Pokja Ark 631d3l

REKOMENDASI TIM KERJA ARK RSUD ANUGERAH TOMOHON  STANDAR 

ARK.1 

 

 

NO  URUT 

1 

2 

3 

ELEMEN PENILAIAN 

TELUSUR DOKUMEN 

Ada regulasi untuk proses skrining baik  di dalam maupun di luar rumah sakit  Regulasi:  termasuk pemeriksaan penunjang  Regulasi tentang skrining baik  yang diperlukan/spesifik untuk  didalam maupun diluar RS.  menetapkan apakah pasien diterima  atau dirujuk. (R)  

REKOMENDASI  R: Buat Regulasi proses skrining untuk pasien yang datang ke rumah sakit,   pasien yang masih di luar rumah sakit (termasuk tindak lanjut untuk pasien  yang berada di luar rumah sakit ketika petugas rumah sakit datang ke  tempat pasien berada).  Cantumkan juga dalam regulasi pemeriksaan  penunjang yang perlu dilengkapi berdasarkan kasus‐kasus yang ditetapkan  oleh rumah sakit (tidak untuk semua kasus yang akan dirawat inap).  Lakukan penyelarasan dengan standar lain dalam Bab ARK dan Bab lain  yang ada keterkaitan.                                                                                                    Diskusikan dengan klinisi dan PPA ya ng terkait tentang skrining di rawat  jalan, apakah akan memakai sistem Triase? 

Ada pelaksanaan proses skrining baik  di dalam maupun di luar rumah sakit.  (D,W) 

Dokumen:  Bukti tentang pelaksanaan asesmen  yang digunakan skrining di dalam  maupun di luar rumah sakit.    Wawancara:  Staf medis  Staf keperawatan 

D: Rumah Sakit harus mempunyai  Misi rumah sakit, buat Daftar pelayanan  yang dapat diberikan oleh rumah sakit. Lengkapi dengan SPO skrining  pasien yang datang ke rumah sakit, SPO tentang skrining pasien yang  masih berada di luar rumah sakit. Lakukan pencatatan sebagai bukti  pelaksanaan.                                                                                                                   Laksanakan skrining dengan konsisten sesuai dengan kriteria yang sudah  ditetapkan 

Ada proses pemeriksaan penunjang  yang diperlukan/spesifik untuk  menetapkan apakah pasien diterima  atau dirujuk. (D,W) 

Dokumen:  Bukti hasil  pemeriksaan penunjang  yang digunakan untuk skrining  sesuai PPK. (Panduan Praktik Klinik)    Wawancara:  Staf medis  Staf keperawatan   Staf klinis laboratorium dan  radiologi 

D :Tentukan pada kasus apa yang harus dilengkapi pemeriksaan penunjang  sebelum pasien diputuskan untuk diterima atau dirujuk. Lakukan  permintaan pemeriksaan penunjang yang didiperlukan dengan  menggunakan formulir yang sudah disepakati. Cantumkan hasil  pemeriksaan dalam rekam medis pasien. 

 

 

4 

Dokumen:  Bukti tindak lanjut hasil skrining di  Berdasarkan hasil skrining ditentukan  rekam medis.  apakah kebutuhan pasien sesuai  Daftar jenis pelayanan   dengan kemampuan rumah sakit (lihat    juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)  Wawancara:  Staf medis  Staf keperawatan  

D : Buat daftar pelayanan yang dapat diberikan oleh RS terkin i (update  setiap hari). Lakukan pencatatan hasil skrining pasien dan tindak lanjutnya  pada berkas rekam medis pasien (sebutkan dalam regulasi secara eksplisit  dimana pencatatan dilakukan dalam berkas rekam medis)                                   Lakukan penyelarasan dengan TKRS 3.1 EP.1. 

5 

Dokumen:  Bukti tindak lanjut hasil skrining di  rekam medis.    Observasi:  Pasien diterima bila rumah sakit dapat  Kesesuaian pemberian pelayanan  memberi pelayanan rawat jalan dan   rawat jalan dan rawat inap  yang  rawat inap yang dibutuhkan  dibutuhkan pasien.  pasien.(D,O,W)    Wawancara:  Staf medis  Staf keperawatan  Staf isi 

D : Lakukan pencatatan hasil skrining pasien dan tindak lanjut pelayanan  yang akan diberikan kepada pasien  pada berkas rekam medis pasien. 

 

ARK.1.1 

 

6 

1 

2 

Dokumen:  1) Bukti hasil pemeriksaan  penunjang yang digunakan untuk  skrining .  2) Bukti tindak lanjut hasil skrining  di rekam medis.    Observasi:  Lihat waktu penerimaan hasil  pemeriksaan penunjang untuk  memutuskan untuk dirawat atau  dirujuk.    Wawancara:  Staf medis  Staf keperawatan 

D : Lakukan pencatatan hasil skrining pasien dan t indak lanjut pelayanan  yang akan diberikan kepada pasien bila belum ada hasil pemeriksaan  penunjang yang diminta pada berkas rekam medis pasien. Sinkronkan  dengan EP.3. 

Ada regulasi tentang proses triase  berbasis bukti. (R) 

Regulasi:  Regulasi tentang triase berbasis   bukti (menggunakan acuan yang  berbasis bukti) 

R: Sempurnakan Regulasi tentang proses Triase di IGD. Cantumkan acuan  yang dipakai dalam menentukan  Kriteria Triase yang dipakai di rumah saki.  Karena rumah sakit ini adalah rumah sakit khusus Ibu dan Anak, perlu  ditetapkan triase untuk kegawatdaruaratan fetomaternal Dalam  regulasi,selain triase yang general, cantumkan siapa petugas petugas yang  di beri kewenangan melakukan Triase. 

Ada pelaksanaan penggunaan proses  triase berbasis bukti yang digunakan  untuk memprioritaskan pasien sesuai  dengan kegawatannya.(D,W) 

Dokumen:  Bukti tentang pelaksanaan triase  berbasis bukti.    Wawancara:  Dokter IGD  Perawat IGD 

D : Cantumkan kriteria Triase pada berkas rekam medis pasien IGD. Catat  hasil kesimpulan Triase dan petugas yang  melaksanakan Triase. Tinjau  kembali alur  pelayanan pasien di IGD.  Terutama tempat resusitasi, ruang  observasi. Fungsikan dengan optimal sesuai dengan peruntukannya.                Sinkronkan dengan pelayanan PONEK di IGD  

Pasien tidak dirawat, tidak  dipindahkan atau dirujuk sebelum  diperoleh hasil tes yang dibutuhkan  tersedia.(D,O,W) 

 

 

ARK.1.2 

Staf sudah terlatih menggunakan  kriteria. (D,W,S) 

Dokumen:  Bukti pelaksanaan pelatihan internal  tentang triase berbasis bukti yang  digunakan.    D : Buat TOR, Program Pelatihan Triase, Modul dan instruktur yang  Wawancara:  bersertifikat, undangan pelaksanaan pelatihan, daftar hadir, pretes dan  Dokter IGD  postes, laporan pelaksaan pelatihan.  Perawat IGD     Simulasi:  Pelaksanaan triase berbasis bukti  yang digunakan. 

4 

Pasien dengan kebutuhan mendesak  diberikan prioritas. (D,W,S) 

Dokumen:  Bukti tentang pemberian pelayanan  sesuai prioritas hasil triase pasien.     Wawancara:  D : Buat catatan di rekam medis pasien hasil Triase pada rekam medis  Dokter IGD  pasien lengkap dengan tindak lanjutnya.   Perawat IGD     Simulasi:  Pelaksanaan penetapan prioritas  berdasarkan hasil triase. 

1 

Ada regulasi tentang skrining pasien  masuk rawat inap untuk menetapkan  kebutuhan pelayanan preventif,  paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (R) 

Regulasi:  Regulasi tentang skrining  penerimaan pasien masuk rawat  inap dan menetapkan kebutuhan  pelayanan preventif, paliatif, kuratif,  dan rehabilitatif. 

3 

R : Buat regulasi pasien yang masuk rawat inap sesuai dengan kebutuhan  untuk pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif. Cantumkan  dalam daftar pelayanan yang dapat diberikan oleh RS kemampuan  pelayanan untuk memenuhi pelayanan preventif, paliatif, kuratif atau  rehabilatif. Sinkronkan dengan Standar ARK. 1. 

 

 

 

ARK.1.3 

2 

Dokumen:  Bukti tentang pelaksanaan asesmen  yang digunakan untuk skrining  Ada pelaksanaan skrining pasien  pasien rawat inap.  masuk rawat inap untuk menetapkan  Daftar jenis pelayanan preventif,  kebutuhan pelayanan preventif,  paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.  paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)   Wawancara:  Staf medis  Staf keperawatan  

D : Buat daftar pelayanan yang dapat diberikan oleh rumah sakit  berdasarkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif. Buat  catatan asesmen pasien pada rekam medis pasien tentang kebutuhan  pelayanan ketika pasien rawat inap. 

3 

Dokumen:  Bukti tentang pelaksanaan  pelayanan atau tindakan yang  Temuan diproses skrining menentukan  diberikan sesuai kebutuhan pasien.  pelayanan atau tindakan kepada    pasien. (D,O,W)  Wawancara:  Staf medis  Staf keperawatan  

D : Buat catatan asesmen pasien di rekam medis pasien tentang rencana  pelayanan yang diberikan sesuai dengan temuan saat skrining. 

4 

Prioritas diberikan pada pelayanan  terkait preventif, paliatif, kuratif, dan  rehabilitatif. (D) 

Dokumen:  Bukti tentang penetapan prioritas  untuk pelayanan preventif, paliatif,  kuratif, dan rehabilitatif .    Wawancara:  Staf medis  Staf keperawatan  

D : Buat catatan di rekam medis pasien tentang  penetatapan prioritas  pelayanan yang diberikan kepada pasien (preventif, paliatif, kuratif,  rehabilitatif) 

Ada regulasi tentang penundaan dan  kelambatan pelayanan di rawat jalan  maupun rawat inap yang harus  disampaikan kepada pasien. (R) 

Regulasi:  Regulasi tentang apabila terjadi  penundaan dan/atau kelambatan  pelayanan di rawat jalan maupun  rawat inap yang harus disampaikan  kepada pasien, termasuk  pencatatannya. 

R : Buat regulasi tentang bila terjadi penundaan dan keterlambatan  pelayanan  di rawat jalan maupun dirawat inap dimana penundaan ini  harus disampaikan kepada pasien dan keluarga termasuk pencatatan di  rekam medis pasien (jelaskan secara eksplisit dilembaran apa dilakukan  pencatatan di RM).                                                                                                      Pahami betul jenis‐jenis penundaan yang dapat terjadi, berikan solusi  untuk setiap jenis penundaan pelayanan atau pengobatan yang terjadi.          

1 

 

ARK.2 

 

2 

1 

2 

Dokumen:  Bukti tentang penjelasan alasan  penundaan dan kelambatan  Pasien diberi tahu alasan penundaan  pelayanan dan diberi informasi  dan kelambatan pelayanan dan diberi  tentang alternatif yang tersedia  informasi tentang alternatif yang  sesuai kebutuhan klinis pasien dan  tersedia sesuai kebutuhan klinis  dicatat di rekam medis.  pasien dan dicatat di rekam medis.    (D,W)   Wawancara:  Staf medis  Staf keperawatan  Pasien  Regulasi:  Regulasi tentang pendaftaran  Ada regulasi tentang proses  pendaftaran pasien rawat jalan, pasien  pasien rawat jalan, pasien rawat  rawat inap, pasien gawat darurat,  inap, pasien gawat darurat, proses  penerimaan pasien gawat darurat  proses penerimaan pasien gawat  ke unit rawat inap, menahan pasien  darurat ke unit rawat inap, menahan  pasien untuk observasi dan mengelola  untuk observasi dan mengelola  pasien bila tidak tersedia tempat tidur  pasien bila tidak tersedia tempat  pada unit yang dituju maupun di  tidur pada unit yang dituju maupun  di seluruh rumah sakit, termasuk EP  seluruh rumah sakit. (R)  7. 

Ada pelaksanaan proses penerimaan  pasien rawat inap dan pendaftaran  rawat jalan. (D,W) 

Dokumen:  Bukti tentang proses pelaksanaan  penerimaan pasien rawat inap dan  rawat jalan    Wawancara:  Staf medis  Staf keperawatan  Pasien 

D : Buat pencatatan di rekam medis tentang bukti penjelasan alasan  penundaan dan pemberian informasi tentang alternatif yang tersedia  sesuai dengan kebutuhan klinis pasien.                                                                    

R : Sempurnakan regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan,  pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat  darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan  mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju  maupun di seluruh rumah sakit.  

D : Buat pencatatan di rekam medis pasien  (dalam regulasi harus jelas  dilembaran apa dibuat pencatatan) proses penerimaan pasien rawat inap  dan pendaftaran pasien rawat jalan 

 

 

 

Ada pelaksanaan proses penerimaan  pasien gawat darurat ke unit rawat  inap. (D,W) 

Dokumen:  Bukti tentang proses pelaksanaan  penerimaan pasien gawat darurat  ke unit rawat inap.    Wawancara:  Staf medis  Staf keperawatan  Pasien 

4 

Ada pelaksanaan proses menahan  pasien untuk observasi. (D,W)  

Dokumen:  Bukti tentang penetapan dan  pelaksanaan menahan pasien untuk  observasi termasuk  D : Buat pencatatan pada rekam medis pasien tentang edukasi dan  edukasinya,perhatikan juga ARK 1.2. informasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga  bila terjadi obervasi    pasien yang berakibat proses pemindahan pasien tertahan  Wawancara:  Staf medis  Staf keperawatan  Pasien 

5 

Dokumen:  Bukti tentang pemberian informasi  rujukan dan pengelolaan pasien  apabila tempat tidak tersedia.  Ada pelaksanaan proses mengelola  Perhatikan tentang kebutuhan  pasien bila tidak tersedia tempat tidur  kelompok pasien untuk rawat inap  pada unit yang dituju maupun di  biasa dan rawat intensif.  seluruh rumah sakit. (D,W)    Wawancara:  Staf medis  Staf keperawatan  Pasien/keluarga 

3 

D : Buat pencatatan pada rekam medis pasien proses penerimaan pasien di  unti rawat inap. (bisa menggunakan formulir transfer pasien yang disusun  lengkap) 

 D : Buat pencatatan pada rekam medis pasien tentang edukasi dan  informasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga dan pengelolaan  pasien  bila terjadi tidak tersedia tempat tidur yang dituju di seluruh bagian  rumah sakit beserta alternatifnya.                                     Tinjau kembali  fungsi ruang observasi di IGD yang dipakai untuk pasien yang menunggu  tersedianya tempat tidur di ruang rawat inap. Hal ini perlu dilakukan agar  pasien tidak terlantar, status pasien menjadi jelas (apakah pasien rawat  inap), siapa yang bertanggungjawab melakukan asuhan dan tidak  mengganggu tugas dan fungsi IGD itu sendiri. 

 

 

ARK.2.1 

6 

7 

1 

Staf memahami dan melaksanakan  semua proses sesuai dengan regulasi.  (D,W) 

Dokumen:  Bukti tentang pelaksanaan EP 1  sampai dengan EP 5 dan EP 7.     Wawancara:  Staf medis  Staf keperawatan  Staf isi  Pasien/keluarga 

D : Lakukan sosialisasi kepada seluruh staf terkait tentang regulasi yang  tercantum pada EP.1 dan seluruh proses yang harus dilakukan sesuai  dengan yang tercantum pada EP.2 sampai EP.5 standar ARK.2 

Ada pelaksanaan sistem pendaftaran  rawat jalan dan rawat inap secara  online. (D,W) (lihat juga MIRM 1) 

Dokumen:  Bukti tentang pelaksanaan sistem  pendaftaran rawat jalan dan rawat  inap secara online.    Wawancara:  Staf isi  Pasien/keluarga 

D : Buat sistem pendaftaran online untuk rawat jalan maupun rawat inap.  Lakukan pencatatan proses pendaftaran online baik untuk rawat jalan  maupun rawat inap. 

Penjelasan termasuk rencana asuhan  didokumentasikan. (D,W) 

Dokumentasi:  1) Bukti dalam rekam medis tentang  pelaksanaan  penjelasan termasuk  rencana asuhan saat isi.(Lihat  HPK 2;2.1;2.2.)  2) Form general consent. (Lihat HPK  5)    Wawancara:  Staf isi   Staf medis  Staf keperawatan  Pasien/keluarga 

D : Buat General Consent yang salah satu isinya tentang penjelasan  rencana asuhan yang akan diterima pasien. Buat pencatatan asesmen awal  lengkap dengan rencana asuhan (medis, keperawata, kebidanan). Buat  formulir pencatatan pemberian edukasi dan informasi yang merupakan  bagian dari rekam medis pasien. 

 

 

 

2 

Penjelasan termasuk hasil asuhan  yang diharapkan dan  didokumentasikan. (D,W) 

Dokumen:  Bukti dalam rekam medis tentang  penjelasan termasuk hasil asuhan  yang diharapkan. Dapat terkait  dengan Perencanaan Pemulangan  Pasien (P3)/Discharge  Plannning.(lihat ARK 3 ; 4;4.1;HPK  2.2)    Wawancara:  Staf isi   Staf medis  Staf keperawatan  Pasien/keluarga  

D : buat catatan di rekam medis pasien penjelasan tentang hasil asuhan  yang diharapkan  

3 

Dokumen:  Bukti materi penjelasan perkiraan  biaya yang ditanggung pasien atau  Penjelasan termasuk perkiraan biaya  keluarga antara lain tarif RS.  yang ditanggung pasien atau keluarga.    (D,W)  Wawancara:  Staf isi   Pasien/keluarga 

D : Buat daftar tarif yang ditetapkan rumah sakit. Sediakan daftar tarif  berdasarkan penanggung biaya. Buat pencatatan di rekam medis pasien  tentang penjelasan yang diberikan berkaitan dengan biaya. 

4 

Penjelasan yang diberikan dipahami  oleh pasien atau keluarga untuk  membuat keputusan. (W) 

Laksanakan dengan konsisten. 

Wawancara:  Pasien/keluarga (lihat HPK 2;2.2) 

ARK.2.2 

 

1 

Ada regulasi yang mengatur tentang  proses untuk mengatur alur pasien di  rumah sakit termasuk elemen a)  sampai dengan g) di maksud dan  tujuan. (R) 

2 

Ada pelaksanaan pengaturan alur  pasien untuk menghindari  penumpukan. (D,W) 

R : Buat regulasi yang mencantum penga u ran proses alur pasien :                   a. Ketersediaan tempat tidur;                                                                                      b. Perencanaan fasilitas tentang alokasi tempat, peralatan, utilisasi,  teknologi medik dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan  sementara pasien;                                                    c. perencanaan tenaga  untuk menghadapi penumpukan di beberapa lokasi sementara dan atau  Regulasi:  pasien yang tertahan di unit gawat darurat;                                                             Regulasi tentang proses untuk  d. alur pasien di darerah dimana pasien menerima asuhan, tindakan  mengatur alur pasien di rumah sakit  (seperti unit rawat inap, laboratorium, radiologi, kamar operasi dan unit  termasuk elemen a) sampai dengan  pasca anestesi;                                                          e. efisiensi pelayanan non‐ g) di maksud dan tujuan.  klinik penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien(seperti  kerumahtanggaan dan transprtasi);                                                                           f. pemberian pelayanan ke ranap sesuai dengan kebutuhan pasien;                   g. akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial,  keagamaan atau bantuan spiritual, dsb).                                                                   Lakukan penyelarasan dengan ARK.2 EP.5.                                                               Tinjau kembali penumpukan pasien di ruang obervasi IGD.   Dokumen:  Bukti tentang pelaksanaan  pengaturan alur pasien untuk  menghindari penumpukan termasuk  pada keadaan bencana.  D : bukti penunjukan Manajer Penanggungjawab Pelayanan(MPP). Buat    catatan bukti pelaksanaan tugas dan tanggungjawab MPP.  Wawancara:  Dokter IGD  Perawat IGD  Kepala IGD  Manajer Pelayanan Pasien 

 

ARK.2.3 

3 

1 

Dokumen:  Bukti tentang pelaksanaan evaluasi  dan upaya perbaikan pengaturan  alur pasien secara berkala.     Observasi:  Dilakukan evaluasi terhadap  Lihat pelaksanaan pelayanan pasien  pengaturan alur pasien secara berkala  IGD.  dan melaksanakan upaya    perbaikannya. (D,O,W)  Wawancara:  Dokter IGD  Perawat IGD  Kepala IGD  Manajer Pelayanan Pasien  Pasien/keluarga  Regulasi:  Regulasi tentang kriteria masuk dan  keluar   Ada regulasi tentang kriteria masuk  Di rawat intensif ,antara lain  dan keluar intensive unit care (ICU),  ICU,ICCU,PICU,NICU.   unit spesialistik lain, ruang perawatan  Di unit spesialistik antara lain unit  paliatif termasuk bila digunakan untuk  luka bakar, unit stroke ,ruang  riset atau program‐program lain untuk  perawatan paliatif .  memenuhi kebutuhan pasien berdasar  Lain lain,misalnya  untuk riset atau  atas kriteria prioritas, diagnostik,  program‐program lain .  parameter objektif, serta kriteria  untuk memenuhi kebutuhan pasien  berbasis fisiologi dan kualitas hidup  berdasar atas kriteria prioritas,  diagnostik, parameter objektif, serta  (quality of life). (R)  kriteria berbasis fisiologi dan  kualitas hidup (quality of life),  termasuk dokumentasinya. 

D : Bukti proses evaluasi pelaksanaan yang tercantum dalam EP.1. 

R :  Buat Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar ke/dari ruang  rawat  intensif ( ICU).   untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas,  diagnostik, parameter objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas  hidup (quality of life), termasuk dokumentasinya. 

 

 

 

ARK.3 

2 

3 

4 

1 

Staf yang kompeten dan berwenang  dari unit intensif atau unit spesialistik  terlibat dalam menentukan kriteria.  (D,W) 

Dokumen:  Bukti keikutsertaan staf yang  kompeten dan berwenang  menentukan kriteria.    Wawancara:  Dokter unit terkait  Perawat unit terkait   Kepala unit terkait  

D : Dokumentasikan bukti pelaksanaan rapat yang materi rapatnya adalah  penyususnan kritria masuk dan keluar ruang Perina, ruang Isolasi  (undangan rapat, daftar hadir, notulen, laporan hasil rapat yang dilengkapi  dengan rekomendasinya). 

Staf terlatih untuk melaksanakan  kriteria. (D,W) 

Dokumen:  Bukti pelaksanaan pelatihan  penggunaan kriteria.    Wawancara:  Dokter unit terkait   Perawat unit terkait   Kepala unit terkait  

D :Laksanakan pelatihan.  Dokumentasikan pelatihan untuk staf untuk  menggunakan kriteria yang sudah ditentukan pada EP.1 

Dokumen:  Bukti dalam rekam medis tentang  masuk dan keluar sesuai  Catatan medis pasien yang diterima  kriteria,dapat berupa form  masuk di atau keluar dari unit intensif  tersendiri untuk kriteria tersebut  atau unit spesialistik memuat bukti  dalam bentuk checklist.  bahwa pasien memenuhi kriteria    masuk atau keluar. (D,W)  Wawancara:  Dokter unit terkait  Perawat unit terkait   Kepala unit terkait  Rumah sakit menetapkan proses  Regulasi:  penyusunan perencanaan pemulangan  Regulasi tentang perencanaan  pasien (P3), dimulai pada asesmen  pemulangan pasien (P3) atau  awal rawat inap dan menetapkan  discharge planning termasuk kriteria  kriteria pasien yang membutuhkan P3.  pasien yang membutuhkan P3.  (R)  (Lihat ARK 4 dan 4.1) 

D : Buat lembar konsultasi antar disiplin ilmu. Lakukan konsultasi tertulis  bila pasien akan masuk ke ruang  Perina dan Isolasi. Buat resume pasien  keluar dari ruang  Perina (termasuk untuk perpindahan level), isolasi yang  disesuaikan dengan kriteria keluar 

R : Buat regulasi tentang Rencana Pemulangan Pasien (P3)yang dimulai  pada asesmen awal cantumkan daftar pasien yang memerlukan  Perencanaan Pemulangan Pasien (P3), dimana pencatatannya. 

 

ARK.3.1 

 

Dokumen:  Bukti tentang pelaksanaan P3 atau  discharge planning dicatat di rekam  medis.    Wawancara  DPJP  Staf keperawatan  Manajer Pelayanan Pasien  Pasien/keluarga 

2 

Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat  direkam medis sesuai regulasi  RS.(D,W)  (Lihat AP 2 dan ARK 4) 

1 

Regulasi:  Regulasi tentang MPP dan proses  dan pelaksanaan untuk mendukung  Ada regulasi tentang proses dan  kesinambungan dan koordinasi  asuhan, sebagai asuhan pasien  pelaksanaan untuk mendukung  terintegrasi yang berpusat pada  kesinambungan dan koordinasi  asuhan, termasuk paling sedikit i)  pasien (patient centered care)  sampai dengan m) di dalam maksud  termasuk:  dan tujuan, sesuai regulasi rumah sakit   penetapan MPP yang bukan PPA  aktif, penuh waktu di jam kerja  (lihat  juga TKRS 10). (R)  ketentuan tentang MPP dimaksud  dalam EP 4  sesuai PAP 2. 

R : Buat regulasi  tentang proses dan pelaksanaan yan g mendukung  kesinambungan dan koordinasi asuhan yang berisi :                                              h. Pelayanan dan penerimaan rawat inap;                                                                i. Pelayanan diagnostik dan tindakan;                                                                        j. Pelayanan bedah dan non bedah;                                                                            k. Pelayanan rawat jalan;                                                                                              l. organisasi lain dan bentuk pelayanan lain.                                                             Termasuk penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh waktu waktu di  jam kerja(sesuai dengan arahan pada saat bimbimngan) 

2 

Ada penunjukkan MPP dengan uraian  tugas antara lain dalam konteks  menjaga kesinambungan dan  koordinasi pelayanan bagi individu  pasien melalui komunikasi dan  kerjasama dengan PPA dan pimpinan  unit serta mencakup butir a) sampai  dengan h) di maksud dan tujuan.  (D,W) 

D : Bukti penunjukan MPP (berupa SK atau Keputusan Direktur) yang  lampirannya berisi uraian tugas dan tanggungjawab sebagai berikut :               a. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;                                       b. Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;                 c. mengoptimalkan proses reimbusemen;                                                                d. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;                                                   e. Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;                                            f. komunikasi dan koordinasi;                                                                                      g. edukasi dan advokasi;                                                                                               h. kendali mutu dan biaya pelayanan pasien  

Dokumen:  Bukti tentang penetapan MPP  dilengkapi dengan  uraian tugas.    Wawancara:  Manajer Pelayanan Pasien  Kepala/staf SDM 

D : Buat  Perencanaan Pemulangan Pasien (P3) (sesuaikan dimana  pencatatan di lakukan pada rekam medis pasien yang sudah ditetapkan  pada EP.1) 

 

 

 

3 

Pasien diskrining untuk kebutuhan  pelayanan manajemen pelayanan  pasien (D,W) 

4 

Pasien yang mendapat pelayanan  MPP, pencatatannya dilakukan dalam  Form MPP selalu diperbaharui untuk  menjamin komunikasi dengan PPA.  (D,W) 

5 

Dokumen:  1) Bukti tentang skrining untuk  menentukan  kebutuhan  manajemen pelayanan pasien, bisa  menggunakan ceklis.  2) Bukti tentang konfirmasi oleh  MPP.     Wawancara:  Staf Klinis  Manajer Pelayanan Pasien 

D : Buat pencatatan bukti skrining kebutuhan pelayanan manajemen  pelayanan pasien.  Buat bukti konfirmasi oleh MPP.  

Dokumen:  Bukti form MPP (form A dan form B)   R : sesuai EP.1.                                                                                                                Wawancara:  D : Buat form pencatatan MPP (Form  A dan B )  Staf Klinis  Manajer Pelayanan Pasien.  Dokumen:  Bukti pelaksanaan koordinasi proses  pelayanan yang difasilitasi oleh  MPP.    Kesinambungan dan koordinasi proses  Observasi:  pelayanan didukung dengan  Lihat bukti pencatatan form MPP  menggunakan perangkat pendukung,  yang menujukkan kesinambungan  D : Buat pencatatan rencana asuhan pasien oleh PPA. Buat catatan MPP  seperti rencana asuhan PPA, catatan  dan koordinasi proses pelayanan.  MPP, panduan, atau perangkat    lainnya. (D,O,W)  Wawancara:  DPJP/PPA lainnya  Manajer Pelayanan Pasien  Kepala instalasi rawat inap/kepala  ruang 

 

ARK.3.2 

Dokumen:  Bukti pelaksanaan koordinasi proses  pelayanan yang difasilitasi oleh MPP  di semua tingkat/fase asuhan  pasien.    Observasi:  Lihat bukti pencatatan form MPP  D : Buat pencatatan tentang asuhan yang diberikan kepada pasien sesuai  yang menujukkan kesinambungan  dengan tingkat/ fase asuhan pasien oleh PPA. Buat catatan MPP tentang  dan koordinasi proses pelayanan.  koordinasi yang dilakukan.    Wawancara:  DPJP/PPA lainnya  Manajer Pelayanan Pasien  Kepala instalasi rawat inap/kepala  ruang rawat inap  Pasien  

6 

Kesinambungan dan koordinasi dapat  dibuktikan di semua tingkat/fase  asuhan pasien. (D,O,W) 

1 

Regulasi:  Regulasi tentang DPJP yang  meliputi:  1) penetapan tentang DPJP sebagai  team leader yang melakukan  Ada regulasi tentang dokter  koordinasi asuhan inter PPA dan  penanggung jawab pelayanan (DPJP)  bertugas dalam seluruh fase asuhan  yang bertanggung jawab melakukan  rawat inap pasien serta  koordinasi asuhan dan bertugas dalam  teridentifikasi dalam rekam medis  seluruh fase asuhan rawat inap pasien  pasien  serta teridentifikasi dalam rekam  2) bila kondisi/penyakit pasien  medis pasien. (R)  membutuhkan lebih dari 1 (satu)  DPJP, ditetapkan DPJP Utama (EP 4)  yang berperan sebagai koordinator  mutu dan keselamatan pasien antar  DPJP dan PPA. 

R : Buat regulasi tentang Penetapan DPJP sebagai team leader yang ber  tanggungjawab melaksanakan koordinasi asuhan antar PPA dan bertugas  dalam seluruh f ase asuhan rawat inap pasien dan harus tercatatat di  dalam rekam medis pasien.                                                                  (dalam  regulasi tercantum konten daftar DPJP disesuaikan dengan kompetensi  dan kewenangan dan pola DPJP. Sinergikan  KKS, Standar ARK.3.2 EP.2)          

 

 

 

ARK.3.3 

2 

Regulasi juga menetapkan proses  pengaturan perpindahan tanggung  jawab koordinasi asuhan pasien dari  satu dokter penanggung jawab  pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,  termasuk bila terjadi perubahan DPJP  Utama. (R) 

3 

Dokumen:  Bukti berupa:  1) SPK dan RKK yang masih berlaku.  2) Form pencatatan DPJP.    DPJP yang ditetapkan telah memenuhi  Wawancara:  proses kredensial, sesuai peraturan  Pimpinan RS  per UUan. (D,W)  Komite medis/sub komite  kredensial  DPJP  Kepala instalasi rawat inap/kepala  ruang rawat inap 

Regulasi:  Regulasi tentang DPJP bila terjadi  perpindahan DPJP atau pergantian  DPJP Utama  

R : Buat regulasi tentang Pola DJP yang meliputi :                                                   a. Penetapan DPJP sebagai team leader yang melaksanakan koordinasi  asuhan antar PPA dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap  pasien;                                                                        b. bila kondisi /penyakit  pasien membutuhkan lebih dari satu DPJP, ditetapkan DPJP Utama yang  berperan sebagai koordinator mutu dan keselamatan pasien;                             c. Bila terjadi perpindahan atau penggantian DPJP. 

D : Buat RKK dan SPK setiap DPJP, dokumentasikan di tempat pelayanan. 

4 

Bila dilaksanakan rawat bersama  ditetapkan DPJP Utama sebagai  koordinator asuhan pasien. (D,W) 

Dokumen:  Bukti penetapan DPJP Utama.     Wawancara:  DPJP  Kepala instalasi rawat inap/kepala  ruang rawat inap  Pasien/keluarga 

D : Buat catatan di rekam medis pasien bila kondisi pasien/ penyakit pasien  membutuhkan lebih dari satu DPJP, jelaskan siapa sebagai DPJP utama. 

1 

Ada regulasi tentang transfer pasien  antar unit pelayanan di dalam rumah  sakit dilengkapi dengan form transfer  pasien. (R) 

Regulasi:  Regulasi tentang transfer pasien  antar unit pelayanan di dalam  rumah sakit, termasuk penetapan  form transfer yang meliputi EP 2  sampai dengan EP 7. 

R : Buat regulasi tentang transfer  pasien antar unit pelayanan yang  mencantumkan kriteria transfer dan  pencatatan harus dilakukan di  formulir transfer pasien 

 

 

 

 

 

 

 

2 

3 

4 

5 

6 

7 

8 

Dokumen:  Form tersebut memuat indikasi pasien  D : Buat formulir transfer pasien yang di dalamnya tercantum indikasi  Bukti form transfer memuat indikasi  masuk dirawat. (D)  pasien masuk perawatan.  pasien masuk dirawat.  Dokumen:  Form tersebut memuat riwayat  D : Formulir transfer pasien harus mencantumkan riwayat kesehatan,  Bukti form transfer memuat riwayat  kesehatan, pemeriksaan fisik, dan  pemeriksaan dan pemeriksaan diagnostik yang dilakukan sebelum pasien  kesehatan, pemeriksaan fisik, dan  pemeriksaan diagnostik. (D)  di transfer.  pemeriksaan diagnostik.  Dokumen:  Form tersebut memuat setiap  Bukti form transfer memuat setiap  D : lengkapi juga formulir transfer pasien dengan diagnosis  diagnosis yang dibuat. (D)  diagnosis yang dibuat.   Dokumen:  Form tersebut memuat setiap  Bukti form transfer memuat setiap  D : lengkapi juga formulir transfer pasien dengan prosedur yang dilakukan.  prosedur yang dilakukan. (D)  prosedur yang dilakukan.  Dokumen:  Form tersebut memuat obat yang  Bukti  form transfer memuat obat  D : Lengkapi juga formulir transfer pasien dengan obat dan tindakan yang  diberikan dan tindakan lain yang  yang diberikan dan tindakan lain  sudah diberikan sebelum pasien di transfer.  dilakukan. (D)  yang dilakukan.  Dokumen:  Form tersebut memuat keadaan  D : Lengkapi juga formulir transfer pasien dengan catatan keadaan pasien  Bukti  form transfer memuat  pasien pada waktu dipindah (transfer).  waktu dipindahkan (pada saat proses transfer). Untuk bagian ini, yang  keadaan pasien pada waktu  (D)  mencatat petugas yang melaksanakan transfer/transporter.  dipindah (transfer).  Dokumen:  Bukti tentang kelengkapan  pengisian form.    Observasi:  Lihat form transfer.  Ketentuan tersebut dilaksanakan.  D : Lakukan pencatatan penerimaan  saat pasien sampai di ruangan yang    (D,O,W)  dituju tentang kondisi pasien (status present) oleh staf yang menerima.  Wawancara:  Manajer Pelayanan Pasien  Kepala instalasi rawat inap/kepala  ruang rawat inap   Staf klinis  Pasien/keluarga 

ARK.4 

 

 

Ada regulasi tentang pemulangan  pasien disertai kriteria pemulangan  pasien dan pasien yang rencana  pemulangannya kompleks (discharge  planning) untuk kesinambungan  asuhan sesuai dengan kondisi  kesehatan dan kebutuhan pelayanan  pasien. (R) 

Regulasi:  Regulasi tentang pemulangan  pasien yang meliputi:  kriteria pemulangan pasien  kriteria pasien yang memerlukan  P3/discharge planning  kriteria pasien yang memerlukan  kesinambungan asuhan  penetapan form ringkasan pulang  (ARK 4.2) yang harus dibuat DPJP  sebelum pasien pulang. (ARK 4.2.1)  

R : Buat regulasi pemulangan pasien yang mencantumkan :                                 a. Kriteria pemulangan pasien;                                                                                    b. Kriteria pemulangan yang memerlukan P3/ Discharge Palnning;                     c. Pemulangan atau keluar rumah sakit pasien yang diijinkan untuk keluar  selama periode     tertentu;                                                                                          d. Penetapan format ringkasan pulang (ARK.4.2) yang harus dibuat/diisi  oleh DPJP sebelum pasien pulang 

2 

Ada bukti pemulangan pasien sesuai  dengan kriteria pemulangan pasien.  (D,W)  

Dokumen:  Bukti pemulangan pasien sesuai  dengan kriteria pada rekam medis.     Wawancara:  DPJP  Staf keperawatan  Manajer Pelayanan Pasien 

D : Buat catatan dalam rekam medis pasien bahwa pemulangan pasien  sesuai dengan kriteria pemulangan. Lengkapi PPK setiap disiplin ilmu. 

3 

Regulasi:  Ada regulasi yang menetapkan kriteria  Regulasi  yang menetapkan kriteria  tentang pasien yang diizinkan untuk  tentang pasien yang diizinkan untuk  keluar meninggalkan rumah sakit  keluar meninggalkan rumah sakit  selama periode waktu tertentu. (R)  selama periode waktu tertentu. 

1 

R : Buat regulasi tentang pasien yang diijinkan untuk keluar meninggal  rumah sakit selama periode tertentu (sesuaikan dengan regulasi di EP.1)  Bila pada regulasi di EP.1 rumah sakit menyetujui pasien keluar rumah  sakit untuk periode waktu tertentu, buat kriterianya (misalnya berdasarkan  jenis kasus/penyakit, keperluan pribadi yang mengharuskan pasien hadir,  jarak dari tempat pasien ke rumah sakit, dsb) 

 

ARK.4.1 

 

Dokumen:  Bukti tentang pelaksanaan pasien  yang diizinkan meninggalkan rumah  sakit selama periode waktu  tertentu.    D : tergantung regulasi rumah sakit. Bila pasien diijinkan  keluar rumah  Wawancara:  sakit, buat catatan pelaksanaannya di rekam medis pasien  DPJP/PPA lainnya  Staf klinis  Manajer Pelayanan Pasien  Kepala instalasi rawat inap/kepala  ruang rawat inap 

4 

Ada bukti pelaksanaan tentang pasien  yang diizinkan untuk keluar  meninggalkan rumah sakit selama  periode waktu tertentu. (D,W) 

1 

Dokumen:  Ada bukti pemulangan pasien yang  Bukti tentang pemulangan pasien  rencana pemulangannya kompleks  yang rencana pemulangannya  (discharge planning) dimulai sejak  kompleks (discharge planning).     awal pasien masuk rawat inap  melibatkan semua PPA terkait serta  Wawancara:  difasilitasi oleh MPP, untuk  DPJP  kesinambungan asuhan sesuai dengan  Kepala instalasi rawat inap/kepala  ruang rawat inap   kondisi kesehatan dan kebutuhan  Manajer Pelayanan Pasien  pelayanan pasien. (D,W)  Pasien/keluarga 

2 

Dokumen:  Bukti pelaksanaan rujukan untuk  kesinambungan asuhan.    Wawancara:  DPJP  Kepala instalasi rawat inap/kepala  ruang rawat inap   Manajer Pelayanan Pasien  Pasien/keluarga 

Pada tindak lanjut pemulangan pasien  bila diperlukan dapat ditujukan  kepada fasilitas kesehatan baik  perorangan ataupun institusi yang  berada di komunitas dimana pasien  berada yang bertujuan untuk  memberikan  bantuan pelayanan.(D) 

D : Buat pencatatan di rekam medis pasien yang pemulangannya  kompleks/discharge planning sejak pasien masuk rawat inap. (Sesuai  dengan arahan pada saat bimbingan)                                                                        Buat catatan oleh MPP sebagai menjaga kesinambungan pelayanan.                

D : Buat pencatatan dan resume pulang pasien yang diberikan kepada  fasilitas kesehatan yang berada di komunitas pasien, agar dapat ditindak  lanjuti. 

ARK.4.2 

 

 

 

 

 

1 

2 

3 

4 

5 

6 

Ringkasan pulang memuat riwayat  kesehatan, pemeriksaan fisik, dan  pemeriksaan diagnostik. (D) 

Dokumen:  Bukti  form ringkasan pulang  memuat riwayat kesehatan,  pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan  diagnostik. 

Dokumen:  Ringkasan pulang memuat indikasi  Bukti form ringkasan pulang  pasien dirawat inap, diagnosis, dan  memuat indikasi pasien dirawat  komorbiditas lain. (D)  inap, diagnosis, dan komorbiditas  lain.  Dokumen:  Ringkasan pulang memuat prosedur  Bukti form ringkasan pulang  terapi dan tindakan yang telah  memuat prosedur terapi dan  dikerjakan. (D)  tindakan yang telah dikerjakan.  Dokumen:  Ringkasan pulang memuat obat yang  Bukti form ringkasan pulang  diberikan termasuk obat setelah  memuat obat yang diberikan  pasien keluar rumah sakit. (D)   termasuk obat setelah pasien keluar  rumah sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2.  Dokumen:  Ringkasan pulang memuat kondisi  Bukti form ringkasan pulang  kesehatan pasien (status present) saat  memuat kondisi kesehatan pasien  akan pulang dari rumah sakit. (D) (EP 5  (status present) saat akan pulang  untuk IGD dan transfer)  dari rumah sakit.  Dokumen:  Ringkasan pulang memuat instruksi  Bukti  form ringkasan pulang  tindak lanjut dan dijelaskan kepada  memuat instruksi tindak lanjut dan  pasien dan keluarga. (D)  dijelaskan kepada pasien dan  keluarga. 

D : Buat formulir ringkasan pulang yang berisi : riwayat kesehatan  (anamnesis), pemeriksaan fisik (yang diisi lengkap), pemeriksaan  penunjang diagnostik (yag diisi hasilnya dengan lengkap). Tinjau kembali  ringkasan pasien pulang rawat inap yang ada dan digunakan sekarang ini,  sesuai dengan arahan pada saat bimbingan. Ringkasan pasien pulang rawat  inap merupakan tanggungjawab DPJP, sehingga harus dibuat oleh DPJP  dan  tercantum dalam regulasi. Sesuaikan dengan ARK.4.2.1 EP.1  D : Buat formulir ringkasan pulang yang berisi : indikasi rawat, diagnosis  dan komorbiditasyang ditemukan. 

D : Buat formulir ringkasan pulang yang berisi : prosedur terapi dan  tindakan yang telah dikerjakan ( diisi lengkap)  D : Buat formulir ringkasan pulang yang berisi obat yang diberikan selama  pasien dirawat (diisi lengkap untuk nama obat, dodis, rute, lama  pemberian). Buat kolom tersendiri pada ringkasan pasien pulang yang  berisi obat‐obat yang harus dikonsumsi oleh pasien. 

D : Buat formulir ringkasan pulang yang berisi : kondisi kesehatan pasien  saat pasien akan pulang dari rumah sakit (berisi status present).  D : Buat formulir ringkasan pulang yang berisi instruksi tindaklanjut setelah  pasien pulang (misalnya kapan harus kontrol, dimana, tindakan yang harus  dilakukan di rumah saat ada kegawat daruratan yang berhubungan dengan  penyakit pasien, kemana harus segera meminta pertolongan medis  pertama) 

ARK.4.2.1 

 

 

 

Dokumen:  Bukti pengisian ringkasan pulang  dibuat oleh DPJP sebelum pasien  pulang.    Wawancara:  DPJP  Staf keperawatan  Staf Rekam Medis 

1 

Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP  sebelum pasien pulang. (D,W) 

2 

Dokumen:  Bukti pelaksanaan pemberian  salinan ringkasan pulang kepada:  1) pasien   2) tenaga kesehatan yang  bertanggung jawab memberikan  Satu salinan ringkasan diberikan  kelanjutan asuhan atau sebagai  kepada pasien dan bila diperlukan  jawaban rujukan  dapat diserahkan kepada tenaga  3) rekam medis  kesehatan yang bertanggung jawab  4) pihak penjamin pasien  memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)    Wawancara:  DPJP  Kepala instalasi rawat inap/kepala  unit rawat inap  Staf Rekam Medis  Pasien/keluarga 

3 

4 

Satu salinan ringkasan yang lengkap  ditempatkan di rekam medis pasien.  (D)   Satu salinan ringkasan diberikan  kepada pihak penjamin pasien sesuai  dengan regulasi rumah sakit. (D) 

D : Buat formulir ringkasan pulang yang mencantumkan dimana dibuatnya,  kapan dibuatnya, nama dan tanda tangan DPJP. 

D : Buat formulir ringkasan pulang dengan catatan  salah satu salinan  diberikan kepada pasien. (Cantumkan dalam catatan kaki di lembar  ringkasan pulang pasien rawat inap apa yang tercantum dalam EP.2, 3,4) 

Dokumen:  Sesuai EP 2. 

D : Buat formulir ringkasan pulang dengan catatan  salah satu salinan  dimasukan kedalam berkas rekam medis pasien sebagai arsip 

Dokumen:  Sesuai EP 2. 

D : Buat formulir ringkasan pulang dengan catatan  salah satu salinan  diberikan kepada pihak yang penjamin pasien. 

ARK.4.3 

 

 

 

1 

Regulasi:  Regulasi tentang pasien rawat jalan  yang asuhannya kompleks meliputi:  Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan  1) kriteria diagnosis yang kompleks  2) kriteria asuhan yang kompleks  dengan asuhan yang kompleks atau  3) kriteria yang memerlukan Profil  yang diagnosisnya kompleks  diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat  Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)  4) cara penyimpanan PRMRJ agar  Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan  mudah ditelusur (easy to retrieve)  regulasi rumah sakit. (R)  dan direview (EP 2)  5) Informasi penting dalam PRMRJ  oleh DPJP(EP 3). 

R : Buat regulasi tentang pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks,  meliputi :                  a. Kriteria diagnostik yang kompleks;                                      b. Kiteria asuhan yang kompleks;                                                                                c. Kriteria yang memerlukan profil ringkasan medis rawat jalan (PRMRJ);         d. cara menyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusuri (easy retrieve) dan di  review;                    e. Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP 

2 

Ada regulasi yang menetapkan bahwa  proses PRMRJ mudah ditelusur (easy  to retrieve) dan mudah di‐review. (R) 

Lihat EP.1 

3 

Regulasi:  Sesuai EP 1.    Informasi penting yang dimasukkan ke  Dokumen:  dalam PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP.  Bukti pelaksanaan pencatatan  (R,D)   informasi penting yang dimasukkan  ke dalam PRMRJ yang diidentifikasi  oleh DPJP. 

4 

Proses tersebut dievaluasi untuk  memenuhi kebutuhan para DPJP dan  meningkatkan mutu serta  keselamatan pasien. (D,W) 

Regulasi:  Sesuai EP 1. 

R : Lihat EP.1.                                                                                                                  D : Buat catatan oleh DPJP tentang informasi penting dalam PRMRJ 

Dokumen:  Bukti pelaksanaan tentang evaluasi  pengisian PRMJ oleh DPJP untuk  peningkatan mutu dan keselamatan  pasien.    D : Bukti evaluasi pengisian PRMRJ oleh DPJP  Wawancara:  DPJP  Staf klinis  Staf Rekam Medis  Komite/tim PMKP 

ARK.4.4 

 

 

 

 

1 

2 

3 

4 

5 

Ada regulasi untuk mengelola pasien  rawat jalan dan rawat inap yang  menolak rencana asuhan medis  termasuk keluar rumah sakit atas  permintaan sendiri dan pasien yang  menghendaki penghentian  pengobatan. (R) 

Regulasi:  Regulasi tentang pengelolaan pasien  rawat jalan dan rawat inap meliputi: 1) menolak rencana asuhan medis  (against medical advice/AMA)   2) keluar rumah sakit atas  permintaan sendiri (APS) sesuai HPK  2.3  3) penghentian pengobatan. 

R : Buat regulasi tentang pengelolaan pasien  rawat jalan dan pasien rawat  inap yang  meliputi :                                                                                                      1). Menolak rencana asuhan;                                                                                       2). Keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS);                                            3). Penghentian pengobatan permintaan sendiri 

Ada bukti pemberian edukasi kepada  pasien tentang risiko medis akibat  asuhan medis yang belum lengkap.  (D,O,W) 

Dokumen:  Bukti tentang pemberian edukasi.    Observasi:  Lihat bukti pemberian edukasi.    Wawancara:  DPJP 

D : Buat pencatatan sebagai bukti pemberian edukasi yang berisi tentang  risiko medis dan akibat asuhan medis yang belum lengkap. 

Pasien keluar rumah sakit atas  permintaan sendiri, tetapi tetap  mengikuti proses pemulangan pasien.  (D)  Dokter keluarga (bila ada) atau dokter  yang memberi asuhan berikutnya dari  pasien diberitahu tentang kondisi  tersebut. (D)  Ada dokumentasi rumah sakit  melakukan pengkajian untuk  mengetahui alasan pasien keluar  rumah sakit atas apakah permintaan  sendiri, menolak asuhan medis, atau  tidak melanjutkan program  pengobatan. (D) 

Dokumen:  Bukti pelaksanaan pasien keluar  D : Buat pencatatan sesuai regulasi yang sudah disepakati pada EP.1.  rumah sakit atas permintaan sendiri  tentang keluar rumah sakit atas permintaan sendiri. Buat format bakunya.  sesuai regulasi.  Dokumen:  Bukti pelaksanaan rujukan sesuai  ARK 5. 

D : Buat pencatatan atau surat rujukan kepada dokter yang akan  memberikan asuhan berikutnya. 

Dokumen:  Bukti pelaksanaan evaluasi alasan  pasien keluar rumah sakit atas  permintaan sendiri.  

D : Buat evaluasi terhadap alasan pasien keluar rumah sakit atas  permintaan sendiri, menolak asuhan medis, tidak melanjutkan program  pengobatan. 

ARK.4.4.1 

 

 

1 

Ada regulasi yang mengatur pasien  rawat inap dan rawat jalan yang  meninggalkan rumah sakit tanpa  pemberitahuan (melarikan diri). (R) 

2 

Rumah sakit melakukan identifikasi  pasien menderita penyakit yang  membahayakan dirinya sendiri atau  lingkungan. (D,W) 

3 

Rumah sakit melaporkan ke pada  pihak yang berwenang bila ada  indikasi kondisi pasien yang  membahayakan dirinya sendiri atau  lingkungan. (D,W) 

Regulasi:  Regulasi tentang pasien rawat inap  dan rawat jalan yang meninggalkan  rumah sakit tanpa pemberitahuan  (melarikan diri).  Dokumen:  Bukti pelaksanaan asesmen  keperawatan untuk identifikasi  pasien menderita penyakit yang  membahayakan dirinya sendiri atau  lingkungan misalnya penyakit  menular, penyakit jiwa dengan  kecendrungan bunuh diri atau  perilaku agresif.    Wawancara:  Perawat penanggung jawab asuhan  (PPJA).  Dokumen:  Bukti pemberian informasi/laporan  kepada pihak yang berwenang  termasuk keluarga.    Wawancara:  DPJP  Staf keperawatan  Staf Rekam Medis  Pasien/keluarga 

R : Buat regulasi  tentang pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap  yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan, cantumkan pula  prosedur melapor kepada pihak yang berwajib. 

D : Buat catatan tentang pasien yang melarikan diri tersebut apakah  menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. 

D : Dokumentasikan bukti laporan kepada pihak berwajib atau yang  berwenang apabila pasien teridentifikasi membahayakan dirinya sendiri  atau lingkungan. 

ARK.5 

 

 

 

1 

Ada regulasi tentang rujukan sesuai  dengan peraturan perundang‐ undangan. (R) 

Regulasi :  Regulasi tentang rujukan termasuk  meliputi:  1) kewajiban RS mencari fasilitas  pelayanan kesehatan yang sesuai  kebutuhan pasien   2) staf yang bertanggung jawab  dalam proses  pengelolaan/penyiapan rujukan  sesuai ARK 5.1 EP 1  3) proses rujukan untuk memastikan  pasien pindah dengan aman (ARK  5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP 1). 

R : Buat regulasi tentang rujukan pasien yang meliputi :                                        1). Kriteria rujukan;                                                                                                        2). Rujukan harus atas persetujuan pasien dan keluarga;                                      3). Kewajiban rumah sakit mencarikan fasilitas pelayanan kesehatan yang  sesuai dengan kebutuhan pasien;                                                                               4). Ada staf yang bertanggung jawab dalam proses pengelolaan rujukan  (sesuaikan dengan ARK.5.1 EP.1);                                                                               5). Proses rujukan untuk memastikan pasien dipindahkan dengan aman  (sesuaikan dengan ARK.5.1 EP.2, 3, 4 dan ARK.5.2 EP.1)                                        (Tingkatkan pemahaman rujukan, transfer pasien, alat transport pasien  sesuai dengan kondisi pasien) 

2 

Rujukan pasien dilakukan sesuai  dengan kebutuhan kesinambungan  asuhan pasien. (D) 

Dokumen:  Bukti pelaksanaan rujukan pasien  sesuai dengan kebutuhan  kesinambungan asuhan pasien. 

D :Buat kriteria rujukan. Sempurnakan formulir rujukan, buat formulir  transfer pasien keluar rumah sakit beserta formulir pencatatan monitoring  selama proses rujukan. Lakukan pencatatan pada formulir‐formulir  tersebut yang akan dimasukan dalam rekam medis pasien. 

3 

Dokumen:  Bukti tentang fasilitas kesehatan  yang menerima dapat memenuhi  Rumah sakit yang merujuk  kebutuhan pasien yang dirujuk.  memastikan bahwa fasilitas kesehatan    yang menerima dapat memenuhi  Wawancara:  kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W)  DPJP  Staf keperawatan  Petugas Ambulans 

D : Buat daftar rumah sakit yang berada di wilayah setempat lengkap  dengan pelayanan dan fasilitas yang diberikan.  

4 

Regulasi:  Ada kerjasama rumah sakit yang  Regulasi tentang kerjasama rumah  merujuk dengan rumah sakit yang  sakit yang merujuk dengan rumah  menerima rujukan yang sering dirujuk.  sakit yang menerima rujukan yang  (R)  sering dirujuk. 

R: Buat regulasi tentang rumah sakit yang merujuk mempunyai kerjasama  dengan rumah sakit yang menerima rujukan, dengan membuat naskah  kerja sama dengan rumah sakit rujukan. 

ARK.5.1 

 

1 

2 

Ada staf yang bertanggung jawab  dalam pengelolaan rujukan termasuk  untuk memastikan pasien diterima di  rumah sakit rujukan yang dapat  memenuhi kebutuhan pasien. (D,W) 

Dokumen:  Bukti tentang penunjukan staf yang  bertanggung jawab dalam  pengelolaan rujukan termasuk  untuk memastikan pasien diterima  di rumah sakit rujukan yang dapat  memenuhi kebutuhan pasien.    Wawancara:  DPJP  Staf keperawatan  Staf klinis terkait 

D : Buat penunjukan staf yang kompeten sebagai penanggungjawab dalam  pengelolaan rujukan. Buat catatan tentang rumah sakit yang akan  menerima pasien tersedia pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. 

Selama proses rujukan ada staf yang  kompeten sesuai dengan kondisi  pasien yang selalu memonitor dan  mencatatnya dalam rekam medis.  (D,W) 

Dokumen:  Bukti pelaksanaan staf yang  kompeten sesuai dengan kondisi  pasien yang selalu memonitor dan  mencatatnya dalam rekam medis.     Wawancara:  Staf keperawatan  Petugas pendamping 

D : Buat daftar staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang akan  melakukan monitoring dan mencatat selama proses rujukan. Buat formulir  pencatatan monitoring selama proses rujukan yang merupakan bagian dari  rekam medis pasien. Buat form pencatatan monitoring selama proses  rujukan. 

 

 

 

3 

Dokumen:  Bukti tentang daftar obat, bahan  medis habis pakai, alat kesehatan,  dan peralatan medis sesuai dengan  kebutuhan kondisi pasien selama  proses rujukan.  Selama proses rujukan tersedia obat,    bahan medis habis pakai, alat  Observasi:  kesehatan, dan peralatan medis sesuai  Lihat ketersediaan obat, bahan  dengan kebutuhan kondisi pasien.  medis habis pakai, alat kesehatan,  dan peralatan medis sesuai dengan  (D,O,W)  kebutuhan kondisi pasien.    Wawancara:  Staf keperawatan  Staf Farmasi  Petugas Ambulance 

4 

Dokumen:  Bukti pelaksanaan tentang serah  terima pasien antara staf pengantar  dan yang menerima.  Ada proses serah terima pasien antara    D : Buat pencatatan serah terima pasien dari yang mengantar pasien  staf pengantar dan yang menerima.  Observasi:  kepada staf yang menerima di rumah sakit rujukan.  (D,O,W)  Lihat form serah terima pasien.     Wawancara:  Staf terkait  Petugas Ambulans 

5 

Dokumen:  Pasien dan keluarga dijelaskan apabila  Bukti  pelaksanaan pemberian  rujukan yang dibutuhkan tidak dapat  informasi apabila rujukan yang  dilaksanakan. (D)  dibutuhkan tidak dapat  dilaksanakan. 

D : Buat daftar obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan  peralatan medis yang harus tersedia sesuai dengan kondisi pasien  selama  proses rujukan. Buat pencatatan penggunaan obat, bahan medis habis  paskai, alat kesehatan dan peralatan medis yang dipakai selama proses  rujukan. 

D : Buat daftar keadaan yang dapat menyebabkan rujukan tidak dapat  dilaksanakan (dari sisi rumah sakit penerima, dari sisi kondisi pasien). Buat  pencatatan tentang pemberian edukasi dan informasi kepada pasien dan  keluarga pasien apabila rujukan tidak dapat dilaksanakan. 

ARK.5.2 

 

 

 

Dokumen rujukan berisi nama dari  fasilitas pelayanan kesehatan yang  menerima dan nama orang yang  menyetujui menerima pasien. (D) 

Dokumen:  Bukti form rujukan memuat nama  dari fasilitas pelayanan kesehatan  yang menerima dan nama orang  yang menyetujui menerima pasien. 

D : Sempurnakan formulir rujukan pasien yang berisi nama fasilitas  kesehatan yang dituju (yangmenerima rujukan) dan nama staf yang  menyetujui menerima pasien. 

2 

Dokumen rujukan berisi alasan pasien  dirujuk, memuat kondisi pasien, dan  kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D) 

Dokumen:  Bukti form rujukan memuat alasan  pasien dirujuk, memuat kondisi  pasien, dan kebutuhan pelayanan  lebih lanjut. 

D : Sempurnakan formulir rujukan pasien yang berisi : alasan pasien  dirujuk, catatan lengkap kondisi pasien, kebutuhan pelayanan lanjutan di  rumah sait yang dituju.. 

3 

Dokumen rujukan juga memuat  prosedur dan intervensi yang sudah  dilakukan. (D) 

Dokumen:  Bukti form rujukan memuat  D : Sempurnakan formulir rujukan pasien yang berisi prosedur dan  prosedur dan intervensi yang sudah  intervensi yang sudah diberikan.  dilakukan. 

4 

Dokumen:  Bukti pelaksanaan evaluasi proses  rujukan dalam aspek mutu dan  keselamatan pasien.    Observasi:  Evaluasi  proses rujukan dalam  Proses rujukan dievaluasi dalam aspek  aspek mutu dan keselamatan  pasien.  mutu dan keselamatan pasien. (lihat  PMKP.7)  (D,O.W)    Wawancara:  DPJP  Komite/tim PMKP  Kepala instalasi rawat inap/kepala  ruang rawat inap  Staf keperawatan  Petugas Ambulans 

1 

D : Lakukan evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan  pasien (PMKP) 

ARK.6 

 

1 

Regulasi:  Regulasi tentang transportasi pasien  meliputi:  1) Asesmen kebutuhan transportasi  Ada regulasi untuk proses transportasi  dan peralatan kesehatan sesuai  pasien sesuai dengan kebutuhannya  dengan kondisi pasien, termasuk  yang meliputi asesmen kebutuhan  pasien rawat jalan  transportasi, obat, bahan medis habis  2) Kebutuhan obat, bahan medis  pakai, serta alat kesehatan dan  habis pakai, alat kesehatan dan  peralatan medis sesuai dengan  peralatan medis sesuai dengan  kebutuhan pasien. ?  kondisi pasien  3) Transportasi yang memenuhi  persyaratan PPI  4) Penanganan pengaduan/keluhan  dalam proses rujukan. 

R : Buat regulasi tentang  transportasi yang dibutuhkan pasien pulang dari  rawat jalan, rawat inap dan rujukan, yang meliputi :                                              1). Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan medis yang harus  tersedia sesuai dengan kondisi pasien;                                                                      2). Harus tersedia kebutuhan obat, bahan  medis habis pakai, alat  kesehatan sesuai dengan kondisi pasien;                                                                  3). Tersedianya alat transportasi yang memenuhi persyaratan PPI;                    4). Bagaimana penanganan pengaduan/ keluhan pada proses rujukan. 

2 

Dokumen:  Bukti pelaksanaan transportasi   sesuai hasil asesmen.    Observasi:  Penyediaan alat transportasi pasien    Wawancara:  Kepala unit kerja  Kepala instalasi rawat inap/kepala  ruang rawat inap  Staf terkait  Sopir ambulans 

 D : Buat daftar tentang alat transportasi yang tersedia di rumah sakit  berserta peruntukannya. Buat dokumentasi persyaratan dari masing‐ masing alat transportasi yang disediakan rumah sakit besrta legalitas dari  pengemudinya (SIM Pengemudi). Sediakan alat transportasi untuk rujukan  pasien sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien termasuk persyaratn  PPI.                                                                                                                                    Sediakan tempat/kantor urusan transport/kendaraan yang digunakan  untuk transport pasien sehingga penyimpanan dokumen tertata rapih,  perlengkapan yang diperlukan disediakan khusus dengan  penanggungjawab yang ditunjuk.                                                                       Apabila RS tidak memiliki ambulans  medis yang sesuai dengan ketentuan  ambulans medis, tetapi bekerjasama dengan ambulans dari luar RS, harus  ada bukti MOU dan ada bukti bukti pengelola ambulans sudah memenuhi  persyaratan peraturan perundang undangan. 

Berdasar atas hasil asesmen, alat  transportasi yang digunakan untuk  rujukan harus sesuai dengan kondisi  dan kebutuhan pasien dan memenuhi  ketentuan keselamatan transportasi  termasuk memenuhi persyaratan PPI.  (D,O,W) 

 

 

 

3 

Dokumen:  Bukti pelaksanaan dekontaminasi  alat transportasi sesuai PPI 7.2.    Bila alat transportasi yang digunakan  Observasi:  terkontaminasi cairan tubuh pasien  Lihat bukti dokumentasi proses  atau pasien dengan penyakit menular  dekontaminasi alat transportasi.  harus dilakukan proses dekontaminasi.    (lihat juga PPI 7.2) (D,O,W)  Wawancara:  IPCN  Staf terkait  Sopir ambulans 

4 

Dokumen:  Bukti pelaksanaan penanganan  pengaduan/keluhan dalam proses  rujukan.     Wawancara:  Staf terkait  Sopir ambulans 

Ada mekanisme untuk menangani  keluhan proses transportasi dalam  rujukan. (D,W) 

D : Buat catatan proses dekontaminasi apabila alat transportas i yang  digunakan terkontaminasi dengan cairan tubuh pasien atau pasien dengan  penyakit menular (sesuaikan dengan PPI 7.1). Lakukan dan  dokumentasikan bukti pelatihan untuk staf kendaraan. 

D : Buat catatan tentang mekanisme penanganan keluhan transportasi  pada proses rujukan sesuai dengan reguasi yang sudah ditetapkan