dan bawah

PARESTESIA FACIAL Perubahan sensorik saraf perifer Cidera saraf mengenai nervus Adanya trauma saraf parasteri Fungsi sensasi terganggu Tindakan detoktomi Tekanan berlebih pada jaringan

stress

Alchol

PATHWAY KASUS 1 Hipertensi tak terkontrol

Emboli PD diotak

PD terganggu Suplai darah keotak berkurang Otak defisit glukosa & O2

kesadaran

Intoleran aktivitas

iskemia

infark 12 saraf kranial

Saraf K1

penciuman

anosm

Saraf K5,9,10

Gangguan menelan Nutrisi kurang dari kebutuhan disfa

Hemifer kiri

IQ

Daya ingat

Hubungan dengan orang lain terganggu

Saraf K7

Ggn otot ekspresi wajah Parastesi Gg citra a facial tubuh

Ketidakefektifan perfusi jaringan

PATHWAY KASUS 2

Cidera kepala/benturan

fraktur tengkorak

Terjadi robekan arteri meningeal media

Pembuluh darah pecah

g3n pada sawar otak

Epidural hematoma

menekan otak

Op. Kraniotomi

aliran darah ke otak terganggu

TIK meningkat nyeri menekan pusat kepala/pusing nyeri Cerebrum

peregangan merangsangotot2 pusat peristaltik retrograde intraabdomen lambung penuh muntah V& IV

Resiko infeksi

suplai O2kesadaran menurun tekanan intrathorakHipoksia meningkat menurun infark

Ketidakefektifan perfusi jaringan menggumam/gelisah serebral

Mual

sfingter esofagus terbuka

muntah

kekurangan volume cairan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

PATHWAY KASUS 3 Bakteri, virus, faktor maternal, faktor pregiposisi, faktor imunologi Organisme masuk ke aliran darah Reaksi radang dalam miniens bawah korteks Meningitis Trombus, aliran darah cerebral Eksudat purulen menyebar ke dasar otak dan medula spinalis Kerusakan neurologis

Aktivitas makrofag & virus

Pelepasan zat pirogen endogen Merangsang kerja berlebihan dari PG E2 di Instabil Suhu Hiperter tubuh Hipotalamus

Mengikuti cairan darah sitemik

CO2

Penyebaran infeksi iskemik Nutrisi kurang dari Sepsis Kejan

Tanda kernig (+), bruzinki (+), photophobia dan macrocepal

Malas Menekan saraf Mual, Refluk

Permeabilitas vaskular pada serebri Penurunan Transudasi kapasitas cairan Volume Edema TIKtekanan

PATHWAY KASUS 4 Pada masa kehamilan

Kekurangan asam folat

Hasil lab AFP 15mg/dl

Keturunan

Poliferasi sel terganggu

Penkes asam folat saat kehamilan

Tabung neural tidak dapat bersatu Vertebra tidak dapat menutup sempurna

Durameter, saraf spina, meningens menonjol keluar pada lumbal 4 dan 5

Durameter, saraf spina, meningens menonjol keluar pada lumbal 4 dan 5

Rontgen tulang

Durameter, meningens menonjol keluar pada lumbal 4 dan 5

Spina bifida meningomielocel

Meningocel pada lumbal 4 dan lumbal 5

Terjepitnya saraf spina pada lumbal 4 dan lumbal

Menonjol

Spina bifida

Gangguan pada ektremitas bawah dan gangguan pada kandung kemih

Herniasi kantung berisi cairan leptomeningen

Meningomielocel pada lumbal 4 dan lumbal 5

saraf pada sacrum terjepit, dan masa jaringan saraf menjadi pipih

Pada lumbal 5 gerakan fleksi

Tampak kulit tipis dan mengkilat Pada lumbal 4 gerakan lutut

Spina bifida meningocel Resiko

Gangguan ektremitas bawah

Obrtuksi aliran

PATHWAY PARKINSON Hambatan mobilitas fisik

hidrosefalus

Faktor predisposisilesi di substansia nigra : usia & induksi obat

Dopamin menipis dalam substansi nigra dan korpus striatum

Kehilangan kelola dari substansi nigra

Implus globus palidus ini tidak melakukan inhibisi terhadap korteks piramidalis dan ekstrapiramidalis

Kerusakan kontrol gerakan volunter yang memiliki ketangkasan sesuai dan gerakann otomatis Aliran darah serebral regional menurun

Gangguan N,III

Perubahan kepribadian, psikis, demensia, dan konfusi akut Kognitif Persepsi







Kerusakan komunikas i verbal Perubahan proses berfikir Koping individu tidak efektif

Gangguan kontraksi otot-otot bola mata

Ganggua n konverge Pandanga n kabur

Perubahan persepsi sensorik visual

Tremor ritmik bradikinesia

Ganggua n N, VIII

Perubahan gaya berjalan, kekakuan dalam beraktivitas

Gangguan Citra Diri

Hambatan Mobilitas Fisik

Gangguan N, IX, X

Penurunan aktivitas fisik umum

Kekuatan Otot

Imobilisas i

Risiko Disfungsi Neurovaskular Perifer

PATHWAY KASUS 6

Perubahan Wajah & sikap tubuh

Kesulitan Menelan

Ketidakseimban gan nutrisi kurang dari kebutuhan

POSISI

TULANG

EKOR

NYERI SKALA 6

SARAF SPINA PADA SAKRUM TERJEPIT

SARAF SPINA S2-4 TERGANGGU SARAF SPINA S2-3 TERGANGGU

GERAKAN OTOT PADA KANDUNG KEMIH

GERAKAN PERISTALTIK USUS

KONSTIPASI TERABA DISTENSI PADA KANDUNG

BAB III ASKEP KASUS 1

A.

Pengkajian Format Pengkajian Klinik

Nama perawat yang mengkaji: Winda & Yuliani Unit

:

Kamar/ruang

:

Tgl/waktu masuk RS

:

Tgl/waktu pengkajian

:

Cara pengkajian

:

I.

Identitas Pasien

Nama

: Tn. Fauzi

Jenis Kelamin

: laki - laki

Umur

: 43th

TTL

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Status Perkawinan

:

Agama

:

Suku

:

Alamat

:

II.

Identitas Penanggungjawab

Nama

:

Alamat

:

Hub.dengan pasien

:

III.

Riwayat Keperwatan Masa Lalu

•

Riwayat klien yang diderita -

Hipertensi yang tak terkontrol

•

Riwayat imunisasi

•

Kebiasaan buruk -

merokok, minum alkohol

•

Riwayat penyakit keturunan

•

Riwayat alergi

IV. Riwayat Keperawatan saat ini

1. Alasan masuk RS •

Pre

:

•

Post

:

•

Keluhan Penyerta : 2. Tindakan/ terapi yang sudah diterima

V. Kebutuhan a.

Oksigen  

b.

sebelum sakit : sesudah sakit : Cairan

  c.

sebelum sakit : sesudah sakit : Nutrisi

 

d.

sebelum sakit : sesudah sakit :

Eliminasi Fekal  

e.

sebelum sakit : sesudah sakit : Eliminasi urine

  f.

sebelum sakit : sesudah sakit : Aktifitas

  g.

sebelum sakit : sesudah sakit : Tidur

  h.

sebelum sakit : sesudah sakit : Seksualitas

  i.

sebelum sakit : sesudah sakit : Privasi dan interaksi social



sebelum sakit :

 j.

sesudah sakit : Pencegahan Masalah kesehatan

  k.

sebelum sakit : sesudah sakit : Promosi kesehatan

 

sebelum sakit : sesudah sakit :

VI. PF ( Pemeriksaan Fisik ) •

TTV

-

TD

:

-

SUHU

:-

-

RR

:

-

HR

:

-

SATURASI

:

•

Kesadaran umum : Somnolen

•

Head To Toe

a)

Kepala

:

•

Inspeksi

:

-

Kepala

:

-

Rambut

:

-

Kulit kepala

:

b)

Wajah

•

Inspeksi

:

•

Palpasi

:

c)

Mata

•

Inspeksi

•

Palpasi

d)

Hidung

•

Ispeksi

:

•

Palpasi

:

e)

Mulut

: :

•

Ispeksi

: mulut tidak simetris miring kearah kiri.

f)

Telinga

•

Inspeksi

g)

Leher

•

Inspeksi

:

•

Palpasi

:

h)

Dada

•

Inspeksi

:

•

Palpasi

:

i)

Paru-paru

•

Palpasi

:

•

Perkusi

:

•

Auskultasi

:

j)

Jantung

•

Inspeksi

:

•

Palpasi

:

•

Perkusi

:

k)

Abdomen

•

Inspeksi

:

•

Auskultasi

:

•

Palpasi

:

•

Perkusi

:

:

VII. Pemeriksaan Diagnostik -

Foto thorak EEG ( Elektro Encephalografi) Myelografi Lumbal Pungsi CT Scan MRI ( Magnetic Resonance Imaging)

VIII. Terapi -

Infuse

-

obat

Kasus 1 Tn. Fauzi (43 th) dirawat di RS karena mengalami stroke in ivolution, kesadaran somnolen, mata membuka jika dipanggil dan langsung tidur kembali ,mulut tidak simetris miring kearah kiri, afasia motorik,mengalami hemiparase sinistra. Mengalami anosmia, disfagia, parastesia facial. Klien lupa alamat rumahnya. Klien memiliki hipertensi tak terkontrol, senang mengkonsumsi alcohol dan mudah stress. Klien direncanakan untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit. Saat ini posisi pasien adalah head up 30o ,babinski positif pada kaki kanan ,kekuatan otot ektremitas atas dan bawah kiri 3.wkstremitas bawah kanan 5. Hasil CT scan terdapat iskemik/infrak hemisfer kanan.

ANALISA DATA DO : -kesadaran somnolen -pendengaran klien

MASALAH KEPERAWATAN Ketidakaktifan perfusi jaringan perifer (serebral,perifer)

ETIOLOGI hipertensi

DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakaktifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

berkurang

hipertensi ditandai

-Hasil CT Scan terdapat

dengan kesadaran

iskemik atau infark hemisfer

somnolen pendengaran

kanan.

klien berkurang Hasil CT

-mulut tidak simetris miring

Scan terdapat iskemik

ke arah kiri

atau infark hemisfer

-afasia motorik

kanan ,mulut tidak

-mengalami hemiparese

simetris miring ke arah

sinistra

kiri,afasia motorik,

-Mengalami anosmia

mengalami hemiparese

-Disfagia

sinistra,Mengalami

-parastesia fasial

anosmia, Disfagia

-babinski positif pada kaki

,parastesia fasial

kanan

,babinski positif pada

-kekuatan otot ekstremitas

kaki kanan,kekuatan otot

atas dan bawah kiri 3

ekstremitas atas dan

-ektremitas atas bawah

bawah kiri 3,ektremitas

kanan 5

atas bawah kanan 5

INTERVENSI NO Dp 1

Tujuan dan Kriteria Hasil Ketidakefektifan perfusi

Intervensi 1.monitor TTV

Rasional 1. Adanya perubahan

jaringan dapat teratasi setelah dilakukan tindakan selama 7 x24 jam dengan kriteria hasil: 1. Kesadara membaik (composmetis) 2. Tidak ada gangguan bicara, 3. Tidak ada anosmia 4. Tidak ada disfagia 5. Tidak ada parastesia facial 6. GCS menunjukan kebaikan ekstremitas kiri menjadi 5, kanan menjadi 7

(TD,HR,RR,S) 2.monitor AGD, PCO2. 3.Pantau adanya tandatanda penurunan

2.

perfusi serebral :GCS, memori, 4. Pertahankan kepala tempat tidur 30-450 dengan posisi leher tidak menekuk

3.

5. Kolaborasi pemeriksaan diagnostik untuk diagnosa dan monitoring

4.

6. Ubah posisi klien tiap 2 jam (alih baring)

5.

7. Evaluasi keadaan motorik dan sensori pasien 6.

7.

tanda vital respirasi menunjukkan kerusakan pada batang otak. Karbondioksida menimbulkan vasodilatasi, adekuatnya oksigen sangat penting dalam mempertahankan metabolisme otak. Tingkat kesadaran merupakan indikator terbaik adanya perubahan neurologi. Memfasilitasi drainasi vena dari otak Pasien stroke perlu pemeriksaan lanjutan untuk menentukan tindakan lebih lanjut. Dengan dilakukannya alih baring selama 2jam sekali untuk menghindari decubitus. Gangguan motorik dan sensori dapat terjadi akibat edema otak.

PENATALAKSANAAN MEDIS 1. Penatalaksaan Umum a. Pada fase akut - Pertahankan jalan nafas, pemberian oksigen, penggunaan ventilator. - Monitor peningkatan tekanan intrakranial - Monitor fungsi pernafasan: Analisa Gas Darah - Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG. - Evaluasi status cairan dan elektrolit - Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikolvusan, dan cegah resiko injuri - Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi lambung dan pemberian makanan - Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan - Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan pupil, fungsi sensorik dan motorik, nervus kranial dan refleks

b. -

Pada fase rehabilitasi Pertahankan nutrisi yang adekuat Program managemen bladder dan bowel Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi (ROM) Pertahankan integritas kulit Pertahankan komunikasi yang efektif Pemenuhan kebutuhan sehari-hari Persiapan pasien pulang

2. Pembedahan Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3 cm atau volume lebih dari 50 ml untuk dekompresi atau pemasangan pintasan ventrikuloperitoneal bila ada hidrosefalus obstruktif akut. 3. Terapi obat-obatan a. Stroke Iskemika - Pemberian trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue-plasminogen) - Pemberian obat-obatan jantung seperti digoksin pada aritmia jantung atau alfa beta, kapatopril, antagonis kalsium pada pasien dengan hipertensi.

KASUS 2 PENGKAJIAN KLINIK PADA PASIEN EPIDURAL HEMATOMA

Nama perawat yang mengkaji

:

Unit

:-

Kamar/ ruang

:-

Tanggal/ waktu masuk RS

:-

Tanggal/ waktu pengkajian

:-

Cara pengkajian

:-

I.

Identitas Klien Nama Jenis Kelamin Umur Tempat/tgl lahir Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Agama Suku Alamat Dx

: Ny. Kayla : Perempuan :35 th :::::::: Epidural Hematoma

II.

Identitas penanggung jawab Nama : Alamat :Hubungan dengan klien :III. Alasan masuk rumah sakit

:

mengalami

kecelakaan

saat

mengendarai mobil kepala pasien membentur setir dan mengalami cedera IV.

V.

kepala. Keluhan Utama

: kesadaran menurun dan muntah

Kebutuhan a. Oksigen Sebelum sakit Saat Sakit

: tidak terkaji : terpasang oksigen 2 L/nasal kanul

b. Cairan Sebelum sakit Saat Sakit

: tidak terkaji : cairan dalam tubuh kurang karena klien

mengalami muntah c. Nutrisi Sebelum sakit Saat Sakit d. Eliminasi Fekal Sebelum Sakit Saat Sakit

: tidak terkaji : nutrisi kurang, karena pasien muntah : tidak terkaji : tidak terkaji

e. Eliminasi Urin Sebelum sakit Saat sakit

: tidak terkaji : tidak terkaji

f. Aktivitas Sebelum sakit Saat Sakit

: tidak terkaji : aktivitas terganggu

g. Tidur Sebelum sakit Saat Sakit h. Sexualitas Sebelum sakit Saat sakit

: tidak terkaji : tidak terkaji : tidak terkaji : tidak terkaji

i. Privasi dan Interaksi Sosial Sebelum sakit : tidak terkaji Saat Sakit : tidak terkaji j. Pencegahan masalah kesehatan Sebelum sakit : tidak terkaji Saat Sakit : tidak terkaji k. Promosi Kesehatan Sebelum sakit Saat Sakit VI.

Pemeriksaan Fisik

: tidak terkaji : tidak terkaji

A. keadaan sakit pasien tampak sakit sedang alasan : pasien mengalami cidera kepala hasil CT scan mengalami epidural hematoma, klien muntah , kesadaran menurun dan insomnia. GCS = 9, terpasang NGT dan kateter B. Tanda-tanda Vital tidak terkaji C. Permeriksaan Sistematik 1) kesadaran menurun 2) diberi rangsangan nyeri klien mengumam, mata terbuka dan beusaha

VII.

untuk menepis tangan pemeriksa 3) GCS=9 ( cidera kepala sedang) Pemeriksaan Diagnostik  

VIII.

Hasil Pemeriksaan LAB (tidak terkaji) Pemeriksaan penunjang Terdapat epidural hematoma

Terapi

( tidak terkaji)

PENGKAJIAN UNTUK PASIEN EPIDURAL HEMATOMA 1. Data biografi identitas pasien seperti nama, umur , jenis kelamin, alamat, agama, penanggung jawab, status perkawinan. 2. Riwayat Keperawatan - Riwayat medis dan kejadian yang lalu - riwayat kejadian cedera kepala - penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang 3. Pemeriksaan Fisik - frakur tengkorang : jenis fraktur, luka terbuka, pendarahan konjungtiva, -

rihinorrea, otorhea, ekhimosis periorbital, gangguan pendengaran tingkat kesadaran : adanya perubahan mental seperti lebih sensitif, gelisah,

-

stupor, koma saraf kranial : adanya anosmia, agnosia, kelemahan gerakan otot mata,

-

vertigo kognitif : amnesia postrauma, disorientasi, amnesia retrograt, gangguan

-

bahasa dan kemampuan matematika rangsangan meningeal : kaku kuduk, kernig, brudzinskhi jantung : disritmia jantung respirasi : roles, rhonki, nafas cepat dan pendek, takhipnea, gangguan pola nafas.

-

fungsi sensori : lapang pandang, dipiopia, gangguan persepsi, gangguan

pendengaran, gangguan sensasi raba. 4. Test Diagnostik - Radiologi : CT scan, MRI ditemukan adanya edema serebri, hematoma -

serebral, herniasi otak. Pemeriksaan darah : Hb, Ht, trombosit dan elektrolit Pemeriksaan urine : Penggunaan obat-obatan .

kasus 2 Ny. Kayla (35 tahun) mengalami kecelakaan saat mengendarai mobil. kepala pasien membentur setir dan mengalami cedera kepala. pada saat datang kesadaran klien menurun, muntah dan mengalami insomnia, ketika diberi rangsangan nyeri klien menggumam , mata terbuka dan tangan klien berusaha untuk menepis tangan pemeriksa. Hasil CT scan klien mengalami epidural hematoma. Pasien saat ini post kraniotomi hari 1, GCS = 9, klien terpasang NGT , kateter , oksigen 2 liter / nasal kanul, klien berusaha melepaskan selang NGT.

Analisa data 1 : Tgl/Jam

Data DS: kecelakaan

Etiologi mengalami Trauma kepala saat

Masalah kep. Risiko ketidakefektifan

mengendarai

mobil.

perfusi

kepala

pasien

otak

membentur setir dan mengalami

cedera

kepala. DO: datang kesadaran klien menurun, muntah, Hasil CT scan klien mengalami

epidural

jaringan

hematoma, GCS = 9

Diagnosa keperawatan: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d Trauma

Intervensi 1: Kriteria Hasil Intervensi Ketidakefektifan perfusi - evaluasi jaringan serebral tidak

hasil

Rasionalisai - dengan

GCS

mengevaluasi

terjadi setelah dilakukan

GCS

tindakan

melihat

keperawatan

dapat

selama 3x24jam dengan

perkembangan

kriteria hasil :

penyakit pasien adanya perubahan

-

tingkat kesadaran

-

compos mentis tidak muntah tidak terjadi

-

monitor TTV tiap

-

tanda vital seperti

4 jam sekali

pernafasan lemah

epidural -

yang

menunjukkan

hematoma hasil GCS

kerusakan -

pertahankan kepala

derajat

30-45

derajat

drainasi vena dari

posisi leher tidak head

up

dapat

memfasilitasi

dengan

menekuk

batang otak dengan diberikan posisi tidur 30-45

tempat

tidur

pada

otak

(posisi 30

derajat) -

anjurkan

pasien

-

dengan

untuk tidak batuk/

batuk/bersin keras

bersin

dan mengejan saat

keras

terlalu dan

BAB

dapat

mengejan

saat

meningkatkan

BAB

tekanan intrakranial

-

lakukan aktivitas keperawatan dan aktivitas

-

Dengan mengurangi

pasien

aktivitas perawat

seminimal

atau pasien dapat

mungkin

mengurangi stimulus

yang

akan menurunkan -

kolaborasi dengan dokter

-

TIK dengan diberikan

untuk

obat manitol akan

obat

menurunkan TIK

pemberian manitol

dan memperbaiki sirkulasi darah ke

-

kolaborasi dengan

-

otak. dengan diberikan

untuk

cairan

pemberian cairan

dapat

kristaloid

mempertahankan

dokter

tekanan

darah

sistolik

tidak

kurang mmHg

Analisa Data 2 : Tgl/ Jam

Data DS: -

Etiologi Kerusakan

DO:

integritas

Masalah kep. Resiko Infeksi kulit

post kraniotomi (pemasangan hari

1,

terpasang

klien kateter), Trauma NGT Jaringan

kristaloid

dari

90

dan kateter

Diagnosa Keperawatan : Resiko Infeksi b.d Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter), Trauma Jaringan Intervensi 2 : Kriteria Hasil Infeksi tidak setelah

Intervensi terjadi - monitor TTV tiap dilakukan

tindakan

-

2 jam sekali

Rasional dengan

suhu

tubuh yang tinggi

keperawatan

dapat

selama 2x24 jam dengan

menandakan

kriteria hasil :

terjadinya infeksi

-

tidak ada tandatanda infeksi

-

pantau

tanda-

-

tanda infeksi

karena

pasien

menjalani

post

kraniotomi

hari

pertama

maka

akan mengakibatkan pasien

beresiko

untuk

terkena

infeksi

karena

luka

belum

tertutup sempurna -

karena

pasien

lakukan

rawat

menjalani

post

luka

bersih

kraniotomi

hari

dengan

teknik

pertama

septik antiseptik

perlu

dan

maka dilakukan

rawat luka supaya

sesuai

mengurangi

dengan program

resiko infeksi -

lakukan

rawat

karena

pasien

terpasang kateter maka

perlu

teknik septik dan

dilakukan

rawat

antiseptik

keteter

untuk

kateter

dengan sesuai

dengan program

mengurangi

resiko infeksi -

pasien

post

lakukan

kraniotomi hari 1

perawatan post op

masih

kraniotomi

terkena

beresiko infeksi

pada

lukanya

karna luka masih belum

menutup

sempurna sehingga

perlu

dirawat -

kolaborasi dengan dokter pemberian

-

obat antibiotik

dengan memberikan antibiotik

-

mencegah

kolaborasi dengan ahli

gizi

dapat

-

pemberiam

terjadinya infeksi protein yang tinggi

makanan TKTP

dapat

membantu mempercepat proses penyembuhan luka

-

berikan

Penkes

tentang

cara

-

dengan

perawatan cidera

memberikan

keapala

penkes

dirumah

saat

tentang

cara penyembuhan luka

kepada

pasien

dapat

membantu mengurangi resiko infeksi

Penatalaksanaan Epidural hematoma 1. medis a. CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak. b. Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran c.

jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma. X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan

struktur garis (perdarahan / edema), fragmen tulang. d. Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial. e. Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.

2.

farmakologi Gunakan Etonamid sebagai sedasi untuk induksi cepat, untuk mempertahankan tekanan darah sistolik, dan menurunkan tekanan intrakranial dan metabolisme otak. Pemakaian tiophental tidak dianjurkan, karena dapat menurunkan tekanan darah sistolik. Manitol dapat digunakan untuk mengurangi tekanan intrakranial dan memperbaiki sirkulasi darah. Phenitoin digunakan sebagai obat propilaksis untuk kejang – kejang pada awal post trauma. Pada beberapa pasien diperlukan terapi cairan yang cukup adekuat yaitu pada keadaan tekanan vena sentral (CVP) > 6 cmH2O, dapat digunakan norephinephrin untuk mempertahankan tekanan darah sistoliknya diatas 90 mmHg. Berikut adalah obat – obatan yang digunakan untuk terapi pada epidural hematom: a.

Diuretik Osmotik

Misalnya Manitol : Dosis 0,25 – 1 gr/ kg BB iv. Kontraindikasi pada penderita yang hipersensitiv, anuria, kongesti paru, dehidrasi, perdarahan intrakranial yang progreasiv dan gagal jantung yang progresiv. Fungsi : Untuk mengurangi edema pada otak, peningkatan tekanan intrakranial, dan mengurangi viskositas darah, memperbaiki sirkulasi darah otak dan kebutuhan oksigen. b. Antiepilepsi Misalnya Phenitoin : Dosis 17 mg/ kgBB iv, tetesan tidak boleh lebihn dari 50 (Dilantin) mg/menit. Kontraindikasi: pada penderita hipersensitiv, pada penyakit dengan blok sinoatrial, sinus bradikardi, dan sindrom Adam-Stokes. Fungsi : Untuk mencegah terjadinya kejang pada awal post trauma.

Kasus 3 An. Christine ( 5 bulan ) di rawat dengan diagnose medik meningitis hidrochepalus dengan alasan masuk kejang dan sudah 5 hari panas tinggi di rumah. Pasien riwayat kejang tonik, dari pemeriksaan fisik Bruzinki (+) tanda kernig (+), photopobia dan macrocepall, ubun-ubun cembung, sunset eye, muntah, malas minum, lethargy, peningkatan diameter pupil (dilatasi). Hasil lab. didapatkan LED meningkat dan leukositosis.

Pengkajian pada pasien dengan gangguan sistem persyarafan FORMAT PENGKAJIAN KLINIK Nama perawat yang mengkaji

: Montania Dearumantik, Riska Anggraini

Unit

:-

Kamar/ ruang

:-

Tanggal/ waktu masuk RS

I.

:-

Tanggal/ waktu pengkajian

:-

Cara pengkajian

: Alloanamnesa, Autoanamnesa

Identitas Klien Nama

: An. C

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 5 bulan

Tempat/tgl lahir

:-

Pendidikan

:-

Pekerjaan

:-

Status Perkawinan: -

II.

Agama

:-

Suku

:-

Alamat

:-

Identitas penanggung jawab Nama

:-

Alamat

:-

Hubungan dengan klien : III.

Diagnosa Medis

: Meningitis Hidrochepalus

IV.

Alasan masuk rumah sakit : Kejang dan sudah 5 hari panas tinggi di rumah.

V.

Keluhan Utama

VI.

Kebutuhan

: Muntah

a. Oksigen Sebelum sakit

:

Saat sakit

:

b. Cairan Sebelum sakit

:

Saatsakit

: Malas minum

c. Nutrisi Sebelum sakit

:

Saat sakit

: Muntah

d. Eliminasi Fekal Sebelum Sakit

:

Saat sakit

:

e. Eliminasi Urin Sebelum sakit

:

Saat sakit

:

f. Aktivitas Sebelum sakit

:

Saat sakit

:

g. Tidur Sebelum sakit

:

Saat sakit

:

h. Seksualitas Sebelum sakit

:

Saat sakit

:

i. Privasi dan Interaksi Sosial Sebelum sakit

:

Saat sakit

:

j. Pencegahan masalah kesehatan Sebelum sakit

:

Saat sakit

:

k. Promosi Kesehatan

VII.

:

Saat sakit

:

Pemeriksaan Fisik    

Bruzinki (+), tanda kernig (+), photophobia dan macrocepall Sunst eye, peningkatan diameter pupil (dilatasi) Lethargy Kaji adanya pembesaran kepala pada bayi , vena kulit kepala terlihat jelas, bunyi cracked – pot pada perkusi , tanda setting – sun , penurunan kesadaran, ophistotonus , dan spastic pada ekstrimitas bawah , tanda peningkatan TIK. Kaji lingkar kepala Kaji ukuran ubun-ubun , bila menangis ubun-ubun menonjol Kaji perubahan tanda vital khususnya pernafasan Kaji perilaku , pola tidur dan interaksi

   

VIII.

Sebelum sakit

Pemeriksaan Diagnostik     

Pemeriksaan Lab. LED dan Leukosit Pengukuran lingkar kepala pada bayi CT scan dan MRL : menunjukkan pembesaran ventrikel , membantu membedakan antara hidrosefalus dan lesi intrakranial lainnya. Transiluminasi tengkorak bayi menunjukkan pengumpulan cairan yang abnormal Perkusi tengkorak dapat menghasilkan bunyi cracked-pot yang khusus ( mace wen sign )

IX.

Terapi : -

ASUHAN KEPERAWATAN Analisa Data 1 Data

Masalah

Etiologi

Ds : -

Keperawatan Penurunan

Do :

kapasitas

Pasien

Keperawatan Peningkatan TIK Penurunan

adaptif secara

riwayat intrakranial

Diagnosa

continue kapasitas

10-15 mmHg

adaptif

intrakranial

kejang tonik, dari

berhubungan

pemeriksaan fisik

dengan

Bruzinki (+) tanda

Peningkatan TIK

kernig

(+),

secara

continue

photopobia

dan

10-15

mmHg

macrocepall,

ditandai

pasien

ubun-ubun

riwayat

kejang

cembung, eye,

sunset

tonik,

lethargy,

dari

pemeriksaan fisik

peningkatan

Bruzinki (+) tanda

diameter

pupil

kernig

(+),

(dilatasi).

Hasil

photopobia

dan

lab.

didapatkan

macrocepall,

LED

meningkat

ubun-ubun

dan leukositosis.

cembung, eye,

sunset lethargy,

peningkatan diameter

pupil

(dilatasi).

Hasil

lab.

didapatkan

LED

meningkat

dan leukositosis. Perencanaan Keperawatan 1 Tujuan dan Kriteria Hasil Penurunan kapasitas adaptif intrakranial dapat teratasi setelah dilakukan

Intervensi 1. Monitor TTV tiap 4 jam. 2. Monitor diameter

Rasionalisasi 1. Suatu keadaan normal sirkulasi

bila cerebri

tindakan

keperawatan

selama 6x24 jam dengan kriteria hasil :

pupil.

terpelihara dengan baik atau

3. Monitor peningkatan TIK

fluktuasi ditandai dengan

1. Tekanan intrakranial terkontrol , 2. Tanda peningkatan

4. Monitor

hasil

Lab. (LED dan

tekanan

darah

iskemik,

penurunan auto

Leukositosis).

dari

regulator

kebanyakan

tekanan berkurang

merupakan tanda

5. Pertahankan kepala atau leher pada posisi yang netral,

usahakan

dengan

sedikit

bantal.

penurunan difusi lokal faskularisasi darah cerebri. 2. Cairan yang meningkat mempengaruhi

6. Berikan

periode

istirahat

yang

besar

pupil

sehingga

perlu

dipantau

cukup. 3. Terjadinya 7. Kolaborasi dalam pemberian

obat

dioretik osmotik. 8. Berikan

penkes

kepada

keluarga

tentang

penyakit

perawatannya.

perlu

dipantau

perubahannya 4. Mebantu memberikan informasi tentang efektifitas

meningitis hidrosefalus

peningkatan TIK

dan

pemberian obat. 5. Perubahan kepala pada

suatu

sisi

dapat menimbulkan penekanan

pada

vena jugularis dan menghambat aliran darah ke otak

untuk

dapat meningkatkan

itu

TIK. 6. Tindakan terus

yang menerus

dapat meningkatkan TIK oleh reflek rangsangan humulatif. 7. Diodetik digunakan

pada

fase akut untuk mengalirkan

air

dari kerusakan sel dan

mengurangi

edema serebri dan TIK. 8. Keluarga

dapat

melakukan perawatan mandiri

kepada

anak yang baik dan benar yang mengalami meningitis hidrosefalus.

Analisa Data 2 Data Ds

:

Masalah

Keperawatan keluarga Nutrisi kurang Mual muntah

mengatakan, pasien

Etiologi

sudah

dari 5 tubuh.

kebutuhan

Diagnosa Keperawatan Nutrisi kurang dari

kebutuhan

tubuh

hari panas tinggi.

berhubungan

Do : klien mual

dengan

Mual

muntah dan malas

muntah

ditandai

minum

dengan

keluarga

mengatakan,

pasien

sudah

5

hari panas tinggi. klien mual muntah dan malas minum.

Perencanaan Keperawatan 2 Tujuan dan Kriteria Hasil Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi setelah dilakukan tindakan selama

Intervensi 1. Monitor TTV. 2. Timbang

Rasionalisasi 1. Memonitor status Berat

yang fluktuatif.

badan klien

keperawatan kurang

lebih

2x24 jam dengan kriteria hasil :

3. Jaga

kebersihan

tidak

hnya intake

makanan.

minum.

memantau BB

pasien

karena

mengeluh

tidak

merasa mual dan muntah lagi. 2. Pasien mau

2. Untuk

berkurang/bertamba

mulut. 4. Hitung

1. Pasien

hemodinamik klien

nafsu

makansehinggaasup 5. Kolaborasi dengan dokter

dalam

pemberian

obat

vitamin

anti

an nutrisi di dalam tubuhtentu

akan

berkurang. 3. Mulut yang bersih

emetik.

meningkatkan nafsu 6. Kolaborasi dengan keluarga

makan.

untuk 4. Pola

distraksi. 7. Berikan lingkungan yang nyaman bagi

makan

dan

minum

yang

berkurang

akan

mengganggu perkembangan

pasien.

nutrisi dalam tubuh. 8. Berikan

penkes

pada

pasien

ibu

tentang pemberian ASI.

5. Untuk

mengurangi

mual dan membantu dalam

proses

penyembuhan. 6. Keluarga membantu mengalihkan

dapat pasien rasa

mual. 7. Lingkungan

yang

nyaman

dapat

meningkatkan

rasa

nyaman si pasien dan

dapat

mengalihkan

rasa

mual. 8. Meningkatkan pengetahuan ibu

pada tentang

pemberian untuk

ASI

memenuhi

kebutuhan

nutrisi

pada anak.

Penatalaksanaan medik 1. Isolasi : Anak ditempatkan dalam ruang isolasi sedikitnya selama 24-48 jam setelah mendapatkan antibiotik IV yang sensitif terhadap organisme penyebab. 2. Terapi antimikroba Terapi anti mikroba pada meningitis bakteri terdiri dari ampisilin dan sefotaksim atau ampisilin dan gentamisin. antibiotik yang diberikan didasarkan pada hasil kultur dan diberikan dengan dosis tinggi. 3. Mempertahankan hidrasi optimum Mengatasi kekurangan cairan dan mencegah kelebihan cairan yang dapat menyebabkan edema serebral (pembengkakan otak). Pemberian plasma perinfus mungkin diperlukan untuk rejatan dan untuk memperbaiki hidrasinya (short,J Rendle,1994) 4. Mencegah dan mengobati komplikasi. Aspirasi efusi subdural dan terapi heparin 5. Mengontrol kejang Pemberian anti epilepsy atau anti konvulsan untuk anak yang kejang-kejang. Diazepam = 0,5 mg/kg BB/ iv Fenobarbital = 5-6 mg/kg BB/hari secara oral Difenilhidantoin = 5-9 mg/kgBB/hari secara oral

Penatalaksanaan Farmakologis:

Acetazolamide (ACZ) dan furosemid (FUR) mengobati hidrosefalus posthemorrhagic pada neonatus. Keduanya adalah diuretik untuk mengurangi sekresi dari CSF pada tingkat koroid pleksus. ACZ dapat digunakan sendiri atau bersama dengan FUR. Kombinasi ini meningkatkan efektivitas ACZ dalam menurunkan sekresi CSF oleh koroid pleksus. Jika ACZ digunakan sendiri, tampaknya menurunkan risiko nefrokalsinosis secara signifikan. Obat untuk pengobatan hidrosefalus adalah kontroversial. Terapi tersebut harus

digunakan

hanya

sebagai

tindakan

sementara

untuk

hidrosefalus

posthemorrhagic pada neonatus. Karbonat anhidrase inhibitor Obat ini untuk menghambat enzim yang ditemukan dalam banyak jaringan tubuh yang mengkatalisis reaksi reversibel di mana karbon dioksida menjadi terhidrasi dan asam karbonat dehidrasi. Perubahan ini dapat mengakibatkan penurunan produksi CSF oleh koroid pleksus. Acetazolamide (Diamox)

Kompetitif reversibel penghambat karbonat anhidrase

enzim, yang mengkatalisis reaksi antara air dan karbon dioksida, sehingga proton dan karbonat. Hal ini memberikan kontribusi untuk penurunan sekresi CSF oleh koroid pleksus.

Mengurangi

volume

cairan

serebrospinalis:

Acetazolamide

25

mg/KgBB/hari PO dibagi dalam 3 dosis. Dosis dapat dinaikkan 25 mg/KgBB/hari (Maksimal 100 mg/KgBB/hari) Diuretik loop Obat ini untuk meningkatkan ekskresi air dengan mengganggu sistem cotransport klorida-mengikat, yang hasil dari penghambatan reabsorpsi natrium dan klorida di ascending loop dari Henle tubulus ginjal dan distal. Furosemide (Lasix) Mekanisme yang diusulkan untuk menurunkan I meliputi turunnya penyerapan natrium otak, mempengaruhi transportasi air ke dalam sel astroglial oleh pompa menghambat selular kation-klorida membran, dan penurunan produksi CSF oleh anhydrase karbonat menghambat. Digunakan sebagai terapi tambahan dengan ACZ dalam pengobatan hidrosefalus sementara posthemorrhagic pada neonatus. Furosemide 1 mg/KgBB/hari PO dibagi dalam 3-4 dosis Lakukan pemeriksaan serum elektrolit secara berkala untuk mencegah terjadinya efek samping. Bila ada tanda-tanda infeksi, beri antibiotika sesuai kuman penyebab. Penatalaksanaan Gizi : Jenis Diet Makanan

Seperti yang telah dikemukakan diatas bahwa pada dasarnya tidak ada diet khusus untuk pasien meningitis namun umumnya diit TKTP untuk memenuhi kebuthan kalori dan protein untuk meningkatkan daya tahan tubuh merupakan diit yang tepat terutama pada kasus- kasus penyakit infeksi akut termasuk meningitis. Nutrisi parentral merupakan alternatif terakhir bila dinilai dari makanan cair tidak mampu kebutuhan nutrisi enteral pasien.

Tabel 2.9 Bahan Makanan yang Boleh Diberikan Sumber

Maizena, tepung beras, tepung terigu, tepung sagu, hunkwe,

Energi

tepung kanji, gula, margarin, minyak kelapa, dan minyak kacang.

Sumber Zat Pembangun

Sumber Zat Pengatur

Susu sapi, sari dele, telur dicampur dalam makanan, bubur kacang hijau saring.

Sari buah dari jeruk, tomat, pepaya, sirsak, apel, sari sayur dari bayam, labu kuning, dan wortel.

Cara memesan makanan : Makanan cair (MC) dengan atau tanpa susu ….. kkal…. X …. ml/hari

Tabel 2.10 Bahan Makanan yang Diberikan Sehari : Makanan Cair Tanpa Susu Kkal 1000 2000 Bahan makanan urt

g

urt

g

tepung beras

11/2 sdm

10

3 sdm

telur

1

60

2 btr

120

kacang hijau

10 sdm

100

20 sdm

200

wortel

1

50

1 gls

100

air jeruk

1

/4 gls

50

1

/2 gls

100

gula pasir

10 sdm

100

20 sdm

200

minyak kacang

1

sdm

10

2 sdm

20

Jumlah isi

5

gls

btr

/2 gls

1000

10 gls

20

2000 ml

ml Nilai Gizi Energi (kkal)

1000

2000

Protein (g)

32

63

Lemak (g)

18

37

Hidrat arang (g)

172

344

Kalsium (g)

1.9

3.9

Besi (mg)

9

19

Vitamin A (SI)

6777

13555

Vitamin B (mg)

0.9

1.8

Vitamin C (mg)

34

67

Natrium (mg)

137

274

Kalium (mg)

1441

2883

KASUS 4 anak angel satu bulan dirawat dengan alasan masuk sejak lahir didapatkan tulang bagian belakang terbuka pada pemeriksaan fisik lokasi meningocoel di lumbal 4 dan 5 tampak kulit tipis dan mengkilat pada meningocoel. Hasil lab didapatkan AFP 15g/dl saat ini anak angel didiagnosa spina bifida. FORMAT PENGKAJIAN KLINIK Nama perawat yang mengkaji

:-

Unit

:-

Kamar/ ruang

:-

Tanggal/ waktu masuk RS

:-

Tanggal/ waktu pengkajian

:-

Cara pengkajian

:-

X.

Identitas Klien Nama

: An. A

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 1 bulan

Tempat/tgl lahir

:-

Pendidikan

XI.

:-

Pekerjaan

:-

Status Perkawinan

:-

Agama

:-

Suku

:-

Alamat

:-

Identitas penanggung jawab Nama

:-

Alamat

:-

Hubungan dengan klien : XII.

Diagnosa Medis

: Spina Bifida

XIII.

Alasan masuk rumah sakit : Sejak lahir didapatkan tulang bagian belakang terbuka.

XIV.

Keluhan Utama

XV.

Kebutuhan a. Oksigen

:-

Sebelum sakit

:-

Saat sakit

:-

l. Cairan Sebelum sakit

:-

Saatsakit

:-

m. Nutrisi Sebelum sakit

:-

Saat sakit

:-

n. Eliminasi Fekal Sebelum Sakit

:-

Saat sakit

:-

o. Eliminasi Urin Sebelum sakit

:-

Saat sakit

:-

p. Aktivitas Sebelum sakit

:-

Saat sakit

:-

q. Tidur Sebelum sakit

: -

Saat sakit

: -

r. Seksualitas Sebelum sakit

:-

Saat sakit

:-

s. Privasi dan Interaksi Sosial Sebelum sakit

:-

Saat sakit

:-

t. Pencegahan masalah kesehatan Sebelum sakit

:-

Saat sakit

:-

u. Promosi Kesehatan Sebelum sakit

:-

Saat sakit

:-

XVI. Pemeriksaan Fisik Lokasi meningocel pada lumbal 4 dan lumbal 5, tampak kulit tipis dan mengkilat XVII. Pemeriksaan Diagnostik XVIII. Terapi : -

PENGKAJIAN SPINA BIFIDA

A.

Pengkajian

Pengumpulan data subyektif maupun obyektif pada gangguan system persarafan sehubungan dengan spina bifida tergantung dari komplikasi pada organ vital lainnya. Pengkajian keperawatan spina bifida meliputi anamnesa, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, dan pengkajian psikososial.

1. Anamnesa Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor , asuransi kesehatan, diagnosa medis. Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah adanya gejala dan tanda serupa dengan tumor medulla spinalis dan defisit neurologis. Keluhan adanya lipoma pada lumbosakral merupakan tanda penting dari spina bifida. 2.

Riwayat penyakit saat ini

Adanya keluhan defisit neurologis dapat bermanifestasi sebagai gangguan motorik (paralisis motorik anggota gerak bawah) dan sensorik pada ekstremitas inferior dan/atau gangguan kandung kemih dan sfringter lambung. Keluhan adanyadeformitas kaki unilateral dan kelemahan otot kaki merupakan cacat yang tersering. Kaki kecil dapat terjadi ulkus trofik dan pes kavus. Keadaan ini dapat disertai defisit sensorik, terutama pada distribusi L3 dan S1. Keluhan gangguan sfringter kandung kemih ditemukan

pada

25%

bayi

dengan

keterlibatan

neurologis,

menimbulkan

inkontinensia urine, kemih menetes, dan infeksi saluran kemih rekuren. Biasanya disertai pula dengan kelemahan sfringter ani dan gangguan sensorik daerah perianal. Gangguan

neurologis

dapat

berangsur-angsur

memburuk,

terutama

selama

pertumbuhan massa remaja. 3.

Riwayat penyakit terdahulu

Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak, riwayat pernahkah mengalami meningomielokel sebelumnya, riwayat infeksi ruang subarakhnoid (terkadang juga meningitis kronis atau rekuren), riwayat tumor medulla spinalis, poliomyelitis, cacat perkembangan tulang belakang, seperti diastematomielia dan deformitas kaki. 4.

Pengkajian psikososial

Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien dan keluarga (orang tua) untuk menilai respons terhadap penyakit yang diderita dan perubahan peran dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada klien dan orang tua yaitu timbul ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal. 5.

Pemeriksaan fisik

Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan klien pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara per system (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan dari klien. a.

Keadaan umum

Pada keadaan spina bifida umumnya mengalami penurunan kesadaran (GCS < 15) terutama jika sudah terjadi defisit neurologis luas dan terjadi perubahan pada tandatanda vital. b.

B1 (Breathing)

Perubahan pada system pernafasan berhubungan dengan inaktivitas yang berat. Pada beberapa keadaan, hasil dari pemeriksaan fisik ini didapatkan tidak ada kelainan. c.

B 2 (Blood)

Nadi bradikardia merupakan tanda dari perubahan perfusi jaringan otak. Kulit kelihatan pucat menandakan adanya penurunan kadar hemoglobin dalam darah. Hipotensi menunjukan adanya perubahan perfusi jaringan dan tanda-tanda awal dari suatu syok. d.

B3 (Brain)

Spina bifida menyebabkan berbagai defisit neurologis terutama disebabkan pengaruh peningkatan tekanan intrakarnial. Pengkajian B3(Brain) merupakan peemeriksaan focus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada system lainnya. e.

B4 (Bladder)

Pada spina bifida tahap lanjut, klien mungkin mengalami inkontinensia urine karena konfusi dan ketidakmampuan untuk menggunakan system perkemihan karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfringter urinarius eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan katerisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukan kerusakann neurologis luas. f.

B5 (Bowel)

Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukan kerusakan neurologis luas. Pemeriksaan bising usus untuk menilai ada atau tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakukan palpasi abdomen. Bising usus menurun atau hilang dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis. g.

B6 (Bone)

Adanya deformitas pada kaki merupkan salah satu tanda penting spina bifida. Disfungsi motor paling umum adalah kelemahan ekstremitas bawah. Integritas kulit untuk menilai adanya lesi dan dekubitus. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralisis spastis dan mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat 6.

Pemeriksaan diagnostik

Rontgen tulang belakang untuk mengidentifikasi adanya defek pada tulang belakang, biasanya terjadi pada arkus posterior vertebra pada garis tengah tulang yang besarnya bervariasi. Adanya spinal dyspropism atau pelebaran tulang belakang merupakan tanda khas radiologi pada lumbal (perkin, 1999).

 Penatalaksanaan Medis



Pada trimester pertama, wanita hamil menjalani pemeriksaan darah yang disebut triple screen yang terdiri dari pemeriksaan AFP, ultrasound dan cairan



amnion. Pada evaluasi anak dengan spina bifida, dilakukan analisis melalui riwayat medik, riwayat medik keluarga dan riwayat kehamilan dan saat melahirkan. Tes ini merupakan tes penyaringan untuk spina bifida, sindroma Down dan kelainan bawaan lainnya. Pemeriksaan fisik dipusatkan pada defisit neurologi, deformitas muskuloskeletal dan evaluasi psikologis. Pada anak yang lebih



besar dilakukan asesmen tumbuh kembang, sosial dan gangguan belajar. Pemeriksaan x-ray digunakan untuk mendeteksi kelainan tulang belakang,



skoliosis, deformitas hip, fraktur pathologis dan abnormalitas tulang lainnya. USG tulang belakang bisa menunjukkan adanya kelainan pada korda spinalis



maupun vertebra dan lokasi fraktur patologis. CT scan kepala untuk mengevaluasi hidrosepalus dan MRI tulang belakang



untuk memberikan informasi pada kelainan spinal cord dan akar saraf. 85% wanita yang mengandung bayi dengan spina bifida atau defek neural tube, akan memiliki kadar serum alfa fetoprotein (MSAP atau AFP) yang tinggi. Tes ini memiliki angka positif palsu yang tinggi, karena itu jika hasilnya positif, perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk memperkuat diagnosis. Dilakukan USG yang biasanya dapat menemukan adanya spina

bifida. Kadang dilakukan amniosentesis (analisa cairan ketuban).  setelah bayi lahir, dilakukan pemeriksaan berikut: a) Rontgen tulang belakang untuk menentukan luas dan lokasi kelainan.

b) USG tulang belakang bisa menunjukkan adanya kelainan pda korda spinalis maupun vertebra c) CT scan atau MRI tulang belakang kadang dilakukan untuk menentukan lokasi dan luasnya kelainan. d) Rontgen tulang belakang untuk mengidentifikasi adanya defek pada tulang belakang, biasanya terjadi pada arkus posterior vertebra pada garis tengah tulang yang besarnya bervariasi. Adanya spinal dyspropism atau pelebaran tulang belakang merupakan tanda khas radiologi pada lumbal

 Urologi

Dalam bidang urologi, terapi pada disfungsi bladder dimulai saat periode neonatal sampai sepanjang hidup. Tujuan utamanya adalah :

   

Mengontrol inkotinensia Mencegah dan mengontrol infeksi Mempertahankan fungsi ginjal Intermiten kateterisasi dapat dimulai pada residual urin > 20 cc dan kebanyakan anak umur 5 – 6 tahun dapat melakukan clean intermittent catheterization (CIC) dengan mandiri. Bila terapi konservatif gagal mengontrol inkontinensia, prosedur bedah dapat dipertimbangkan. Untuk mencegah refluk dapat dilakukan ureteral reimplantasi, bladder augmentation, atau suprapubic vesicostomy.  Orthopedi



Tujuan terapi ortopedi adalah memelihara stabilitas spine dengan koreksi yang terbaik dan mencapai anatomi alignment yang baik pada sendi ekstremitas bawah. Dislokasi hip dan pelvic obliquity sering bersama-sama dengan skoliosis paralitik. Terapi skoliosis dapat dengan pemberian ortesa body jacket atau Milwaukee brace. Fusi spinal dan fiksasi internal juga dapat dilakukan untuk memperbaiki deformitas tulang belakang. Imbalans gaya mekanik antara hip fleksi dan adduksi dengan kelemahan abduktor dan fungsi ekstensor menghasilkan fetal coxa valga dan acetabulum yang displastik, dangkal dan parsial. Hip abduction splint atau Pavlik harness digunakan 2 tahun pertama untuk counter gaya mekaniknya.



Pemanjangan tendon Achilles untuk deformitas equinus, flexor tenodesis atau transfer dan plantar fasciotomi untuk deformitas claw toe dan pes cavus yang berat. Subtalar fusion, epiphysiodesis, triple arthrodesis atau talectomi dilakukan bila operasi pada jaringan lunak tidak memberikan hasil yang memuaskan.

2. Penataaksanaan Farmakologi a) Antibiotic digunakan sebagai profilaktik untuk mencegah infeksi saluran kemih (seleksi tergantung hasil kultur dan sensitifitas). b) Antikolinergik digunakan untuk meningkatkan tonus kandung kemih. c) Pelunak feces dan laksatif digunakan untuk melatih usus dan pengeluaran feces. (Cecily L Betz dan Linda A Sowden, 2002, halaman 469)

3.penataaksanaan Gizi 

Diet tinggi serat dan cairan yang cukup membantu feses lebih lunak dan berbentuk sehingga mudah dikeluarkan. Pengeluaran feses dilakukan 30 menit setelah makan dengan menggunakan reflek gastrokolik. Crede manuver dilakukan saat anak duduk di toilet untuk menambah kekuatan mengeluarkan dan mengosongkan feses Stimulasi digital atau supositoria rektal digunakan untuk merangsang kontraksi rektal sigmoid. Fekal softener digunakan bila stimulasi digital tidak berhasil.

kasus 4 anak angel satu bulan dirawat dengan alasan masuk sejak lahir didapatkan tulang bagian belakang terbuka pada pemeriksaan fisik lokasi meningocoel di lumbal 4 dan 5 tampak kulit tipis dan mengkilat pada meningocoel. Hasil lab didapatkan AFP 15g/dl saat ini anak angel didiagnosa spina bifida.

Analisa data Data DS : DO : hasil pemeriksaan fisik lokasi meningocel di lumbal 4 dan 5 tampak kulit tipis dan mengkilat

Masalah keperawatan Resiko infeksi

etiologi

Diagnose keperawatan

pada meningocel terdapat tulang bagian belakang terbuka sejak lahir hasil lab hasil AFP 15ng/dl

Intervensi Tujuan dan kriteria hasil Infeksi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam dengan kriteria hasil : 1. Tidak ada tanda tanda inflamasi (nyeri, bengkak, kemerahan, panas, fusiolesa)

intervensi 1. Monitor TTV (TD, HR, RR, T)

2. Monitor tanda tanda inflamasi (panas, merah, bengkak, nyeri) 3. Berikan posisi sim

Rasional 1. TTV yang meningkat menandakan adanya infeksi yang disebabkan oleh adanya vasodilatasi pembuluh darah yang meningkatkan HR, TD, T dan rasa nyeri yang dapat meningkatkan RR pasien 2. Mendeteksi adanya resiko infeksi

3. Posisi miring ke kiri akan menghindarkan resiko pecahnya 4. Anjurkan untuk tetap meningocel memberikan asi 4. Pemenuhan gizi pada ekslusif si bayi akan memperbaiki regenerasi sel dan 5. Ajarkan ke keluarga pembentukan imun untuk praktik yang baik hygiene 5. Menjaga kebersihan tubuh si bayi akan 6. Kolaborasi dengan menurukan resiko laboratorium untuk infeksi pemeriksaan leukosit 6. Jika terlihat aktivitas imun yang tinggi maka ada tanda perlawanan antigen 7. Kolaborasi dengan yang bisa dokter untuk meyebabkan infeksi pemberian obat 7. Bakteri dapat antibiotic memperburuk keadaan infeksi sehingga perlu diberi antibiotik

KASUS 5 Tn. Boy (66 tahun) dirawat di rumah sakit dengan diagnosa medis Parkinson. Dari hasil pengkajian didapatkan data Tn. Boy sering kaku otot dan gemetar pada wajah, ekstermitas, sulit menelan, keluar air liur pada mulut, keseimbangan tubuh berkurang, bisa bangun tapi sempoyongan. Tn. Boy mengeluh mual, sulit makan, sudah 3 hari belum BAB, mulutnya tampak kering. TTV: T 370 C, N 82 x/menit, TD 120/80 mmHg, RR 16 x/menit. Tn. Boy mendapat terapi levodopa, benztropin, dulcolac supp, diit lunak. FORMAT PENGKAJIAN KLINIK

Nama perawat yang mengkaji

: Putri Istiqomah Nuliti

Unit

: Rawat Inap

I. Identitas Klien Nama

: Tn. B

Jenis Kelamin

:L

Umur

: 66th

Dx. Medic

: Parkinson

II.

Alasan masuk rumah sakit

III.

Keluhan Utama 

:

Klien mengeluh mual, sulit makan, sudah 3hari belum BAB

IV. a.

:

Kebutuhan kebutuhan Oksigen

Sebelum sakit Saat Sakit

: tidak terkaji : tidak menggunakan oksigen

b. kebutuhan Cairan Sebelum sakit Saat Sakit

: tidak terkaji : tidak terkaji

c. kebutuhan Nutrisi Sebelum sakit Saat Sakit

: ABCD tidak terkaji : A : tidak terkaji B : tidak terkaji C : Mulut klien tampak kering, sering kaku otot dan gemeteran pada wajah, ekstremitas, sulit menelan, keluar air liur pada mulut, keseimbangan tubuh berkurang, bias bangun tetapi sempoyongan. D : diit lunak

d. kebutuhan Eliminasi Fekal

Sebelum Sakit

: tidak terkaji

Saat Sakit

: sudah 3 hari belum BAB

e. kebutuhan Eliminasi Urin Sebelum sakit

: tidak terkaji

Saat sakit

: tidak terkaji

f.

Aktivitas

Sebelum sakit

: tidak terkaji

Saat Sakit

: dibantu sebagian

g. kebutuhan Tidur Sebelum sakit

: tidak terkaji

Saat Sakit

: tidak terkaji

h. kebutuhan Sexualitas Sebelum sakit

: tidak terkaji

Saat sakit

: tidak terkaji

i.

Privasi dan Interaksi Sosial

Sebelum sakit

: tidak terkaji

Saat Sakit

: tidak terkaji

j.

Pencegahan masalah kesehatan

Sebelum sakit

: tidak terkaji

Saat Sakit

: tidak terkaji

k.

Promosi Kesehatan

Sebelum sakit

: tidak terkaji

Saat Sakit

: tidak terkaji

V.

Pemeriksaan Fisik  

TTV : TD :120/80 mmHg, N 82 x/menit, RR 16 x/menit, T 370 C Mulut klien tampak kering, sering kaku otot dan gemeteran pada wajah, ekstremitas, sulit menelan, keluar air liur pada mulut, keseimbangan tubuh berkurang, bias bangun tetapi sempoyongan.

VI. 

Terapi Pemberian obat Levodopa, Benztropin, Dulcolax sup, dan Diit lunak

VII.

Pemeriksaan Diagnostik



Observasi gejala klinis dilakukan dengan mempelajari hasil foto untuk

  

mengetahui gangguan. Tes kemampuan sensorik motorik (menggambar lingkaran) Pemeriksaan lab urin dan darah ada/ tdknya pengaruh obat MRI

Analisa Data Data Ds: Do: - pasien sering kaku otot dan

gemeteran

Problem

Etiologi

Ketidakefektifan

Aliran

perfusi

arteri

jaringan

serebral

terhambat

pada

wajah dan ekstermitas -

Pasien mengalami sulita

-

menelan Keluar air liur pada

-

mulut Keseimbangan

-

berkurang Bisa bangun

tubuh tapi

sempoyongan

Data Ds:

-

Problem pasien

Resiko

mengeluh mual,

ketidakseimbangan

sulit

makan,

nutrisi:

mulut

tampak

kebutuhan tubuh

kering. Do:

Etiologi

-

pasien

mengalami kesulitan menelan

kurang

dari

-

Ketidakmampuan

-

mencerna makanan Kesulitan menelan

untuk

-

keluar

air

liur

pada mulut

Data Ds: - pasien mengeluh

Problem Konstipasi

Etilogi -

Kelemahan

-

abdomen Asupan serat

sudah 3 hari tidak BAB

cukup Do: -

Diagnosa Kperawatan 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan Aliran arteri terhambat yang ditandai dengan pasien sering kaku otot dan gemeteran pada wajah dan ekstermitas Pasien mengalami sulita menelan, keluar air liur pada mulut, keseimbangan tubuh berkurang, bisa bangun tapi sempoyongan. 2. Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhungan dengan Ketidakmampuan untuk mencerna makanan dan Kesulitan menelan yang ditandai dengan pasien mengeluh mual, sulit makan, mulut tampak kering, pasien mengalami kesulitan menelan, keluar air liur pada mulut. 3. Konstipasi berhubungan dengan kelemahan otot abdomen dan asupan serat tidaj cukup yang ditandai dengan pasien mengeluh sudah 3 hari tidak BAB.

otot tidak

Intervensi Tgl/jam 10-12-

No. 1.

Tujuan

dan

criteria

hasil Ketidakefektifan

Intervensi 1. Monitor TTV

2012

perfusi jaringan dapat

pasien

08.00

teratasi

dan Nadi)

setelah

dilakukan selama

(TD

perawatan 4x24

wajah

berkurang

sampai hilang 2. Pasien tidak mengalami menelan 3. Tidak

dapat

menunjukkan darah

atau tidak

pada dan

Nadi

pasien lancer

dengan criteria hasil: ekstermitas

1. Nilai TD dan

aliran

jam,

1. Gemetar

Rasional

2. Kesadaran 2. Pantau kesadaran pasien

pasien dapat menurun akibat berkurangnya

sulit

suplai darah, Keluar

O2 dan nutrisi

sampai berkurang

ke otak

air liur yang keluar pada mulut 4. Keseimbangan tubuh meningkat 5. Bisa bangun dan tidak sempoyongan

3. Pasien dapat 3. Pantau kemampuan mobilitas pasien

mengalami penurunan kemampuan mobilitas akibat kekuatan otot pasien menurun 4. Bedrail dapat

4. Pasang bedrail

mencegah pasien

dari

resiko cidera akibat terjatuh

5. Bantu

ADL

pasien

5. Karena pasien mengalami penurunan fungsi persyarafan yang mengakibatk an kemampuan mobilitas pasien

juga

menurun sehingga perlu

di

bantu. 6. Lakukan

6. Terapi

terapi

madalitas

modalitas

adalah 7. Dengan

7. Beri

penkes

memberi

kepada

penkes pada

keluarga

keluarga

mengenai

mengenai

perawatan

perawatan

pasien rumah

di

pasien, keluarga dapat membantu pasien dalam memenuhi perawatan diri pasien 8. Terapi levodopa dan

8. Lanjutkan terapi

benztropin dapat

levodopa, benztropin 2. Ketidakseimbangan nutrisi:

kuarang

1. Pantau dari

kebutuhan tubuh dapat teratasi dilakukan selama

kemampuan

dengan

makan pasien

gangguan

setelah

persyarafan

perawatan 3x24

1. Pasien

dapat

jam,

mengalami

dengan criteria hasil:

kemampuan

1. Pasien tidak mual, 2. Tidak mengalami

makan menelan

kesulitan makan 3. mulut tampak lembap 4. kesulitan menelan berkurang sampai dapat menelan 5. tidak keluar air liur

atau

pasien 2. Dari 2. Pantau keluhan mual pasien

gangguan menelan, psien

juga

dapat

pada mulut

mengalami mual 3. Mual 3. Pantau apakah pasien muntah atau

dapat

mengakibatk an

pasien

muntah saat makan

tidak 4. Panatau pola makan pasien

4. Pola

makan

yang

tepat

dapat membantu pasien dalam memenuhi nutrisi pasien 5. Karena

5. Kolaborasi dengan dokter untuk

pasien mengalami kesulitan

pemasangan

menelan,

NGT

sehingga perlu dipasang NGT

agar

nutrisi

tetap

bias

masuk

ke

tubuh

pasien 6. Dengan menghitung 6. Hitung

BC

pasien

BC

pasien,

kita

dapat

mngetahui apakah cairan

dan

nutrisi pasien sudah normal atau belum 7. Perawatan NGT 7. Lakukan

dapat

menghindari

perawatan NGT

pasien

dari

infeksi pada lambung 8. Diit

lunak

dapat 8. Kolaborasi dengan gizi

ahli untuk

pemberian diit lunak

membantu pasien

tetap

memperoleh nutrisi

yang

baik

lewat

NGT 3.

Konstipasi teratasi

dapat setelah

dilakukan perawatan

1. Pantau

pola 1. Pola eliminasi

eliminasi

yang

teratur

pasien

menandakan

selama

2x24

jam,

tidak

dengan criteria hasil:

konstipasi

1. Pasien dapat BAB secara

rutin

kali sehari)

(1

adanya

2. Skibala 2. Pantau

menandakan

adanya

adanya

skibala

penumpuka feses

pada

colon pasien 3. Bising 3. Pantau bising usus pasien

usus

yang

tidak

normal

dapat

menjadi salah satu penyebab konstipasi 4. Dulcolac dapat 4. Lanjutkan

membantu

terapi

melunakkan

dulcolac supp

feses 5. Obat pencahar

5. Berikan obat pencahar

dapat melunakkan feses, obat ini di

masukkan

lewat rectum 6. Makanan 6. Kolborasi dengan gizi

tiinggi ahli

untuk

pemberian diit serat

tinggi

serat

dapat menambah cairan

pada

colon sehingga feeses

dapat

menjadi lunak. Penatalaksanaan Medis Parkinson

Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang membutuhkan penanganan secara holistik meliputi berbagai bidang. Pada saat ini tidak ada terapi untuk menyembuhkan penyakit ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi gejala yang timbul.Pengobatan penyakit parkinson bersifat individual dan simtomatik, obat-obatan yang biasa diberikan adalah untuk pengobatan penyakit atau menggantikan atau meniru dopamin yang akan memperbaiki tremor, rigiditas, dan slawness.Perawatan pada penderita penyakit parkinson bertujuan untuk memperlambat dan menghambat perkembangan dari penyakit itu. Perawatan ini dapat dilakukan dengan pemberian obat dan terapi fisik seperti terapi berjalan, terapi suara/berbicara dan pasien diharapkan tetap melakukan kegiatan sehari-hari. 1. Deep Brain Stimulation (DBS) Pada

tahun

1987,

diperkenalkan

pengobatan

dengan

cara

memasukkan elektroda yang memancarkan impuls listrik frekuensi tinggi terus-menerus ke dalam otak. Terapi ini disebut deep brain stimulation (DBS). DBS adalah tindakan minimal invasif yang dioperasikan melalui panduan komputer dengan tingkat kerusakan minimal untuk mencangkokkan alat medis yang disebut neurostimulator untuk menghasilkan stimulasi elektrik pada wilayah target di dalam otak yang terlibat dalam pengendalian gerakan. Terapi ini memberikan stimulasi elektrik rendah pada thalamus. Stimulasi ini digerakkan oleh alat medis implant yang menekan tremor. Terapi ini memberikan kemungkinan penekanan pada semua gejala dan efek samping, dokter menargetkan wilayah subthalamic nucleus (STN) dan globus pallidus (GP) sebagai wilayah stimulasi elektris. Pilihan wilayah target tergantung pada penilaian klinis. DBS kini menawarkan harapan baru bagi hidup yang lebih baik dengan kemajuan pembedahan terkini kepada para pasien dengan penyakit parkinson. DBS direkomendasikan bagi pasien dengan penyakit parkinson tahap lanjut (stadium 3 atau 4) yang masih memberikan respon terhadap levodopa. Pengendalian

parkinson

dengan

terapi

DBS

menunjukkan

keberhasilan 90%. Berdasarkan penelitian, sebanyak 8 atau 9 dari 10 orang yang menggunakan terapi DBS mencapai peningkatan kemampuan untuk melakukan akltivitas normal sehari-hari.

Selain terapi obat yang diberikan, pemberian makanan harus benarbenar diperhatikan, karena kekakuan otot bisa menyebabkan penderita mengalami kesulitan untuk menelan sehingga bisa terjadi kekurangan gizi (malnutrisi) pada penderita. Makanan berserat akan membantu mengurangi ganguan pencernaan yang disebabkan kurangnya aktivitas, cairan dan beberapa obat.

2. Terapi Fisik Sebagian terbesar penderita Parkinson akan merasa efek baik dari terapi fisik. Pasien akan termotifasi sehingga terapi ini bisa dilakukan di rumah, dengan diberikan petunjuk atau latihan contoh diklinik terapi fisik. Program terapi fisik pada penyakit Parkinson merupakan program jangka panjang dan jenis terapi disesuaikan dengan perkembangan atau perburukan penyakit, misalnya perubahan pada rigiditas, tremor dan hambatan lainnya. Latihan fisik yang teratur, termasuk yoga, taichi, ataupun tari dapat bermanfaat dalam menjaga dan meningkatkan mobilitas, fleksibilitas, keseimbangan, dan range of motion. Latihan dasar selalu dianjurkan, seperti membawa tas, memakai dasi, mengunyah keras, dan memindahkan makanan di dalam mulut.

kasus 6

Tn. Michael (68 tahun) dirawat di Rumah sakit dengan diagnosa medis Cidera Medula Spinalis. Dari hasil pengkajian di dapatkan data bahwa Tn.Michael riwayat jatuh dari kamar mandi dan terduduk di kamar mandi. Saat ini klien di rencanakan

untuk melakukan foto rontgen. Klien mengeluh nyeri dengan skala 6 menjalar sampai kedua lengan teraba distensi pada kandung kencing. TD 120/80mmHg, nadi 84x/mmenit, RR 12x/menit, sPo2 96%.

Pengkajian

Tanggal/ waktu pengkajian

:

Tanggal/ waktu masuk RS

:

Nama perawat yang mengkaji

:

I.

II.

Identitas Klien Nama Jenis Kelamin Umur Tempat/tgl lahir Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Agama Suku Alamat

: Tn. Michael : Laki-laki : 68 tahun : : : : : : :

Identitas penanggung jawab Nama : Alamat : Hubungan dengan klien

:

III.

Alasan masuk rumah sakit

: Cidera Medula spinalis

IV.

Keluhan Utama

: Nyeri

V.

Kebutuhan a. Oksigen Sebelum sakit Saat Sakit

: :

b. Cairan Sebelum sakit Saat Sakit

: :

c. Nutrisi Sebelum sakit Saat Sakit

: :

d. Eliminasi Fekal Sebelum Sakit Saat Sakit

: :

e. Eliminasi Urin

Sebelum sakit Saat sakit

: pola berkemih : pola berkemih?

f. Aktivitas Sebelum sakit Saat Sakit

: :

g. Tidur Sebelum sakit Saat Sakit

: :

h. Sexualitas Sebelum sakit Saat sakit

: :

i. Privasi dan Interaksi Sosial Sebelum sakit Saat Sakit

: :

j. Pencegahan masalah kesehatan Sebelum sakit Saat Sakit

: :

k. Promosi Kesehatan Sebelum sakit Saat Sakit

: :

VI. Pemeriksaan Fisik :  TTV : － TD : 120/80 mmHg － T : － HR : 84 X/menit － RR : 12 X/menit － Spo2 : 96%  Kepala dan leher :  Dada :  Abdomen : － Inspeksi : － Auskultai :－ Palpasi : kandung kemih teraba distensi － Perkusi :VII.

Pemeriksaan Diagnostik : -

VIII.

Terapi Farmakologi :-

IX.

Masalah Keperawatan :  Nyeri Akut

Analisa Data

Data

Masalah keperawatan

Etiologi

Diagnosa keperawatan

P:Nyeri akut Q:R:S : skala 6 menjalar sampai di kedua lengan T:-

Agens cidera fisik

Nyerin akut berhubungan dengan agens cidera fisik ditandai dengan skala 6 menjalar sampai kedua lengan

DO : Perencanaan Keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Nyeri akut dapat teratasi 1. monitor TTV (TD, HR, 1. nyeri akan setelah dilakukan RR, T) mempengaruhi tindakan keperawatan peningkatan tekanan selama 3x24 jam dengan darah, nadi, pernafasan, kriteria hasil : dan suhu dikarenakan 1. nyeri klien berkurang nyeri akan merangsang menjadi skala 3-1 mediator kimia yang menyebabkan adanya 2. monitor keadaan umum panas, dan nyeri 2. nyeri akan mempengaruhi kenyamanan pasien, dengan ekpresi wajah yang merintih kesakitan akan memberitahukan 3. anjurkan pasien untuk keadaan pasien yang tidak melakukan kesakitan aktivitas yang berat 3. aktivitas yang berat 4. ajarkan teknik relaksasi akan menambah rasa nafas dalam nyeri pasien 4. teknik relakssasi akan mengalihkan pikiran pasien dan akan 5. anjurkan pasien untuk mengurangi rasa nyeri melakukan hobby atau yang dirasakan pasien 5. dengan melakukan kesenangan pasien hobby pasien maka 6. berikan posisi yang akan mebantu pasien nyaman senyaman mengalihkan rasa nyeri pasien 6. posisi yang nyaman akan membantu 7. ciptakan lingkungan mengurangi rasa nyeri yang tenang pasien 7. lingkungan yang tenang akan memberi rasa nyaman pasien

8. kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgetik

sehinggan akan membantu mengalihkan rasa nyeri pasien 8. analgetik akan membantu mengurangi rasa nyeri pasien

PENUTUP  KESIMPULAN Sistem syaraf merupakan sistem koordinasi (pengaturan tubuh) berupa penghantaran impul syaraf ke susunan syaraf pusat, pemrosesan impul syaraf dan perintah untuk memberi tanggapan rangsangan. Unit terkecil pelaksanaan kerja sistem syaraf adalah sel syaraf atau neuron. Berdasarkan peranannya, sistem syaraf manusia dibedakan menjadi 2, yaitu, sistem syaraf sadar dan sistem syaraf tak sadar. Sistem syaraf sadar berfungsi, mengatur semua aktivitas tubuh yang kita sadari. sedangkan, sistem syaraf tak sadar berfungsi, mengatur semua aktiivitas tubuh yang tidak kita sadari.

 SARAN Untuk dapat memahami sistem saraf, selain membaca dan memahami materi-materi dari sumber keilmuan yang ada (buku, internet, dan lain-lain) kita harus dapat mengkaitkan materi-materi tersebut dengan kehidupan kita sehari-hari, agar lebih mudah untuk paham dan akan selalu diingat.

DAFTAR PUSTAKA

http://id.idoub.com/doc/75989112/Susunan-Saraf-Tepi http://kamuskesehatan.com/arti/sistem-saraf-perifer/ http://www.idoub.com/doc/6578595/Sistem-Saraf http://www.slideshare.net/irwanto/sistem-sara1-f-presentation