Sarcina Extrauterina 161s1

SARCINA ECTOPICĂ

DEFINIŢIE • Sarcina ectopică (extrauterină) reprezintă implantarea unui embrion în afara cavităţii endometriale (endometrului). • Embrionul poate fi implantat în trompe, ovare, abdomen sau cervix. • Mai mult de 95% dintre sarcinile ectopice se dezvoltă în trompele uterine, şi aproape 80% dintre SEU se implantează în porțiunea ampulară a trompelor.

2

ETIOLOGIE • Orice factor care întârzie transportul oului fertilizat prin trompă • Trompele falopiene favorizează implantarea în mucoasa tubară înseși astfel determinând apariția sarcinii ectopice tubare. • Acești factori pot fi congenitali sau dobândiți. 3

ETIOLOGIE • CONGENITALI • - Hipoplazie tubară, Diverticuli tubari congenitali, Ostiae rii, Stenoză parțială, Trompe sinuoase • CÂȘTIGAȚI – Inflamatori: BIP, Avort septic, Febră puerperală, aderențe intraluminale – Chirurgicali: reconstrucție tubară, recanalizarea trompelor – Neoplazice: Miom al ligamentului larg, tumoare ovariană – Alte cauze: IUCD, Endometrioză, Tehnici de reproducere asistată (IVF, GIFT), Sarcină ectopică în antecedente 4

EVOLUȚIE NATURALĂ • Sarcina ectopică este de obicei un ou normal care se implantează într-un loc neprielnic. În acea zonă nu există nici un mecanism care să limiteze invazia. Sângerările repetate duc în final la întreruperea evoluției sarcinii • În aproape 60% din cazuri poate să apară resorbția spontană • În sarcina ectopică uterul suferă hiperplazie și hipertrofie a miometrului și o reacție deciduală • În sarcinile tubare, ampulare sau infundibulare, datorită contracțiilor trompei, oul va fi detașat și expulzat în cavitatea abdominaă unde își poate continua evoluția (ca o sarcină abdominală secundară) 5

EVOLUȚIE NATURALĂ • Detașarea oului este însoțită cel mai adesea de o sângerare variabilă ca și cantitate: hematosalpinx, metroragie, sângerare intraperitoneală. • Cheagurile de sânge din abdomen pot îngloba trompa și să formeze un hematocel peritubar sau, dacă se situează într-o poziție declivă să constituie un hematocel retrouterin (în fundul de sac Douglas) • După ceva timp hematocelul poate fi acoperit de intestine și de epiploon. Hematocelul se poate suprainfecta iar puroiul poate să se deschidă în rect, vagin sau vezica urinară.

6

EVOLUȚIE NATURALĂ • Ruperea clasică a trompei prin supradistensie este destul de rară, de obicei trompa este penetrată de trofoblast • Sângerarea intraperitoneală poate fi importantă și să determine inundație peritoneală. În această situație sângele ocupă întraga cavitate abdominală incluzând spațiile subdiafragmatice • Sarcinile ating luna a treia sau a patra în mod excepțional. Cel mai adesea se observă oligoamnios și malformații fetale. • Inserția placentei poate să acopere intestinele sau alte organe iar îndepărtarea ei poate fi periculoasă

7

EVOLUȚIE NATURALĂ • Uneori oprirea în evoluție a sarcinii este urmată de mumificare și calcificare pe o perioadă de ani de zile • Dacă fătul ajunge în cavitatea abdominală și este lipsit de membrane, calcificarea tegumentelor lui conduce la formarea unui litopedion.

8

SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ • Semnele clinice ale unei sarcini tubare sunt variabile și depind de faptul dacă s-a produs sau nu ruptura. De obicei femeia crede că este gravidă în mod normal sau crede că avortează o sarcină intrauterină. • De multe ori diagnosticul este dificil de precizat. Simptomele și semnele unei sarcini ectopice pot adesea să fie imprecise sau bizare iar pacientele consultă medicul înainte să se instaleze tabloul clinic clasic. • Medicul trebuie să depună toate eforturile pentru a pune diagnosticul înainte de a avea loc un accident grav, dar sarcina nu este deloc simplă

9

SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ • Durerea este simptomul cel mai comun pentru consultație, și este prezent în 96,3% din cazuri; • Sângerările neregulate reprezintă al doilea, cu o frecvență de 74,1% dintre situații. • Alte simptome mai pot fi durerea în umăr, simptome gastrointestinale și sincopa. De asemenea a mai fost considerat ca al doilea cel mai obișnuit semn durerea anexială, care este prezentă la 85% până la 95% dintre paciente. Sângerarea vaginală neregulată provine din endometru, trompe sau chiar de la nivelul colului uterin. • Alte manifestări includ fenomenul Arias-Stella și transformarea deciduală. Acestea sunt rare și mai mult o curiozitate decât un ajutor semnificativ pentru a pune diagnosticul de sarcină ectopică. • Semnele fizice, deși de ajutor, au rol ceva mai mic în afară de cazul șocului hemoragic. O masă palpabilă pelvină se găsește numai în aproximativ 50% din cazuri. • De aici nevoia unor criterii mai obiective. 10

DIAGNOSTIC • În ultimii ani deși incidența sarcinii ectopice a crescut, rata de deces din cauza acestei boli a scăzut. • Acest lucru se datorează răspândirii pe scară largă a testelor diagnostice și a atenției sporite pentru posibila gravitate a bolii. • De aici rezultă un diagnostic mai precoce și un tratament eficient. • La momentul actual rata de ruptură tubară este de numai 20%. 11

Primii pași • Pacientele suspectate clinic de a avea o sarcină ectopică intră în două mari categorii: cele care au abdomen acut și care au indicație chirurgicală imediată și cele care sunt stabile clinic și la care se mai pot efectua o serie de proceduri diagnostice. • Pacientele cu abdomen chirurgical sunt evaluate în serviciul de urgență cu un test de sarcină și culdocenteză. Dacă amândouă sunt pozitive diagnosticul de sarcină ectopică este sigur în proporție de 99,2%. • Culdocenteza este ieftină, rapidă și ușor de executat. Cel mai adesea determină efectuarea unei intervenții imediate • Trebuie menționat că o culdocenteză negativă nu înlătură suspiciunea de sarcină ectopică. 12

METHODE DE DIAGNOSTIC PRECOCE • Teste imunologice care folosesc anticorpi monoclonali față de beta HCG • Examen ecografic – cu sondă abdominală și vaginală, inclusiv Colour Doppler • Laparoscopie • Estimarea progesteronului seric nu este de ajutor

Trebuie folosită o combinație a acestor metode. 13

Teste de sarcină • Evaluarea pacientelor pornește de la efectuarea unui test de sarcină sensibil și rapid. • Sunt folosite atât teste de sarcină pentru sânge cât și pentru urină. • Testele mai vechi, cu placă de plastic au dat între 15% și 50% rezultate fals-negative în sarcina ectopică • Un test cu o sensibilitate de 2,5 mIU/mL are o rată fals-negativă de 0,5%. Un test urinar pentru beta-hCG care dă un nivel mai mare de 25 IU/L are o sensibilitate de 99% • Un test de sarcină din sânge negativ teoretic elimină o sarcină și astfel și o sarcină ectopică. Un test pozitiv necesită investigații mai departe, necesitând o evaluare dinamică a titrului de hCG și o examinare ecografică a pelvisului. • Atunci când valoarea beta HCG nu se dublează în 48 de ore se confirmă sarcina ectopică. 14

ECOGRAFIA Un diagnostic pozitiv de sarcină extrauterină poate fi făcut dacă se observă mișcări fetale în afara uterului. De obicei această situație este foarte rară și cam târzie iar așteptarea pentru a o găsi întârzie punerea diagnosticului și crește riscul de ruptură tubară. În practică, ecografia este folosită pentru a identifica o sarcină intrauterină. Criteriul ecografic tradițional pentru diagnosticul de sarcină ectopică este lipsa unui sac gestațional în uter și pacienta are mai mult de 6 săptămâni de amenoree. Problema cu acest criteriu este că o treime dintre pacientele cu sarcină extrauterină nu mai știu data când au avut ultimul ciclu 15

Sonda vaginală • Folosirea sondei vaginale în diagnosticul sarcinii extrauterine a devenit tot mai acceptată și practicată. Metoda a modificat modul de punere a problemelor în sarcina precoce. • Comparând cele două tipuri de ecografie, se consideră că fiabilitatea diagnostică a ecografiei cu sondă abdominală este în jur de 70% în timp ce folosirea sondei vaginale poate duce în condiții ideale cifra la peste 90%.

16

Semne ecografice Semnele ecografice la nivel de anexă pot să fie: • Un inel tubar, adică un sac gestațional gol; • Un sac gestațional cu un pol fetal și cu bătăi ale inimii embrionului; • Un sac gestațional care conține un sac vitelin sau un embrion; și • O masă anexială alta decât un chist simplu.

17

Pseudosac Uneori se poate observa un "pseudosac" intrauterin. Acesta este o colecție lichidiană produsă de către sarcina ectopică, care poate mima un sac gestațional dând o falsă imagine a unei sarcini intrauterine. Alături se poate observa un pseudosac intrauterin (săgeata neagră) cu o sarcină ectopică în evoluție în interiorul anexei (săgeata albă).

18

Lichid liber și o masă

• Ecografia transvaginală poate să arate un uter gol (săgeata scurtă albă indică o linie orizontală subțire, endometrul) și o masă în fundul de sac al lui Douglas (săgeata neagră) cu puțin lichid liber (săgeata lungă albă).

19

Sarcina heterotopică • Sacul unei sarcini normale intrauterine devine vizibil la ecografie atunci când titrul de hCG este mai mare decât 6500 mIU/mL. • Atunci când nivelurile sunt mai mari de această valoare, absența unui sac este asociată cu o sarcină extrauterină în 86% din cazuri

20

Algoritm de diagnostic • Se recomandă următoarea conduită pentru evaluarea femeilor active sexual în perioada de reproducere și care se prezintă cu durere în abdomenul inferior și/sau sângerare vaginală în vederea stabilirii posibilității unei sarcini extrauterine. • În primul rând se efectuează un test de sarcină (beta-hCG) din urină. Dacă este pozitiv se indică ecografie. • Dacă se găsește o masă anexială sugestivă pentru sarcină ectopică, trebuie tratată ca atare. • Dacă nu se observă nici o masă anexială la ecografia cu sondă vaginală și nu se găsește nici un sac gestațional intrauterin, sarcina ectopică nu se poate exclude și femeia este supusă unor măsurători dinamice de beta-hCG seric.

21

Conduită • Decizia finală față de conduita chirurgicală depinde de dorința pacientei privind viitoarea ei fertilitate. • Dacă pacienta nu mai dorește copii în viitor, procedeul chirurgical recomandat este salpingectomia. • Dacă pacienta dorește să-și păstreze fertilitatea, datele actuale arată că în majoritatea cazurilor acest lucru este posibil prin chirurgie conservatoare. • Indiferent de tipul de intervenție folosit, rata de sarcină după o sarcină ectopică este scăzută cu 40% până 70%. • Opțiunile conservatoare se situează între exprimarea unui avort tubar prin capătul distal al trompei până la o rezecție segmentară urmată de o anastomoză secundară pentru o sarcină ectopică istmică. 22

Tratament

• Sarcina ectopică poate fi tratată medical sau chirurgical. • Alegerea tratamentului trebuie făcută ținând cont de situația clinică a pacientei și de preferințele ei.

23

CONDUITA ÎN SARCINA ECTOPICĂ COMPLICATĂ • Spitalizare • Reanimare – Tratamentul șocului – Poziție culcată cu picioarele ridicate – Analgezice – Transfuzie de sânge 24

Tratamentul chirurgical • Modalitățile chirurgicale pentru sarcina ectopică includ laparoscopia și laparotomia. • Abordul laparoscopic însoțit de o terapie conservatoare a trompei (salpingostomie sau salpingotomie) reprezintă modalitatea chirurgicală de elecție în cazul pacientelor stabile hemodinamic pentru următoarele motive: • (1) Intraoperator se pierde mai puțin sânge, • (2) Este necesară mai puțină terapie analgezică în postoperator, • (3) Spitalizarea este mai scurtă și • (4) Costurile pe pacientă sunt mai mici. După laparoscopie trebuie urmărite nivelurile de β-hCG până ce acestea scad la zero. • Dacă nivelurile de β-hCG rămân în platou, cresc sau nu scad cu mai mult de 15% în 48 de ore, se impune tratamentul cu metotrexat sau salpingectomia.

25

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL SARCINII ECTOPICE

• Dacă se pune problema tratamentului laparoscopic, primul criteriu este competența operatorului în a efectua o astfel de operație. Pacientele trebuie să fie stabile fără un hemo-peritoneu semnificativ. • În cel mai bun caz, sarcina ectopică trebuie să fie situată în zona ampulară a trompei și trebuie să nu aibă mai mult de 3 cm în diametru. Trompa trebuie să fie ușor accesibilă. • Tehnica propriu zisă este aceeași ca și pentru o salpingostomie efectuată prin laparotomie. Incizia se face pe marginea antimezenterică a trompei folosind electrocauterul sau un laser, iar produsele concepției sunt îndepărtate cu o pensă sau cu aspiratorul. 26

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL SARCINII ECTOPICE • Opțiunea de a înlătura trompa în cadrul unei laparoscopii permite efectuarea unui procedeu chirurgical radical într-o manieră conservatoare. În plus, salvarea trompei nu este întotdeauna posibilă sau recomandată cum ar fi în cazul unei rupturi repetate, a unei ruperi importante a trompei sau a eșecului unei salpingostomii. • Salpingectomia laparoscopică, parțială sau completă, oferă multe avantaje față de laparotomie. Folosirea pensei bipolare și a buclelor de sutură preformate (Endoloop, Ethicon Corp., Sommerville, NJ) ușurează efectuarea acestei proceduri.

27

Terapia chirurgicală • În trecut, laparotomia și salpingectomia era recomandată pentru pacientele instabile hemodinamic. • Odată cu îmbunătățirile apărute în anestezie și monitorizarea cardiovasculară, împreună cu ridicarea nivelului de pregătire în chirurgia laparoscopică, este posibil să se execute proceduri laparoscopice și în cazurile cu instabilitate hemodinamică. • După salpingectomie nu mai este recomandat să se măsoare dinamic nivelurile de β-hCG.

28

TERAPIA ADJUVANTĂ • Medicația folosită este aceeași ca și în cazul chirurgiei pentru bolile cronice tubare în cazul infertilității. • Include profilaxia cu antibiotice, soluții macromoleculare instilate în cavitatea abdominală postoperator prin portul de laparoscopie pentru a preveni formarea aderențelor. • Pacientele Rh-negative trebuie să primească gammaglobulină antiD. • Postoperator, pacientele trebuie urmărite cu o histerosalpingografie la patru luni de la operație și o laparoscopie la un an după operație dacă nu a apărut nici o sarcină. 29

Terapia medicală • Metrotrexatul trebuie considerat ca prima opțiune de tratament la toate pacientele care îndeplinesc criteriile pentru tratament medical. A fost descris pentru prima dată de Tanaka et al (1982) • Metotrexatul este un antimetabolit care interferează cu conversia acidului dihidrofolic în acid tetrahidrofolic inhibând în acest fel sinteza ADN și diviziunea celulară. În felul acesta oprește evoluția sarcinii. • Pentru că în unele cazuri metotrexatul poate produce hepatotoxicitate și supresia măduvii osoase, trebuie evaluate înainte de istrare funcția hepatică, nivelul celulelor sanguine și nivelul de β-hCG înainte de terapia cu metotrexat. • Enzimele hepatice și hemoleucograma vor fi repetate pe parcursul tratamentului și acesta va fi întrerupt dacă apar rezultate anormale. 30

Terapia medicală • Metotrexatul se poate istra local prin injectare în aria sarcinii cu ghiaj ecografic sau laparoscopic, sau prin injecții i.m. în doză unică sau multiplă. • În general se istreayă 50 mg/m2 și se repetă dozările de β-hCG. Dacă acestea nu scad cu mai mult de 15%, tratamentul se repetă peste o săptămână. • Dintre pacientele care primesc metotrexat, 64% sunt vindecate cu o singură doză. Alte 14% necesită două sau trei doze. Toate conduc la o rată totală de vindecare de 78%. Pacientele care sunt vindecate cu metotrexat au aceleași rate de fertilitate ulterioară ca și pacientele tratate chirurgical. • Din nefericire, 20% dintre pacientele tratate medical vor ajunge până la urmă la intervenție chirurgicală 31

Sarcina ectopică cervicală • Este foarte rară, sub 1% dintre toate ectopicele și are o incidență de una la 2500 sarcini până la una la 18,000. • În trecut era asociată cu o mortalitate ridicată prin hemoragie importantă și se trata cu histerectomie. • Ecografele cu rezoluție bună și diagnosticul precoce al acestor sarcini permit o conduită mai conservatoare în scopul de a păstra fertilitatea. • Factori predispozanți pentru sarcina ectopică cervicală sunt manevre anterioare la nivelul canalului cervical, anomalii anatomice (fibroame, sinechi), sterilete, FIV și expunere la dietilstilbestrol. • La ora actuală se intervine conservator la femeile care mai doresc păstrarea fertilității. Sarcina se evacuează parțial mecanic după chimioterapie. Se folosesc metode de tamponament hemostatic. Ideea este de a micșora cantitatea de țesut trofoblastic: prin chiuretaj tradițional, rezecție histeroscopică, drenaj ecoghidat 32

Sarcina ectopică ovariană • Sarcina ovariană este și mai rară. Incidența este de una la 2100 sarcini până la una la 60.000, reprezentând între 1 și 3% dintre toate sarcinile ectopice • În 1878, Spiegelberg descrie patru criterii pentru diagnosticul anatomopatologic al sarcinii ectopice: trompa trebuie să fie normală, sacul gestațional trebuie să fie situat anato-mic pe ovar, ovarul și sacul gestațional trebuie să fie legate de ligamentul utero-ovarian, țesutul placentar trebuie să fie amestecat cu corticala ovarului. • Tratamentul constă în ovariectomie sau rezecție parțială de ovar 33

Sarcina ectopică cornuală (interstițială)

• Segmentul interstițial al trompei este segmentul cel mai apropiat de peretele muscular al uterului. Sarcina interstițială este cea mai rară din toate sarcinile ectopice • Ruptura unei sarcini avansate de acest fel poate determina o hemoragie catastrofică, cu o rată de mortalitate mare. • Tratamentul tradițional al sarcinii interstițiale a fost rezecție cornuală sau histerectomie în cazul unor modificări severe ale uterului • Există comunicări de cazuri rezolvate prin rezecție laparoscopică a unor sarcini cornuale • Metotrexatul a fost si el folosit ca tratament de prima intentie

34

Sarcina ectopică abdominală • Poate avea o frecvență până la 1.4% din toate sarcinile ectopice. Reprezintă sarcinile implantate pe epiploon, organele vitale sau marile vase. • Mortalitatea maternă poate atinge 20%. Sarcinile avansate au risc de hemoragie, CID, ocluzie intestinală și fistule. Frecvent fătul este viabil ceea ce îngreunează luarea unei decizii. • Cu cât sarcina abdominală este diagnosticată mai târziu, cu atât complicațiile posibile sunt mai redutabile. Riscul de sângerare fiind mare în caz de înlăturare a sarcinii, este necesară o atenție specială în luarea unei decizii în a îndepărta sau nu placenta 35

Concluzii • Sarcina ectopica este relativ frecventa si poate pune viața pacientei in pericol. • Sarcinile ectopice cu localizare neobișnuită sunt întâlnite mai puțin frecvent dar sunt mai periculoase. • Ecografiile cu rezoluție mare, RMN-ul și testele serice de β-hCG ultrasensibile trebuie să ajungă la un diagnostic precoce. • Clinicianul trebuie să aibă în minte și aceste posibilități rare. Nu există studii largi privind eficiența diferitelor tipuri de conduită. • De obicei trebuie aleasă modalitatea de tratament cu care medicul este obișnuit. • Trebuie avută în vedere posibilitatea imediată de a putea efectua o hemostază chirurgicală de urgență. 36