Amanda Neto Ladeira-aula Hidracao Cutanea (1) 5s4s5v

Hidratação cutânea na Dermatite Atópica

Amanda Neto Ladeira

DERMATITE ATÓPICA •Dermatose inflamatória crônica caracterizada por limiar de reatividade cutânea anormal. •Etiologia multifatorial. •Prevalência crescente nos países industrializados. •Acomete 10 a 20% das crianças em idade escolar e 2-10% dos adultos.

DERMATITE ATÓPICA •60% dos casos iniciam no primeiro ano de vida e 90% até os 5 anos de idade. •10 a 30% persistência idade adulta

Guidelines of care for the management of atopic dermatitis.Lawrence et al, J Am Acad Dermatol February, 2014

DERMATITE ATÓPICA •Prurido, xerose, desconforto. •Distúrbio do sono. •Qualidade de vida comprometida. •Impacto crescimento e desenvolvimento. •Autoimagem comprometida. •Infecção, hospitalização.

DERMATITE ATÓPICA •Diagnóstico clínico: Tríade: Xerose/ Prurido/ Eczema.

DERMATITE ATÓPICA - tratamento •Restauração da barreira cutânea. •Controle da inflamação (corticoides e imunomoduladores tópicos). •Controle do prurido. •Tratamento das complicações (infecções fúngicas, virais e bacterianas). •Imunossupressão sistêmica.

DERMATITE ATÓPICA - tratamento •Hidratantes: • evidência – estudo caso controle individual • aplicados generosamente e frequentemente, • média de 150 a 250 g por semana (crianças), • no inverno preferência por agentes mais hidratantes, • óleos no banho e sabonetes específicos.

Ring et al, J Eur Acad Dermatol Venereol,2012; Nankervis et al, British Journal of Dermatology (2017) 176, pp910–927.

DERMATITE ATÓPICA - tratamento •Hidratantes: • tratamento dos quadros leves e adjuvante nas formas moderadas e graves. • após 8 horas, apenas 50% do hidratante permanece na pele. Portanto, dependendo da xerose, a frequência de aplicação recomendada varia entre 1 e 3 vezes ao dia.

Xerodermia Pele com baixo teor de água

• Características sensoriais: sensação de secura, desconforto, ardor, prurido, “pinicada”, formigamento • Características visíveis: eritema, aparência fosca, máculas brancas secas, descamação, aspecto quadriculado e fissuras • Características táteis: superfície áspera e irregular

Xerodermia Fatores Não-patológicos Endógenos

Exógenos Ambientais

Medicamentos Retinóides, hipolipemiantes, cimetidina...

Idade

Desequilíbrio hormonal Menopausa Diminuição ou mudança no conteúdo lipídico

Inverno seco e frio Estação quente/ sol Ar condicionado Aquecedores

Fatores Patológicos Expressão de dermatoses

Secundária a doença sistêmica

Dermatite atópica DM Hipotireoidismo Psoríase Linfoma Ictiose

Comportamentais Uso de detergentes, sabões, álcalis e ácidos, esfoliantes Anormalidades da ceratinização  alteração do conteúdo lipídico

Conteúdo reduzido de água

Hidratação cutânea na Dermatite Atópica • A pele funciona como barreira ao proteger os tecidos de: • infecção, • estresse mecânico, • irritação química. • A função prejudicada leva ao aumento da perda de água transepidérmica (TEWL). • O conteúdo de água epidérmica é essencial para prevenir o ressecamento da pele e manter a plasticidade.

Hidratação cutânea na Dermatite Atópica •A estrutura do estrato córneo é o fator essencial: • no fluxo da água da pele, • na retenção da água, • no nível geral de hidratação.

Hidratação cutânea na Dermatite Atópica •Existem quatro processos-chave na formação e funcionamento do estrato córneo: • corneócitos,

• lipídios do estrato córneo (envelope lipídico dos corneócitos e matriz lipídica lamelar), • fator de hidratação natural (NMF), • descamação/proteases.

Camada Córnea •Corneócitos: • são a barreira física do estrato córneo, • dispostos em treliça e ligados entre si pelos cornedesmossomos, • quando hidratados contribuem para a elasticidade.

Lipídios do estrato córneo •As camadas lipídicas do estrato córneo: • atuam como barreira à umidade, • impedem a entrada de muitos produtos químicos, • meio de entrada para a maioria das substâncias aplicadas topicamente.

Matriz Lipídica • Componente da barreira lipídica juntamente com os lipídios da membrana celular.

• Produzida por queratinócitos. • Composta principalmente de ceramidas, ácidos graxos e colesterol. • A concentração absoluta e proporção relativa dos componentes é fundamental para função de barreira. • Disposição em camadas lamelares, formado teias capazes de aprisionar moléculas. Corneócitos

Matriz lipídica

Fator de hidratação natural (NMF) • Mistura de moléculas higroscópicas. • Mantem a hidratação dos corneócitos. • 50% são aminoácidos provenientes da filagrina, os remanescentes são sais, incluindo lactatos, ureia e eletrólitos. • A produção de NMF está diretamente relacionada à umidade externa. • FHN tem capacidade de retenção de água, inclusive em situações de baixa umidade - < 50%.

Fatores de Hidratação Natural Função umectante, 20 -30% do peso seco da camada córnea

•Intracelulares •Derivados da filagrina

•Extracelulares

Proteases • Responsáveis pela hidrólise dos corneodesmossomos permitindo descamação natural de corneócitos e hidrólise de pré-lípides em lipídios da barreira epidérmica.

• São dependentes de água para agir. • Diminuição de sua ação resulta em descamação em blocos: pele com aspecto descamativo e; alteração do conteúdo lipidico da camada cornea.

Camada Córnea

HIDRATANTES

Definição Hidratantes são formulações utilizadas na superfície corporal para manter o equilíbrio de água, a integridade e a maciez da pele Formulações lipídicas externamente aplicadas intercalam entre corneócitos e aliviam irritação simulando papel dos lipídios epidérmicos

Impacto clínico dos Hidratantes •Considerar • Condição da pele do paciente • Causa da xerodermia • Área corporal tratada (mãos/corpo X face)

•Cuidado (**uso terapêutico) • Fragância • -hidroxiácidos • Ingredientes “naturais”

•Pontos importantes • Cosmética • Efetividade

Composição •Agentes oclusivos •Agentes umectantes

•Agentes emolientes

Componentes Oclusivos Retardam a evaporação da água ao revestir o estrato córneo. Diminuem a perda transepidérmica de água. Formam filme hidrofóbico na superfície da pele e no interstício superficial entre ceratinócitos. São a melhor escolha para o tratamento da xerose cutânea. Ação complementar a umectantes, aprisionando a água atraida da derme por estes compostos. Purnamawati, MD et al. The Role of Moisturizers in Addressing Various Kinds of Dermatitis: A Review. Clin Med Res. 2017 Dec 11

Componentes Oclusivos • Álcoois graxos: álcool cetil, estearil e lanolínico • Hidrocarbonos óleos/ceras:petrolatum, óleo mineral, parafina, esqualeno, derivados de silicone (dimeticona e ciclometicona) • Ácidos graxos: ácido esteárico e lanolínico • Ésteres de cera: lanolina, cera de abelha, estearil estearato • Ceras vegetais: carnaúba e candelina • Fosfolipídios: lecitina • Esteróis: colesterol • Álcoois poli-hídricos:propilenoglicol

Componentes Oclusivos • Lanolina: atua penetrando no estrato córneo e emulsificando a água intercelular. Ótimo poder hidratante com boa cosmética, limitado pelo odor, custo e potencial alergênico

• Óleo mineral: boa textura, barato, inodoro, não comedogênico, porém com limitada capacidade de reduzir as perdas transepidérmicas

Purnamawati, MD et al. The Role of Moisturizers in Addressing Various Kinds of Dermatitis: A Review. Clin Med Res. 2017 Dec 11

Componentes Oclusivos • Derivados de silicone (dimeticona e cicloticona): ditos não gordurosos, isolados têm efeito protetor com qualidade de hidratação limitada, usados em hidratantes faciais “oil free” direcionados para pacientes com pele acneica • Lipídios fisiológicos: incorporados na formação de lipídios de barreira e unidades lamelares; não diminuem produção de lipídios fisiológicos; exigem combinação em concentração adequada dos três lípides Purnamawati, MD et al. The Role of Moisturizers in Addressing Various Kinds of Dermatitis: A Review. Clin Med Res. 2017 Dec 11

Componentes Oclusivos •Cold cream: emulsão a base de cera de abelha e óleo mineral, chamado assim pela sensação de resfriamento que deixa na pele. •Óleos vegetais: óleo de amêndoas, carnaúba, semente de uva, abacate...

Purnamawati, MD et al. The Role of Moisturizers in Addressing Various Kinds of Dermatitis: A Review. Clin Med Res. 2017 Dec 11

Componentes Oclusivos •Petrolatum (Vaselina): derivado do petróleo, maior efetividade entre os hidratantes, reduz a perda de água em 98% (outros óleos: 2030%). •Quatro funções:

1) filme oclusivo 2) difusão entre lipídios intercelulares 3) açõe fisiológicas ao penetrar no epitélio viável 4) acelera biossíntese de lipídios, atuando no reparo da barreira lipídica Purnamawati, MD et al. The Role of Moisturizers in Addressing Various Kinds of Dermatitis: A Review. Clin Med Res. 2017 Dec 11

Componentes Umectantes • Atraem a água da derme e a aprisiona na camada externa da epiderme, semelhante ao FHN. • Aumentam elasticidade cutânea, previnem cristalização dos lipídios e criam ambiente ótimo para ação de enzimas corneodesmolíticas.

• Em ambientes com umidade >70%, podem atrair e reter a água do ambiente. • Muitos destes componentes são também emolientes (ex. propilenoglicol).

• A aplicação isolada de umectante (sem agente oclusivo) aumenta as perdas transepidérmicas: ex. glicerina tópica isolada aumenta em 29% a perda de água transepidérmica.

Componentes Umectantes

• Glicerina (glicerol) • Mel • Lactato de sódio • Lactato de amônio • Uréia • Propilenoglicol

• PCA sódico • Ácido hialurônico • Sorbitol • Poliglicerilmetacrilato • Pantenol • Gelatina

Poder umectante: PCA sódico> lactato de sódio> glicerina > sorbitol

Componentes Umectantes • Glicerol: emulsões contendo glicerol diminuem as perdas de água por longo período e garantem superfície cutânea macia. Poder oclusivo fraco. Impedem a cristalização de lipídios pela baixa umidade e, têm ação corneodesmolítica e no reparo da barreira lipídica

• Uréia: componente natural do estrato córneo, têm ação higrosgópica em ambientes com alta umidade. Reduz a perda hídrica, diminui reações irrativas e tem ação anti-descamativa

Purnamawati, MD et al. The Role of Moisturizers in Addressing Various Kinds of Dermatitis: A Review. Clin Med Res. 2017 Dec 11

Compostos Umectantes • Ácido carboxílico pirrolidona: principal componente do fator de hidratação natural. Utilizado em cremes e loções hidratantes como o sal PCA sódico

• Lactato de amônio: derivado de -hidroxiácido, utilizado entre 12 e 20%, pp em dermatoses descamativas como psoríase e ictiose

Compostos Emolientes • Capazes de “preencher fendas” entre coleções fragmentadas de corneócitos descamativos. • Responsáveis pela elegância cosmética por promover uma textura suave e macia a superfície da pele. • Substâncias geralmente oleosas (de ésteres a álcoois de cadeia longa).

• Classificados como: protetores, engordurantes, secos e adstringentes.

Compostos Emolientes • Emolientes protetores: diisopropil dilinoleato e isopropil isoestearato. • Emolientes engordurantes: mamona, propilenoglicol, octil estearato, gliceril estearato, óleo de jojoba • Emolientes adstringentes: dimeticona, ciclometicona, miristato de isopropil, ocitil octanoato

• Emolientes secos: isopropil palmitato, decil oleato, álcool isoestearil

Emolientes Adstringentes ou Surfactantes • Modificadores da barreira lipídica alternativos a aplicação tópica de lípides: aumentam a fluidez das lamelas lipídicas e facilitam o processo descamativo (corneodesmólise) • Octadecildemetil-aminohexanoato (DMDAO)

Emolientes Ceratolíticos (-hidroxiácidos e -hidroxiácidos)

• Ação corneodesmolítica e higroscópica • Aliviam a descamação • Ação anti-ageing (estimulam renovação celular, aumentando a camada epidérmica viável, reduzindo a camada córnea e a tornando mais flexível; estimulam glicosaminoglicanas e síntese de colágeno) • Melhora barreira epidérmica aumentando níveis de ceramida • Aumenta a proliferação de ceratinócitos, levando a formação de corneócitos pequenos e melhor textura da pele Purnamawati, MD et al. The Role of Moisturizers in Addressing Various Kinds of Dermatitis: A Review. Clin Med Res. 2017 Dec 11

Emolientes Ceratolíticos (-hidroxiácidos e -hidroxiácidos)

Observações • Ácido glicólico e ácido lático: seguros para uso cosmético em concentração inferior a 10% e pH >=3,5, afastado exposição solar • Melhora textura, firmeza e pigmentação da pele, diminui expressão de rugas

• Ação no tratamento da acne Purnamawati, MD et al. The Role of Moisturizers in Addressing Various Kinds of Dermatitis: A Review. Clin Med Res. 2017 Dec 11

Outros aditivos • Antioxidantes: vitamina A, E e C são adicionados aos hidratantes com finalidade de eliminação dos radicais livres responsáveis por dano tecidual. • Obs: ainda são necessários maiores estudos para comprovação de eficácia • Filtros-solares

Purnamawati, MD et al. The Role of Moisturizers in Addressing Various Kinds of Dermatitis: A Review. Clin Med Res. 2017 Dec 11

Fórmulas

Hidratação cutânea na Dermatite Atópica A maioria dos hidratantes combina emolientes, oclusivos e umectantes. As combinações oclusivas e umectantes melhoram a capacidade de retenção de água da pele. Além disso, a adição de certos emolientes pode melhorar a qualidade estética e a estabilidade dos ingredientes ativos do hidratante.

Purnamawati, MD et al. The Role of Moisturizers in Addressing Various Kinds of Dermatitis: A Review. Clin Med Res. 2017 Dec 11

EMULSÕES •Formas farmacêuticas semi-sólidas obtidas por dispersão. • Constituídas de no mínimo dois líquidos, não miscíveis entre si, porém um disperso no outro. • Todas as emulsões são constituídas obrigatoriamente por duas fases: • oleosa e aquosa.

Hidratação cutânea na Dermatite Atópica •TIPOS DE EMULSÕES: • A/O: Água em Óleo, •O/A: Óleo em Água.

Hidratação cutânea na Dermatite Atópica •Emulsão A/O: Água em Óleo: • a fase oleosa engloba a fase aquosa, apresentando efeito oleoso e deixando a pele com aspecto brilhante, • causa desconforto ao paciente pois mancha roupas, são untuosas ao tato e podem causar oclusão na pele, • a fase externa (oleosa) constitui 70% da formulação, • ex: cold cream

Hidratação cutânea na Dermatite Atópica •Emulsão O/A: Óleo em Água : • fase aquosa engloba a fase oleosa, • efeito não oleoso, refrescância e rápida absorção, • facilmente lavável com água, • menos engordurados, • a fase externa (aquosa) constitui 70% da formulação, • ex: loção cremosa.

Hidratantes: efeitos adversos • Irritação: Ácido láctico, ureia, conservantes como ácido benzóico ou sórbico, propilenoglicol.. • .r • Dermatite alérgica de contato: Lanolina, propilenoglicóis, vitamina E, Kathon CG, conservantes, fragrâncias, protetores solares, ingredientes à base de plantas (como óleo de melaleuca, azeite de oliva, óleo de camomila, aloe).

Purnamawati, MD et al. The Role of Moisturizers in Addressing Various Kinds of Dermatitis: A Review. Clin Med Res. 2017 Dec 11

Hidratantes: efeitos adversos • Foliculite oclusiva: petrolatun, óleos minerais. • Reações fotossensíveis: Fragrâncias, ácidos hidroxílicos, conservantes. • Acne cosmética: óleos oclusivos usados em preparações água em óleo. • Urticária de contato: ácido sórbico, fragrâncias, bálsamo do Peru. • Intoxicação: ácido salicílico. Purnamawati, MD et al. The Role of Moisturizers in Addressing Various Kinds of Dermatitis: A Review. Clin Med Res. 2017 Dec 11

Hidratante e ph • O pH da pele é levemente ácido (4,6-5,8). • Importante para atividade antimicrobiana, adequada função de barreira, estruturação e maturação do estrato córneo. • Idade, topografia corporal, tipo de pele, suor, sabonetes e outros tópicos são variáveis que interferem em seus valores.

Gonçalves GM, Brianezi G, Miot HA. O pH dos principais hidratantes e sabonetes líquidos comerciais brasileiros: considerações sobre o reparo da barreira cutânea. An Bras Dermatol. 2017;92(5):738-40

Hidratante e ph • Na DA - o pH da pele é comumente mais elevado (7,0-7,5) - levando à piora da xerose, prurido e gravidade do eczema. • A filagrina tem síntese reduzida em meio alcalino, bem como as proteases que fazem a sua degradação têm maior atividade em meios com pH mais elevados.

Gonçalves GM, Brianezi G, Miot HA. O pH dos principais hidratantes e sabonetes líquidos comerciais brasileiros: considerações sobre o reparo da barreira cutânea. An Bras Dermatol. 2017;92(5):738-40

Hidratante e ph • Quando o pH se eleva, a atividade enzimática leva a descamação inapropriada, diminuindo a integridade do estrato córneo, além da ativação da IL-1β, que perpetua a inflamação crônica. • Além disso, a produção de ceramidas é pHdependente, pois a esfingomielinase ácida e a betaglucocerebrosidase funcionam mais ativamente em pH entre 4,5-5.

Gonçalves GM, Brianezi G, Miot HA. O pH dos principais hidratantes e sabonetes líquidos comerciais brasileiros: considerações sobre o reparo da barreira cutânea. An Bras Dermatol. 2017;92(5):738-40

Hidratante e ph • Hidratantes e sabonetes líquidos com pH ácido (< 5,5) favorecem o reparo da barreira cutânea. • S. aureus: • virulência e a multiplicação das bactérias atingem seu máximo no pH neutro, sendo inibidos em meio ácido, • o potencial de adesão do S. aureus em queratinócitos humanos também aumenta com a elevação do pH.

Gonçalves GM, Brianezi G, Miot HA. O pH dos principais hidratantes e sabonetes líquidos comerciais brasileiros: considerações sobre o reparo da barreira cutânea. An Bras Dermatol. 2017;92(5):738-40

Hidratante e ph • Avaliaram-se 38 hidratantes e seis sabonetes líquidos. • Em 24 (63%) hidratantes e três (50%) sabonetes líquidos, o pH superou 5,5, desfavorecendo o reparo da barreira cutânea. • Em 12 (32%) hidratantes e um (17%) sabonete líquido, o pH foi maior que o fisiológico da pele (5,8), desfavorecendo a função antimicrobiana. Gonçalves GM, Brianezi G, Miot HA. O pH dos principais hidratantes e sabonetes líquidos comerciais brasileiros: considerações sobre o reparo da barreira cutânea. An Bras Dermatol. 2017;92(5):738-40

PH > 5,8

PH > 5,5

Hidratante e ph PH > 5,5

Gonçalves GM, Brianezi G, Miot HA. O pH dos principais hidratantes e sabonetes líquidos comerciais brasileiros: considerações sobre o reparo da barreira cutânea. An Bras Dermatol. 2017;92(5):738-40

Hidratante e ph PH > 5,8

Gonçalves GM, Brianezi G, Miot HA. O pH dos principais hidratantes e sabonetes líquidos comerciais brasileiros: considerações sobre o reparo da barreira cutânea. An Bras Dermatol. 2017;92(5):738-40

• Schandra Purnamawati, MD; Budi Satria, MD; Niken Indrastuti, Dr; Retno Danarti, Dr; and Tatan Saefudin, MD. The Role of Moisturizers in Addressing Various Kinds of Dermatitis: A Review. Clin Med Res. 2017 Dec 11.

• Gonçalves GM, Brianezi G, Miot HA. O pH dos principais hidratantes e sabonetes líquidos comerciais brasileiros: considerações sobre o reparo da barreira cutânea. An Bras Dermatol. 2017;92(5):738-40. • Guidelines of care for the management of atopic dermatitis.Lawrence et al, J Am Acad Dermatol February, 2014