Pemetaan Dokumen Bab 8 r3p5t

BAB VIII KRITERIA 8.1.1

8.1.2

SK 1. SK jenis-jenis pemeriksaan lab yang tersedia

1. SK permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen 2. SK pelayanan di luar jam kerja

SOP 1. SOP pemeriksaan lab

1. SOP permintaan pemeriksaan lab 2. SOP penerimaan spesimen 3. SOP pengambilan spesimen 4. SOP penyimpanan spesimen 5. SOP pemeriksaan lab 6. SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab 7. SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil lab 8. SOP di luar jam kerja 9. SOP pemeriksaan lab yang beresiko tinggi 10.SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas 11.SOP penggunaan alat pelindung diri 12.SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri 13.SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun 14.SOP pengelolaan limbah hasil

DOKUMEN LAINNYA 1. Brosur pelayanan lab 2. Panduan pemeriksaan lab (ext) 3. Pola ketenagaan 4. Persyaratan kompetensi analis/petugas lab, petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan lab 5. Ketentuan jam buka pelayanan 1. Hasil pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab dan tindak lanjut 2. Hasil evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab dan tindak lanjut

8.1.3

8.1.4

8.1.5

8.1.6

1. SK waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab 2. SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen (cito) 1. SK penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan

1. SK jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia 2. SK yang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) 1. SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab

pemeriksaan lab 15.SOP pengelolaan reagen 16.SOP pengelolaan limbah 1. SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gawat darurat

1. SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis (oleh siapa dan kepada siapa hasil harus dilaporkan, apa yang dicatat dalam rekam medis

1. SOP penyimpanan reagensia 2. SOP distribusi reagensia

1. Hasil pemantauan ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gawat darurat 2. Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab

1. Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan hasil kritis dan pemeriksaan diagnostik 2. Bukti hasil monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil lab yang kritis dan tindak lanjut 1. Panduan untuk evaluasi regensia, bukti evaluasi dan tindak lanjut 2. Pelabelan yang lengkap pada reagensia

1. Form laporan hasil pemeriksaan lab memuat rentang nilai normal

8.1.7

1. SK pengendalian mutu lab

1. SOP pengendalian mutu lab 2. SOP kalibrasi 3. SOP rujukan lab

8.1.8

1. SK penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

1. SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden 2. SOP penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 3. SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja

8.2.1

1. SK penanggung jawab pelayanan obat 2. SK penyediaan obat

1. SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat

2. Form laporan hasil pemeriksaan lab luar memuat rentang nilai normal 3. Bukti pelaksanaan evaluasi rentang nilai, hasil evaluasi, tindak lanjut 1. Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen 2. Bukti pelaksanaan perbaikan 3. Bukti pelaksanaan PME (pemantapan mutu eksternal), hasil PME 4. Bukti pelaksanaan PMI 1. Kerangka acuan program keselamatan/keamanan lab, bukti pelaksanaan program 2. Panduan program keselamatan pasien di puskesmas 3. Bukti laporan program keselamatan dan insiden 4. Bukti pelaksanaan manajemen resiko lab, identifikasi resiko, analisis dan tindak lanjut 5. Bukti pelaksanaan program orientasi 6. Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru (jika ada) 1. Pedoman penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat

8.2.2

8.2.3

yang menjamin ketersediaan obat 3. SK pelayanan obat 24 jam

2. SOP penyediaan dan penggunaan obat 3. SOP penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

1. Sk persyaratan petugas yang berhak memberi resep 2. Sk persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat 3. SK peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat 4. SK peresepan psikotropika dan narkotika 5. SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat) 1. SK penanganan obat kedaluarsa/rusak

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

SOP peresepan obat SOP pemesanan obat SOP pengelolaan obat SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa SOP pelaksana FIFO dan FEFO SOP kartu stok/kendali SOP peresepan psikotropika dan narkotika SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat)

1. SOP penyimpanan obat 2. SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan 3. SOP pemberian informasi penggunaan obat 4. SOP penanganan obat kedaluarsa/rusak

2. Formularium obat 3. Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan oabt terhadap formularium, hasil evaluasi, tindak lanjut 4. Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi, tindak lanjut 1. Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai persyaratan 2. Bukti pelaksanaan pengawasan oleh dinkes kab 3. Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika (lemari narkotika terkunci dua kunci, pembatasan siapa yang boleh meresepkan dan memberikan) 4. Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika (ext) 1. Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan 2. Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah

8.2.4

8.2.5

1. SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

8.2.6

1. SK penyediaan obatobat emergensi di unit kerja 2. SK penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan 1. SK tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan USG 1. SK tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan diagnostik imaging 2. SK penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan

8.3.1

8.3.2

1. SOP pelaporan efek samping obat 2. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD 1. SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

1. SOP penyediaan obat emergensi di unit kerja 2. SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan 3. SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja 1. SOP pelayanan USG

1. SOP pengamanan radiasi 2. SOP pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan diagnostik imaging 3. SOP penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya 4. SOP manajemen resiko pelayanan diagnostik imaging 5. SOP penggunaan peralatan

3. Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluarsa/rusak 1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KTD

1. Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC 2. Bukti perbaikan proses pengelolaan dan pelayanan obat 1. Daftar obat emergensi di unit pelayanan 2. Bukti hasil monitoring dan tindak lanjut

1. Peraturan perundangan ttg pelayanan radiodiagnostik 1. Kerangka acuan pengamanan radiasi 2. Kerangka acuan program keselamatan pasien di puskesmas 3. Bukti pelaksanaan orientasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut 4. Bukti pelaksanaan program pendidikan, hasil evaluasi dan tindak lanjut

berbahaya

8.3.3

8.3.4

8.3.5

1. SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan USG 2. SK persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan USG 3. SK ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan USG 4. SK ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan USG 1. SK ttg waktu pelaporan hasil pemeriksaan USG

khusus untuk mengurangi resiko radiasi 6. SOP program orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan 7. SOP pendidikan untuk untuk prosedur baru dan bahan berbahaya 1. Pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan

1. Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan tindak lanjut monitoring 2. Hasil evaluasi 1. Kerangka acuan/ panduan program pemeliharaan

8.3.6

1. SK tentang perbekalan yang harus disediakan (kertas print dan jeli)

8.3.7

1. SK persyaratan penanggung jawab pelayanan USG 2. SK persyaratan pelaksana pelayanan

8.3.8

1. SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan 2. SOP monitoring ketersediaan perbekalan

peralatan USG 2. Inventarisasi peralatan 3. Jadwal, kegiatan inspeksi dan testing peralatan 4. Kalibrasi dan perawatan peralatan 5. Kegiatan monitoring dan tindak lanjut 6. Pelaksanaan hasil testing, perawatan dan kalibrasi peralatan 1. Bukti monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring dan tindak lanjut 2. Bukti pemberian label pada semua perbekalan 1. Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring,hasil monitoring dan tindak lanjut 2. Bukti monitoring istrasi USG 3. Program pengendalian mutu pelayanan USG, bukti pelaksanaan, pelaporan dan tindak lanjut 4. Hasil pemantauan dan review pelayanan USG, tindak lanjut 1. Program pengendalian mutu memuat: - Validasi metoda tes - Pengawasan harian hasil

pemeriksaan Perbaikan cepat bila ditemukan masalah - Pendokumentasian kegiatan perbaikan, langkah perbaikan dan hasilnya Klasifikasi diagnosis (eks) Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas Pembakuan singkatan yang digunakan Standar pelayanan rekam medis (eks) Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis -

8.4.1

1. SK standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan

1. 2.

3. 4.

8.4.2

1. SK akses terhadap rekam medis

1. SOP terhadap rekam medis

1.

8.4.3

1. SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi, memuat: - Sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis - Penyimpanan dan masa retensi rekam medis 1. SK isi rekam medis

1. SOP pelayanan rekam medis dan metode identifikasi 2. SOP penyimpanan rekam medis

3.

1. SOP kerahasiaan rekam medis

1. Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjut

8.4.4

8.5.1

1. SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

1. SOP jika terjadi kebakaran 2. SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan

8.5.2

1. SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya 2. SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 1. SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas

1. SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya 2. SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

1. SK memisahkan alat

1. SOP memisahkan alat yang

8.5.3

8.6.1

1. Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas, jadwal pelaksanaan 2. Bukti pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain dan tindak lanjut 3. Ketersediaan APAR 4. Pelatihan penggunaan APAR 5. Pelatihan jika terjadi kebakaran 6. Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan alat (dokumentasi) 1. Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya dan tindak lanjut 2. Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya dan tindak lanjut 1. Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas memuat: - Perencanaan pelaksanaan - Pendidikan dan pelatihan petugas - Pemantauan dan evaluasi 2. Bukti pelaksanaan program, evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti pelaksanaan pemantauan

2.

3.

4.

5.

yang bersih dan alat yang kotor SK alat yang memerlukan sterilisasi SK alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai) SK alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya SK petugas pemantau pengelola instrumen SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

8.6.2

1.

8.7.1

1. SK tim kredensial

8.7.2

1. SK keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis

bersih dan alat yang kotor 2. SOP alat yang memerlukan sterilisasi 3. SOP alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai) 4. SOP alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya 5. SOP sterilisasi 6. SOP penanganan bantuan peralatan

1. SOP kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan 2. SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak 1. SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan 2. SOP kredensial

1. SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis

berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, hasil pemantauan dan tindak lanjut

1. Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas 2. Bukti pemantauan

1. Pola ketenagaan 2. Persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis 3. Bukti sertifikasi dan lisensi 4. Pemetaan kompetensi 5. Rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan 1. Hasil evaluasi dan tindak lanjut 2. Hasil analisis dan tindak lanjut

dalam peningkatan mutu klinis 8.7.3

8.7.4

1. SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan

1. SK pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan

1. Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan 2. Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan 3. Bukti pelaksaan evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan 4. Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan 1. Uraian tugas pemberi layanan klinis dan kewenangan klinis 2. Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas 3. Bukti penilaiaan oleh tim krerdensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus 4. Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi layanan klinis dan tindak lanjut