Panduan Lap Praktika Senior.docx 2m1s5m

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI PANDUAN PEMBUATAN LAPORAN STUDI KASUS Batasan Usia Pasien: 

Pediatrik : usia 0 tahun s/d 14 tahun



Lansia : 60 tahun ke atas



Untuk Lampiran, yaitu format pengkajian: -

Format Gordon (untuk dewasa dan MSN) Format Pediatrik (untuk klien pediatrik usia 0 tahun s/d 14 tahun) Format Lansia dan Format Gordon (untuk klien 60 tahun ke atas) Format Maternitas (untuk klien dengan lingkup maternitas) Format Kritis (untuk klien di ruang ICU/ICCU)

Tata Cara Penulisan Secara Umum.  

Kertas: A4, 70 gr, tidak bolak-balik halaman. Setting Halaman: kiri dan atas = 4 cm, kanan dan bawah = 3 cm (Page layout, Margins,

 

Custom Margins) Space = 1,5 (Ctrl + 5), (Page layout, Spacing, After & Before = 0 pt). Align text = Justify (rata kiri dan kanan, Ctrl + J), kecuali untuk halaman judul (Center



Text, Ctrl + E). Naskah diketik dengan huruf “Times New Romans” size 12, termasuk penomoran halaman!



Sumber literatur/referensi maksimal 5 tahun terhitung dari tahun pembuatan laporan. Misal: pembuatan laporan pada tahun 2016, maka sumber literatur yang digunakan adalah dari tahun 2015, 2014, 2013, 2012, 2011.



Cara menulis catatan kaki: …………. (nama belakang penulis, tahun literatur). Contoh:



(Mutaqin, 2011). Penulis yang tulisannya diacu dalam uraian, hanya disebutkan nama belakangnya saja. Contoh: (Mutaqin, 2011), menurut Mutaqin (2011). Jika penulis lebih dari satu orang, maka tuliskan hanya nama belakang penulis pertama dan diikuti dengan “dkk” atau ‘et.



al”. Contoh: Baradero, dkk (2009), Menurut Baradero, dkk (2009). Judul ditulis dengan huruf kapital dan akhir judul tanpa titik. Align text = center (Ctrl+E). 1



Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku, kecuali kalimat yang memang



diambil berdasarkan ungkapan pasien (pada BAB III Studi Kasus). Gunakan satu istilah yang sama. Misal: jika pada awal menggunakan kata “klien”, untuk



seterusnya gunakanlah kata “klien”, jangan ada kata lain, seperti: “pasien”. Jika menggunakan singkatan, maka pertama kali singkatan itu digunakan harus disertai dengan kepanjangannya. Misal: rumah sakit (RS), (CHF) Congestive Hearth Failure, selanjutnya boleh menggunakan istilah singkatannya saja tanpa harus menuliskan



kepanjangannya. Istilah yang digunakan adalah istilah dalam bahasa Indonesia kecuali jika terpaksa harus

 

memakai istilah asing, maka istilah asing harus dicetak miring (Ctrl + I). Bilangan decimal (desimal) menggunakan tanda baca koma (,) bukan titik (.) Bilangan, lambang, atau rumus kimia yang memulai suatu kalimat harus dituliskan dengan



ejaan huruf. Contoh: Sepuluh. Jika pada penulisan naskah ada perincian yang harus disusun ke bawah, gunakan nomor urut dengan angka atau huruf sesuai derajat perincian dan batas kiri paragraf pembahasan

 

di bawahnya harus mengikuti Huruf awal dari judul topik/subtopiknya. A. Aa……… 1. B………. a. Cc………. 1) Dd……… a) Ee…….. (1) Ff……. (2) Dst. Penggunaan garis penghubung (-) ditempatkan di depan perincian tidak dibenarkan. Kata penghubung “sehingga, sedangkan, pada……” dan angka, tidak boleh digunakan



untuk mengawali kalimat. Kata depan “di, ke” harus dipergunakan sesuai ketentuan: jika menerangkan kata kerja maka penggunaannya harus digabung dengan kata kerja yang diterangkan, contoh: diambil, dikatakan, diangkat, ditulis, dll. Jika menerangkan tempat, maka penggunaannya harus dipisahkan dari kata kerja tempat yang diterangkan, contoh: di jalan, di Indonesia, di

 

Amerika, di Rumah Sakit, di UGD, dll. Penggunaan tanda baca harus tepat. Halaman: (3) Halaman cover dalam sampai dengan Daftar Tabel ditulis menggunakan huruf Romawi kecil (i, ii, iii, iv, dst) dengan posisi di bawah-tengah. (4) Halaman pembahasan BAB I sampai Daftar Pustaka laporan ditulis menggunakan angka latin (1, 2, 3, dst) (5) Posisi halaman awal setiap BAB adalah di bawah-tengah, selanjutnya di kanan-atas. (6) Semua halaman menggunakan jenis tulisan huruf “Times New Romans” size 12. 2

LAPORAN PRAKTIKA SENIOR ASUHAN KEPERAWATAN (LANSIA/PEDIATRIK/KRITIS) KLIEN TN./NY./NN./AN. … (inisial) DENGAN …. (diagnosa medis) DI RUANG PERAWATAN … RUMAH SAKIT………………. (NAMA KOTA) 3

5 cm

5 cm

DISUSUN OLEH: NAMA (langsung tuliskan nama dengan huruf kapital) NIM. ……………

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI BANJARMASIN …. (tahun pembuatan laporan) LAPORAN PRAKTIKA SENIOR ASUHAN KEPERAWATAN (LANSIA/PEDIATRIK/KTITIS) KLIEN TN./NY./NN./AN. … (inisial) DENGAN …. (diagnosa medis) DI RUANG PERAWATAN … RUMAH SAKIT………………. (NAMA KOTA)

4

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Profesi Ners di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin

DISUSUN OLEH: NAMA (langsung tuliskan nama dengan huruf kapital) NIM. ……………

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI BANJARMASIN …. (tahun pembuatan laporan) LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN PRAKTIKA SENIOR ASUHAN KEPERAWATAN (LANSIA/PEDIATRI/KRITIS) KLIEN TN./NY./NN./AN. … (inisial) DENGAN …. (diagnosa medis) DI RUANG PERAWATAN … RUMAH………………………… NAMA KOTA 5

telah disetujui untuk diujikan

Banjarmasin, tanggal (angka) bulan (jelaskan) tahun (angka)

Menyetujui, Pembimbing,

(NAMA PEMBIMBING DAN GELAR DITULISKAN DENGAN HURUF KAPITAL)

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PRAKTIKA SENIOR ASUHAN KEPERAWATAN (LANSIA/PEDIATRI/KRITIS) KLIEN TN./NY./NN./AN. … (inisial) DENGAN …. (diagnosa medis) DI RUANG PERAWATAN … RUMAH………………………… NAMA KOTA 6

Diajukan oleh: NAMA (langsung tuliskan nama dengan huruf kapital) NIM. …………… Telah diujikan oleh Tim Penguji pada Ujian Sidang Komprehensif tanggal (angka) bulan (jelaskan) tahun (angka) di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin Penguji I

(NAMA PEMBIMBING DAN GELAR DITULISKAN DENGAN HURUF KAPITAL) Penguji II,

Penguji III,

(NAMA PEMBIMBING DAN GELAR DITULISKAN DENGAN HURUF KAPITAL) Mengesahkan, Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan

(NAMA DAN GELAR DITULISKAN DENGAN HURUF KAPITAL) KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa berkat kasih dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan Laporan Praktika Senior yang berjudul Asuhan Keperawatan ……………… Banjarmasin (tuliskan sesuai isi judul laporan Anda) sesuai dengan waktu yang ditentukan. Laporan studi kasus ini disusun sebagai salah satu persyaratan untuk memperoleh gelar Ahli Madya Keperawatan di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin. 7

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih atas segala arahan, bimbingan, bantuan serta dukungan dari berbagai pihak dalam penyusunan laporan studi kasus ini. Ucapan terimakasih ini disampaikan kepada: 1. …………………… (Tuliskan nama lengkap beserta gelar yang benar), selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin yang telah …………………. 2. ……………………, selaku Direktur Rumah Sakit …………………yang telah …………… 3. ……………………, selaku Wakil Ketua I Bidang Akademik Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin yang telah…………………. 4. ……………………., selaku Kepala Bidang Keperawatan Rumah ………………yang ………………………………………… 5. …………………...., selaku Kepala Program Studi Ilmu Keperawatan dan Profesi STIKES Suaka Insan Banjarmasin yang telah …………………. 6. ……………………., selaku Pembimbing Praktika Senior Tahap I dan II yang telah …………………. 7. ……………………., selaku Penguji I Praktika Senior Tahap III yang telah …………. 8. ……………………., selaku Penguji II Praktika Senior Tahap III yang telah …………. 9. ……………………., selaku Penguji III Praktika Senior Tahap III yang telah …………. 10. ……………………., selaku Koordinator Program Profesi yang telah ……………… 11. Para Kepala Ruangan dan staf di ruang perawatan …………… yang …………………. 12. Klien An./Nn./Ny./Tn.(inisial) beserta keluarga klien yang telah ……………………….. 13. Keluarga (orang tua, saudara, atau siapa saja) ……… 14. Rekan-rekan mahasiswa yang ……………………………………… 15. Pihak-pihak lain yang tidak dapat disebutkan satu per satu Penulis telah berusaha untuk menyelesaikan laporan studi kasus ini dengan sebaikbaiknya, namun penulis menyadari bahwa masih terdapat kekurangan. Pada kesempatan ini, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Kiranya laporan ini dapat bermanfaat bagi pihak-pihak yang membutuhkan.

Banjarmasin, bulan tahun

Penulis

8

DAFTAR ISI

Halaman COVER DEPAN ................................................................................................................... i COVER DALAM ................................................................................................................. ii LEMBAR PERSETUJUAN ................................................................................................. iii LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................................. iv KATA PENGANTAR ........................................................................................................... v DAFTAR ISI ......................................................................................................................... DAFTAR GAMBAR ............................................................................................................ DAFTAR TABEL ................................................................................................................. BAB I

PENDAHULUAN .............................................................................................. 1 9

A. LATAR BELAKANG ................................................................................... 1 B. MANFAAT PENULISAN ............................................................................ 1. Bagi Klien Dan Keluarga ........................................................................ 2. Bagi Mahasiswa ...................................................................................... 3. Bagi Para Perawat Profesional Yang ....................................................... Bertugas Di Pelayanan Keperawatan 4. Bagi Profesi-profesi terkait: .................................................................... a. Dokter ............................................................................................... b. Laboratory Technician ...................................................................... c. Dietition ............................................................................................ d. Physiotherapist .................................................................................. e. Pharmacist ......................................................................................... C. BATASAN MASALAH ................................................................................ D. TUJUAN ....................................................................................................... 1. Tujuan Umum ......................................................................................... 2. Tujuan Khusus ........................................................................................ A. METODE ...................................................................................................... 1. Wawancara .............................................................................................. 2. Observasi ................................................................................................. 3. Pemeriksaan Fisik.................................................................................... 4. Tinjauan Tes Diagnostik ......................................................................... 5. Studi Kepustakaan .................................................................................. BAB II

TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................................... A. B. C. D. E.

ANATOMI DAN FISIOLOGI ...................................................................... DEFINISI ...................................................................................................... ETIOLOGI .................................................................................................... EPIDEMIOLOGI .......................................................................................... PATOFISIOLOGI ......................................................................................... 1. Narasi ...................................................................................................... 2. Skema ...................................................................................................... F. COLLABORATIVE CARE MANAGEMENT ............................................ 1. Pemeriksaan Diagnostik .......................................................................... 2. Medikasi .................................................................................................. 3. Pembedahan ............................................................................................ 4. Treatment ................................................................................................ 5. Diet .......................................................................................................... 6. Aktivitas .................................................................................................. 7. Pendidikan Kesehatan ............................................................................. G. MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN .............................................. 1. Assessment .............................................................................................. 2. Diagnosa Keperawatan ........................................................................... 3. Perencanaan ............................................................................................ 4. Evaluasi ................................................................................................... H. KONSEP TUMBUH KEMBANG / KONSEP LANSIA (jika klien usia pediatrik atau lansia) ..................................................................................... BAB III

STUDI KASUS ................................................................................................... 10

A. Assessment 1. Pengkajian (data pasien dan pengkajian) 2. Pemeriksaaan Penunjang 3. Drug Study 4. Patway Kerja 5. Analisa Data B. Diagnosa Keperawatan C. Nursing Care Plan D. Dokumenting Nursing Care BAB IV PEMBAHASAN A. Pengkajian B. Diagnosa Keperawatan C. Intervensi D. Implementasi E. Evaluasi BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN .......................................................................... A. KESIMPULAN.............................................................................................. B. SARAN.......................................................................................................... 1. Bagi Klien Dan Keluarga......................................................................... 2. Bagi Pihak Rumah Sakit Suaka Insan ..................................................... 3. Bagi Pihak Institusi STIKES Suaka Insan .............................................. 4. Bagi Mahasiswa ......................................................................................

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................ LAMPIRAN

11

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1. Keterangan Gambar ......................................................................................... Gambar 2.1 Keterangan Gambar .......................................................................................... Dst …

Keterangan kode: (Tidak perlu dituliskan pada daftar gambar) 1. 1. Menunjukkan: gambar pertama pada BAB I 1. 2. Menunjukkan: gambar kedua pada BAB I 2. 1. Menunjukkan: gambar pertama pada BAB II 2. 3. Menunjukkan: gambar ketiga pada BAB II Dst…

12

DAFTAR TABEL

Tabel 1.1. Keterangan Tabel .................................................................................................. Tabel 2.2. Keterangan Tabel .................................................................................................. Dst… Keterangan kode: (Tidak perlu dituliskan pada daftar gambar) 1. 1. Menunjukkan: tabel pertama pada BAB I 1. 2. Menunjukkan: tabel kedua pada BAB I 2. 1. Menunjukkan: tabel pertama pada BAB II 2. 3. Menunjukkan: tabel ketiga pada BAB II Dst…

13

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Jelaskan mengapa masalah kesehatan ini penting untuk dilakukan studi kasus. Misalnya apakah karena menyebabkan kematian, apakah karena mudah terjadi, merupakan wabah, bahaya komplikasi, angka kejadiannya yang meningkat, keadaan iklim yang rawan, dsb. Jika perlu mencantumkan data hasil penelitian dalam tahun terbaru yang berkaitan dengan masalah kesehatan yang diangkat menjadi studi kasus. B. MANFAAT PENULISAN 1. Bagi Klien Dan Keluarga 2. Bagi Mahasiswa 3. Bagi Para Perawat Profesional Yang Bertugas Di Pelayanan Keperawatan 4. Bagi Profesi-profesi terkait: a. Dokter b. Laboratory Technician c. Dietition d. Physiotherapist e. Pharmacist C. BATASAN MASALAH Laporan studi kasus ini dibatasi hanya pada lingkup asuhan keperawatan klien Tn./Ny./Nn./An. … dengan ……… di ruang perawatan ….. Rumah Sakit ………pada tanggal perawatan …. sampai …… bulan … tahun 20…. D. TUJUAN 1. Tujuan Umum Tujuan umum penulisan laporan studi kasus ini adalah untuk …………………. 2. Tujuan Khusus Tujuan khusus penulisan laporan studi kasus ini adalah untuk: a. b. 14

c. E. METODE 1. Wawancara Metode wawancara digunakan untuk memperoleh data (tuliskan fokus pengkajian

data

sesuai

kasus

diagnose

medis

yang

diangkat

…………………………………..………. (tuliskan rencana topik wawancaranya, dihubungkan dengan keluhan utama, riwayat penyakit dan diagnosa medis yang ada) Misalnya menanyakan riwayat penyakit……, keluhan mual, nyeri, dll… 2. Observasi Apa yang akan diobservasi nanti saat bertemu dan merawat klien. Tuliskan rencananya, misalnya: keadaan kulit, perubahan tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, tanda-tanda dehidrasi, dll. Sesuaikan dengan kasusnya. 3. Pemeriksaan Fisik Apa fokus bagian tubuh yang akan dilakukan pemeriksaan secara khusus, dan bagian-bagian tubuh mana yang akan dilakukan pemeriksaan sehubungan dengan respon tubuh terhadap gangguan kesehatan yang dialami. Apa saja metodenya, misalnya: inspeksi, apa saja yang dilihat, perkusi: pada bagian mana, kira-kira untuk mengetahui ada atau tidaknya bunyi apa …. yang mengarah pada kecurigaan gangguan kesehatan yang dialami, palpasi: pada bagian mana, untuk mengetahui apa ….. yang mengarah pada kecurigaan gangguan kesehatan yang dialami?, auskultasi: bunyi apa yang ingin diketahui, yang mengarah pada kecurigaan gangguan kesehatan yang dialami? 4. Diagnostic Test Review Apa pemeriksaan penunjang yang kira-kira hasilnya dapat digunakan sebagai data, yang berkaitan dengan gangguan kesehatan klien. 5. Studi Kepustakaan Studi kepustakaan yang digunakan dalam penyusunan laporan studi kasus ini mengacu

pada

buku

…………………,

jurnal……………,

…………………………………… kebutuhan teori sesuaikan dengan kasusnya, tingkatan usia klien. BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI 15

GAMBAR ORGAN yang berhubungan dengan gangguan kesehatan klien

Gambar 2.1 Sumber: (nama belakang pengarang, tahun, judul buku/jurnal)

Jika perlu, ada keterangan bagian-bagian gambar sesuai kebutuhuan, misalnya gambar organ patologis

GAMBAR ORGAN yang menunjukkan gangguan organ.

Gambar 2.2 Sumber: (nama belakang pengarang, tahun, judul buku/jurnal) Teori anatomi dan fisiologi, meliputi: gambar organ normal dan gambar organ yang mengalami gangguan yang berkaitan dengan studi kasus klien, narasi anatomi dan fisiologi, konsep-konsep fisiologis misalnya: konsep penyembuhan tulang pada studi kasus fraktur, konsep penyembuhan luka pada studi kasus post op atau kasuskasus kerusakan jaringan kulit, dll. Wajib mencantumkan sumber yang digunakan pada setiap akhir teori (nama belakang, tahun). B. DEFINISI 16

(minimal dari 3 sumber dan harus ada kesimpulan dari mahasiswa yang menulis laporan). Dalam definisi juga meliputi klasifikasi penyakit bila perlu. (sumber: nama belakang, tahun). Contoh: Menurut Mutaqin (2011), gastritis adalah .............. Pengertian gastritis menurut Bruner (2010) adalah ............ Berdasarkan beberapa definisi di atas, penulis menyimpulkan gastritis adalah …………. (kesimpulan dari penulis sendiri berdasarkan beberapa definisi yang dikemukakan oleh beberapa ahli). (jika ada) Dalam pembahasan definisi juga dapat dicantumkan klasifikasi gangguan dan pengertiannya, misalnya: Gastritis terbagi menjadi 2 jenis, yaitu: Gastritis Akut

dan

Gastritis

Kronis.

Gastritis

akut

adalah………….

Gastritis

kronis

adalah…………………… dll. C. ETIOLOGI Cantumkan juga faktor predisposisi (pendukung) dan faktor precipitasi (pencetus, dapat dikontrol) jika ada, sesuaikan dengan masalah kesehatan. D. EPIDEMIOLOGI Cari sumber yang terbaru!!! Data kejadian penyakit di tingkat dunia, di Indonesia, di tingkat Propinsi, di tingkat daerah, dan data kejadian di RS yang bersangkutan. (cari di medical record). Bandingkan data sekarang dengan data tahuntahun sebelumnya. Bagaimana angka kejadiannya, apakah ada peningkatan, penurunan, atau tetap? Prognosis penyakit, angka kematian akibat penyakit, tingkat usia yang rawan terkena atau tingkat usia yang sering terkena, keadaan iklim yang mendukung timbulnya penyakit, budaya yang mendukung, dll. Wajib mencantumkan sumber!

E. PATOFISIOLOGI 1. Narasi (meliputi: narasi perjalanan penyakit, tanda gejala yang muncul sampai kemungkinan komplikasi) 2. Skema (meliputi: skema perjalanan penyakit, tanda gejala yang muncul sampai kemungkinan komplikasi berdasarkan narasi patofisiologi) Note: Jika kasus yang diangkat merupakan proses fisiologis, maka topik Patofisiologi diganti dengan Proses Fisiologis. Misalnya studi kasus yang diambil adalah tentang nifas, maka yang dibahas adalah tentang fisiologis masa nifas.

17

Skema 2.1. Patofisiologi ……………………. F. COLLABORATIVE CARE MANAGEMENT (Berdasarkan teori!) 1. Pemeriksaan Diagnostik (meliputi jenis pemeriksaan, bagaimana hasil yang ditemukan jika ada gangguan). 2. Medikasi (meliputi golongan obat, kandungan obat, dosis yang diberikan, cara pemberian, indikasi, kontraindikasi, cara kerja obat, ketentuan pemberian, efek samping, faktor pendukung kerja obat, faktor penghambat kerja obat, dll). Termasuk obat-obatan pre dan post op jika perlu (sesuaikan dengan kasus diagosa medis). 3. Pembedahan (meliputi penjelasan tentang indikasi operasi, persiapan pre op, proses intra operasi dan perawatan post op). 4. Treatment Misalnya perawatan luka, nebulizer, fisioterapi, treill, batuk efektif, gips, bidai, balutan, dll. 5. Diet Diet khusus yang dibutuhkan, pantangan, berapa gram diet yang dibutuhkan, pembatasan intake cairan, dll. Apa diet pre op, diet post op. Berdasarkan teori. 6. Aktivitas Aktifitas yang boleh dan tidak boleh dilakukan, pembatasan aktifitas, tirah baring, dll. Berdasarkan teori. 7. Pendidikan Kesehatan Termasuk upaya-upaya promotif, prefentif, kuratif, rehabilitatif, bagaimana cara perawatan luka, penjelasan tentang penyakit, diet, aktifitas, dll. Sesuaikan dengan sumber literature. G. MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN (Berdasarkan teori!) 1. Assessment 2. Diagnosa Keperawatan 3. Perencanaan 4. Evaluasi H. KONSEP TUMBUH KEMBANG / KONSEP LANSIA Jika klien pediatrik atau lansia. Jika usia pediatrik < 1 tahun, maka konsep tumbang berfokus pada usia 0 – 12 bulan. Jika usia pediatrik 1 tahun  maka konsep tumbuh kembang disesuaikan dengan tahap tumbuh kembangnya. Konsep lansia meliputi tingkatan usia lansia, dan perubahan degeneratif yang terjadi pada lansia, khususnya pada sistem yang mengalami gangguan. 18

BAB III STUDI KASUS

A. Assesment (Gunakan Format Pengkajjian Sesuia Kasus)

b. Pathway (merupakan skema patofisiologi yang telah disesuaikan dengan keadaan penyakit yang dialami klien, sampai muncul tanda dan gejala dan diagnosa keperawatan, sampai kemungkinan komplikasi atau komplikasi yang telah terjadi). Etiologi  Proses Patologis  Tanda gejala klinis

Masalah keperawatan (problem)

 Komplikasi-komplikasi  Tanda gejala klinis

Masalah keperawatan (problem) 19

Skema 3. 1. Pathway c. Analisa Data (buat dalam bentuk tabel, berpatokan pada data dan pathway) Data Data Subyektif: Data Obyektif: -

Etiologi

Analisa Problem

Data Subyektif: Data Obyektif: Data Subyektif: Data Obyektif: 1. Prioritas Diagnosa Keperawatan 1) Diagnosa keperawatan 1:

………………….

berhubungan

…………………. ditandai dengan …………………………… 2) Diagnosa keperawatan 2: ……………………….. berhubungan

dengan dengan

………………….. ditandai dengan …………………… 3) Dst. -

Disusun berdasarkan diagnose keperawatan yang diperoleh pada skema analisa. Buat prioritas diagnosa. Rumusan diagnosa keperawatan aktual: Problem, Etiologi, Simptoms. Rumusan diagnosa keperawatan resiko: Problem, Etiologi. 20

-

Acuan: diagnosa keperawatan menggunakan NANDA NIC NOC.

21

2. Asuhan Keperawatan (lembar ini adalah untuk mendokumentasikan asuhan keperawatan yang dilakukan pada hari pengkajian) Dibuat per diagnosa keperawatan. Nama / Umur

: Tn. A, 45 tahun

Kamar

: RBP X

Dokter

: dr. I

Hari / Tanggal

: Senin, 1 Oktober 2011

Diagnosa Keperawatan 1 : (Jika diagnosa aktual) Problem berhubungan dengan Etiologi ditandai dengan Simptom (tanda menunjukkan Problem, baru kemudian data etiologi) (Jika diagnosa resiko) Problem berhubungan dengan Etiologi.

-

PATIENT OUTCOME NURSING INTERVENTION Dalam waktu 1. ± ........................ dengan 2. kriteria: 3. 4. Pemberian obat, tuliskan nama obat, frekuensi pemberian, dosis dan cara pemberian. Intervensi independen, dependen, kolaborasi. Tentukan prioritas intervensi!

RATIONALE 1. 2. 3. 4. 5.

IMPLEMENTING 1. 2. 3. 4. 5. pelaksanaan pemberian obat, tuliskan nama obat, dosis yang diberikan, cara pemberian (jam pemberian)

EVALUATION Merupakan evaluasi Mengacu pada kriteria patient outcomes. Wajib menuliskan tanggal dan jam evaluasi.

Untuk implementasi tertentu, wajib mencantumkan jam pelaksanaan dengan satuan WITA 22

C. CATATAN PERKEMBANGAN (lembar ini untuk mendokumentasikan asuhan keperawatan yang dilakukan pada hari perkembangan, yaitu hari berikutnya dari hari pengkajian klien). Hari/Tgl. Jam Selasa, 2 Okt’11 07.00 Wita

CATATAN PERKEMBANGAN (S, O, A, P, I, E)

TTD

S : Klien mengatakan: ”................” (data subyektif yang diperoleh pada hari perkembangan. Follow up indikatorindikator diagnosa keperawatan yang muncul pada hari sebelumnya.) O:-

Termasuk hasil pemeriksaan diagnostik yang baru diperoleh pada hari perkembangan.

A : 1. ............. berhubungan dengan ...........: (kesimpulan: teratasi sepenuhnya/teratasi sebagian/belum teratasi; tidak terjadi/terjadi) ditandai dengan (data simptoms yang baru yang diperoleh saat perkembangan pagi). 2. ........SDA........ dst P : (meneruskan intervensi sesuaikan dengan kebutuhan perawatan klien pada hari perkembangan) Diagnosa keperawatan 1: (opsi: teruskan intervensi/stop intervensi) 1. 2. 3. 4. Diagnosa Keperawatan 2: 1. 2. 3. 4. Diagnosa Keperawatan 3: 1. 2. 3. 4. Dst. 23

Hari/Tgl. Jam Implementasi tertentu wajib mencantumka n jam pelaksanaan.

CATATAN PERKEMBANGAN (S, O, A, P, I, E)

TTD

I: Diagnosa Keperawatan 1: 1. 2. 3. untuk dokumentasi pelaksanaan intervensi tertentu, wajib disertai dengan dokumentasi waktu pelaksanaan. Misal: mengobservasi TTV, memberikan obat, melakukan perawatan luka, dll. Dokumentasi pemberian obat: SDA pada nursing care. Diagnosa Keperawatan 2: 1. 2. Dst. E:

ttd

........................................................... (data-data evaluasi setelah diberikan tindakan keperawatan).

Selasa, 2 Okt’11 Jam ..........

24

BAB IV PEMBAHASAN A. Pengkajian B. Diagnosa Keperawatan C. Intervensi D. Implementasi E. Evaluasi

25

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN Pada kesimpulan, penulis menuliskan apa yang diperolehnya selama studi kasus, bandingkan dengan teori. Tuliskan dengan kalimat sendiri yang dapat menggambarkan proses yang dialami dan yang dilakukan selama studi kasus, mulai dari pengkajian sampai evaluasi dan perkembangan. Apa perencanaan yang dapat dilakukan, apa yang tidak dapat dilakukan, apa hambatannya? Bagaimana data evaluasinya, apa outcome yang tercapai, mana yang belum tercapai? B. SARAN 1. Bagi Klien Dan Keluarga 2. Bagi Pihak Rumah Sakit Suaka Insan 3. Bagi Pihak Institusi STIKES Suaka Insan 4. Bagi Mahasiswa

DAFTAR PUSTAKA

26



Pencantuman sumber dalam daftar pustaka adalah sumber-sumber yang digunakan



sebagai referensi literature dalam penyusunan laporan studi kasus. Jarak antara satu baris (lanjutan sumber) adalah 1 spasi (Ctrl + 1). Lanjutan menjorok ke

  

dalam dengan jarak 7 huruf atau 7 ketukan. (dapat diatur pada ruler). Jarak antara satu sumber dengan sumber lainnya adalah 2 spasi (Ctrl + 2). Urutkan sesuai abjad. Nama pengarang dituliskan tanpa gelar. Contoh:

Nama belakang, nama depan. (tahun). Judul Buku yang Digunakan beserta Judul Tambahannya. Buku. Edisi. Jilid. Kota Penerbit : nama penerbit Nama belakang, nama depan. (tahun). Judul yang Digunakan beserta Judul Tambahannya. Buku. Edisi. Jilid. Kota Penerbit : nama penerbit Contoh: Potter dan Perry, Patricia A. dan Anne G. (2009). Fundamentals of Nursing Fundamental Keperawatan. Buku 1. Edisi 7. Jakarta : Salemba Medika Potter dan Perry, Patricia A. dan Anne G. (2009). Fundamentals of Nursing Fundamental Keperawatan. Buku 1. Edisi 7. Jakarta : Salemba Medika 

Jika ada buku pustaka yang anonim, cukup diberi garis sepanjang 7 ketuk sebagai ganti penulisan nama pengarang. Contoh: . (tahun). Judul Buku yang Digunakan beserta Judul Tambahannya. Buku. Edisi. Jilid. Kota Penerbit : nama penerbit



Jika referensi berupa artikel yang dimuat di media massa (seperti: majalah kesehatan, tabloid), maka judul artikel ditulis tegak diapit tanda petik tanpa garis bawah. Contoh:

Nama belakang, nama depan. (tahun). ”Judul Artikel yang Digunakan beserta Judul Tambahannya”. Nama majalah atau tabloit atau koran dicetak miring. Edisi, tanggal, bulan, tahun Iskan, Dahlan (2009). “Resiko Perawat Terinfeksi HIV-AIDS”, Jawa Post. 10 Maret 2009 

Jika referensi adalah situs internet, maka cara penulisannya adalah: 27

Nama belakang, nama depan. (tahun). ”Judul artikel/jurnal yang digunakan”. address/alamat situs, akses tanggal ..........., pukul ............

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN LEMBAR KONSULTASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa NIM Semester / Kelas

: : : 28

Judul Laporan Studi Kasus : Tuliskan sesuai dengan judul yang tertera pada cover Anda, mulai dari kata “Laporan s/d kata Banjarmasin” Pembimbing

: (tuliskan nama lengkap dan gelar pembimbing

Hari / Tgl.

Arahan dan Saran Perbaikan

Paraf Pembimbing

Paraf Mahasiswa

Hari / Tgl.

Arahan dan Saran Perbaikan

Paraf Pembimbing

Paraf Mahasiswa

29

30