Obstruccion Nasal- Septodesviacion, Sinusitis Aguda Y Cronica. 6z3xe

Desviación del Septum Nasal. Es un trastorno físico de la nariz, que implica un desplazamiento del tabique nasal. Algunos desplazamientos son comunes y afectan a 80% de las personas, la mayoría sin saberlo. El septum nasal es la pared común de las fosas nasales; está constituido por la lámina perpendicular de etmoides, vómer y cartílago cuadrangular y está revestido por la mucosa nasal. Clasificación: El septum nasal en su tercio superior forma parte de la hendidura olfatoria y en sus dos tercios inferiores limita, conjuntamente con el cornete medio y el inferior, el llamado piso ventilatorio de las fosas nasales. Normalmente presenta algunas incurvaciones que no interfieren con las funciones señaladas. Cuando estas incurvaciones se hace lo suficientemente evidentes como para inferir la ventilación nasal, y por lo tanto, el resto de las funciones de las fosas nasales, estaremos en frente de una desviación o deformidad del septum nasal, lo que permite clasificarlas en:  

Deformidades óseas. Deformidades osteocartilaginosas.

Estas se presentan como crestas, espolones, desplazamientos, engrosamiento y múltiples; esto agrupa las desviaciones del septum nasal en simples y complejas. Etiopatogenia: Dos son los factores fundamentales que intervienen en la génesis de las desviaciones del septum nasal, el desarrollo desigual de los componentes del complejo maxilofacial y los traumatismos. El desarrollo desigual se produce a causa del crecimiento vertical del septum nasal, en una cavidad cuyo diámetro correspondiente se encuentra disminuido por la elevación anormal del paladar duro, lo que provoca la incurvación del tabique nasal. Cuadro clínico: La sintomatología está caracterizada por la presencia de un síndrome obstructivo nasal, producido por la deformidad septal y las alteraciones en la mucosa y los cornetes, los cuales aumentan de volumen para disminuir el espacio muerto dejado por la concavidad de las grandes desviaciones y desplazamientos. La cefalea es un síntoma que se presenta formando parte del cuadro clínico de esta afección, y tiene dos mecanismos de producción, por la obstrucción en sí provocando un déficit del nervio nasal interno o las fibras nerviosas aferentes del ganglio esfenopalatino.

Diagnóstico y evolución: El diagnóstico será siempre presuntivo en todo enfermo portador de un síndrome obstructivo nasal, con antecedentes de traumatismos nasales o de respiración bucal crónica. El diagnóstico de certeza se obtendrá mediante la rinoscopia anterior, la evolución de esta afección estará en relación con la del síndrome obstructivo nasal que ocasiones. Complicaciones: Están determinadas por la mala ventilación nasal que, incidiendo en la ventilación sinusal, en la caja del tímpano y creando un tipo de respiración bucal permanente, provocará sinusitis, otopatías medias con su componente de trastornos en la audición, faringopatías y bronquiopatías reaccionales, respectivamente. Pronóstico: La deformidad septal bien tratada tiene un pronóstico favorable, siempre que se una la técnica quirúrgica correcta con el tratamiento de afecciones nasales o para nasales concomitantes y un correcto tratamiento de rehabilitación, para obtener el hábito de la ventilación nasal perdido. Tratamiento: Por excelencia es quirúrgico especializado mediante la resección submucosa de las estructuras afectadas y la reconstrucción del septum deformado, este procedimiento es conocido como septoplastia. La cirugía se realiza de forma rápida (dura aproximadamente 1 hora) y no da lugar a ninguna alteración cosmética o cicatrices externas. La recuperación del procedimiento puede tomar de 2 días a 4 semanas para sanar completamente. Los huesos septales nunca vuelven a crecer. Sin embargo, si los síntomas reaparecen y no están relacionados con la desviación. La reaparición de los síntomas puede ser debido a la mucosa metaplasia de la nariz En los casos leves, los síntomas sólo se pueden tratar con medicamentos como los descongestionantes, antihistamínicos y spray nasal. La medicación alivia temporalmente los síntomas, pero no corrige la enfermedad subyacente. Entre soluciones no médicas se puede utilizar tiras nasales. Una cura para los síntomas relacionados con las desviaciones septales está disponible en la forma de un procedimiento quirúrgico menor conocido como septoplastia. Sinusitis: Consideramos sinusitis como la inflamación de la mucosa de los senos paranasales. Casi siempre se trata de inflamaciones banales, por extensión de la patología de las fosas nasales. Por orden de frecuencia, el seno paranasal que más se afecta en el adulto es el maxilar, seguido del etmoides, el seno frontal y el

esfenoidal. En el niño, es el seno etmoidal el más afectado. Consideramos pansinusitis cuando están todos los senos afectados, uni o bilateralmente. Frecuentemente se hacen falsos diagnósticos de sinusitis, por lo que no debemos atribuirla a cualquier rinitis o cefalea que presente el paciente. Además, no todos los hallazgos radiográficos de ocupación de senos paranasales son concluyentes de sinusitis, ya que puede tratarse de una hiperplasia de mucosa, entre otras. Dependiendo del tiempo de evolución, serán sinusitis agudas cuando tengan un tiempo de evolución menor a cuatro semanas, subagudas si este es de entre cuatro y 12 semanas; crónicas cuando supere las 12 semanas. Etiología: Los principales agentes etiológicos bacterianos que condicionan la sinusitis son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. Las sinusitis crónicas pueden ser bacterianas o fúngicas, o asociadas a una enfermedad granulomatosa. Por otra parte, en los procesos dentarios los principales gérmenes que ocasionan la sinusitis maxilar son aerobios, que provocan una fetidez característica por granulomas apicales abscesificados de piezas dentarias (sobre todo, segundo premolar y primer molar). Fisiopatología: El mecanismo patogénico de producción de la sinusitis se basa en una obstrucción del ostium de drenaje del seno paranasal, la causa más frecuente de que esto ocurra en los procesos agudos es el edema producido por un proceso catarral de vías altas. En las sinusitis crónicas se suele incriminar además anomalías anatómicas o constitucionales. Esta obstrucción provoca un defecto ventilatorio intrasinusal, disminución de pH y caída de la presión parcial de O2 intrasinusal. Estos cambios crean un ambiente propicio para la colonización bacteriana, lo que conlleva fenómenos inflamatorios de la mucosa que retroalimentan el proceso, aumentando la obstrucción ostial. El foco puede extenderse según su localización primitiva por tres mecanismos: por continuidad, si es secundario a infección de la mucosa nasal. Por contigüidad, si el origen es dentario. Por lesiones traumáticas, cuando es secundario a un barotrauma, debido a cambios en la presión atmosférica. Factores predisponentes: Se han citado las rinitis recidivantes, la alergia con el edema que la acompaña, causas dentales en el caso del seno maxilar cuando afecta al segundo premolar y a los dos primeros molares, cuyas raíces están en gran proximidad con el suelo del seno, cuerpos extraños, entre los que deben incluirse rinolitos, taponamientos nasales por epistaxis, intubación nasotraqueal prolongada y traumatismos

nasofaciales. Es conocida la mayor prevalencia de sinusitis en el medio hospitalario formando parte de las infecciones de tipo nosocomial. En los procesos crónicos se han identificado cuadros alérgicos, intolerancias a medicamentos, desviaciones septales, alteraciones morfológicas del etmoides con repercusión sobre las regiones osteomeatales, poliposis, fibrosis quística, síndromes con inmovilidad ciliar, situaciones clínicas que cursan con disminución de la inmunidad, etc. Clínica: 

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Sinusitis aguda: En las fases iniciales es muy difícil distinguirlas de un catarro común más o menos intenso o de un brote alérgico en los atópicos. Una vez alcanzada la fase de supuración los síntomas más relevantes son el dolor facial y la rinorrea purulenta. La intensidad del dolor esta con frecuencia en relación inversa con la rinorrea, ya que se relaciona con un grado más importante de obstrucción ostial. El dolor tiene a veces un ritmo horario en relación con las horas de sueño, el seno maxilar por ejemplo drena mejor en decúbito lateral por lo que es posible que duela menos por la mañana y que el dolor vaya aumentando a lo largo del día. La localización del dolor depende del seno afectado: sinusitis maxilar hacia la mejilla, borde inferior orbitario y encía; la etmoiditis hacia el canto interno; la sinusitis frontal en la frente con irradiación hacia la región interna de la órbita y la sinusitis esfenoidal, dolor retroorbitario y occipital. Otros síntomas menos característicos incluyen congestión nasal unilateral, cefalea, halitosis o anosmia. Hay fiebre en la mitad de los casos. Sinusitis crónica: Los síntomas son menos evidentes, el dolor es mucho más larvado y su irradiación menos clara, pero persiste la rinorrea crónica y la congestión nasal, estando el curso clínico salpicado de fases de reagudización. Sinusitis en el niño: Los síntomas de la sinusitis aguda en los niños son menos característicos, ya que rara vez se quejan de dolor, siendo los más evocadores la rinorrea purulenta y la congestión nasal. Cuando síntomas de este tipo persisten más de siete días debe sospecharse la posibilidad de sinusitis, especialmente si se observa un ligero edema palpebral y además hay fiebre alta.

Tratamiento: Aunque es posible que el 40% de las sinusitis agudas tengan una resolución espontanea, el tratamiento antibiótico de todos los casos está justificado para conseguir una más rápida resolución del proceso, evitar pasar una situación de cronicidad y sobre todo para prevenir complicaciones. La elección de antimicrobianos debe tener en cuenta el porcentaje de agentes productores de beta-lactamasas y la resistencia de estreptococos. Aunque pueden emplearse dosis elevadas de amoxiciclina con estudios que confirman su eficacia, parece que en nuestro medio la primera elección en casos de sinusitis moderadas debería inclinarse hacia la asociación con ácido clavulánico, que en el niño seria electiva.

También puede usarse fluorquinolona activa frente al S. pneumoniae o telitromicina. Como terapia coadyuvante se deben utilizar descongestionantes nasales tópicos durante cinco-seis días. Los niños deben recibir una vigilancia mucho más cuidadosa porque presentan mayor facilidad para desarrollar complicaciones orbitarias. En cuadros crónicos, es importante reconocer los factores predisponentes que propicien la continuidad de la sinusitis. Los antibióticos deben ser utilizados en primera instancia en periodos largos de tiempo no inferiores a ciclos de cuatro semanas, siendo aconsejable que la prescripción del fármaco este precedida por un antibiograma previo. Los corticoides tópicos también están indicados para promover la resolución del edema ostial o el tratamiento de un cuadro alérgico subyacente. Cuando las medidas conservadoras no dan resultados, se considera la opción quirúrgica, cuyo objetivo principal es la repermeabilizacion del ostium del seno. Complicaciones de la sinusitis: Las sinusitis agudas, la reagudización de los procesos crónicos o la sobreinfección de los mucoceles pueden producir complicaciones inflamatorias. Entre dichas complicaciones se encuentran:  

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Celulitis periorbitaria: afecta el parpado inferior cuando afecta el seno maxilar, afecta el parpado superior si afecta el seno etmoidal. Celulitis orbitaria: cuando la infección atraviesa el septum o penetra directamente a través de la lámina papirácea, hay una respuesta inflamatoria por parte de los tejidos que circundan el ojo. Hay una disminución notable de la movilidad ocular, que es además dolorosa y puede haber un descenso acusado de la agudeza visual, incluso ceguera. Absceso subperióstico: acumulación de pus entre el periostio orbitario y el seno, siendo el etmoides el seno más frecuentemente responsable. La movilidad ocular está condicionada por el volumen. Absceso orbitario: es la complicación orbitaria más seria y la colección procede de una de las dificultades anteriores a la coalescencia de una celulitis orbitaria o de la lesión directa a través de la periorbita. Los abscesos intraconales producen rápidamente fijación ocular con exoftalmos, quemosis conjuntival y neuritis óptica con ceguera.

Complicaciones endocraneales: Con mucha diferencia la sinusitis frontal es la causa más frecuente de complicación, seguida a distancia por etmoides, esfenoides y maxilar. Se da con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes, por la mayor vascularización del sistema diploico y el crecimiento del seno frontal que se desarrolla entre los 7 y 20 años. La vía de infección más frecuente es la hematógena por tromboflebitis retrograda, ya que existen conexiones directas entre el sistema venoso del seno frontal y los vasos durales a través de los plexos avalvulares de Brechet. Otras

vías hematógenas son las venas que acompañan al nervio olfatorio, asimismo, las venas maxilares y esfenoidales comunican de forma directa o indirecta con el seno cavernoso. 

Osteomielitis del frontal: Procede siempre del seno frontal, además de ser la consecuencia de un proceso inflamatorio, se observa también en las fracturas del seno frontal. Se asocia con frecuencia a otras complicaciones endocraneales y se presenta sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes. Cuando la osteomielitis se localiza en la tabla interna del seno es muy difícil distinguir de la sinusitis que la origino, con lo cual suele terminar como un absceso epidural o cualquier otra complicación. El tratamiento aparte de la antibioterapia de rigor debe incluir desbridamiento quirúrgico de todas las áreas de hueso enfermo, dejando como mínimo 1cm de hueso sano de margen. La antibioterapia se debe mantener por lo menos un mes tras la desaparición de los síntomas.  Meningitis: es la complicación endocraneal más habitual de la sinusitis y los senos que con más frecuencia están implicados son en orden decreciente: esfenoides, etmoides posterior y frontal. No tiene especial diferencia clínica con las de otro origen, sino es por la gran resistencia al tratamiento ya que se sigue realimentando por gérmenes provenientes del seno implicado, el cual debe ser drenado quirúrgicamente tan pronto como lo permita el estado general del enfermo.  Absceso subdural: es una complicación rara, el seno responsable es habitualmente el frontal y tiene un curso muy rápido, constituyendo una emergencia neuroquirurgica en la que el seno frontal debe ser completamente drenado.  Absceso cerebral: representan un 10-35% de los abscesos cerebrales, superando a los de origen ótico. Su origen fundamental es el seno frontal, seguido del etmoides y se localizan habitualmente en el lóbulo frontal. Desde la introducción de la tomografía computarizada, que permite diagnósticos más precoces junto con terapias médicas y quirúrgicas muy agresivas, su mortalidad ha disminuido de forma muy importante hasta porcentajes que oscilan entre 5-10%. Sinusitis Odontógena Las infecciones odontogénicas que afectan los dientes del maxilar superior pueden dar, por proximidad y sobre todo si el ápice del diente es adyacente o se proyecta en el seno maxilar, procesos inflamatorios agudos o crónicos de dicho seno. Estas infecciones son con frecuencia, lesiones periapicales agudas o crónicas, enfermedad periodontal, extracciones dentarias o cualquier procedimiento quirúrgico que pueda dejar una comunicación entre el seno y la cavidad oral que permita la entrada directa de gérmenes. Si estas conexiones no se resuelven puede establecerse una inflamación crónica del seno y una fistula oroantral.

La sinusitis Odontógena está causada por los mismos gérmenes aerobios y anaerobios que producen infección. Las bacterias predominantes son estreptococos aerobios y bacterias anaerobias como peptococcus, peptostreptococcus y bacteroides. La proporción de sinusitis maxilares de origen dentario oscila entre un 10% y 40%. Se produce como consecuencia de la extensión de un absceso periapical, tanto de premolares como de los primeros molares de la arcada dentaria superior. Por otra parte, cualquier solución de continuidad en el suelo del seno maxilar que pueda producir en el acto de una extracción dentaria o la horadación del maxilar superior con la intención de realizar un implante dental o la colocación de diversos sistemas de anclaje para las prótesis dentales pueden comunicar la atmosfera séptica de la cavidad bucal con el interior aséptico del seno maxilar, facilitando la aparición de una sinusitis maxilar odontógena. Diagnóstico clínico: dolor o presión facial localizada a nivel del seno, cefalea y secreción nasal purulenta. El proceso puede progresar y acompañarse de inflamación facial, eritema y fiebre. Tratamiento: 

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Médico: Antibióticos, analgésicos y vasoconstrictores (antihistamínicos). Los antibióticos más utilizados en la sinusitis odontógena son: penicilina, amoxicilina, amoxicilina + ácido clavulánico, eritromicina y clindamicina. Se utilizan a dosis habituales durante un periodo de 10 a 14 días. Quirúrgico: La sinusitis crónica puede requerir tratamiento quirúrgico, que consiste en la eliminación de la mucosa inflamada, establecimiento de drenaje adecuado y eliminación del factor causal, asegurando un adecuado drenaje del seno maxilar a través de su meato.

Osteomielitis: La infección del hueso maxilar secundaria a una infección odontógena es un proceso relativamente poco frecuente en nuestro medio. Son pacientes que han sido tratados de forma intermitente con diferentes fármacos y por diversos facultativos durante un periodo de tiempo y sin que el cuadro haya remitido. El proceso afecta primero al hueso esponjoso y se disemina hacia la cortical y periostio. La mandíbula se ve afectada con mucha más frecuencia que el maxilar superior, debido a que el flujo sanguíneo del maxilar superior es sensiblemente más rico y deriva de varias arterias. La infección ósea ocurre con mayor frecuencia cuando las defensas del huésped están alteradas como lo son los estados de alcoholismo, malnutrición, diabetes, abuso de drogas, inmunodepresión y tratamiento quimio y radioterápico.