Referat Otitis Media Supuratif Kronik 63n52

Referat Otitis Media Supuratif Kronik

Disusun oleh Jovi Ignasius (11-2015-064) Pembimbing Dr. Benhard B.J. Pandjaitan, Sp. THT-KL

Fakultas KedokteranUniversitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Barat No. 6, Jakarta

Kepaniteraan Klinik THT RS FMC Periode 8 Februari 2016 – 12 Maret 2016 1

Pendahuluan Otitis media supuratif kronik ialah infeksi kronik di telinga tengah lebih dari 2 bulan dengan adanya perforasi membran timpani, sekret yang keluar dari telinga tengah dapat terus menerus atau hilang timbul. Sekret bisa encer atau kental, bening atau berupa nanah. Otitis media supuratif kronik (OMSK) didalam masyarakat Indonesia dikenal dengan istilah congek, teleran atau telinga berair. Kebanyakan penderita OMSK menganggap penyakit ini merupakan penyakit yang biasa yang nantinya akan sembuh sendiri. Penyakit ini pada umumnya tidak memberikan rasa sakit kecuali apabila sudah terjadi komplikasi. Biasanya komplikasi didapatkan pada penderita OMSK tipe maligna seperti labirinitis, meningitis, abses otak yang dapat menyebabkan kematian. Kadangkala suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe benign pun dapat menyebabkan suatu komplikasi. Bakteri aerob penyebab OMSK antara lain: Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Stafilokokus

aureus,

Stafilokokus

epidermidis,

Streptokokus

b-hemolitikus,

Difteroid,

Streptokokus viridan, Proteus dan Enterobakter sp. Bakteri anaerob yang sering dijumpai antara lain: Bakteroides fragilis, Peptokokus, Peptostreptokokus, Klosstridium sporogenes, Klostridium perfringens dan Klostridium novyi. Pada dasarnya keberhasilan pengobatan penyakit infeksi bakteri dengan antibiotik merupakan hasil akhir dari 3 komponen, yaitu penderita, bakteri dan antibiotika.Hal ini disebabkan karena penyakit infeksi bakteri adalah manifestasi klinik dari interaksi antara penderita dan bakteri. Adapun untuk pengobatan infeksi dibutuhkan antibiotika yang tepat dan daya tahan tubuh penderita itu sendiri. Memilih antibiotika yang tepat dapat dilakukan berdasarkan sekurang-kurangnya mengetahui jenis bakteri penyebab penyakit dan akan lebih baik lagi apabila disertai dengan adanya hasil uji kepekaan pemeriksaan mikrobiologi. Ketidak patuhan penderita dalam perawatan, kuman yang resisten, bentuk anatomi telinga, adanya komplikasi, menyebabkan kesulitan dalam hal pengobatan dan perawatan penderita OMSK. Helmi, Mangape, Freidmann mengatakan bahwa Stafilokokus aereus telah resisten terhadap antibiotika golongan penisilin seperti amoksisilin atau ampisilin, tetapi kombinasinya dengan sulbaktam/asam klavulanat lebih baik daya bunuhnya terhadap kuman gram positif.

2

Isi Anatomi telinga tengah1 Telinga tengah berbentuk kubus dengan 1 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Batas luar Batas depan Batas bawah Batas belakang Batas atas Batas dalam

: membrane timpani : tuba eustachius : vena jugularis : aditus ad antrum, kanalis facialis pars vertikalis : tegmen timpani (meningen/otak) : berturut turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis horizontal, kanalis facialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window) dan promontorium. 1 Anatomi telinga

Anatomi telinga tengah Fisiologi Pendengaran Getaran suara ditangkap oleh daun telinga yang dialirkan keliang telinga dan mengenai membran timpani, sehingga membran timpani bergetar. Getaran ini diteruskan ke tulang-tulang pendengaran yang berhubungan satu sama lain. Selanjutnya stapes menggerakkan tingkap lonjong (foramen ovale) yang juga menggerakkan perilimf dalam skala vestibuli. Getaran 3

diteruskan melalui membrane Reissener yang mendorong endolimf dan membran basal kearah bawah, perilimf dalam skala timpani akan bergerak sehingga tingkap (foramen rotundum) terdorong ke arah luar.5 Skala media yang menjadi cembung mendesak endolimf dan mendorong membran basal, sehingga menjadi cembung kebawah dan menggerakkan perilimf pada skala timpani. Pada waktu istirahat ujung sel rambut berkelok-kelok, dan dengan berubahnya membran basal ujung sel rambut menjadi lurus. Rangsangan fisik tadi diubah oleh adanya perbedaan ion Kalium dan ion Natrium menjadi aliran listrik yang diteruskan ke cabang-cabang n.VII, yang kemudian meneruskan rangsangan itu ke pusat sensorik pendengaran diotak (area 39-40) melalui saraf pusat yang ada dilobus temporalis.5

Gambar 7. Transmisi Suara5

Pemeriksaan fisik Pada peradangan akut, membrane timpani terlihat merah dan pembuluh darah kecil dapat terlihat berjalan di permukaannya. Otitis media supuratif Akut menyebabkan peradangan dan penonjolan membrane timpani yang disertai dengan hilangnya gambaran normal. Perforasi dapat 4

terjadi di mana saja pada membrane timpani. Membrane yang normal berwarna abu abu seperti mutiara tidak terlihat lagi, anatomi tulang pendengaran mungkin dapat dilihat dengan jelas. Hasil akhir infeksi yang tidak diobati adalah pembentukan jaringan parut, yang menyebabkan membrane timpani berwarna putih tebal, dan mengalami pemendekan. Pemendekan ini membuat maleus terlihat lebih menonjol. Infeksi yang berulang ulang atau proses peradangan kronis dapat menimbulkan kolesteatoma. Massa yang terdiri dari epitel squamosal dan debris ini terlihat seperti nodulus bergranulasi dan pucat warnanya di mana saja sepanjang pinggir membrane timpani. Kolesteatoma bukan tumor sejati, tetapi dapat meluas ke dalam struktur-struktur di dekatnya. 2 Mobilitas membrane timpani hilang kalau terjadi pembentukan jaringan parut. Jika membrane timpani terlihat normal, mintalah pasien untuk menjepit hidung dan berusaha untuk meniup dengan bibir terkatup. Membrane timpani yang normal akan menonjol ke luar sebagai respons terhadap peningkatan tekanan yang dihantarkan sampai ke tuba eustachius. Jangan melakukan tes ini kalau pasien jelas menderita penyakit di dalam telinganya.2 Nyeri tekan mastoid umum ditemukan pada otitis media akut, tetapi mastoiditis sejati sekarang jarang terjadi. Pada mastoiditis, telinga menjadi lebih jauh dari kepala, jika dibandingkan dengan telinga yang normal. Nyeri tekan antrum mastoid selalu dapat ditemukan pada mastoiditis. Antrum dapat ditemukan dengan menekuk telinga depan dengan hati hati memasukkan jari telunjuk ke dalam cekungan berbentuk segitiga antara tonjolan mastoid dengan pangkal telinga. 2 Pemeriksaan Pendengaran2 Gangguan pendengaran biasanya dibagi menjadi 2 jenis yang mempunyai etiologi dan terapi yang berbeda. Tuli konduktif disebabkan oleh gangguan hantaran getaran udara ke telinga dalam. Tuli sensorineural disebabkan oleh penyakit yang timbul dimana saja antara organ corti dengan otak. Kombinasi gangguan ini lazim ditemukan. Kedua jenis tuli ini dapat dibedakan dengan garpu tala, meskipun untuk menentukan kelainan yang pasti perlu dilakukan pemeriksaan audiometric.2

5

Tes rinne mendeteksi tuli konduktif. Dalam keadaan normal hantaran suara melalui udara lebih baik daripada hantaran suara melalui tulang. Jika penyakit menghalangi hantaran gelombang suara yang normal, maka hantaran melalui tulang akan mengatasi kesulitan ini. 2 Tes weber memastikan adanya tuli konduktif atau menunjukkan adanya tuli sensori neural. Getarkanlah garpu tala dan pasanglah pada puncak kepala. Tanyakan apakah pasien mendengar lebih jelas pada satu telinga daripada telinga yang lain atau tidak. Jika ada tuli konduktif pada 1 telinga, suara akan terdengar lebih keras pada telinga itu. Alasannya adalah bahwa efek peredam yang berasal dari suara gaduh normal di latar belakang menjadi berkurang pada telinga tersebut karena adanya gangguan hantaran. Jika ada tuli saraf pada satu telinga, bunyi tersebut akan terdengar jelas pada telinga normal. Pada tuli saraf, hantaran bunyi melalui udara dan tulang tidak diteruskan ke SSP. 2

Gambar : tes Rinne dan tes Weber2

6

Tes schwabach memastikan adanya tuli sensori neural dengan membandingkan pendengaran pasien dengan pemeriksan yang normal. Getarkanlah garpu tala dan pasanglah pada mastoid pasien. Kalau suara tersebut sudah tidak terdengar lagi, pindahkan garpu ke mastoid anda sendiri. Jika anda dapat mendengar getaran tersebut, ini berarti bahwa pasien menderita gangguan sensorineural. 2

Gambar : Hasil pemeriksaan2

Otitis Media Otitis media ialah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel sel mastoid. 1 Banyak ahli membuat pembagian dan klasifikasi otitis media.Secara mudah, otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif. 1 Masing masing golongan mempunyai bentuk akut dan kronis, yaitu otitis media supuratif akut (otitis media akut=OMA) dan otitis media supuratif kronis (OMSK/OMP). Begitu pula otitis media serosa terbagi menjadi otitis media serosa akut (barotrauma = aerotitis) dan otitis media serosa kronis. Selain itu terdapat juga otitis media spesifik, seperti otitis media tuberkulosa atau otitis media sifilitika. Otitis media yang lain ialah otitis media adhesive. 1 Otitis Media Supuratif Kronik Otitis media supuratif kronis (OMSK) dahulu disebut otitis media perforate (OMP) atau dalam sebutan sehari hari congek. Yang disebut otitis media supuratif kronis ialah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membrane timpani dan secret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul. Secret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah. 1 7

Perjalanan penyakit Otitis media akut dengan perforasi membrane timpani menjadi otitis media supuratif kronis apabila proses infeksinya kurang dari 2 bulan, disebut otitis media supuratif subakut. 1 Beberapa factor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK ialah terapi yang terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh pasien rendah (gizi kurang) atau hygiene buruk. 1 Letak perforasi Letak perforasi di membrane timpani penting untuk menentukan tipe/jenis OMSK. Perforasi membrane timpani dapat ditemukan di daerah sentral, marginal, atau atik. Pada perforasi sentral, perforasi terdapat di pars tensa, sedangkan di seluruh tepi perforasi masih ada sisa membrane timpani. Pada perforasi marginal sebagian tepi perforasi langsung berhubungan dengan annulus atau sulkus timpanikum. Perforasi atik ialah perforasi yang terletak di pars flaksida. 1 Jenis OMSK OMSK dapat dibagi atas 2 jenis, yaitu 1. OMSK tipe aman (tipe mukosa = tipe benign) 2. OMSK tipe bahaya (tipe tulang = tipe maligna) 1 Berdasarkan aktivitas secret yang keluar dikenal juga: 1. OMSK aktif OMSK dengan secret yang keluar dari kavum timpani secara aktif.1 Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului oleh perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah berenang dimana kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid sampai mukopurulen. Ukuran perforasi bervariasi dari sebesar jarum sampai perforasi subtotal pada pars tensa. Jarang ditemukan polip yang besar pada liang telinga luas. Perluasan infeksi ke sel-sel mastoid mengakibatkan penyebaran yang luas dan penyakit mukosa yang menetap harus dicurigai bila tindakan konservatif gagal untuk mengontrol infeksi, atau jika granulasi

8

pada mesotimpanum dengan atau tanpa migrasi sekunder dari kulit, dimana kadangkadang adanya sekret yang berpulsasi diatas kuadran posterosuperior.6 2. OMSK tenang OMSK tenang ialah yang keadaan kavum timpaninya terlihat basah atau kering.1 Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Gejala lain yang dijumpai seperti vertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam telinga. 6 Faktor predisposisi pada penyakit tubotimpani : a. Infeksi saluran nafas yang berulang, alergi hidung, rhinosinusitis kronis. b. Pembesaran adenoid pada anak, tonsilitis kronis. c. Mandi dan berenang dikolam renang, mengkorek telinga dengan alat yang terkontaminasi. d. Malnutrisi dan hipogammaglobulinemia. e. Otitis media supuratif akut yang berulang. 6 Proses peradangan pada OMSK tipe aman terbatas pada mukosa saja, dan biasanya tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di sentral. Umumnya OMSK tipe aman jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Pada OMSK tipe aman tidak teradapat kolesteatoma.1 Yang dimaksud dengan OMSK tipe maligna ialah OMSK yang disertai dengan kolesteatoma. OMSK ini dikenal juga dengan OMSK tipe bahaya atau OMSK tipe tulang. Perforasi pada OMSK tipe bahaya letaknya marginal atau di atik, kadang kadang terdapat juga kolesteatoma pada OMSK dengan perforasi subtotal. Sebagian besar komplikasi yang berbahaya atau fatal timbul pada OMSK tipe bahaya. 1 Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna :

1. 2. 3. 4.

Adanya Abses atau fistel retroaurikular Jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari kavum timpani. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk ( aroma kolesteatom) Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.6

Epidemiologi Prevalensi OMSK pada beberapa negara antara lain disebabkan, kondisi sosial, ekonomi, suku, tempat tinggal yang padat, hygiene dan nutrisi yang jelek. Kebanyakan melaporkan prevalensi OMSK pada anak termasuk anak yang mempunyai kolesteatom, tetapi tidak mempunyai data yang tepat, apalagi insiden OMSK saja, tidak ada data yang tersedia. 6 9

Etiologi Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius. Fungsi tuba Eustachius yang abnormal merupakan faktor predisposisi yang dijumpai pada anak dengan cleft palate dan Down’s syndrom. Adanya tuba patulous, menyebabkan refluk isi nasofaring yang merupakan faktor insiden OMSK yang tinggi di Amerika Serikat. Faktor Host yang berkaitan dengan insiden OMSK yang relatif tinggi adalah defisiensi immun sistemik. Kelainan humoral (seperti hipogammaglobulinemia) dan cell- mediated ( seperti infeksi HIV, sindrom kemalasan leukosit) dapat manifest sebagai sekresi telinga kronis. 6 Penyebab OMSK antara lain:

1. Lingkungan Hubungan penderita OMSK dan faktor sosial ekonomi belum jelas, tetapi mempunyai hubungan erat antara penderita dengan OMSK dan sosioekonomi, dimana kelompok sosioekonomi rendah memiliki insiden yang lebih tinggi. Tetapi sudah hampir dipastikan hal ini berhubungan dengan kesehatan secara umum, diet, tempat tinggal yang padat. 2. Genetik Faktor genetik masih diperdebatkan sampai saat ini, terutama apakah insiden OMSK berhubungan dengan luasnya sel mastoid yang dikaitkan sebagai faktor genetik. Sistem sel-sel udara mastoid lebih kecil pada penderita otitis media, tapi belum diketahui apakah hal ini primer atau sekunder. 3. Otitis media sebelumnya. Secara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan dari otitis media akut dan / atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak diketahui faktor apa yang menyebabkan satu telinga dan bukan yang lainnya berkembang menjadi keadaan kronis 4. Infeksi Bakteri yang diisolasi dari mukopus atau mukosa telinga tengah hampir tidak bervariasi pada otitis media kronik yang aktif menunjukan bahwa metode kultur yang digunakan adalah tepat. Organisme yang terutama dijumpai adalah Gram negatif, flora tipe-usus, dan beberapa organisme lainnya. 5. Infeksi saluran nafas atas

10

Banyak penderita mengeluh sekret telinga sesudah terjadi infeksi saluran nafas atas.Infeksi virus dapat mempengaruhi mukosa telinga tengah menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh terhadap organisme yang secara normal berada dalam telinga tengah, sehingga memudahkan pertumbuhan bakteri. 6. Autoimun Penderita dengan penyakit autoimun akan memiliki insiden lebih besar terhadap otitis media kronis. 7. Alergi Penderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih tinggi dibanding yang bukan alergi.Yang menarik adalah dijumpainya sebagian penderita yang alergi terhadap antibiotik tetes telinga atau bakteria atau toksin-toksinnya, namun hal ini belum terbukti kemungkinannya. 8. Gangguan fungsi tuba eustachius Pada otitis kronis aktif, dimana tuba eustachius sering tersumbat oleh edema tetapi apakah hal ini merupakan fenomen primer atau sekunder masih belum diketahui.Pada telinga yang inaktif berbagai metode telah digunakan untuk mengevaluasi fungsi tuba eustachius dan umumnya menyatakan bahwa tuba tidak mungkin mengembalikan tekanan negatif menjadi normal.6 Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap pada OMSK :

1. Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sekret telinga purulen berlanjut. 2. Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada perforasi. 3. Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme migrasi epitel. 4. Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan spontan dari perforasi.6 Faktor-faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif menjadi kronis majemuk, antara lain :

1. Gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis atau berulang. a. Infeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang. 11

b. Obstruksi anatomik tuba Eustachius parsial atau total 2. Perforasi membran timpani yang menetap. 3. Terjadinya metaplasia skumosa atau perubahan patologik menetap lainya pada telinga tengah. 4. Obstruksi menetap terhadap aerasi telinga atau rongga mastoid. Hal ini dapat disebabkan oleh jaringan parut, penebalan mukosa, polip, jaringan granulasi atau timpanosklerosis. 5. Terdapat daerah-daerah dengan sekuester atau osteomielitis persisten di mastoid. 6. Faktor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau perubahan mekanisme pertahanan tubuh.6 Manifestasi Klinis 1. Telinga berair (otorrhoe) Sekret bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid ( seperti air dan encer) tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan oleh aktivitas kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Meningkatnya jumlah sekret dapat disebabkan infeksi saluran nafas atas atau kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi atau berenang. 6 Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Sekret yang sangat bau, berwarna kuning abu-abu kotor memberi kesan kolesteatoma dan produk degenerasinya. Dapat terlihat keping-keping kecil, berwarna putih, mengkilap. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.6 2. Gangguan pendengaran Ini tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran. Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Gangguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit ataupun kolesteatom, dapat menghambat bunyi dengan efektif ke fenestra ovalis. Bila tidak dijumpai kolesteatom, tuli konduktif kurang dari 20 db ini ditandai bahwa rantai

12

tulang pendengaran masih baik. Kerusakan dan fiksasi dari rantai tulang pendengaran menghasilkan penurunan pendengaran lebih dari 30 db. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat karena putusnya rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali juga kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambang pendengaran yang didapat harus diinterpretasikan secara hati-hati. Penurunan fungsi kohlea biasanya terjadi perlahan-lahan dengan berulangnya infeksi karena penetrasi toksin melalui jendela bulat (foramen rotundum) atau fistel labirin tanpa terjadinya labirinitis supuratif. Bila terjadinya labirinitis supuratif akan terjadi tuli saraf berat, hantaran tulang dapat menggambarkan sisa fungsi kohlea. 6 3. Otalgia ( nyeri telinga) Nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK, dan bila ada merupakan suatu tanda yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri telinga mungkin ada tetapi mungkin oleh adanya otitis eksterna sekunder. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.6 4. Vertigo Vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya. Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum. Fistula merupakan temuan yang serius, karena infeksi kemudian dapat berlanjut dari telinga tengah dan mastoid ke telinga dalam sehingga timbul labirinitis dan dari sana mungkin berlanjut menjadi meningitis. Uji fistula perlu dilakukan pada kasus OMSK dengan riwayat vertigo. Uji ini memerlukan pemberian tekanan positif dan negatif pada membran timpani, dengan demikian dapat diteruskan melalui rongga telinga tengah.6

13

Diagnosis Diagnosis OMSK dibuat berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan THT terutama pemeriksaan otoskopi. Pemeriksaan penala merupakan pemeriksaan sederhana untuk mengetahui adanya gangguan pendengaran. Untuk mengetahui jenis dan derajat gangguan pendengaran dapat dilakukan pemeriksaan audiometri nada murni, audiometri tutur (speech audiometry) dan pemeriksaan BERA (brainsystem evoked response audiometry) bagi pasien/ anak yang tidak kooperatif dengan pemeriksaan audiometri nada murni. 1 Pemeriksaan penunjang lain berupa foto rontgen mastoid serta kultur dan uji resistensi kuman dari secret telinga. 1 Kolesteatoma Kolesteatoma adalah suatu kista epiterial yang berisi deskuamasi epitel (keratin). Deskuamasi terbentuk terus lalu menumpuk sehingga kolesteatoma bertambah besar. 1 Istilah kolesteatoma mulai diperkenalkan oleh Johanes Muller pada tahun 1838 karena disangka kolesteatoma merupakan suatu tumor, yang ternyata bukan. Beberapa istilah lain yang diperkenalkan oleh para ahli antara lain adalah : keratoma (Schucknecht), squamous epiteliosis, kolesteatosis, epidermoid kolesteatoma, kista epidermoid, epidermosis. 1 Pathogenesis Banyak teori dikemukakan oleh para ahli tentang pathogenesis kolesteatoma, antara lain adalah teori invaginasi, teori migrasi, teori metaplasia, dan teori implantasi. Teori tersebut akan lebih mudah dipahami bila diperhatikan definisi kolesteatoma menurut Gray (1964) yang mengatakan, kolesteatoma adalah epitel kulit yang berada pada tempat yang salah, atau menurut pemahaman penulis; kolesteatoma dapat terjadi oleh karena adanya epitel kulit yang terperangkap. 1 Sebagaimana kita ketahui bahwa seluruh epitel kulit (keratinizing stratified squamous epithelium) pada tubuh kita berada pada lokasi yang terbuka/terpapar ke dunia luar. Epitel kulit di liang telinga merupakan suatu daerah Cul-de-sac sehingga apabila terdapat serumen padat di 14

telinga pada waktu yang lama maka dari epitel kulit yang berada medial dari serumen tersebut seakan terperangkap sehingga membentuk kolesteatoma. 1 Klasifikasi1 Kolesteatoma dapat dibagi atas 2 jenis: 1. Kolesteatoma kongenital yang terbentuk pada masa embrionik dan ditemukan pada telinga dengan membrane timpani utuh tanpa tanda tanda infeksi. Lokasi kolesteatom biasanya di kavum timpani, daerah petrosus mastoid atau di cerebellopontin angle. Kolesteatoma di cerebellopontin angle sering ditemukan secara tidak sengaja oleh ahli bedah saraf. 2. Kolesteatoma akuisital yang terbentuk setelah anak lahir, jenis ini terbagi atas 2 : a. Kolesteatoma akuisital primer Kolesteatoma yang terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membrane timpani. Kolesteatoma timbul akibat terjadi proses invaginasi dari membrane timpani pars flaksida karena adanya tekanan negative di telinga tengah akibat gangguan tuba (teori invaginasi) b. Kolesteatoma akuisital sekunder Kolesteatoma terbentuk setelah

adanya

perforasi

membrane

timpani.

Kolesteatoma terbentuk sebagai akibat dari masuknya epitel kulit dari liang telinga atau dari pinggir perforasi membrane timpani ke telinga tengah (Teori migrasi) atau terjadi akibat metaplasia mukosa kavum timpani karena iritasi infeksi yang berlangsung lama (Teori metaplasia) 1 Pada teori implantasi dikatakan bahwa kolesteatoma terjadi akibat implantasi epitel kulit secara iatrogenic ke dalam telinga tengah sewaktu operasi, setelah blust injury, pemasangan pipa ventilasi atau setelah miringotomi. 1 Kolesteatoma merupakan media yang baik untuk tempat pertumbuhan kuman (infeksi), yang paling sering adalah Proteus dan Pseudomonas Aeruginosa.Sebaliknya infeksi dapat memicu respons imun local yang mengakibatkan produksi berbagai mediator inflamasi dan berbagai sitokin.Sitokin yang diidentifikasi terdapat pada matriks kolesteatoma adalah interleukin (IL-1), interleukin-6, tumor necrosis factor-α (TNF-α), dan transforming growth

15

factor (TGF). Zat-zat ini dapat menstimulasi sel sel keratinosit matriks kolesteatoma bersifat hiperploferatif, destruktif, dan mampu berangiogenesis. 1 Massa kolesteatoma ini akan menekan dan mendesak organ di sekitarnya serta menimbulkan nekrosis terhadap tulang. Terjadinya proses nekrosis terhadap tulang diperhebat oleh karena pembentukan reaksi asam oleh pembusukan bakteri. Proses nekrosis tulang ini mempermudah timbulnya komplikasi seperti labirinitis, meningitis dan abses otak. 1 Tanda klinik OMSK tipe bahaya Mengingat OMSK tipe bahaya seringkali menimbulkan komplikasi yang berbahaya maka perlu ditegakkan diagnosis dini. Walaupun diagnosis pasti baru dapat ditegakkan di kamar operasi, namun beberapa tanda klinik dapat menjadi pedoman akan adanya OMSK tipe bahaya, yaitu perforasi pada marginal atau pada atik. Tanda ini biasanya merupakan tanda dini dari OMSK tipe bahaya, sedangkan pada kasus yang sudah lanjut dapat terlihat abses atau fistel retroaurikuler (belakang telinga), polip atau jaringan granulasi di liang telinga luar yang berasal dari dalam telinga tengah, terlihat kolesteatoma pada telinga tengah, (sering terlihat di epitimanum), secret berbentuk nanah atau berbau khas (aroma kolesteatoma) atau terlihat bayangan kolesteatoma pada foto rontgen mastoid. 1 Komplikasi Otitis Media Supuratif Otitis media supuratif, baik yang akut maupun kronis, mempunyai potensi untuk menjadi serius karena komplikasinya yang dapat mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan kematian.Bentuk komplikasi ini tergantung pada kelainan patologik yang menyebabkan kematian.Bentuk komplikasi ini tergantung apda kelainan patologik yang menyebabkan otore.Biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe bahaya, tetapi OMSK tipe aman pun dapat menyebabkan suatu komplikasi, bila terinfeksi kuman yang virulen.Dengan tersedianya antibiotika mutahir komplikasi otogenik semakin jarang.Pemberian obat obatan sering menyebabkan gejala dan tanda klinis komplikasi OMSK menjadi kurang jelas.Hal tersebut menyebabkan pentingnya mengenal pola penyakit yang berhubungan dengan komplikasi ini. 1

16

Penyebaran penyakit Komplikasi otitis media terjadi apabila sawar (barrier) pertahanan telinga tengah yang normal dilewati sehingga memungkinkan infeksi menjalar ke struktur di sekitarnya. Pertahanan pertama ialah mukosa saluran nafas mampu melokalisasi infeksi.Bila sawar ini runtuh, masih ada sawar kedua, yaitu dinding tulang kavum timpani dan sel mastoid. Bila sawar ini runtuh, maka struktur lunak di sekitarnya akan terkena. Runtuhnya periosteum akan menyebabkan terjadinya abses subperiosteal, suatu komplikasi yang relative tidak berbahaya. Akibat infeksi megarah ke dalam tulang temporal, maka akan menyebabkan paresis N Facialis atau labirinitis. Bila kea rah kranial, akan menyebabkan abses ekstradural, tromboflebitis sinus lateralis, meningitis dan abses otak. Bila sawar tulang terlampaui, suatu dinding pertahanan ketiga yaitu jaringan granulasi akan terbentuk. Pada otitis media supuratif akut atau suatu eksaserbasi akut penyebaran biasanya melalui osteotromboflebitis (hematogen).Sedangkan pada kasus yang kronis, penyebaran terjadi melalui erosi tulang.Cara penyebaran lainnya ialah toksin masuk melalui jalan yang sudah ada, misalnya melalui fenestra rotundum, meatus akustikus internus, duktus perilimfatik dan duktus endolimfatik. 1 Dari gejala dan tanda yang ditemukan, dapat diperkirakan jalan penyebaran suatu infeksi telinga tengah ke intracranial. Terdapat 3 macam penyebaran penyakit Otitis Media 1. Penyebaran hematogen Penyebaran melalui osteotromboflebitis dapat diketahui dengan adanya : a. Komplikasi terjadi pada awal suatu infeksi atau eksaserbasi akut, dapat terjadi pada hari pertama atau kedua sampai hari ke sepuluh b. Gejala prodromal tidak jelas seperti didapatkan pada gejala meningitis local c. Pada operasi, didapatkan dinding tulang telinga tengah utuh, dan tulang serta lapisan mukoperiosteal meradang dan mudah berdarah, sehingga disebut juga mastoiditis hemoragika 2. Penyebaran melalui erosi tulang Penyebaran melalui erosi tulang dapat diketahui, bila : a. Komplikasi terjadi beberapa minggu atau lebih setelah awal penyakit b. Gejala prodromal infeksi local biasanya mendahului gejala infeksi yang lebih luas, misalnya paresis N facialis ringan yang hilang timbul mendahului paresis n Facialis yang total, atau gejala meningitis local mendahului yang purulent

17

c. Pada operasi dapat ditemukan lapisan tulang yang rusak di antara focus supurasi dengan struktur sekitarnya. Struktur jaringan lunak yang terbuka biasanya dilapisi oleh jaringan granulasi. 3. Penyebaran melalui jalan yang sudah ada Penyebaran cara ini dapat diketahui bila : a. Komplikasi terjadi pada awal penyakit b. Ada serangan labirinitis atau meningitis berulang, mungkin dapat ditemukan fraktur tenggorok, riwayat operasi tulang atau riwayat otitis media yang sudah sembuh. Komplikasi intracranial mengikuti komplikasi labirinitis supuratif c. Pada operasi dapat ditemukan jalan penjalaran melalui sawar tulang yang bukan oleh karena erosi. 1 Beberapa penulis mengemukakan klasifikasi komplikasi otitis media yang supuratif dibagi menjadi : 1 1. Komplikasi di telinga tengah Akibat infeksi telinga tengah hampir selalu berupa tuli konduktif. Pada membrane timpani yang masih utuh, tetapi rangkaian tulang pendengaran terputus, akan menyebabkan tuli konduktif yang berat. Biasanya derajat tuli konduktif tidak selalu berhubungan dengan penyakitnya, sebab jaringan patologis yang terdapat di kavum timpani pun, misalnya kolesteatoma dapat menghantarkan suara ke telinga dalam. a. Perforasi membrane timpani persisten b. Kerusakan tulang pendengaran c. Paresis nervus facialis Nervus facialis dapat terkena oleh penyebaran infeksi langsung ke kanalis facialis pada otitis media akut.Pada otitis media kronis kerusakan terjadi oleh erosi tulang oleh kolesteatom atau oleh jaringan granulasi, disusul oleh infeksi ke dalam kanalis facialis tersebut. Pada otitis media akut operasi dekompresi kanalis facialis tidak diperlukan.Perlu diberikan antibiotika dosis tinggi dan terapi penunjang lainnya, serta menghilangkan tekanan di dalam kavum timpani dengan drainase.Bila dalam jangka waktu tertentu ternyata tidak ada perbaikan setelah diukur dengan elektrodiagnostik (misalnya elektromiografi), barulah dipikirkan untuk melakukan dekompresi. Pada otitis media supuratif kronis, tindakan dekompresi harus sefera dilakukan tanpa harus menunggu pemeriksaan elektrodiagnositik. 1 2. Komplikasi di telinga dalam 18

Apabila terdapat peninggian tekanan di telinga tengah oleh produk infeksi, ada kemungkinan produk infeksi itu akan menyebar ke telinga dalam melalui tingkap bulat (fenestra rotundum). Selama kerusakan hanya sampai bagian basalnya saja biasanya tidak menimbulkan keluhan pada pasien. Akan tetapi apabila kerusakan telah menyebar ke koklea akan menjadi masalah. Hal ini sering dipakai sebagai indikasi untuk melakukan miringotomi segera pada otitis media akut yang tidak membaik dalam 48 jam dengan pengobatan medika mentosa saja. 1 Penyebaran oleh proses destruksi seperti oleh kolesteatoma atu infeksi langsung ke labirin akan menyebabkan gangguan keseimbangan dan pendengaran. Misalnya vertigo, mual dan muntah, serta tuli saraf. 1 a. Fistula labirin dan labirinitis Otitis media supuratif kronis terutama yang dengan kolesteatom, dapat menyebabkan terjadinya kerusakan pada bagian vestibuler labirin, sehingga terbentuk fistula. Pada keadaan ini infeksi dapat masuk, sehingga terjadi labirinitis dan akhirnya akan terjadi komplikasi tuli total atau meningitis. Fistula di labirin dapat diketahui dengan tes fistula, yaitu dengan memberikan tekanan udara positif atau negative ke liang telinga melalui otoskop Siegel dengan corong telinga yang kedap atau balon karet dengan bentuk elips pada ujungnya yang dimasukkan ke dalam liang telinga. Balon karet dipencet dan udara di dalamnya akan menyebabkan perubahan tekanan udara di liang telinga. Bila fistula yang terjadi masih paten, maka akan terjadi kompresi dan ekspansi labirin membrane. Tes fistula positif akan menimbulkan nistagmus atau vertigo. Tes fistula bisa negative, bila fistulanya sudah tertutup oleh jaringan granulasi atau bila labirin sudah mati atau paresis kanal. Pemeriksaan radiologic tomografi atau CT Scan yang baik kadang kadang dapat memperlihatkan fistula labirin yang iasanya ditemukan di kanalis semisirkularis horizontal. Pada fistula labirin atau labirinitis, operasi harus segera dilakukan untuk menghilangkan infeksi dan menutup fistula, sehingga fungsi telinga dalam dapat pulih kembali.Tindakan bedah yang adekuat, untuk mengontrol penyakit primer.Matriks kolesteatoma dan jaringan granulasi harus diangkat dari fistula sampai bersih dan daerah tersebut harus segera ditutup dengan jaringan ikat atau sekeping tulang tulang rawan. 19

b. Labirinitis Labirinitis yang mengenai seluruh bagian labirin, disebut labirinitis umum (general), dengan gejala vertigo berat dan tuli saraf berat, sedangkan labirinitis yang terbatas (sirkumskripta) menyebabkan terjadinya vertigo saja atau tuli saraf saja. Labirinitis perilymph.Terdapat

terjadi 2

oleh

bentuk

karena labirinitis,

penyebaran yaitu

infeksi

labirinitis

ke serosa

ruang dan

supuratif.Labirinitis serosa dapat terbentuk labirinitis serosa difus dan labirinitis serosa sirkumskripta.Labirinitis supuratif dibagi dalam bentuk labirinitis supuratif aku difus dan labirinitis supuratif kronik difus. Pada labirinitis serosa toksin menyebabkan disfungsi serosa toksin menyebabkan disfungsi labirin tanpa invasi sel radang, sedangkan pada labirinitis supuratif, sel radang menginvasi labirin, sehingga terjadi kerusakan yang irreversible, seperti fibrosis dan osifikasi. Pada kedua bentuk labirinitis itu operasi harus segera dilakukan untuk menghilangkan infeksi dari telinga tengah.Kadang kadang diperlukan juga drainase nanah dari labirin untuk mencegah terjadinya meningitis.Pemberian antibiotika yang adekuat terutama ditujungan kepada pengobatan otitis media kronik dengan atau tanpa kolesteatoma. 1 3. Komplikasi ke ekstradural a. Petrositis Kira kira sepertiga dari populasi manusia, tulang temporalnya mempunyai sel sel udara sampai ke apeks os petrosum. Terdapat beberapa cara penyebaran infeksi dari telinga tengah ke os petrosum. Yang sering ialah penyebaran langsung ke sel sel udara tersebut. Adanya petrositis sudah harus dicurigai apabila pada pasien otitis media terdapat keluhan diplopia, karena kelemahan N VI. Seringkali disertai dengan rasa nyeri di daerah parietal, temporal atau oksipital, oleh karena terkenanya N V ditambah dengan terdapatnya otore yang persisten, terbentuklah suatu sindrom yang disebut ssindrom Gradenigo. Kecurigaan terhadap petrositis terutama bila terdapat nanah yang keluar terus menerus dan rasa nyeri yang menetap pasca mastoidektomi. Pengobatan petrositis ialah operasi serta pemberian antibiotika protocol komplikasi intracranial.Pada waktu melakukan operasi telinga tengah dilakukan 20

juga eksplorasi sel sel udara tulang petrosum serta mengeluarkan jaringan pathogen. b. Tromboflebitis sinus lateralis Invasi infeksi ke sinus sigmoid ketika melewati tulang mastoid akan menyebabkan terjadinya thrombosis sinus lateralis. Komplikasi ini sering ditemukan pada zaman pra-antibiotik, tetapi kini sudah jarang terjadi. Demam yang tidak dapat diterangkan penyebabnya merupakan tanda pertama dari infeksi pembuluh darah.Pada mulanya suhu tubuh turun naik, tetapi setelah penyakit menjadi berat didapatkan kurva suhu yang naik turun dengan sangat curam disertai dengan menggigil.Kurva suhu demikian menandakan adanya sepsis. Rasa nyeri biasanya tidak jelas, kecuali bila sudah terdapat abses perisinus.Kultur darah biasanya positif, terutama bila darah diambil bila demam. Pengobatan haruslah dengan jalan bedah, membuang sumber infeksi di sel sel mastoid, membuang tulang yang berbatasan dengan sinus (sinus plate) yang nekrotik, atau membuang dinding sinus yang terinfeksi atau nekrotik.Jika sudah terbentuk thrombus harus juga dilakukan drainase sinus dan mengeluarkan thrombus. Sebelum itu dilakukan dulu ligase vena jugulare interna atau mencegah thrombus terlepas ke paru dan ke dalam tubuh lain. c. Abses ekstradural Abses ekstradural adalah terkumpulnya nanah di antara durameter dan tulang.Pada otitis media supuratif kronis keadaan ini berhubungan dengan jaringan granulasi dan kolesteatoma yang menyebabkan erosi tegmen timpani atau mastoid. Gejala utamanya berupa nyeri telinga hebat dan nyeri kepala.Dengan foto rontgen mastoid yang baik, terutama posisi Schuller, dapat dilihat kerusakan di lempeng tegmen yang menandakan tertembusnya tegmen.Pada umumnya abses ini baru diketahui pada waktu operasi mastoidektomi. d. Abses subdural Abses subdural jarang terjadi sebagai perluasan langsung dari abses ekstradural biasanya sebagai perluasan tromboflebitis melalui pembuluh vena. Gejalanya dapat berupa demam, nyeri kepala, dan penurunan kesardaran sampai koma pada pasien OMSK.Gejala kelainan susunan saraf pusat bisa berupa kejang, hemiplegia dan pada pemeriksaan terdapat tanda kernig positif.

21

Pungsi lumbal perlu untuk membedakan abses subdural dengan meningitis. Pada abses subdural pada pemeriksaan CSS kadar protein biasanya normal dan tidak ditemukan normal. Kalau pada abses ekstradural nanah keluar pada waktu operasi mastoidektomi, pada abses subdural nanah harus dikeluarkan secara bedah saraf (neuro-surgical), sebelum dilakukan operasi mastoidektomi. 1 4. Komplikasi ke susunan saraf pusat a. Meningitis Komplikasi otitis media ke susunan saraf pusat yang paling sering ialah meningitis.Keadaan ini dapat terjadi oleh OMA, maupun kronis, serta dapat terlokalisasi, atau umum (general).Walau secara klinik kedua bentuk ini mirip, pada pemeriksaan CSS terdapat bakteri pada bentuk yang umum (general), sedangkan pada bentuk yang terlokalisasi tidak ditemukan bakteri. Gambaran klinik meningitis biasanya berupa kaku kuduk, kenaikan suhu tubuh, mual, muntah, yang kadang kadang muntahnya muncrat (proyektif), serta nyeri kepala hebat.Pada kasus yang berat biasanya kesadaran menurun (delirium sampai koma).Pada pemeriksaan klinik terdapat kaku kuduk waktu difleksikan dan terdapat tanda kernig positif. Biasanya kadar gula menurun dan kadar protein meninggi di CSS. Pengobatan meningitis otogenik ini ialah dengan mengobati meningitisnya dulu dengan antibiotic yang sesuai, kemudian infeksi di telinganya ditanggulangi dengan operasi mastoidektomi. b. Abses otak Abses otak sebagai komplikasi otitis media dan mastoiditis dapat ditemukan di serebelum, fosa kranial posterior atau di lobus temporal, di fosa kranial media.Keadaan ini sering berhubungan tromboflebitis sinus lateralis, petrositis, atau meningitis.Abses otak biasanya merupakan perluasan langsung dari infeksi telinga dan mastoid atau trombofletbitis.Umumnya didahului oleh suatu abses ekstradural. Gejala abses serebelum biasanya lebih jelas daripada abses lobus temporal.Abses serebelum dapat ditandai dengan ataksia, disdiadokokinesis, tremor intensif dan tidak tepat menunjuk suatu objek.Afasia dapat terjadi pada abses lobus temporal.Gejala lain yang menunjukkan adanya toksisitas, berupa nyeri kepala, demam, muntah serta keadaan letargik.Selain itu sebagai tanda yang nyata suatu abses otak ialah nadi yang lambat serta serangan kejang. Pemeriksaan 22

CSS memperlihatkan kadar protein yang meninggi serta kenaikan tekanan liquor. Mungkin juga terdapat edema papil.Lokasi abses dapat ditentukan dengan pemeriksaan angiografi, ventrikulografi atau dengan tomografi computer. Pengobatan abses otak ialah dengan antibiotika parenteral dosis tinggi (protocol terapi komplikasi intracranial), dengan atau tanpa operasi untuk melakukan drenasi dari lesi.Selain itu pengobatan dengan antibiotika harus intensif.Mastoidektomi dilakukan untuk membuang sumber infeksi, pada waktu keadaan umum lebih baik. c. Hidrosefalus otitis Hidrosefalus otitis ditandai dengan peninggian tekanan CSS yang hebat tanpa adanya kelainan kimiawi dari liquor itu.Pada pemeriksaan terdapat edema papil.Keadaan ini dapat menyertai OMA, maupun OMK.Gejala berupa nyeri kepala

yang

menetap,

diplopia,

pandangan

yang

kabur,

mual,

dan

muntah.Keadaan ini diperkirakan disebabkan oleh tertekannya sinus lateralis yang mengakibatkan kegagalan absropsi liquor serebrospinal oleh lapisan araknoid. 1 5. Mastoiditis4 Mastoiditis adalah segala proses peradangan pada sel- sel mastoid yang terletak pada tulang temporal yang diakibatkan oleh suatu infeksi pada telinga tengah.Mastoiditis adalah penyakit sekunder dari otitis media yang tidak sembuh. 4 

Etiologi Mastoiditis terjadi karena Streptococcus ß hemoliticus / pneumococcus.Selain itu

kurang dalam menjaga kebersihan pada telinga seperti masuknya air ke dalam telinga serta bakteri yang masuk dan bersarang yang dapat menyebabkan infeksi traktus respiratorius. Pada pemeriksaan telinga akan menunjukkan bahwa terdapat pus yang berbau busuk akibat infeksi traktus respiratorius. Mastoiditis merupakan hasil dari infeksi yang lama pada telinga tengah, bakteri yang didapat pada mastoiditis biasanya sama dengan bakteri yang didapat pada infeksi telinga tengah. Bakteri gram negative dan streptococcus aureus adalah beberapa bakteri yang paling sering didapatkan pada infeksi ini. Seperti telah disebutkan diatas, bahwa keadaan-keadaan yang menyebabkan penurunan dari system imunologi dari seseorang juga dapat menjadi faktor predisposisi 23

mastoiditis. Pada beberapa penelitian terakhir, hampir sebagian dari anak-anak yang menderita mastoiditis, tidak memiliki penyakit infeksi telinga tengah sebelumnya. Bakteri yang berperan pada penderita anak-anak ini adalah S. Pnemonieae. 4



Patofisiologi4 Kuman aerob

Gram positif :

Gram negative : proteus, pseudomonas spp E colli, kuman an aerob

s pyogenes dan s albus

Bakterioides spp

Timbul Infeksi pada telinga

Eksogen infeksi dari luar melalui perforosi membrane tympani

Rinogen dari penyakit ronggga hidung dan sekitarnya

Endogen alergi,DM, TBC

Peradangan pada Mastoid

Mastoidit

Nyeri

Timbul suara denging

Kemerahan pada mastoid

Keluarnya pus

24

Gangguan rasa nyaman Nyeri

Cemas

Gangguan pendengaran

Hiperemi

Kerusakan jaringan/dikontinuit as jaringan

pus

Otolitis

Terapi OMSK Terapi OMSK tidak jarang memerlukan waktu lama, serta harus berulang ulang.Secret yang keluar tidak cepat kering atau selalu kambuh lagi. Keadaan ini antara lain disebabkan oleh satu atau beberapa keadaan, yaitu : 1 1. Adanya perforasi membrane timpani yang permanen, sehingga telinga tengah berhubungan dengan dunia luar 2. Terdapat sumber infeksi di faring, nasofaring, hidung, dan sinus paranasal 3. Sudah terbentuk jaringan patologik yang ireversibel dalam rongga mastoid 4. Gizi dan higiena yang kurang1 Prinsip terapi OMSK tipe aman ialah konservatif atau dengan medikamentosa.Bila secret yang keluar terus menerus, maka diberikan obat pencuci telinga, berupa larutan H 2O2 3% selama 3-5 hari. Setelah secret berkurang maka terapi dilanjutkan dengan memberikan obat tetes telinga yang mengandung antibiotika dan kortikosteroid .banyak ahli berpendaoat bahwa semua obat tetes yang dijual di pasaran ini mengandung antibiotika yang bersifat ototoksik. Oleh sebab itu penulis menganjurkan agar obat tetes telinga jangan diberikan secara terus menerus lebih dari 1 atau 2 minggu atau pada OMSK yang sudah tenang.Secara oral diberikan antibiotika dari golongan ampisilin atau eritromisin (bila pasien alergi terhadap penisilin), sebelum hasil tes resistensi diterima.Pada infeksi yang dicurigai karena penyebabnya telah resisten terhadap ampisilin dapat diberikan ampisilin asam klavulanat.1 Bila secret telah kering, tetapi perforasi masih ada setelah diobservasi selama 2 bulan, maka idealnya dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti.Operasi ini bertujuan untuk menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membrane timpani yang perforasi,

25

mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.1 Bila terdapat sumber infeksi yang menyebabkan secret tetap ada, atau terjadinya infeksi berulang, maka sumber infeksi itu harus diobati terlebih dahulu, mungkin juga perlu melakukan pembedahan, misalnya adenoidektomi dan tonsilektomi.1

Gambar: timpanoplasti3 Prinsip terapi OMSK tipe bahaya ialah pembedahan, yaitu mastoidektomi.Jadi bila terdapat OMSK tipe bahaya, maka terapi yang tepat ialah dengan melakukan mastoidektomi dengan atau tanpa timpanoplasti.Terapi konservatif dengan medika mentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan.Bila terdapat abses subperiosteal retroaurikuler, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum mastoidektomi. 1 1. OMSK benign aktif a. ihkan liang telinga dan kavum timpani (ear toilet) Tujuan toilet telinga adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk perkembangan mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang baik bagi perkembangan mikroorganisme ( Fairbank, 1981). 6 Cara pembersihan liang telinga ( toilet telinga) : i. Toilet telinga secara kering ( dry mopping). Telinga dibersihkan dengan kapas lidi steril, setelah dibersihkan dapat di beri antibiotik berbentuk serbuk. Cara ini sebaiknya dilakukan diklinik atau dapat juga dilakukan oleh anggota keluarga. Pembersihan liang telinga dapat dilakukan setiap hari sampai telinga kering.

26

ii. Toilet telinga secara basah ( syringing). Telinga disemprot dengan cairan untuk membuang debris dan nanah, kemudian dengan kapas lidi steril dan diberi serbuk antibiotik. Meskipun cara ini sangat efektif untuk ihkan telinga tengah, tetapi dapat mengakibatkan penyebaran infeksi ke bagian lain dan kemastoid ( Beasles, 1979). Pemberian serbuk antibiotik dalam jangka panjang dapat menimbulkan reaksi sensitifitas pada kulit. Dalam hal ini dapat diganti dengan serbuk antiseptik, misalnya asam boric dengan Iodine. iii. Toilet telinga dengan pengisapan ( suction toilet) Pembersihan dengan suction pada nanah, dengan bantuan mikroskopis operasi adalah metode yang paling populer saat ini. Kemudian dilakukan pengangkatan mukosa yang berproliferasi dan polipoid sehingga sumber infeksi dapat dihilangkan. Akibatnya terjadi drainase yang baik dan resorbsi mukosa. Pada orang dewasa yang koperatif cara ini dilakukan tanpa anastesi tetapi pada anakanak diperlukan anastesi. 6 Pencucian telinga dengan H2O2 3% akan mencapai sasarannya bila dilakukan dengan “ displacement methode” seperti yang dianjurkan oleh Mawson dan Ludmann. 6 b. Pemberian antibiotika Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik adalah : i. Polimiksin B atau polimiksin E Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif, Pseudomonas, E. Koli Klebeilla, Enterobakter, tetapi resisten terhadap gram positif, Proteus, B. fragilis Toksik terhadap ginjal ii.

dan susunan saraf. Neomisin Obat bakterisid pada kuma gram positif dan negatif, misalnya : Stafilokokus aureus, Proteus sp. Resisten pada semua anaerob dan

iii.

Pseudomonas. Toksik terhadap ginjal dan telinga. Kloramfenikol Obat ini bersifat bakterisid terhadap : Stafilokokus, koagulase positif, 99% Stafilokokus, koagulase positif, 95% Stafilokokus group A, 100% E. Koli, 96% Proteus sp, 60% Proteus mirabilis, 90% Klebsiella, 92% Enterobakter, 93% Pseudomonas, 5%

27

Dari penelitian terhadap 50 penderita OMSK yang diberi obat tetes telinga dengan ofloksasin dimana didapat 88,96% sembuh, membaik 8,69% dan tidak ada perbaikan 4,53%6

2. OMSK Maligna Pengobatan yang tepat untuk OMSK maligna adalah operasi.Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan.Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.6 Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain : a. Mastoidektomi sederhana (simple mastoidectomy) Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe aman yang dengan pengobatan konservatif tidak sembuh.Dengan tindakan operasi ini dilakukan pembersihan ruang mastoid dari jaringan patologik.Tujuannya ialah supaya infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi.Pada operasi ini fungsi pendengaran tidak diperbaiki. 1 b. Mastoidektomi radikal Operasi ini dilakukan pada OMSK bahaya dengan infeksi atau kolesteatoma yang sudah meluas.1 Pada operasi ini rongga mastoid dan kavum timpani dibersihkan dari semua jaringan patologik. Dinding batas antara liang telinga luar dan telinga tengah dengan rongga mastoid diruntuhkan, sehingga ketiga daerah anatomi tersebut menjadi 1 ruangan. Tujuan operasi ini ialah untuk membuang semua jaringan patologik dan mencegah komplikasi ke intracranial.1 Kerugian operasi ini ialah pasien tidak diperbolehkan berenang seumur hidupnya. Pasien harus datang dengan teratur untuk control supaya tidak terjadi infeksi kembali. Pendengaran berkurang sekali, sehingga dapat menghambat pendidikan atau karier pasien.1 Modifikasi operasi ini ialah dengan memasang tandur (graft) pada rongga operasi serta membuat meatoplasti yang lebar, sehingga rongga operasi kering permanen, tetapi terdapat cacat anatomi, yaitu meatus liang telinga luar menjadi lebar. 1 c. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi (Operasi Bondy)

28

Operasi ini dilakukan pada OMSK dengan kolesteatoma di daerah atikapi belum merusak kavum timpani. Seluruh rongga mastoid dibersihkan dan dinding posterior liang telinga direndahkan. 1 Tujuan operasi ialah untuk membuang semua jaringan patologik dari rongga mastoid dan mempertahankan pendengaran yang masih ada. 1 d. Miringoplasti Operasi ini merupakan jenis timpanoplasti yang paling ringan, dikenal juga dengan nama timpanoplasti tipe I. rekonstruksi hanya dilakukan pada membrane timpani. Tujuan operasi ialah untuk mencegah berulangnya infeksi telinga tengah pada OMSK tipe aman dengan perforasi yang menetap. 1 Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe aman yang sudah tenang dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh perforasi membrane timpani. 1 e. Timpanoplasti Operasi ini dikerjakan pada OMSK tipe aman dengan kerusakan yang lebih berat atau OMSK tipe aman yang tidak bisa ditenangkan dengan pengobatan medika mentosa.Tujuan operasi ini ialah untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran. Pada operasi ini selain rekonstruksi membrane timpani sering kali harus dilakukan juga rekonstruksi tulang pendengaran.Berdasarkan bentuk rekonstruksi tulang pendengaran yang dilakukan maka dikenal istilah timpanoplasti tipe II, III, IV, dan V. Sebelum rekonstruksi dikerjakan lebih dahulu dilakukan eksplorasi kavum timpani dengan atau tanpa mastoidektomi, untuk ihkan jaringan patologis.Tidak jarang pula operasi ini terpaksa dilakukan 2 tahap dengan jarak waktu 6-12 bulan. 1 f. Pendekatan ganda timpanoplasti (Combined Approach Tympanoplasty) Operasi ini merupakan teknik operasi timpanoplasti yang dikerjakan pada kasus OMSK tipe bahaya atau OMSK tipe aman dengan jaringan granulasi yang luas. Tujuan operasi untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran tanpa melakukan teknik mastoidektomi radikal ( tanpa meruntuhkan dinding posterior liang telinga). ihkan kolesteatoma dan jaringan granulasi di kavum timpani, dikerjakan melalui 2 jalan (combined approach) yaitu melalui liang telinga dan

29

rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior. Teknik operasi ini pada OMSK tipe bahaya belum disepakati oleh para ahli, oleh karena sering terjadi kambuhnya kolesteatoma kembali. 1

Penutup Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) adalah radang kronis telinga tengah dengan perforasi membrane timpani sertariwayat keluarnya sekret dari telinga (otorea) lebih dari dua bulan, baik terus menerus atau hilang timbul.OMSK mempunyai potensi untuk menjadi serius karena

komplikasinya

yang

dapat

mengancam

kesehatan

dan

dapat

menyebabkan

kematian.Komplikasi intrakranial dari OMSK yang paling sering ditemukan adalah meningitis.Gejala klinis dari meningitis dijumpai adanya demam, sakit kepala, kaku kuduk, muntah, perubahan dari status mental ataupun kesadaran menurun.Sedangkan pada otogenik dijumpai adanya otorrhoe, otalgi, gangguan pendengaran, dan vertigo.Pengobatan meningitis otogenik ini ialah dengan mengobati meningitisnya dulu dengan antibiotik yang sesuai, kemudian infeksi di telinganya ditanggulangi dengan operasi matoidektomi.

Daftar Pustaka 1. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala & leher. 7th edition. Jakarta: Badan Penerbit FK UI, 2014 .h. 627, 70-5. 2. Burnside, McGlynn. Adams diagnosis fisik. 17th edition. Jakarta:EGC,1995 .h. 138-41 30

3. Timpanoplasti. Diunduh dari :http://medicastore.com/images/timpanoplasti1.jpg. Pada Tanggal 27 juli 2015. 4. Braunwald E, et al. Harrison’s principles of internal medicine. Edisi ke-17. Amerika Serikat: McGraw-Hill; 2009. 5. Ganong, William. Pendengaran dan Keseimbangan dalam: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 22. Jakarta: EGC,2008.h. 179 – 185. 6. Nursiah S. Pola kuman aerob penyebab OMSK dan kepekaan terhadap beberapa

antibiotika di bagian THT. Bagian Penerbit Library USU. 2003.

31