Leishmaniasis Cutanea 3n4020

Actualizaciones Leishmaniasis cutánea Julián Díaz Sáncheza, Sagrario Barrientos Serranob y Silvia Morell Mañasc aMédico

de Familia. Centro de Salud Virgen de Begoña. Madrid. España. Centro de Salud Virgen de Begoña. Madrid. España. cEstudiante de 2.º curso de Enfermería. Universidad Autónoma de Madrid. Hospital Puerta de Hierro. Madrid. España. bDUE.

Puntos clave ● La leishmaniasis es una zoonosis transmitida por un

mosquito que puede presentarse de tres formas clínicas: cutánea, mucocutánea y visceral. ● La prevalencia estimada de leishmaniasis es de unos 12

millones de enfermos en todo el mundo; se diagnostican 1-2 millones de nuevos casos al año y de éstos últimos 300.000 corresponden a la forma cutánea. ● Existen más de 20 especies de Leishmania que pueden

causar una enfermedad en humanos, siendo L. donovani infantum la principal responsable de casos en España.

● El diagnóstico se basa en una clínica compatible y en

exámenes microscópicos que permitan demostrar la existencia del parásito. ● En la mayoría de los pacientes (inmunocompetentes), las

lesiones tienden a curar de forma espontánea, pero suelen dejar cicatrices inestéticas, por lo que se recomienda tratarlas. ● Existen múltiples posibilidades terapéuticas, pero ninguna

de ellas ha demostrado ser perfecta. A día de hoy, los antimoniales pentavalentes parecen seguir siendo la primera opción.

● El vector responsable de la transmisión de la enfermedad

es la hembra del mosquito Phlebotomus, y el principal reservorio son los perros. ● La lesión principal de la leishmaniasis cutánea es una

● En esta patología cobra especial importancia la prevención

y es por ello que están en marcha múltiples ensayos clínicos para el desarrollo de una vacuna segura, eficaz y barata.

pápula de 2-3 cm rodeada de un halo eritematoso, con una ulceración central y cubierta con una escama. ● Están descritas otras formas de leishmaniasis cutánea

menos frecuentes: de inoculación mucosa, crónica, de recidiva, difusa o diseminada y leishmánides. Palabras clave: Leishmania • Protozoo • Zoonosis.

Introducción El término leishmaniasis describe un conjunto de enfermedades causadas por la infección con alguno de los protozoos del género Leishmania. En función de la respuesta inmune del portador y de la especie se pueden presentar tres formas clínicas: cutánea, mucocutánea y visceral (Kala azar)1. Se trata de una zoonosis transmitida por un vector en la que los roedores y los cánidos son los reservorios hospedadores más frecuentes, mientras que el ser humano es un hospedador in-

cidental2. La leishmaniasis visceral es la forma más grave de la enfermedad, con una mortalidad próxima al 100% sin tratamiento; las formas cutáneas y mucocutáneas no son tan graves pero pueden conducir a lesiones desfigurantes. Como veremos más adelante, en los últimos años se han extendido de manera significativa las regiones con endemia de leishmaniasis, con un aumento considerable de los casos notificados de esta enfermedad3. En esta revisión vamos a centrarnos en el diagnóstico y tratamiento de la leishmaniasis cutánea. FMC. 2012;19(3):117-28

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Díaz Sánchez J et al. Leishmaniasis cutánea

Epidemiología La prevalencia estimada de leishmaniasis está en torno a 12 millones de enfermos en todo el mundo. Hay 1-2 millones de nuevos casos cada año y de éstos, 300.000 corresponden a la forma cutánea4. Como vemos, se trata de un problema de extraordinaria envergadura desde el punto de vista de la salud pública, afectando a la población de 88 países de zonas intertropicales y templadas, de los cuales sólo en 40 es de declaración obligatoria, lo que supone un claro problema de infrarregistro5. En la figura 1 podemos observar una aproximación a la distribución mundial de leishmaniasis cutánea. En España, la leishmaniasis ha sido una enfermedad de declaración obligatoria desde 1982; sin embargo, a partir del 1 de julio de 1996, su vigilancia ha pasado a ser competencia de cada comunidad autónoma6. La última cifra registrada en el año 1996 nos indica una tasa de 0,2 por 100.000 habitantes/año (82 casos). En un reciente estudio de Valcárcel et al se ha objetivado un aumento en las tasas de hospitalizaciones por leishmaniasis en España (0,4 por 100.000 habitantes/ año), fundamentalmente a expensas de las formas viscerales (84% de los casos) y en asociación a coinfección con virus

Áreas endémicas

Figura 1. Distribución mundial aproximada de leishmaniasis cutánea.

118

FMC. 2012;19(3):117-28

de la inmunodeficiencia humana (VIH) (40%). No obstante, hay que destacar la escasez de datos sobre leishmaniasis cutánea al no requerir ingreso hospitalario. Por tanto, parece que en los últimos años se está detectando un incremento en los casos de leishmaniasis, que puede estar provocado por varios factores: 1) Movimientos de población: turismo, motivos laborales, guerras… 2) Deforestación y desarrollo agrícola. 3) Reducción o eliminación de las campañas de fumigación de insecticidas contra el paludismo. 4) Urbanización incontrolada. 5) Precariedad de medios y condiciones sanitarias en áreas intensamente desarrolladas. 6) Irrupción del sida. 7) Incremento de la población canina. En nuestro país, las comunidades autónomas más afectadas parecen ser Aragón, Baleares, Cataluña y Valencia y, en un segundo grupo, Andalucía, Castilla-La Mancha y Madrid. En la figura 2 se puede ver una aproximación a la incidencia de leishmaniasis basada en los datos oficiales EDO.

Díaz Sánchez J et al. Leishmaniasis cutánea

Incidencia de leishmaniasis según comunidad autónoma (tasas acumuladas 1982-1996)

Figura 3. Frotis en el que pueden apreciarse amastigotes dentro de un macrófago.

Tasa 100.000 habitantes 0,00 a 0,01

0,02 a 0,17

0,18 a 0,36

0,37 a 0,68

Figura 2. Incidencia de leishmaniasis en España (extraído de García Almagro D. Leishmaniasis cutánea. Actas Dermosifiliogrf. 2005;96:2).

Etiopatogenia La Leishmania es un protozoo flagelado, parásito intracelular obligado en el sistema mononuclear fagocítico del huésped y extracelular en el tubo digestivo del vector, perteneciente al género Leishmania, familia Trypanosomatidae7. Fue descrita por primera vez en el año 1903. Morfológicamente, las Leishmanias se presentan bajo una forma intracelular, amastigote, que se encuentra dentro del sistema reticuloendotelial del mamífero huésped, así como en frotis y biopsias (fig. 3) y una forma flagelada, promastigote, en el interior del intestino vector y en los medios de cultivo (fig. 4). Existen al menos 21 especies de Leishmania que pueden causar una enfermedad en humanos. Tradicionalmente, la leishmaniasis se ha dividido en dos grandes grupos: Nuevo Mundo y Viejo Mundo. Esta categoría se refiere a la región geográfica en la que se adquiere la infección. Leishmaniasis del Viejo Mundo hace referencia a la enfermedad causada por especies encontradas en el litoral mediterráneo, el Oriente Medio y África. Leishmaniasis del Nuevo Mundo hace referencia a la infección producida por especies de México, América Central y Sudamérica. La virulencia, patogenicidad y las manifestaciones clínicas son diferentes dependiendo de la especie, por lo que un conocimiento de la distribución geográfica de la Leishmania nos puede orientar hacia una

Figura 4. Promastigotes.

especie concreta y de esa forma podremos pautar tratamientos más adecuados y anticipar la probable progresión de la enfermedad. Las especies responsables de las formas cutáneas son: • En las leishmaniasis del Viejo Mundo: el complejo L. trópica (L. major, minor y aethiopica) y en España y la zona mediterránea occidental: L. donovani infantum. • En las leishmaniasis del Nuevo Mundo: L. mexicana, L. Amazonensis, L. Venezolensis, L. Braziliensis, L. guyanensis y L. peruviana8. La leishmaniasis es una zoonosis en la que el ser humano es un mero accidente al interponerse en su ciclo biológico4. El ciclo vital de la Leishmania se puede observar en la figura 5. La hembra del insecto vector pica al mamífero reservorio (5). Los amastigotes pasan de los tejidos infectados o de la sangre al tracto digestivo del mosquito (6). En el intestino medio se transforman en promastigotes (7) y se multiplican rápidamente. Aproximadamente a los 10 días relleFMC. 2012;19(3):117-28

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Díaz Sánchez J et al. Leishmaniasis cutánea

Estadios en el insecto

Estadios en el humano

El insecto (hembra) toma sangre (inyecta promastigotes en la piel)

Los promastigotes son fagocitados

División en intestino medio y migración a prosóscide

Los promastigotes se trasforman en amastigotes en facitos

Los amastigotes se transforman en promastigotes en intestino medio

Los amastigotes se multiplican en células (incluyendo macrófagos) de varios tejidos Ingestión de células parasitadas = Fase infactante

El insecto toma sangre (ingiere fagocitos infectados con amastigotes)

= Fase diagnóstica

Figura 5. Ciclo vital de la Leishmania.

nan la faringe y probóscide del mosquito hasta una nueva picadura (8). En ese momento, son inoculados en un nuevo huésped (1). Excepcionalmente, se han descrito formas diferentes de transmitir la enfermedad: aplastamiento de mosquitos contra la piel, por transfusión de sangre, congénita… Un mecanismo que se ha de tener en cuenta en la coinfección Leishmania/VIH es la transmisión por agujas infectadas9. El vector responsable de la transmisión de la enfermedad es la hembra del mosquito del género Phlebotomus en el Viejo Mundo (fig. 6) y Lutzomya en el Nuevo Mundo. En España, parecen existir 12 especies de flebótomos, siendo los vectores principales de L. infantum, P. perniciosus y P. ariasi. Estos insectos pican preferentemente por la noche. Sólo las hembras son hematófagas, porque necesitan la sangre para la producción de huevos. El principal reservorio conocido en nuestro país es el perro, aunque también pueden actuar como reservorios los roedores y otras especies silvestres. El perro infectado puede permanecer asintomático, aunque altamente infectivo, o bien desarrollar la enfermedad multiplicando de esta forma la capacidad de infectar a los mosquitos que se alimenten de él. 120

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Figura 6. Phlebotomus.

En la figura 7 podemos observar una aproximación a la prevalencia de leishmaniasis canina en España. Para que la picadura del insecto desarrolle la enfermedad en el hombre se tienen que reunir una serie de condicionantes dependientes de:

Díaz Sánchez J et al. Leishmaniasis cutánea

Figura 7. Leishmaniasis canina en España.

1) El vector: múltiples picaduras, sustancias facilitadoras de la infección presentes en la saliva del flebótomo… 2) El parásito: mecanismos de neutralización de las primeras defensas del huésped, mecanismos de invasión… 3) El huésped: la inmunidad celular es fundamental en la defensa contra las Leishmanias. En los seres humanos parece que lo que determina la progresión o no de la enfermedad es el balance entre citocinas que activan o suprimen la actividad macrofágica (el predominio de Th1 y de linfocitos T CD8+ se asocia con la resolución de la enfermedad). Estudios recientes indican la importancia de las células dendríticas en la iniciación y regulación de la respuesta inmunitaria10. Por tanto, aunque la susceptibilidad a la infección es general, son los niños y las personas con inmunodeficiencias (tratamientos inmunosupresores, enfermedades autoinmunes, VIH…) los que con mayor frecuencia desarrollan la enfermedad.

Clínica En el lugar de la picadura del mosquito aparece una pápula inespecífica que, o se resuelve de forma espontánea o dará lugar a la lesión característica de la leishmaniosis cutánea, el llamado botón de Oriente. El período de incubación es muy variable, situándose entre 15 días y dos meses. La lesión inicial aparece como una pápula eritematosa que se cubre de

Figura 8. Detalle de lesión típica de leishmaniasis cutánea.

una fina escama y que va creciendo en profundidad y superficie. La lesión plenamente constituida es papulotuberosa, cónica, de tamaño variable (generalmente, entre 2-3 cm), indurada, asintomática, de color rojo vinoso, con halo eritemato-edematoso y una ulceración crateriforme central cubierta por una gruesa escamo-costra muy adherente (fig. 8). Si la desprendemos, en su superficie inferior se observan unos espigones profundos y gruesos (“signo del rastrillo”). Generalmente, se trata de una lesión única o en escaso número, locaFMC. 2012;19(3):117-28

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Díaz Sánchez J et al. Leishmaniasis cutánea

Figura 9. Leishmaniasis cutánea en dorso de mano.

Figura 11. Leishmaniasis en región posterior de pabellón auricular.

Figura 10. Leishmaniasis en antebrazo.

lizándose en áreas descubiertas (cara, brazos, piernas) expuestas a la picadura del vector (figs. 9, 10 y 11). Con el paso del tiempo, la lesión suele estabilizarse hasta que se termina curando espontáneamente, tras varios meses, y deja una cicatriz, confiriendo inmunidad permanente en la mayoría de los casos. En ocasiones, puede complicarse con una sobreinfección bacteriana o acompañarse de linfangitis y adenopatías regionales. Existen algunas otras formas clínicas de leishmaniasis cutánea menos frecuentes en nuestro medio:

Leishmaniasis cutánea de inoculación mucosa Producida por la picadura del mosquito en las mucosas expuestas: nasal, labio, lengua o laringe por inhalación del mosquito. Se observa principalmente en América del Sur, pero también puede ser producida por especies de los países 122

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Figura 12. Leishmaniasis vulvar.

del Viejo Mundo, entre ellas, L. tropica, L. major y L. infantum. Recientemente, hemos tenido en nuestro centro de salud un caso excepcional de leishmaniasis vulvovaginal, confirmado histológicamente y que requirió ingreso hospitalario para tratamiento (figs. 12 y 13).

Díaz Sánchez J et al. Leishmaniasis cutánea

permiten demostrar la existencia del parásito. Dentro de estos últimos, tenemos:

Frotis de exudado de la lesión Permite observar los amastigotes dentro o fuera de los macrófagos tras teñir con Giemsa (fig. 3).

Puncion aspirativa con aguja fina o biopsia cutánea

Figura 13. Mejoría clínica tras tratamiento (anfotericina).

Leishmaniasis cutánea crónica Son lesiones muy resistentes al tratamiento y que persisten durante años. Suelen adquirir una apariencia lupoide y son difíciles de diagnosticar porque existen muy pocos amastigotes en las lesiones.

Existe una correlación entre la presentación clínica y los hallazgos histológicos. La existencia de gran número de amastigotes y muchos histiocitos sin otras células inflamatorias indica una mala respuesta inmunitaria, mientras que un número moderado o escaso de amastigotes suele asociarse a necrosis o formación de granulomas y es sintomático de una inmunidad celular adecuada. Otras técnicas diagnósticas son:

Prueba de Montenegro

Consiste en la aparición de nuevas lesiones en, y sobre todo, alrededor de las cicatrices de una lesión previa que tuvo lugar varios años antes. Aparece, sobre todo en la infancia y tiene mala respuesta al tratamiento convencional.

Consiste en la inyección intradérmica de una suspensión preparada con amastigotes muertos en fenol y se utiliza para valorar la respuesta inmunitaria celular. La lectura se realiza a las 48 y 72 h. Si es positivo, indica infección activa o pasada, aunque puede ser falsamente negativo en leishmaniasis cutánea muy reciente, leishmaniasis diseminada y leishmaniasis tras Kala azar.

Leishmaniasis cutánea difusa o diseminada

Cultivo

Es poco frecuente y aparece sobre todo en individuos con importantes déficits inmunitarios. Se observa principalmente en África transmitida por L. aethiopica. Se inicia con una lesión en la zona de la picadura y, posteriormente, se disemina convirtiéndose en lesiones nodulares crónicas sin tendencia a la ulceración. Tiene mala respuesta al tratamiento y tendencia a la recidiva. La leishmaniasis dérmica post Kala azar es una forma de leishmaniasis cutánea difusa y una secuela de la leishmaniasis visceral que puede presentarse en los individuos afectados hasta 20 años después de haber recibido tratamiento parcial, no haber recibido tratamiento o haber recibido tratamiento considerado adecuado.

Realizado en medio Novy, McNeal, Nicolle. Conlleva un importante retraso, por lo que no es útil para el diagnóstico.

Leishmaniasis cutánea de recidiva

Leishmánides Consiste en una erupción papulosa generalizada que aparece al cabo del tiempo tras una lesión de Leishmania cutánea previa. No existen protozoos en las lesiones y su consideración como entidad está debatida.

Diagnóstico Los pilares fundamentales del diagnóstico de leishmaniasis cutánea son la clínica y los exámenes microscópicos que

Serología Poco útil en la leishmaniasis cutánea porque los anticuerpos que circulan en sangre son, en general, bajos o no detectables.

Reacción en cadena de polimerasa Es una técnica costosa pero muy útil para la identificación de especies en muestras cutáneas11,12. Resumiendo, debemos sospechar un botón de Oriente ante toda picadura de mosquito persistente13, y para confirmar el diagnóstico se recomienda un frotis de la lesión, y si no se observan amastigotes pero la sospecha clínica es alta, realizar una biopsia. A nivel de atención primaria, consideramos que si la lesión clínica es compatible con leishmaniasis se debería derivar directamente al servicio de dermatología para confirmación diagnóstica y tratamiento. En algunos centros que dispongan de un circuito adecuado y eficaz para el envío de muestras anatomopatólogicas se podría valorar la posibilidad de remitir un frotis o biopsia de la lesión por el médico de familia, pero la decisión terapéutica final debe corresponder al servicio de dermatología. En la tabla 1 se indican de forma esquemática los posibles diagnósticos diferenciales de la leishmaniasis cutánea. FMC. 2012;19(3):117-28

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TABLA 1. Diagnósticos diferenciales de leishmaniasis cutánea Formas localizadas agudas

Fase nodular

Epiteliomas basocelulares y espinocelulares Linfomas

Fase de ulceración

Carbunco Ántrax Ectima contagioso Chancro sifilítico Tuberculosis cutánea

Formas crónicas diseminadas

Lupus Lepra Psoriasis Rosácea Sarcoidosis Micobacteriosis atípica

Tratamiento En cuanto al tratamiento, en un paciente inmunocompetente, la mayor parte de las lesiones (sobre todo, las menores de 10 mm) se resolverán de forma espontánea. No obstante, estas lesiones suelen dejar cicatrices, por lo que se suele recomendar tratamiento, sobre todo si: existen múltiples lesiones (> 5-10), son grandes (> 4-5 cm), si la lesión dura más de 6 meses o si éstas están localizadas en zonas “conflictivas” (cara, articulaciones...). Los fármacos antimoniales pentavalentes, tales como el estibogluconato sódico (EGS, Pentostan®) y el antinmoniato de meglumina (AM, Glucantime®), se han utilizado desde los años cuarenta como los principales agentes terapéuticos de primera línea para la leishmaniasis cutánea en todo el mundo. A día de hoy, se siguen considerando el tratamiento Gold standard para esta enfermedad14,15. Sin embargo, se han descrito muchos tratamientos diferentes para la leishmaniasis cutánea. Recientemente, la Cochrane ha realizado una revisión para evaluar los efectos de los tratamientos para la leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo16 (LCVM). Vamos a intentar comentar los aspectos más relevantes de dicha revisión. En primer lugar, vamos a hacer una recopilación de los tipos de tratamiento que se han postulado como útiles para la LCVM:

Compuestos de antimonio pentavalente No pueden istrarse por vía oral. La dosis recomendada es de 20 mg/kg/día de EGS por vía i.m. o intravenosa. durante 20 días o 60 mg/kg/día de AM. Los problemas que presentan son su coste, toxicidad (vómitos, diarreas, mareos, arritmias cardíacas, anemia, trombocitopenia…) y el desarrollo de farmacorresistencias. Pentamidina intramuscular Es un fármaco de segunda línea, pero se está abandonando por sus importantes efectos tóxicos (daño al páncreas, riñón y médula ósea). Anfotericina B Se utiliza habitualmente para el tratamiento de la leishmaniasis mucocutánea americana, coinfección por VIH y leishmaniasis visceral en áreas donde la Leishmania es resistente a los fármacos antimoniales y la pentamidina. La dosis intravenosa de anfotericina B convencional es de 0,5-1 mg/kg/día hasta un máximo de 50 mg/día; se debe istrar hasta la curación clínica, generalmente, cuando se llega a una dosis acumulada de 1 a 1,5 g. Miltefisona oral Es activa contra la membrana de Leishmania de la mayoría de las especies. El uso de este fármaco está contraindicado durante el embarazo y se requiere anticoncepción al finalizar el tratamiento en mujeres fértiles17.

Tratamientos sistémicos Recomendados para personas con lesiones grandes, múltiples o diseminadas y a las que tienen lesiones simples en las articulaciones o áreas cosméticas sensibles o presentan linfangitis nodular. 124

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Antifúngicos azoles Ketoconazol, itraconazol y el más reciente fluconazol se han empleado como tratamiento alternativo para la LCVM.

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Dapsona Alternativa oral de bajo coste pero con el inconveniente de la destrucción de glóbulos rojos y anemia. Alopurinol Se ha demostrado que inhibe el crecimiento de Leishmania in vitro y se ha sugerido como posible agente terapéutico18. Antibióticos Metronidazol, cotrimoxazol, rifampicina y azitromicina; pendientes de investigaciones adicionales. Pentoxifilina oral Tiene efectos anti-Leishmania y disminuye la reacción inflamatoria y el daño tisular.

Vaporización con láseres de dióxido de carbono En general, una única sesión es suficiente y la lesión se cura en un plazo de tres a cuatro semanas con resultados cosméticos bastante aceptables. Crioterapia Requiere un trabajo intensivo y no es apropiada para lesiones múltiples o complicadas. Termoterapia La Leishmania no se multiplica con facilidad en macrófagos a temperaturas superiores a 39 ºC; es por ello que se han ensayado múltiples tratamientos como baños de agua caliente, luz infrarroja, estimulación eléctrica de corriente directa, ultrasonido…

Tratamientos alternativos Otros Omeprazol, sulfato de cinc oral y sitamaquina oral también se han postulado como posibles tratamientos.

Tratamientos locales farmacológicos Apropiados para las lesiones tempranas autolimitantes, con poca probabilidad de causar desfiguración o restringir la movilidad articular o que no están en riesgo de diseminación. Infiltración de lesiones cutáneas con antimoniales En general, se pueden realizar pautas semanales o en días alternos. Paromomicina Se ha empleado para la leishmaniasis cutánea en preparados tópicos desde 1987. Apósitos Los hidrocoloides (apósitos de polímeros con propiedades de absorción media que contienen carboximetilcelulosa) y los apósitos poco adhesivos parecen ser los más apropiados para el estadio de epitelización de las lesiones producidas por Leishmania. Terapia fotodinámica Emplea compuestos de porfirina aplicados de forma local seguidos de la aplicación de luz roja. Otros Sulfato de cinc intralesional (IL), imiquimod tópico, solución hipertónica de cloruro de sodio IL, interferón IL…

Terapias físicas La escisión, en general, no se recomienda debido al alto riesgo de desfiguración y recurrencia local19.

Hierbas medicinales (Azadirachta indica, Acacia nilotica, Allium sativa) o la miel han sido empleadas en zonas donde el a otras medicinas es muy difícil. Como vemos, el tratamiento de las lesiones producidas por Leishmania ha sido objeto de múltiples investigaciones y, a día de hoy, se puede decir que no se ha encontrado el tratamiento ideal. En la revisión Cochrane realizada sobre 49 ensayos con más de 5.500 participantes se establecen las siguientes conclusiones: • Fue difícil evaluar la eficacia de cualquiera de los múltiples regímenes actuales de antimonio IL o intramuscular (i.m.), en ausencia de ensayos controlados con placebo. • Muy pocos tratamientos han sido bien evaluados en ensayos aleatorios. • Se han encontrado pruebas razonables de beneficio en: • L. major: fluconazol oral 6 semanas (a dosis de 200mg/día); paromomicina 15% + cloruro de metilbencetonio 12% tópicos dos veces al día durante 28 días; terapia fotodinámica semanal durante 4 semanas; la pentoxifilina es un buen tratamiento adyuvante del AM (i.m.). • L. tropica: itraconazol 200 mg/día durante 6 semanas es mejor que placebo; el EGS IL es más eficaz que la istración i.m.; la termoterapia es más eficaz que el EGS i.m. • En un ensayo clínico aleatorizado de Irán se encontraron pruebas razonables de que el calor es más eficaz que el AM i.m. istrado una vez por semana, durante 4 semanas. • Llama la atención la ausencia de pruebas de enzimas convertidores de la angiotensina para recomendar el uso de múltiples tratamientos: cirugía, omeprazol oral, pentamidina i.m., anfotericina B tópica, alopurinol oral, ketoconazol oral, FMC. 2012;19(3):117-28

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TABLA 2. Tratamiento orientativo de leishmaniasis cutánea Medicación Tratamientos sistémicos (lesiones grandes, múltiples o diseminadas y en lesiones simples en las articulaciones o áreas cosméticas sensibles o que presentan linfangitis nodular)

Efectos adversos

Notas

1.ª línea: Antimoniales pentavalentes EGS 20 mg/kg/día i.v. o i.m. 20 días; AM 60 mg/kg/día 10-12 días)

Vómitos, diarreas, cardiotoxicidad, trombocitopenia…

Evitar en pacientes con alteraciones cardiológicas o QT prolongado El AM se recomienda i.m. y en dosis crecientes diarias

2.ª línea: Pentamidina (2-3 mg/kg/día i.m. o i.v. diaria o cada 48 h de 4 a 7 dosis) Anfotericina B (Máx. 50 mg/día)

Importantes efectos secundarios con ambos fármacos; se puede plantear su utilización cuando los antimoniales pentavalentes estén contraindicados

La forma liposomal de anfotericina está asociada con menor nefrotoxicidad, aunque a un precio mucho más elevado

3.ª línea: miltefisona, imidazólicos, alopurinol…

La miltefisona está contraindicada durante el embarazo

Tratamientos locales (lesiones tempranas autolimitantes, con poca probabilidad de causar desfiguración o restringir la movilidad articular o que no están en riesgo de diseminación)

Infiltraciones de antimoniales (50 mg/0,5 ml cada 2-3 semanas durante 12 semanas)

Dolor en lugar de inyección

Terapias físicas

Vaporización Crioterapia Cirugía Termoterapia

Tratamientos alternativos

Hierbas medicinales Miel

Probablemente, el tratamiento de elección en formas típicas uni o paucilesionales

Otros: paromomicina, terapia fotodinámica, IFN intralesional…

Necesidad de más estudios

Riesgo de recurrencias y de cicatrices inestéticas

Valorar en pequeñas lesiones no susceptibles de complicarse Ausencia de estudios

EGS: estibogluconato sódico; IFN: interferón; i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso.

Con todo lo referido anteriormente, los autores de la revisión concluyen que las pruebas actuales sobre los diferentes tipos de tratamiento clínico para la LCVM son insuficientes y demandan más investigación. En la tabla 2 se expone un posible régimen terapéutico en casos de leishmaniasis cutánea, aunque creemos que la decisión terapéutica final excede al ámbito de la atención primaria.

Prevención Como hemos visto hasta ahora, la leishmaniasis cutánea es una patología relativamente frecuente que no tiene un tratamiento claramente estandarizado. Es por ello que cobran especial importancia las medidas preventivas, como son:

Actuaciones sobre el reservorio • Proteger a los perros de posibles picaduras de mosquitos mediante el uso de lociones insecticidas repelentes y evitando que el perro duerma al aire libre. 126

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Número de ensayos

dapsona oral, antifúngicos tópicos, sulfato de cinc IL, interferón IL, terapias físicas y tratamientos alternativos.

120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Leishmaniasis cutánea Leishmaniasis visceral 55

4 29

1 11 1980-1989

65

1990-1999

2000-2009

Años

Figura 14. Número de ensayos de vacunas contra Leishmania en las últimas tres décadas.

• No abandonar a los perros y fomentar la recogida de perros vagabundos. • Desinfectar y desinsectar albergues de animales y cuadras. En este sentido, son de agradecer iniciativas como las llevadas a cabo por el Fórum Bayer (http://www.forumbayer. es) para la prevención de la leishmaniosis canina. Esta ini-

Díaz Sánchez J et al. Leishmaniasis cutánea

80 Ratón

Número de ensayos

76

77

Hámster

72

Rata

68

Perro Mono

64 Humano 60 37

40 32 24

19 16

14

16 9 8

4

r L.

m

ajo

ni va do L.

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0

Figura 15. Modelos animales usados en ensayos de vacunas contra Leishmania.

ciativa comenzó en el año 2006 y ha contado con el apoyo de múltiples personalidades.

Actuaciones sobre el vector • Utilizar sistemas de control de insectos en el interior de la vivienda. • En zonas rurales endémicas, sería conveniente la instalación de telas mosquiteras en las ventanas de los dormitorios y pintar los muros y ventanas con mezclas de insecticidas. • Utilizar insecticidas de uso ambiental si la casa tiene lugares como leñeras, registros de agua, cuarto de depuradora de la piscina… • Evitar la acumulación de restos vegetales, escombreras, basureros…, así como la presencia de aguas estancadas.

Control del paciente, de los os y del medio Para interrumpir de la manera más práctica posible el ciclo de transmisión de la enfermedad y prevenir nuevos casos.

Vacunación La vacunación continúa siendo la mejor esperanza para el control de todas las formas de leishmaniasis, y el desarrollo

de una vacuna segura, efectiva y asequible es una prioridad crítica en salud pública20. El ciclo vital relativamente poco complejo de la Leishmania y el hecho de que una primoinfección confiere al huésped resistencia frente a posteriores os indican que el desarrollo de la vacuna es factible. El número de vacunas experimentales desarrolladas en los últimos 30 años supera las 100 (fig. 14)21. Estas vacunas, en diferentes fases de evaluación, han sido probadas con 5 modelos animales, así como en humanos (fig. 15). También hay que destacar que la composición de las vacunas a estudio ha ido variando a lo largo de los años: parásitos vivos, atenuados, modificados genéticamente, muertos… (fig. 16). Desgraciadamente, a día de hoy, no tenemos un vacuna anti-Leishmania satisfactoria, pero gracias al espectacular progreso en los campos de la inmunología y la ingeniería genética, se espera que más pronto que tarde dispongamos de una vacuna que permita controlar esta patología.

Agradecimientos A la Dra. Rosa Taberner, dermatóloga. Tutora de residentes del Hospital Son Llàtzer de Palma de Mallorca que ha cedido parte de las imágenes de este artículo, algunas de ellas publicadas en http://www.dermapixel.com FMC. 2012;19(3):117-28

127

Díaz Sánchez J et al. Leishmaniasis cutánea

80

76

Muerto 72

Atenuado

64

Subunidades proteicas ADN

Número de ensayos

56 Genéricamente modificado 48 37

40 32 24

20 16

15

16 9

5

8

r L.

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ajo

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Figura 16. Perfil de estrategias usadas en ensayos de vacunas contra Leishmania.

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