Spondilitis Tb 1x676o

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT SARAF RS MARDI RAHAYU Nama

: Gandy

NIM

: 112013066

Dokter pembimbing : Dr. dr. Fenny L Y, Sp.S(K)

I. IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. S

Tanggal lahir

: 3-12-1966

Umur

: 48 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Alamat

: Besito, RT02/RW02, Gebog, Kudus

No. CM

: 371914

PASIEN DATANG KE UGD Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dibantu oleh keluarga Dibawa oleh keluarga : ya / tidak

II. SUBJEKTIF Auto anamnesis / allo anamnesis, tanggal : 2 April 2014

Pukul: 14.30 WIB

Keluhan utama: Lumpuh kedua tungkai bawah sejak pagi hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang: OS datang ke UGD RSMR diantar oleh istrinya dengan keluhan lumpuh pada kedua tungkai sejak tadi pagi. OS mengatakan kedua kakinya lemas dan tidak bisa digerakkan. Sebelumnya sekitar 1 minggu yang lalu, OS mulai merasakan tungkai bagian bawahnya

1|Page

tebal/baal, lalu OS pergi ke tukang urut dan sudah dipijit-pijit oleh tukang urut. Setelah ke tukang urut, OS mengaku sedikit bertambah baik dan masih bisa mengendarai sepeda motor. 3 hari SMRS, OS merasa badan di bawah pusar dan kedua kakinya bertambah lemas. 1 hari SMRS, OS juga mengaku ada riwayat demam. Sejak pagi tadi, OS mengeluh belum BAK dan BAB lalu tungkai bawah menjadi lemas dan tidak bisa digerakkan, akhirnya OS datang ke RSMR.

Riwayat penyakit dahulu OS mengaku tidak memiliki riwayat trauma/kecelakaan dan penyakit diabetes mellitus. OS menyangkal adanya riwayat batuk yang lama. Riwayat pengobatan Tb juga disangkal OS

Riwayat penyakit keluarga OS mengaku tidak ada riwayat penyakit diabetes mellitus dan batuk lama pada keluarga.

Riwayat sosial dan ekonomi 

Sosial

: baik



Ekonomi

: cukup



Pribadi

: normal

III. OBJEKTIF 1. STATUS PRESENS a. Kesadaran

: Compos Mentis

b. GCS

: E4 M6 V5

c. TD

: 130/80 mmHg

d. Nadi

: 88x/menit

e. Pernafasan

: 20x/menit

f. Suhu

: 37,00 C

g. Tinggi badan

: 170 cm

h. Berat badan

: 69 Kg

i. BMI

: 23.8 Kg/m2

j. SaO2

: 96%

2|Page

k. Kepala

: Normocephali, distribusi rambut merata

l. Mata

: Pupil isokor bulat diameter 3mm, SI -/-, CA -/-

m. Leher

: Tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid

n. Paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

o. Jantung

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

p. Perut

: Nyeri tekan (-)

q. Ekstremitas

: edema (-)

r. Alat Kelamin

: Tidak dilakukan pemeriksaan

2. STATUS PSIKIKUS  Cara berpikir

: baik

 Perasaan hati

: biasa saja

 Tingkah laku

: wajar

 Ingatan

: baik

 Kecerdasan

: baik

3. STATUS NEUROLOGIS a. Kepala 1. Bentuk

: normocephali

2. Nyeri tekan

: (-)

3. Simetris

: simetris

4. Pulsasi

: (+)

b. Leher 1. Sikap

: simetris

2. Pergerakan

: bebas

3. Kaku kuduk

: (-)

c. Nervus kranialis 1. N. I (Olfactorius)

Kanan

Kiri

Subjektif

baik

baik

Dengan bahan (kopi)

baik

baik

Kanan

Kiri

Tajam penglihatan

kesan visus >6/60

kesan visus >6/60

Lapangan penglihatan

normal

normal

Melihat warna

normal

normal

2. N. II (Optikus)

3|Page

Fundus okuli

tidak dilakukan

3. N. III (Okulomotorius)

Kanan

Kiri

Pergerakan bola mata Temporal

*dapat bergerak

Temporal

Normal

Normal

Kedudukan bulbus

tengah

tengah (simetris)

Strabismus

tidak ada

tidak ada

Nistagmus

tidak ada

tidak ada

Exophtalmus

tidak ada

tidak ada

Pupil: Besar

Ø 3mm

Ø 3mm (simetris)

bulat

bulat

sesuai arah panah

Bentuk Membuka kelopak mata

kedua kelopak mata membuka penuh(simetris)

Refleks terhadap sinar

(+)

(+)

Refleks Konversi

(+)

(+)

Refleks konsensual

(+)

(+)

Melihat kembar

tidak ada

tidak ada

N.IV (Trokhlearis)

Kanan

Kiri

Pergerakan mata Temporal

*dapat bergerak

Temporal

Normal

Normal

tidak ada

tidak ada

Kanan

Kiri

ke bawah-keluar Diplopia 4. N.V (Trigeminus) Membuka mulut

normal

normal

Menggigit

normal

normal

Pergerakan rahang

dapat menggerakan rahang ke kanan dan ke kiri, serta dapat menahan tekanan 4|Page

Sensibilitas V1

normal

normal

V2

normal

normal

V3

normal

normal

Reflek kornea

tidak dilakukan

5. N.VI (Abdusen)

Kanan

Kiri

Pergerakan mata Temporal

*dapat bergerak

Temporal

Normal

Normal

(-)

(-)

Kanan

Kiri

Mengerutkan dahi

normal

normal (simetris)

Menutup mata

kedua kelopak mata menutup total

lateral Melihat kembar 6. N.VII (Fasialis)

(simetris) Memperlihatkan gigi

normal

normal (simetris)

Perasaan lidah depan

baik

baik

Kanan

Kiri

Gesekan rambut

terdengar

terdengar

Suara berbisik

terdengar

terdengar

Weber

tidak dilakukan

Rinne

tidak dilakukan

Swabach

tidak dilakukan

7. N.VIII (Kokhlearis)

8. N.IX (Glossofaringeus) Perasaan lidah belakang

tidak dilakukan

Reflek muntah

tidak dilakukan

9. N.X (Vagus)

Kanan

Kiri

Arcus pharynx

normal

normal

Uvula

normal letak di tengah

Menelan

baik

Fonasi

baik, suara jelas tidak sengau

10. N.XI (Aksesorius)

Kanan

Kiri 5|Page

Mengangkat bahu

normal

normal

Memalingkan kepala

normal

normal

11. N.XII (Hipoglossus)

Kanan

Kiri

Menjulurkan lidah

normal tidak deviasi

Tremor lidah

(-)

(-)

Kekuatan lidah

normal

normal

d. Badan dan anggota gerak 1. Badan a. Respirasi

simetris dalam keadaan statis dinamis

b. Bentuk columna vertebralis simetris, lurus pada garis median c. Inspeksi dan palpasi punggung tidak ditemukan gibbus d. Pergerakan kolumna

normal

e. Sensibilitas

Kanan

Kiri

Taktil

defisit sensorik Th.XI ke bawah

Nyeri

defisit sensorik Th.XI ke bawah

Suhu

defisit sensorik Th.XI ke bawah

Diskriminasi

defisit sensorik Th.XI ke bawah

b. Refleks Refleks kulit perut atas

: +/+

Refleks kulit perut bawah

: -/-

Refleks kulit perut tengah

: -/-

2. Anggota gerak atas a. Motorik

Kanan

Kiri

Pergerakan

normal, tidak terbatas

Kekuatan

5-5-5-5

5-5-5-5

Tonus

normotonus

normotonus

Atrofi

tidak ada

tidak ada

Lingkar lengan atas

28 cm

29 cm

Lingkar lengan bawah

24 cm

24 cm

Taktil

normal

normal

Nyeri

normal

normal

Suhu

normal

normal

b. Sensibilitas

6|Page

Diskriminasi

normal

normal

Biceps

+++

+++

Triceps

+++

+++

Radius

+

+

Ulna

+

+

Tromner-Hoffman

(-)

(-)

Kanan

Kiri

c. Refleks

3. Anggota gerak bawah a. Motorik Pergerakan

terbatas, sulit bergerak

Kekuatan

0-1-1-2

3-2-2-0

Tonus

normotonus

normotonus

Atrofi

tidak ada

tidak ada

Lingkar tungkai atas

39 cm

38 cm

Lingkar tungkai bawah

31 cm

31 cm

Taktil

menurun

menurun

Nyeri

menurun

menurun

Suhu

menurun

menurun

Diskriminasi

menurun

menurun

Patella

+++

+++

Achilles

+++

+++

Babinski

+

+

Chaddock

+

+

Rossolimo

tidak dilakukan

Mendel-Bechterev

tidak dilakukan

Schaefer

+

+

Oppenheim

+

+

Gonda

+

+

Gordon

+

+

Klonus kaki

+

+

b. Sensibilitas

c. Refleks

4. Koordinasi, gait, dan keseimbangan 

Cara berjalan

: sulit berjalan, harus dipapah 7|Page



Tes Romberg

: tidak dilakukan



Disdiadokokinesia

: (-)



Ataksia

: (-)



Dismetria

: (-)

5. Gerakan-gerakan abnormal 

Tremor

: tidak ada



Miokloni

: tidak ada



Khorea

: tidak ada



Fasikulasi

: tidak ada

6. Alat vegetatif 

Miksi

: belum BAK dari pagi



Defekasi

: belum BAB dari pagi



Ereksi

: tidak ditanyakan

IV. RINGKASAN Subjektif: OS laki-laki usia 48 tahun, datang dengan keluhan lumpuh kedua tungkai sejak pagi hari. 1 minggu SMRS, OS merasa tungkai bawah baal, 3 hari SMRS OS merasa badan di bawah pusar dan kaki bertambah baal, 1 hari SMRS OS ada riwayat demam. Sejak pagi OS belum BAB dan BAK.

Objektif: 

Keadaan umum

: Tampak sakit ringan



Kesadaran

: Compos Mentis



GCS

: E4M6V5



TD

: 130/80mmHg



Pemeriksaan badan

: defisit sensorik setinggi Th.XI ke bawah



Pemeriksaan ekstremitas atas

: hiperrefleks +++/+++ (biceps, triceps)



Pemeriksaan ekstremitas bawah

: hiperrefleks +++/+++ ( patella, achilles) : refleks patologis +/+ ( babinski, chaddock, oppenheim, schaefer, gonda, gordon, klonus) : kekuatan motorik 0-1-1-2/3-2-2-0 : defisit sensorik kanan dan kiri 8|Page

V. DIAGNOSIS 

Diagnosis klinis

: Paraparesis inferior spastik : Hipestesia setinggi Th. XI ke bawah : Hiperrefleks biceps,triceps,patella,achilles kanan dan kiri : Refleks patologis babinski (+) kanan dan kiri



Diagnosis topis

: Suspect lesi medulla spinalis setinggi segmen Th. VII-VIII



Diagnosis etiologi

: Suspect Spondilitis TB, susp. mielitis transversa, susp. SOL

VI. RENCANA AWAL 

Anjuran pemeriksaan o Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, LED) o Pemeriksaan kimia darah (creatinin, ureum, natrium, calcium, kalium, chloride, magnesium, phosphor) o Pemeriksaan BTA sputum o MRI Torakal (Level Th.1-L.1) dengan kontras o Pemeriksaan PCR tuberculosis



Non medika mentosa o Tirah baring total o Hindari pergerakan berlebihan pada tulang vertebra



Medika mentosa o Streptomycin 1x750 mg i.m o Pyrazinamide 3x1500 mg PO o INH 1x250 mg PO o Ranitidin 2x1 amp o ATP dankos 2x1 amp o Methycobal 2x1 amp o Infus ringer asetat

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah rutin dan kimia darah (Tanggal 2 April 2014 pukul 15.57) 

Hb

12,9 g/dl



Leukosit

12,4 ribu/ul 9|Page



Ht

37,3 %



Trombosit

329.000 /ul



Natrium

128,9 mmol/l



Kalium

3,36 mmol/l



Calsium

8,75 mg/dl



Chloride

98,2 mmol/l



Phosphor

2,5 mg/dl



Ureum

19,4 mg/dl



Creatinin

1,10 mg/dl



Alkali fosfat 196



Sputum BTA (-) Tanggal 5 April 2014

Pemeriksaan BTA Sputum (5 April 2014)

Hasil: BTA Sputum negatif

10 | P a g e

Pemeriksaan MRI Torakal (Level Th.1-L.1) dengan kontras (4 April 2014)

11 | P a g e

12 | P a g e

VIII.

PROGNOSIS 

Ad Vitam

: Dubia



Ad Fungsionam

: Dubia



Ad Sanationam

: Dubia

13 | P a g e

FOLLOW UP

Tanggal

: 3 April 2014 ( Hari Ke 2 sakit)

Pukul

: 06.30 WIB

S

: kedua tungkai lemas dan tidak bisa jalan

O

: keadaan umum: tampak sakit ringan Kesadaran: Compos Mentis

E4M6V5

TD = 130/90 mmHg Nadi = 88x/menit SpO2 = 99% Suhu = 37,2oC RR

= 24 x/menit

Mata : isokor Ø 4 mm , Refleks cahaya +/+ Reflex fisiologis hiperrefleks +++/+++ (biceps,triceps,patella,Achilles) Reflex patologis +/+(Babinski, Schaefer, chaddock) Motorik ekstremitas atas 5-5-5-5/5-5-5-5 Motorik ekstremitas bawah 1-2-2-0/0-2-2-1 Sensorik ekstremitas atas: normal Sensorik ekstremitas bawah: menurun kanan-kiri A

: Paraparesis inferior spastik Hipestesia setinggi Th.XI ke bawah Hiperrefleks biceps,triceps,patella,Achilles kanan dan kiri Refleks patologis Babinski (+) kanan dan kiri DD/ suspect SOL, suspect myelitis transversa, suspect spondylitis Tb

P

: Pemeriksaan BTA sputum Pemeriksaan MRI torakal level Th1-L1

Tanggal

: 4 April 2014 ( Hari Ke 3 sakit)

Pukul

: 06.30 WIB

S

: Bagian tungkai bawah masih tidak bisa bergerak, perut agak kembung

O

: E4M6V5 ODS kesan normal 14 | P a g e

Hiperrefleks (biceps, triceps, patella, Achilles) refleks patologis + (Babinski, chaddock, Schaefer) defisit sensorik setinggi Th.XI ke bawah motorik ekstremitas bawah 1-1-1-1/1-1-2-0

Tanggal

: 5 April 2014 ( Hari Ke 4 sakit)

Pukul

: 06.30 WIB

S

: Sedikit ada perbaikan, kaki kiri sedikit bisa digeser, sebelah kanan masih belum bisa

O

: E4M6V5 ODS kesan normal Hiperrefleks (biceps, triceps, patella, Achilles) refleks patologis babinski (+) deficit sensorik setinggi Th.XI ke bawah motorik ekstremitas bawah 1-1-1-1/1-2-2-3

A

: Suspect spondylitis tb

P

: Rujuk pasien perawatan lanjutan dengan paraparesis inferior, suspect spondylitis TB th. VII-VIII

15 | P a g e