Tuberculosis Cutanea 1c1f2l

Tuberculosis Cutánea Rodrigo Valdez Muñoz R2 de Medicina Interna Hospital Civil de Culiacán

Introducción • La TB ha sido un problema de salud pública desde tiempos muy antiguos. • Actualmente ha recobrado importancia debido a la pandemia del VIH, al creciente número de personas que se encuentra en tratamiento inmunosupresor, las inmigraciones y al surgimiento de cepas multiresistentes.

Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 262-268

Introducción • Según datos de la OMS, un tercio de la población mundial está infectada y cada segundo se produce en el mundo una nueva infección. • Una persona con TBC activa sin tratamiento contagia a una media de 10 a 15 personas por año. • La TB cutánea, no obstante, es infrecuente y representa tan solo del 1 al 4% de las formas extrapulmonares.

Rev Argent Dermatol 2008; 89: 177-187.

Introducción • Las puertas de entrada de la infección son, generalmente, la vía pulmonar e intestinal, siendo la TB cutánea una manifestación de compromiso sistémico, aunque existe el compromiso primario de la piel. • La asociación entre TBC cutánea y visceral se da en aproximadamente 28% de los casos

Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 262-268

Aspectos Históricos • La escrofuloderma y el lupus vulgaris son las formas mas antiguas de TB cutánea descritas en literatura medica • Se conocían como el mal del Rey • Lupus vulgaris referido a cualquier lesión que recuerdan a la mordedura del lobo. • El termino tuberculosis verrucosa fue acuñado en 1869. • Kaposi fue el primero en definir la forma mucocutanea en la TB.

Clinics in Dermatology (2007) 25, 173–180

Epidemiologia • Se estiman que de 1.5 a 2 millones de personas mueren cada año por TB. • Si se asume que el 1% de todos los casos de TB tendrán afectación cutánea se puede esperan una incidencia anual elevada sobretodo en pacientes con alta prevalencia. • Serie de casos de Kumar In Chandigarh (India) 402 casos en 25 años. • La escrofuloderma y el lupus vulgaris parecen son las formas mas frecuentes. Clinics in Dermatology (2007) 25, 173–180

Etiología y Patogenia • Como agentes etiológicos destaca Mycobacterium tuberculosis, aunque Mycobacterium bovis y el bacilo de Calmette-Guérin, utilizado en la vacunación anti-TB, también es capaz de producir lesiones cutáneas. • La infección habitualmente se adquiere por inhalación pero también puede ocurrir por ingestión o inoculación. • La TBC puede ocurrir además por inoculación directa o por contigüidad con lesiones en otros tejidos como ganglios, el hueso, el tubo digestivo, la pleura y el mismo pulmón..

Actas Dermosifiliogr. 2009;100:562-70

Etiología y Patogenia • Posterior a la inhalación de los bacilos tuberculosos, aquellos contenidos en partículas aerógenas de1-5 mc de diámetro son capaces de alcanzar el alveolo pulmonar y producir la infección pulmonar primaria, y de ahí su posible diseminación para producir las formas extrapulmonares, incluyendo la cutánea.


Etiología y Patogenia • Infección hipersensibilidad celular tardía que produce las manifestaciones clínicas e histológicas (2-10 semanas). • 5 % de los in fectados desarrollarán TB primaria. • 10 % de los infectados se producirá la enfermedad meses o años después por reactivación de bacilos en estado latente TB Postprimaria


Tuberculosis Cutánea • Los mecanismos de transmisión de la TBP y sus manifestaciones clínicas competen, ya que algunos de los casos de TBC presentan de manera simultánea con TBP o con antecedentes e la misma. La TBC raramente es primaria.

• La afección cutánea puede ocurrir por infección de la piel de manera aislada o en conjunto con infección en otros órganos como TB diseminada

Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 262-268

Clasificación • El sistema de clasificación mas ampliamente aceptado para la TB cutánea se basa en el mecanismo de propagación: • Inoculación Directa

• Infección Contigua

• Diseminación Hematogena


Clasificación • Otro concepto introducido es el de la carga bacteriana.

• La forma Multibacilar y Paucibacilar


Tuberculosis Cutánea • Inoculación directa

Inoculación primaria TB

•Contigüidad

Escrofuloderma Tuberculosis Periorificial

•Diseminación Hematogena

TuberculosisMiliar Aguda Goma (absceso frio)

•Inoculación Directa (reexposicion)

Tuberculosis Verrucosa cutis Lupus Vulgaris (ocasional)

•Diseminacion hematogena

Lupus Vulgaris

Formas Multibacilares

Formas Paucibacilares

Tuberculides.

Clasificación • Otra forma de clasificar los diferentes tipos de TB cutánea es de acuerdo al tipo de diseminación. • Infección Exógena - Chancro tuberculoso - Tuberculosis Verrucosa cutis - Lupus vulgar (algunos)

• -

Infección Endógena Lupus Vulgar (Mayoría) Escrofuloderma TBC miliar Orificial y abscesos tuberculosos Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 262-268

Clasificación • Además de las lesiones infecciosas se pueden presentar erupciones cutáneas secundarias no a infección, sino a fenómenos inmunes generados por la infección a distancia. - Estas lesiones se llaman tubercúlides y existen tres variedades: papulonecróticas, liquen escrofulosorum y eritema indurado de Bazin.


Forma Multibacilar •

Inoculación de TB primaria (Chancro tuberculoso)

- Historia o antecedente de exposición por inoculación accidental de material contaminado (medico o laboratorio) - Niños sin historial de inmunizacion por BCG expuestos a M. Tuberculosis atraves de un cuidador de pacientes con TB pulmonar. - La bacteria ingresa a los tejidos a través de abrasiones o heridas menores, inyecciones, tatuajes, vacunacion BCG.




- Topografia - Las lesiones usualmente se localizan en cara, manos, y pies. - En el sitio de inoculación hay discontinuidad de la barrera cutánea (abrasiones, heridas, forúnculos)




- El paciente desarrollará una pápula o un nódulo que eventualmente se ulcera 2 o 3 semanas después de la exposición. Puede sobrevenir un cuadro de Linfadenopatía que produce un cuadro clínico de un complejo linfocutánea análogo al del complejo de Ghon visto en la infección pulmonar




- La base de la úlcera es generalmente gruesa, granular, con tendencia al sangrado, de color rojo oscuro y sus bordes son indurados e irregulares. Es indolora.

Clin Aesthetic Dermatol. 2009;2(10):19–27.)



- El test de PPD es negativo inicialmente, pero se torna positivo (100%) durante el curso de la enfermedad. - La histología temprana muestra una reacción inflamatoria aguda, abundantes neutrófilos, áreas de necrosis y bacilos tuberculosos.

- Luego de tres a seis semanas, la lesión toma aspecto granulomatoso, con aumento de células gigantes y epiteloídeas y disminución de bacilos Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 262-268



- Las lesiones evolucionan a la curación espontanea con cicatrización en un periodo de 2 a 12 meses - En raras ocasiones puede desarrollarse Lupus Vulgaris en el lugar del chancro tuberculoso. - La diseminación hematogena puede dar lugar a TB en otros órganos particularmente huesos y articulaciones.

Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 262-268



• El diagnóstico diferencial incluye cualquier etiología con patrones esporotricoides, por ejemplo, esporotricosis, enfermedad por arañazo de gato, y la tularemia.



Escrofuloderma

- Es la forma mas común de TB cutánea en países en desarrollo y en algunas series europeas. - Causada por la propagación por contigüidad de la infección desde una estructura subyacente, como un linfonodo o hueso -

Niños, jovenes adultos y ancianos son los pacientes mas afectados.



Escrofuloderma

- Los lugares más frecuentemente afectados son el cuello, axilas, pared torácica y la región inguinal. - Se forma un absceso que luego fistuliza, se puede observar induración del área circundante, resultando una úlcera rodeada de tejido queloídeo. - El cuadro clínico es tan característico que usualmente hace el diagnostico. El PPD es altamente positivo.



Escrofuloderma - La histología muestra granulomas tuberculosos áreas de necrosis en forma de cuña circundante. Bacilos ácido alcohol resistentes se ve fácilmente en el material de biopsia o en el examen directo de las secreciones. El PPD es muy positivo.



Escrofuloderma - El diagnóstico diferencial incluye formas de actinomicosis, granuloma inguinal, linfogranuloma venereo y hidradenitis supurativa.



Tuberculosis periorificial

- También se produce por propagación de la enfermedad de un foco activo de un tejido profundo. - Esta forma de TBC es rara y usualmente afecta a hombres de mediana edad. • Las lesiones son introducidas en la piel periorificial y mucosas por autoinoculación desde dichos sitios.




• Si el compromiso es oral, con frecuencia el foco primario se encuentra en la vía aérea superior o los pulmones; si es perineal, en el tracto digestivo o genitourinario.

• Las lesiones se localizan en la mucosa oral, perianal, alrededor de la vulva o pene, inician como nodulo amarillo, corresponden generalmente a úlceras dolorosas sobre una base pseudomembranosa fibrinosa, aunque en ausencia de úlcera puede haber una placa o tejido hipertrófico.




- Cualquier lesión anal debe ser diferenciada de malignidad, amebiasis cutánea debido a Entamoeba histolytica y en paracoccidioidomicosis anal. Paracoccidioidomicosis oral

- La presencia de TBC orificial anuncia un mal pronóstico, ya que los pacientes tienden a tener enfermedades de órganos internos severa previa a las manifestaciones cutáneas.



Tuberculosis Miliar Aguda

- Usualmente se observa en el contexto de enfermedad pulmonar avanzada o diseminada, comunmente en niños y adolecentes. - La localización mas frecuente es en torax - Se ha descrito un amplio espectro de lesiones, desde eritema a úlceras. Las más comunes corresponden a máculas o pápulas eritematosas, pequeñas, que se rompen o secan, dando paso a costras que al ser retiradas revelan umbilicación. Clinics in Dermatology (2007) 25, 173–180


Tuberculosis Miliar Aguda

- El diagnóstico no es difícil si se tiene en cuenta todo el cuadro clínico, aunque la prueba de PPD puede ser negativa - Es interesante hacer una analogía morfológica entre esta forma de la enfermedad y tubercúlide papulonecrótica

- En algunas ocasiones, sin embargo, los hallazgos son indistinguibles de una celulitis o erisipela clásica.



Goma

- Las gomas son abscesos fríos que se desarrollan en las extremidades y en el tronco de los pacientes sin involucrar el tejido subyacente. - Son producto de la diseminación hematogena de la micobacteria que permanece latente hasta que por alguna razón se manifiesta la infección.



Goma

- Generalmente ocurre en niños desnutridos de bajo nivel socioeconomico - Aparecen de forma aislada o multiples en el tronco, extremidades y cabeza.

- Pueden romperse hacia el exterior, siendo clínicamente indistinguible del escrofuloderma.


Forma Paucibacilar •

Lupus Vulgaris - Es la forma mas común de TBC en India, Pakistan y Tunisia, solía ser la forma predominante en Europa. - Afecta todas la edades - Parece predominar en el sexo femenino

- Las lesiones que pueden resultar de diseminación hematógena o re-inoculación; las primeras se ubican generalmente en la cara y las segundas en las extremidades. Clinics in Dermatology (2007) 25, 173–180


Lupus Vulgaris

- El aspecto macroscópico es el más característico: un crecimiento lento con una placa verrugosa ligeramente elevada y atrofia central.



Lupus Vulgaris - La placa es el resultado de una pápula amplia que representa múltiples micropápulas coalescentes conocidas como lupomas.

- La consistencia es suave, y el marrón rojizo, que tiene un aspecto clásico de “jalea de manzana” en la diascopia.



Lupus Vulgaris

•

-La histología muestra múltiples granulomas con ocasionales áreas de necrosis caseosa, particularmente en la dermis superior; se observan escasos bacilos o son • ausentes. • Se pueden observar cambios secundarios de la piel como atrofia, ulceración o acantosis • El rendimiento del cultivo es pobre y el test de tuberculina es positivo; en caso contrario hay que buscar compromiso visceral que cause menor reactividad Clinics in Dermatology (2007) 25, 173–180

Forma Paucibacilar • Tuberculosis verrucosa cutis - Se caracteriza por la presencia de una placa verrucosa solitaria usualmente en una extremidad como mano o pie. • La placa es generalmente firme, aunque ocasionalmente puede tener un centro suave y exudar material purulento o queratósico. - Es indolora y ocurre como consecuencia de reexposicion de la mycobacteria (reinoculacion) atraves de una herida abierta en un individuo previamente expuesto. - Afecta a niños y adultos Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 262-268

Forma Paucibacilar • Tuberculosis verrucosa cutis •

Es frecuente en profesionales de la salud en o con pacientes con TBC o material de autopsia, así como en veterinarios, empleados de mataderos, que están en o con animales infectados.

• La visualización de micobacterias es muy dificil y el cultivo es generalmente negativo.

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-Tuberculides papulo-necróticas.

- Son múltiples pápulas rojas oscuras, que pueden volverse costrosas o ulceradas, ubicadas generalmente en las superficies extensoras de las extremidades. - Puede ocurrir en abdomen bajo, tronco, nalgas, lobulos de las orejas y dejar cicatrices atróficas y pigmentadas. - La presencia de lesiones activas adyacentes a cicatrices son de ayuda diagnóstica para tuberculides papulo-necróticas. Frecuentemente aparecen en personas con enfermedad activa no cutánea. Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 262-268


-Tubercúlides Eritema Indurado de Bazin - Actualmente la forma mas común reportada de tubercúlide, representa una TB asociada a paniculitis. - Se presenta como nódulos violáceos indoloros, con tendencia a la ulceración central, localizados en la superficie posterior de las piernas, generalmente en mujeres. - Se asocia a enfermedad pulmonar activa.

Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 262-268


-Tubercúlides Eritema Indurado de Bazin - Las lesiones se resuelven lentamente, aun en presencia de terapia antituberculosa; pueden dejan hiperpigmentación secundaria o una cicatriz atrófica. - La superposición de EIB y eritema nodoso en el contexto de tuberculosis es bien reconozida. - El diagnóstico diferencial principal para EIB es la llamada vasculitis nodular, una enfermedad más probablemente relacionado con la insuficiencia Venosa Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 262-268


-Tubercúlides Liquen Escrofulosorum - Se trata de múltiples pápulas pequeñas liquenoides, color piel o rojo pálido, foliculares o parafoliculares, asintomáticas y ubicadas, casi siempre, en el tronco. - Ocasionalmente pueden evolucionar a placas discoides.

-

Afecta casi siempre a niños. Se encuentra frecuentemente el antecedente de vacunación anti TBC



-Tubercúlides Liquen Escrofulosorum - La enfermedad ocurre principalmente en niños, con 80% de los pacientes siendo menores de 16 años. - Se asocia usualmente a TB pulmonar, osea o ganglionar aunque 30% puede no tener foco obvio de TB. - Los pacientes muestran una fuerte positividad al PPD frecuentemente con mediciones de 18mm o mas, el antecedente de vacunacion se encuentra en 70%.


Diagnóstico •

- El diagnostico clinico depende en la cuidadosa evaluacion de la presentacion clinica. - El paciente encaja en alguna de las formas de presentacion?

- Antecedente de o o TB previa, resultado de PPD (15mm). - Debe realizarse biopsia en todos los casos y ser cultivadas y teñidas para AAR. Si es posible realizar PCR


Tratamiento - Debido a que la mayoria de los casos de TB cutanea se relacion con enfermedad tuberculosa en otros organos, los regimenes como los usados en TB pulmonar son suficientes.

- En raras ocasiones la TB cutanea se confinara estrictamente a la piel como TB verrucosa cutis y el lupus vulgaris que pueden existir sin evidencia de asociacion a TB interna.

Dermatologic Therapy, Vol. 21, 2008, 154–161



Dermatologic Therapy, Vol. 21, 2008, 154–161

Conclusiones • La TB cutánea continua siendo una de los diagnosticos mas dificiles de realizar. • Es una dermatosis polimorfica

• Su incidencia a aumentado debido a la coinfeccion con HIV, formas multiresistentes, uso de inmunosupresores. • Cuenta con una amplia variedad de diagnosticos diferenciales. • La afectación primaria de la piel es rara.

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