Sarcina Gemelara (curs) 152c4z

Sarcina gemelara Definitie Dezvoltarea concomitenta in uter a doua sau mai multor sarcini

SARCINA MULTIPLA 

În funcţie de numǎrul feţilor vorbim despre:

- sarcină gemelară cu doi feţi; - sarcină triplă cu trei feţi; - sarcină cvadruplă cu patru feţi; - sarcină cvintuplă cu cinci feţi. 

Prima referire în literatură despre sarcină sixtuplă se datează din 1888.

Primii În

cvintuplii care au supravieţuit s-au născut în Canada în 1934.

literatură au fost raportaţi până în prezent două cazuri de septupli.

Frecvenţa sarcinii gemelare Strict statistic se pot face urmatoarele consideratii ( Childbirth Solutions, 2008) Frecventa gemenilor frati (dizigotici) - Japonia – 6 / 1000 de nasteri (1 la 166) - Nigeria – 45 / 1000 de nasteri (1 la 22) - SUA – 11 / 1000 (1 la 90) Frecventa gemenilor identici ( monozigotici) – 3,5 / 1000 de nasteri (1 la 190) Frecventa gemenilor uniti (conjugati) 1 la 50.000 de nasteri Frecventa generala a nasterilor gemelare – rasa alba, europeni si americani – 14,5 / 1000 de nasteri (1 la 69) – rasa neagra, americani – 1 / 60 de nasteri – japonezi – 1 / 150 de nasteri – chinezi – 1 / 250 de nasteri – nigerieni – 1 / 22 de nasteri – scandinavi – 1 / 49 de nasteri – englezi – 1 / 76 de nasteri Exista o formula matematica inventata de Hellin, care spune ca frecventa sarcinilor gemelare este de 1 / 89, a sarcinii triple 1 / 892, a sarcinii quadruple 1 / 893, etc Incidenta reala a sarcinii gemelare este mult mai mare datorita fenomenului geamanului tranzitoriu ( the vanishing twin ), frecvent in primul trimestru de sarcina,

Patogenia sarcinii gemelare Se descriu două tipuri de sarcini în funcţie de patogenie: - sarcina monozigotică (MZ); - sarcina dizigotică (DZ).

Sarcina monozigotica

Sarcina dizigotica

SARCINA MULTIPLA A.Sarcina gemelara dizigotica După modul de producere a fecundaţiei putem vorbi despre superimpregnaţie, când fecundaţia se produce în cadrul unui singur raport sexual. 

Fecundarea a două ovule distincte în timpul aceluiaşi ciclu ovular prin spermatozoizi rezultaţi în urmă a două raporturi succesive defineşte superfecundaţia cu posibilitatea de a se naşte gemeni de rasă diferită (alb şi negroid). 

Superfetaţia este procesul prin care se produce o a doua ovulaţie şi fecundaţie în cadrul unei sarcini preexistente. Existenţa superfetaţiei la om este îndoielnică, datorită complexităţii procesului de ovulaţie. 



Aproximativ 75 – 80 % din sarcinile gemelare sunt DZ.

SARCINA MULTIPLA B. Sarcina gemelară monozigotică este rezultatul dedublării unui singur ou fecundat de către un singur spermatozoid; feţii rezultaţi din asemenea sarcini având genotipul şi fenotipul identic sunt numiti gemeni identici

Momentul acestei diviziuni are o importanţă deosebită în ceea ce priveşte prognosticul sarcinii şi al dezvoltării anexelor fetale

Dacă separarea se produce imediat după fecundaţie, înainte să se diferenţieze trofoblastii şi embrioblaştii (în primele 72 ore) vor rezulta două placente si două cavităţi amniotice – sarcina este bicoriala si biamniotica - 40 % din sarcinile MZ;

Dacă diviziunea are loc între zilele 4 - 8 în stadiul de buton embrionar, va rezulta o sarcină gemelară MZ monocorială biamniotică - 60% din MZ;

Dacă diviziunea are loc între zilele 8 - 14 în perioada imediat următoare nidaţiei apare sarcina monocorială monoamniotică -1% din gemeni MZ;

Dacă diviziunea are loc după ziua a 14-a separarea feţilor va fi incompletă şi vor rezulta gemenii conjugaţi.

• Diagnosticul la naştere a tipului de zigotism se face prin studiul amănunţit al anexelor fetale.

- În cazul în care feţii sunt de sex diferit sarcina este sigur DZ. - Existenţa sarcinii monocoriale este un element sigur de MZ. - Problema diagnostice pune situatia sarcinilor bicoriale cu feţi de acelaşi sex. În asemenea cazuri sunt necesare examinări complementare ca determinarea subgrupelor sanguine ABO, Rh, Duffy etc. şi examinări genetice.

Conditiile de aparitie: - acestea sunt putin cunoscute dar statistic ele ar putea fi:

1. factori rasiali: - sint unanim acceptati - Myrianthopoulos (1970) afirma pe un lot mare de nasteri , ca frecventa gemelaritatii este de 1/100 de nasteri - la femeile albe si de 1/79 de nasteri la femeile de rasa neagra - In unele arii din Africa frecventa gemelaritatii este foarte mare : astfel Nylander (1969) comunica frecventa de 1/22 nasteri in unele colectiviti rurale din Nigeria . - Spre deosebire de Africa, in Japonia un studiu pe un lot de 10 milioane de nasteri arata frecventa gemelaritatii de 1/155 de nasteri.

2. factori ereditari: -au fost studiati de multi autori: • White si Wyshak (1964) studiind 4.000 de gemeni ajung la concluzia ca la femeile gemene care au fost gemeni dizigotici rata de gemelaritate este de 1/58 de nasteri, iar daca sotii au fost din sarcini gemelare dizigotice rata de gemelaritate este de 1/126 nasteri. •Analiza facuta de Bulmer (1960) pe nasteri gemelare arata ca ei provin 4% din mame si ele gemeni dar numai 1,7% din tati gemeni..

3. Varsta si paritatea mamei: are un efect pozitiv cu cat este mai crescuta, fapt demonstrat de Waterhouse (1950) care arata ca, cu cat sarcina survine mai aproape de varsta de 40 de ani si paritatea peste sau aprope de 7, frecventa sarcinilor gemelare este mai mare. Gemelaritatea apare doar in 1/3 din sarcinile sub 20 de ani fata de incidenta la femeile cu sarcini intre 35 si 40 de ani. Pettersson (1976) afirma cresterea sansei de gemelaritate cu paritatea. - la primipare frecventa de sarcini multiple este de 1,27% - la 4 - pare este de 2,67%.

4. factori de sezon: in anotimpurile cu zile lungi se concep un mai mare numar de gemeni , datorita faptului ca prin stimularea hipofizei de catre lumina creste productia de gonadotropi.

5. Nivelul de gonadotropine: Benirshke si Kim arata ca nivelul crescut de FSH este implicat direct in aparitia sarcinii gemelare biovulare, bizigotice. Acest fenomen apare frecvent la femeile care au sarcini dupa oprirea tratamentului cu contraceptive hormonale orale dar nu in primele luni (Rothman 1977). Cauza pare a fi inaltul nivel de FSH dupa defrenarea lui prin oprirea contraceptiei. Stimularea ovulatiei cu Clomifen creste sansa de sarcini multiple de la 6,8% la 17% iar cu gonadotrofine de la 18 la 53%. O contributie insemnata la frecventa sarcinilor gemelare si multiple o are utilizarea tehnicilor de reproducere asistata in special fertilizarea in vitro, 23% dintre sarcinile obtinute pe aceasta cale fiind gemelare ( multiple )

Diagnosticul sarcinii gemelare Diagnosticul clinic se bazează pe: a. discordanţa dintre volumul uterului şi durata amenoreei; b. creşterea mai rapidă a volumului uterului; c. palparea a trei poli fetali; d. depistarea în acelaşi timp a două focare de BCF-uri cu frecvenţe diferite.

Dintre metodele de diagnostic paraclinice radiografia se recomandă a fi evitată. Dozările biochimice ca: determinarea de HPL, HCG, AFP, sunt uşor accesibile, dar sensitivitatea acestor teste nu o depăşeşte pe cea a examenului clinic. In cazul în care există suspiciunea unei sarcini gemelare metoda suverană în diagnosticarea prenatală a sarcinii gemelare s-a dovedit a fi ecografia.

Stabilirea diagnosticului de sarcină gemelară permite luarea măsurilor de precauţie pentru evitarea eventualelor complicaţii, pentru ameliorarea prognosticului şi pregătirea psihica a mamei. Ecografia are un rol major în detectarea eventualelor malformaţii şi în aprecierea stării intrauterine a feţilor, fiind o metodă mai sensibilă decât dozările hormonale.













Diagnosticul ecografic al sarcinii gemelare este posibil din primele stadii de gestaţie. La 5 săptămâni de gestaţie diagnosticul este încă incert. Sunt frecvente rezultatele fals pozitive, din cauza unor factori de eroare ca: uter bicorn, uter septat cu pseudosac gestaţional etc. Pentru diagnosticul de certitudine este necesară punerea în evidenţă a doi embrioni, cu activitate cardiacă. În trimestrul II şi III de sarcină sunt mai frecvente rezultatele fals negative. Semne indirecte care ridică suspiciunea de sarcină gemelară sunt: placenta cu suprafaţă mare de inserţie, prezentaţii vicioase hidramnios etc.. Pentru diagnosticul pozitiv este necesară punerea în evidenţă a două părţi embrionare sau fetale identice, aşa zisa imagine "în ochelari". Datorită ecografiei s-a demonstrat că sarcina gemelară este mai frecventă în primul trimestru de sarcină, incidenţa ei fiind de 5%, iar în 9% din aceste cazuri unul se resoarbe în primele săptămâni. În cazul în care au fost prezenţi numai doi saci gestaţionali, rata de pierdere este mai mare - 22%.

În cazul în care resorbţia se produce în primul trimestru vorbim despre "vanishing twin". În asemenea cazuri unul dintre embrioni dispare complet, simptomatologia clinică fiind a unei iminenţe de avort, dar de cele mai multe ori după naşterea fătului rămas în viaţă, la studiul amănunţit pot fi puse în evidenţă mici insule cu ţesut din embrionul decedat. Semne ecografice premonitorii pentru un eventual caz de "vanishing twin" nu sunt, eventual diferenţa în dimensiunile sacului ovular la cei doi embrioni. Cauzele care pot genera "vanishing twin" sunt anomalii cromozomiale, existenţa unei competiţii între cei doi embrioni pentru substanţe nutritive, iar Nebel vorbeşte despre implantarea inadecvată a trofoblastului. Acest fenomen a fost remarcat mai frecvent după tratament cu clomifen.

Dacă moartea unuia dintre feţi se produce în trimestrul II de sarcină se ajunge la fătul papiraceu. Fătul trece prin gradele de maceraţie şi pe urmă de mumificaţie; pe urmă se alipesc membranele de făt şi se va ajunge la aspectul de papiraceu. Uneori acesta poate trece neobservat la naştere rămânând în cavitatea uterină putând genera complicaţii în lăuzie.

Cauzele cele mai frecvente pentru dezvoltarea unui făt papiraceu sunt sindromul de transfuzor - transfuzat, malformaţii, anomalii de cordon. Dacă moartea unuia dintre feţi se produce în trimestrul III de sarcină vorbim despre "moarte fetală in utero", situaţie în care la mamă se poate dezvolta sindromul de făt mort.

Ecografia este utilă şi în stabilirea diagnosticului de mono sau dizigotism. Papiernik a descris semnul lambda care este patognomonic pentru placentaţie bicorială. Alţi autori denumesc acest semn a "twin peak" (Harris şi colab.), care este deja detectabil în săptămânile 13 - 17 şi care reprezintă extensia vilozităţilor coriale în spaţiul intercorial. La monocoriala corionul continuu este impermeabil pentru vilozităţi. Semnul acesta are o valoare predictivă pozitivă de aproape 100% pentru placentaţie bicorială. Absenţa lui nu înseamnă că placentaţia ar fi monocorială. Diagnosticul diferenţial se face cu bride amniotice, sinechii, artefacte.

Harris stabileşte următoarele criterii pentru aprecierea placentaţiei: a. sex diferit = bicorial DZ; b. două placente = DZ; c. placentă unică cu semnul twin peak = bicorial; d. fără twin peak, dar linie groasă = bicorial, linie subţire = monocorial; e. fără membrană despărţitoare = monoamniotic.

Evoluţie, complicaţii Complicaţiile sunt mai numeroase decât la sarcinile mono fetale ceea ce justifică încadrarea sarcinii gemelare în categoria sarcinilor cu risc crescut. Riscurile acestea sunt atât materne, cât şi fetale. Riscul matern Mortalitatea maternă nu este influenţată semnificativ în sarcina gemelară, dar morbiditatea maternă este de 3 - 6 ori mai crescută datorită unor complicaţii ca anemia datorată spolierii rezervelor materne de fier din cauza consumului exagerat. În sarcina gemelară 37% dintre mame au Hb < 11g, 10% < 10g, la tripleţi 20% au Hb sub 10g. Alte complicaţii: preeclampsia 10 - 12%, sindrom de venă cavă inferioară DPPNI placenta praevia şi hemoragiile în post partum (26%), toate acestea se datorează supradistensiei uterine.

Riscul fetal Complicaţiile materne se răsfrâng şi asupra feţilor, care sunt ameninţaţi de: naşterea prematură ruperea prematură a membranelor insuficienţa cervico-istmică insuficienţa placentară malformaţii sindrom transfuzor - transfuzat moarte fetală in utero complicaţii la naştere specifice sarcinii gemelare. Toate acestea fac ca mortalitatea perinatală în Germania de exemplu, să fie de 5 - 8 ori mai mare la gemeni decât la sarcinile monofetale, la o mortalitate perinatală globală de 1,1%. În alte ţări mortalitatea perinatală variază între 5 - 29%, media fiind de 17%. Cauzele care determină această mortalitate perinatală ridicată sunt:

a. Ruperea prematură a membranelor 38%;

b. Naşterea prematură – frecvenţa la sarcina gemelara este de 1,2%, dar reprezintă 10% din totalul naşterilor premature. Riscul la prematuritate creşte paralel cu numărul de feţi: la gemeni 60%, la tripleţi 96%. Durata medie a sarcinii în sarcina multiplă variază astfel: - 256 zile la gemeni; - 235 zile la tripleţi; - 205 zile la cvadrupli. Urmărirea ecografică a acestor, sarcini a fost benefică, scăzând mortalitatea perinatală cu 50% şi mortalitatea cu 34%. Se pare că nu influenţează pozitiv prematuritatea, , dar cazurile de ICIU s-au redus semnificativ, probabil prin repaosul la pat în timp util.

c. Greutatea mică la naştere este un alt factor de risc care influenţează negativ mortalitatea perinatală: greutatea medie totală la gemeni este de 4 600 g, la tripleţi, 4760 g, la cvadrupli, 4 800 g, iar la cvintupli 5 500 g.

Până la 32 de săptămâni dezvoltarea feţilor este identică cu cea din sarcina monofetală, după care apare un decalaj . Greutatea la naştere sub 10% la 35 de săptămâni se întâlneşte la 18%, la 36 săptămâni la 30%, la termen în 50%, iar 12 17% dintre feţi au greutate sub 2,5%. În 23% diferenţa de greutate dintre feţi este mai mare de 400 g iar în 5% mai mare decât 700 g, situaţie specifică sindromului de transfuzor - transfuzat. Tocmai pentru aceasta unii autori au elaborat curbe ponderale specifice sarcinii gemelare. Cauzele greutăţii mici la naştere sunt lipsa de loc în uter, supradistensia uterului datorită căruia scade perfuzia utero-placentară iar cauza cea mai frecventă este insuficienţa placentară, care reprezintă 50% din cauzele morţii fetale "in uter", care reprezintă 45% din mortalitatea perinatală (STUCKI).

d. Malformaţiile - frecvenţa malformaţiilor la gemeni este de 2 - 3 ori mai mare decât la sarcinile monofetale . Riscul genetic creşte la mame de peste 35 de ani. Riscul genetic în cazul unei sarcini monofetale este de 0,6% între 35 - 40 ani şi 1,6% peste 40 de ani, fiind mai mare la MZ. În cazul sarcinii gemelare acest risc creşte de la 0,6 la 1% între 35 şi 40 de ani şi de la 1,6 la 2,7% peste 40 de ani motiv pentru care la această categorie de gravide se practică amniocenteza. La amniocenteza complicaţii materne sunt minime 1/10 000 - 1/100 000 (embolie, infecţii) dar riscul de avort în urma amniocentezei la sarcină gemelară este de 6 ori mai mare decât la sarcină monofetală. Riscul este mai mic dacă manopera se efectuează sub 16 săptămâni de gestaţie. (Prompeler).

Incidenţa unora dintre malformaţii este mai frecventă la MZ. 1. O parte din ele se explică prin diviziunea incompletă a embrionului . Malformaţiile care apar frecvent la MZ, dar care apar discordant şi a căror cauză se datorează diviziunii incomplete a embrionului (secvenţă malformativă): - anencefalie; - holoprosencefalie; - extrofia vezicii; - sindrom de regresie caudală; - sirenomielie.

2. Alte malformaţii se datorează unor anomalii vasculare. Malformaţiile care apar mai frecvent la MZ, apar discordant şi se datorează unor embolii sau necroze: - SNC: hidrocefalie, porencefalie, microcefalie, encefalopatie chistică (swiss cheese brain), necroză de cerebel; - gastro - intestinale: atrezie intestinală, imperforaţie anală; - renale: necroză corticală, rinichi în potcoavă - alte: agenezia extremităţii membrelor

Dintre aceste malformaţii unele sunt mai frecvente la fătul supravieţuitor în cazul în care celălalt moare; asemenea malformaţii sunt gastroschizis si, atrezie intestinală (teratomul sacro – coccigian ?) . În caz de moarte fetală "in utero" resorbţia substanţelor în descompunere pot afecta fătul supravieţuitor cauzând hemoliză, anemie, necroză corticală, swiss cheese brain, microcefalie. În producerea acestora este profund implicată existenţa anastomozelor între cele două circulaţii fetale. Malformaţiile specifice gemenilor MZ monoamniotice sunt gemenii conjugaţi (pagi) care pot fi cel mai des toracopagi (uniti sternal) pigopagi (uniti lombar), craniopagi (uniti la nivelul craniului). Separarea lor postnatală este rareori realizabilă.

e. Sindromul transfuzor - transfuzat este o altă complicaţie specifică gemelaritatii MZ. Anastomoze între cele două circulaţii la MZ se găsesc în 89%, dar sindromul de transfuzor - transfuzat se intalneste în 7 - 12%, la gemeni bicoriali si în 55% la triamniali Anastomoze posibile între cele două ciculaţii:  Sunt arteriovenos în care donorul devine anemic, mai slab dezvoltat, iar acceptorul mai pletoric. Diagnosticul postnatal se bazează în diferenţa de concentraţie a Hb între sângele celor doi feţi care trebuie să fie mai mare de 5 g. Mortalitatea perinatală în asemenea cazuri este de 60%. Anastomoze arterio-arteriale sau veno-venoase, posibilitate când unul dintre gemeni poate fi acardiac. 



Tromboze, embolii care afectează supravieţuitorul.

Aceste anastomoze sunt de obicei la baza morţii fetale "in utero" a unuia dintre feţi. Anastomozele vasculare stau la baza greutăţii discordante la naştere (diferenţă > 25%) care la gemeni se întâlnesc în 7,3% iar la tripleţi în 25%.

Conduita în urmărirea sarcinii gemelare La toate gravidele la care se ridică suspiciunea de sarcină gemelară se indică examen ecogafic.

În caz de diagnostic pozitiv, se fac examinări succesive pentru aprecierea creşterii intrauterine, punerea în evidenţă a malformaţiilor, a sindromului de transfuzor - transfuzat, ICIU, şi pentru aprecierea bunăstării fătului (biometrie comparativă NST). * Cerclajul s-a aplicat înainte pe scară largă, dar nu s-a dovedit a avea rezultate benefice. S-a renunţat şi la tocoliza obligatorie de după 26 de săptămâni, acesta instituindu-se de la caz la caz. * Regim hipercaloric bogat în fier şi acid folic. * Cel mai important rămâne repaosul la pat, prin care se poate prelungi durata sarcinii, şi astfel se reduce frecvenţa cazurilor de ICIU. În caz de moarte fetală "in utero" se determină parametrii de crază sanguină pentru evitarea instalării unui sindrom de făt mort.

După aplicarea pe scara larga a IVF s-a modificat şi "patologia gemelară"frecvenţa gemelarităţii -în RFG între 1978 - 1988 frecvenţa a crescut de 1,5 ori - prin IVF a crescut numărul gemenilor DZ; - s-au raportat cazuri de reuşite la cvintupli ; se pare că sixtupli sunt cei care mai au şanse de viaţă, motiv pentru care în multe centre se face reducerea artificială a embrionilor după IVF prin aspiraţie transabdominală. Gemelaritatea MZ s-ar părea că ar fi mai frecventa după tratament de stimulare a ovulaţiei; s-au descris cazuri în care s-au implantat doi ovuli şi s-au născut doi gemeni MZ.

Pentru reducerea numarului de embrioni se utilizeaza şi manevre feticide selective (la anencefali de exemplu), care ridică insa probleme etice şi juridice.

NASTEREA Travaliul. In travaliul sarcinii gemelare pot apare diferite complicatii determinate de : - declansarea prematura a travaliului - tulburari ale contractiei uterine - prezentatie - prolabarea de cordon - decolarea prematura a placentei hemoragie in per 3 si 4 ale nasterii In cazul declansarii premature a travaliului se tenteaza blocarea sa terapeutica folosind diverse tocolitice; gravida va fi pusa in repaus prelungit la pat, se vor monitoriza parametrii fetali, iar daca varsta sarcinii este sub 32 de saptamani, pentru accelerarea maturarii pulmonare se va apela la corticoterapie. Daca travaliul este declansat sau nu poate fi stapanit cu tocolitice (in caz de travaliu prematur) trebuie facute pregatirile pentru asistenta nasterii

Prezentatia si pozitia. In momentul nasterii, in sarcina gemelara sunt posibile toate varietatile de prezentatie si pozitie, mai ales daca fetii sunt mici, exista un exces de lichid amniotic si parturienta are un grad mai inalt de multiparitate. In mod frecvent se poate produce prolabarea de cordon favorizata de faptul ca fetii sunt mici; pentru evitarea complicatiilor, de un real folos este evaluarea ecografica a asezarii si prezentatiei fetilor.

Inducerea si stimularea travaliului. De regula, travaliul in nasterea gemelara este scurt, dar poate fi complicat in orice moment de la ruperea precoce a membranelor pana la prolabarea de cordon sau contractii uterine disarmonice si ineficiente. Posibilitatea aparitiei complicatiilor in cursul travaliului obliga la o atitudine de espectativa armata, gata de a interveni in orice moment pentru terminarea nasterii prin sectiune cezariana. Daca travaliul este declansat iar primul fat evolueaza normal, vom proceda la nastere pe cale vaginala.

Nasterea pe cale vaginala. Nasterea primului fat.

Cele mai putine probleme le ridica primul fat care este in prezentatie cefalica; de obicei, fiind destul de mare, el dilata canalul pelvi-genital suficient pentru o nasterte in parametri normali.Pentru protectia fatului, care este de obicei un prematur se practica o epiziotomie larga. Dupa expulzia fatului se penseaza cordonul ombilical pentru a evita afectarea celui de-al doilea fat in caz de anastomoze intraplacentare. La naşterea gemelară primul făt se găseşte în prezentaţie craniană în 83%, 14% in pelviană si 3% in transversă.

Diferitele tipuri de aşezare fetală în sarcina gemelară. După Patricia M. Garcia 1990

Daca primul fat este in prezentatie pelviana, apar de obicei probleme, mai ales daca el este in pelviana decompleta, modul picioarelor; dilatarea colului nu este suficienta pentru a se naste trunchiul, umerii si capul, dar de multe ori suficienta pentru a permite prolabrea de cordon. Cel mai grav accident in nasterea primului fat in pelviana este acrosarea gemenilor care se produce cand al doilea fat este in craniana.

Acest eveniment se produce prin acrosarea mentonului primului fat de regiunea cervicala a celui de-al doilea (incidenta 1%0). Progresiunea travaliului va fi blocata, nasterea spontana fiind practic imposibila; rezolvarea chirurgicala a acestei situatii poate salva de regula numai cel de-al doilea fat. Pentru evitarea complicatiilor, prezentatia pelviana a primului fat este considerata de majoritatea obstetricienilor indicatie de sectiune cezariana.

Intervalul dintre nasteri. Durata intervalului dintre nasteri nu are efecte asupra calitatii biologice a celui de-al doilea fat

Este necesar sa se monitorizeze BCF si sa se evalueze ecografic prezentatia si starea fatului. In anumite situatii se impune accelerarea travaliului in scop vital pentru fat: •Dezlipirea

prematura a placentei •Prolapsul de cordon •Scaderea drastica a ratei BCF

Daca intervalul de timp scurs de la nasterea primului fat se prelungeste peste asteptari, se va proceda la stimularea contractiilor prin perfuzie ocitocica, urmarind ritmul BCF; dupa fixarea prezentatiei se face amniotomia, iar daca se impune terminarea rapida a nasterii se efectueaza versiune interna si marea extractie

B. Nasterea celui de-al doilea fat. Dupa incheierea nasterii primului fat se evalueaza starea canalului pelvi-genital, marimea, prezentatia si starea membranelor celui de-al doilea fat. In situatia cand prezentatia este fixata se procedeaza la amniotomie Grabirea travaliului se impune daca apar semne de suferinta fetala sau hemoragie. Daca contractiile uterine sunt ineficiente sau sunt prea rare se impune folosirea perfuziei ocitocice Daca asezarea fatului este transversa sau pelviana si daca parametrii biologici fetali sunt in limite normale, membranele sunt prezente, prezentatia este mobila si se poate asigura o relaxare uterina convenabila, se poate incerca versiunea externa, pentru a obtine o asezare longitudinala, ideal in cefalica, favorabila nasterii naturale.

Daca starea fatului nu permite aceasta manopera sau apare hemoragie se procedeaza la versiunea interna si marea extractie. Dupa extragerea fatului se penseaza cordonul ombilical si se asista delivrenta; in caz de hemoragie se efectueaza extractia manuala de placenta. Dupa deslipirea placentei se verifica integritatea uterului, se face masaj pe pumnul intrauterin si se istreaza in continuare perfuzia cu uterotone. Se verifica apoi starea partilor moi, suturandu-se eventualele rupturi, iar in final se face epiziorafia.

Hemoragia postpartum. Sangerarile in postpartum in sarcina gemelara au loc de obicei prin atonie uterina, consecutiva solicitarii extreme amiometrului, in special cand sarcina este aproape de termen Pentru profilaxia acestor complicatii se recomanda dirijarea delivrentei cu ocitocice; de asemenea, de un real folos este si utilizarea in scopul obtinerii unei contractii uterine ferme a prostaglandinelor, 15 metil derivate de PG2α in doza de 250 mg istrate intramuscular.

Sectiunea cezariana pentru al doilea fat. Sectiunea cezariana pentru nasterea celui de-al doilea fat in gemelara intra in discutie cand: - exista o suferinta fetala acuta – de exemplu in cazul in care se produce deslipirea placentei celui de-al doilea fat nenascut inca - in cazul unei hemoragii mari, care poate afecta fatul - al doilea fat este evident mai mare decat primul, nascut spontan, dar care nu asigura o dilatare suficienta pentru nasterea celui de-al doilea - retractia colului, care survine de obicei daca timpul scurs intre nasteri este mare - al doilea fat este in asezare transversa si nu exista conditii pentru versiunea interna

Nasterea sarcinii gemelare prin sectiune cezariana. Studii recente (Williams K,2003) demonstreaza ca, o corecta evaluare a dinamicii travaliului si a prezentatiei celor doi feti face ca sectiunea cezariana sa fie necesara intr-un procent rezonabil (sub 30%) De principiu se considera indicatie de sectiune cezariana situatia in care ambii feti sunt in prezentatie pelviana, sau cand primul fat este in pelviana, iar celalalt in oricare alta prezentatie . Alte indicatii majore pentru terminarea nasterii prin sectiune cezariana sunt: ruptura prematura de membrane - uterul hipoton-hipokinetic care nu raspunde la ocitocice - hipertensiunea indusa sau agravata de sarcina - suferinta fetala acuta - discordanta de volum mare intre feti, in favoarea celui de-al doilea - prolabarea de cordon

S-au conturat mai multe protocoale sugerand algoritmuri de asistenta nasterii in sarcina gemelara; dintre acestea algoritmul propus de Chervenak (1985) are urmatoarele linii directoare: Probleme particulare pune asistenta nasterii celui de-al doilea fat care este non-vertex. Daca fatul are peste 2000 g (evaluare ecografica intrapartum) si are conditii pentru nastere pe cale vaginala ( BCF bune, canal pelvi-genital suficient dilatat, travaliu in parametrii normali) se procedeaza la versiune externa. Daca versiunea reuseste se procedeaza la nastere in craniana; daca manopera nu reuseste se naste al doilea fat in pelviana.

Daca greutatea celui de-al doilea fat este sub 2000 g sau fatul nu are conditii pentru nastere in pelviana, se pooate tenta o versiune externa, continuata prin nastere in craniana daca manopera reuseste; daca nu se poate efectua versiunea, sau apar probleme din partea fatului, se procedeaza la sectiune cezariana

Nasterea a 3 sau mai multi feti

Toate problemele obstetricale care pot surveni in cursul nasterii in sarcina gemelara sunt mai frecvente cu cat numarul fetilor creste. Nasterea pe cale vaginala. Nasterea pe cale naturala intra teoretic in discutie; primul fat se naste de obicei spontan dar cei care urmeaza, dupa felul prezentatiei vor ridica tot felul de probleme care vor necesita toata gama de interventii obstetricale de la asistenta nasterii in pelviana la versiune interna si marea extractie.

Nasterea pe cai naturale afecteaza negativ starea fetilor din sarcina multipla, inainte de toate pentru ca acestia sunt de regula prematuri, iar orice manopera obstetricala va avea un efect mai mare asupra lor in acest context.

In practica, nasterea pe cale naturala in sarcina multipla se accepta numai in situatia in care gradul de prematuritate al fetilor nu acorda sanse de recuperare, situatie in care riscul matern al sectiunii cezariene nu este acceptat.De asemenea riscul nasterii pe cale naturala este agravat de eventualitatea deslipirii precoce a placentelor , situatie in care grabirea nasterii vaginale este dificila si cu eficienta limitata de numarul fetilor. Hemoragia in perioadele 3 si 4, poate afecta fetii ramasi in uter si asa afectati de prematuritate.

Nasterea prin sectiune cezariana. Terminarea nasterii sarcinii multiple prin sectiune cezariana se impune in momentul in care travaliul este declansat, aproape de termen sau prematur si nu poate fi amanat; ratiunea principala pentru sectiune cezariana este prematuritatea fetilor, care evuta astfel trumatismul nasterii pe cai naturale..

PROGNOSTICUL SARCINII GEMELARE Rata complicatiilor antenatale in sarcinile multiple este de 83% in comparatie cu sarcinile monofetale unde riscul este de numai 32%. Aceste complicatii sunt reprezentate de catre decesul intrauterin, travaliul prematur , preeclampsia si eclampsia, placenta praevia Riscul matern: Este reprezentat de aparitia mai frecventa in sarcina multipla a preeclampsiei si eclampsiei, a diabetului gestational, a anemiei, a prezentatiilor vicioase, a apoplexiei utero-placentare , a sangerarilor post partum si de o mai mare incidenta a sectiunilor cezariene. Prognosticul matern:- este bun. Mortalitatea materna este redusa dar morbiditatea este crescuta prin solicitarea reprezentata de sarcini si de travaliu.

Riscul fetal : Este reprezentat de morbiditatea neonatala - 47%, mortalitatea perinatala 200 %0, mai mare la primul fat de 9 ori si de 11 ori la al doilea fat comparativ cu sarcina monofetala, de prematuritate, cu o greutate mai mica la nastere si de anomalii, dublu ca si incidenta fata de sarcina monofetala. In general, prognosticul sarcinilor monozigotice este mai rezervat decat al celor dizigotice fenomen direct dependent de faptul ca din punct de vedere embriologic monozigozitatea este de fapt un eveniment teratogen, spre deosebire de dizigotism care este rezultatul unei variatii fiziologice hormonale. Prognosticul fetal este in general mai rezervat, gemenii fiind de obicei prematuri, iar manevrele obstetricale cresc mortalitatea perinatala, cel mai expus fiind cel deal doilea fat.Oricum mortalitatea neonatala este de 7 ori mai mare decat la fatul unic, iar cea perinatala de 4 ori mai mare