Laporan Pendahuluan Ulkus Pedis 4e5u5t

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN ULKUS DIABETIKUM DI RUANG BOUGENVIL 3 RSUD dr LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun oleh: Nur Rofikoh Bil Karomah P.1337420114059

DIII KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG 2017

A. TINJAUAN TEORI 1. Pengertian Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. ( Askandar, 2000 ). Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkusberbau,ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM denganneuropati perifer, (Andyagreeni, 2010). Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dariDiabetes Melllitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderit Diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya Ulkus Uiabetik untuk terjadinya Ulkus Diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah, (Zaidah 2005). Ulkus kaki Diabetes(UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibatDiabetes Mellitus. UlkuskakiDiabetesmerupakan komplikasi serius akibatDiabetes, (Andyagreeni, 2010). 2. Klasifikasi Klasifikasi Diabetes yang utama menurut Smeltzer dan Bare (2001:1220), adalah sebagai berikut : 1. Tipe I Diabetes Mellitustergantung insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus) 2. Tipe II Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus) 3. Diabetes Mellitus yang berhubungan dengan sindrom lainnya. 4. Diabetes Mellitus Gestasional (Gestasional Diabetes Mellitus). Klasifikasi Diabetes Mellitus menurut PERKENI (2006) adalah yang sesuai dengan anjuran klasifikasi diabetes mellitus American Diabetes Association (ADA) , yang membagi klasifikasi diabetes mellitus menjadi 4 kelompok yaitu diabetes mellitus tipe 1, diabetes mellitus tipe 2, diabetes mellitus tipe lain, dan diabetes mellitus gestasional (Shahab, 2006). Diabetes mellitus tipe 1 disebabkan karena terjadinya destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolute seperti autoimun (melalui proses imunologik) dan idiopatik (Shahab, 2006).

Diabetes mellitus tipe 2 bervariasi mulai dari yang dominan resistensi insulin disertai defesiensi insulin relative, sampai yang terutama defek sekresi

insulin disertai

resistensi insulin (Shahab, 2006). 3. Etiologi a. Diabetes Melitus DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu : 1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta melepas insulin. 2. Faktor – faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan. 3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang disertai pembentukan sel – sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus. 4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin. Diabetes dengan Ulkus a. Faktor endogen : 1. Neuropati: Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler 2. Angiopati Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain. 3. Iskemia

Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan memperberat timbulnya gangrene yang luas. Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor: a. Adanya hormone aterogenik b. Merokok c. Hiperlipidemia Faktor eksogen 1. Trauma 2. Infeksi 4. Manifestasi klinis Gejala yang sering muncul pada DM, yaitu : 1. Poliuria (banyak dan sering kencing) 2. Polipagia (banyak makan) 3. Polidipsi (banyak minum) kemudian diringi dengan keluhan-keluhan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Kelemahan tubuh, lesu, tidak bertenaga. Berat badan menurun Rasa kesemutan, karena iritasi (perangsangan) pada serabut-serabut saraf Kelainan kulit, gatal-gatal, bisul-bisul Infeksi saluran kencing Kelainan ginjal kalogi: keputihan Infeksi yang sukar sembuh

Pada pemeriksaan laboratorium: 1. Kadar gula darah meningkat 2. Peningkatan plasma proinsulin dan plasma C polipeptida 3. Glukosuria Manifestasi kaki diabetes iskemia: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Kaki dingin Nyeri nocturnal Tidak terabanya denyut nadi Adanya pemucatan ekstrimitas inferior Kulit mengkilap Hilangnya rambut dari jari kaki Penebalan kuku Gangrene kecil atau luas

5. Patofisiologi

Menurut Smeltzer dan Bare (2001), patofisiologi dari diabetes melitus adalah : 1. Diabetes tipe I Pada Diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (Glukosuria). Ketika glukosa yang berlebih dieksresikan dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia). Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan.Proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang mengganggu keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis diabetik yang diakibatkannya dapat menyebabkan tandatanda dan gejala seperti nyeri abdominal, mual, muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton dan bila tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian. 2. Diabetes tipe II Pada Diabetes tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan dengan insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk

menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan progresif maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka yang lama sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur ( jika kadar glukosanya sangat tinggi ). Penyakit Diabetes membuat

gangguan/

komplikasi

melalui

kerusakan

pada

pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar disbanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim 2009). 6. Komplikasi Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu : Derajat 0

: Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.

Derajat I

: Ulkus superfisial terbatas pada kulit.

Derajat II

: Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.

Derajat III

: Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis. Derajat V

: Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi dua golongan :

1.

Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI ) Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati ( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis. Gambaran klinis KDI : -

Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.

-

Pada perabaan terasa dingin.

-

Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.

-

Didapatkan ulkus sampai gangren.

2. Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN ) Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik. 7. Penatalaksanaan 1. Diet a. Mencukupi semua unsure makanan essensial (misalnya vitamin dan mineral). b. Mencapai dan memepertahankan berat badan (BMI) yang sesuai. Penghitungan BMI = BB (kg) / TB (m) c. BMI normal wanita = 18,5 – 22,9 kg / m2 d. BMI normal pria = 20 – 24,9 kg / m2 e. Memenuhi kebutuhan energi f. Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya g. Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat 2. Olahraga a. 5 – 10 menit pemanasan b. 20 – 30 menit latihan aerobic (75 – 80& denyut jantung maksimal) c. 15 – 20 menit pendinginan Namun sebaiknya dalam berolahraga juga memperhatikan hal-hal sebagai berikut: 1. Jangan lakukan latihan fisik jika glukosa darah >20 mg/dL 2. Jika glukosa darah <100 mg/dL sebelum latihan, maka sebaiknya makan camilan dulu 3. Rekomendasi latihan bagi penderita dengan komplikasi disesuaikan dengan kondisinya 4. Latihan dilakukan 2 jam setelah makan 5. Pada klien dengan gangrene kaki diabetic tidak dianjurkan untuk melakukan latihan fisik terlalu berat 3. Pengobatan a. Kering 1. Istirahat ditempat tidur

2. Control gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik 3. Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangrene, tapi dengan indikasi yang sangat jelas 4. Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat antiplatelet agresi (aspirin, diprymadol, atau petoxyvilin) b. Basah 1. Istirahat ditempat tidur 2. Control gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik 3. Debridement 4. Kompres dengan air hangat, jangan air panas atau dingin 5. Beri topical antibiotic 6. Beri antibiotic yang sesuai kultur atau dengan antibiotic spectrum luas 7. Untuk neuropati berikan pyridoxine (vit B6) atau neurotropik lain 8. Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat antiplatelet agresi (aspirin, diprymadol, atau petoxyvilin). 9. Pembedahan amputasi segera, debridement dan drainase, setelah tenang maka tindakan yang dapat diambil adalh amputasi skin / arterial graft. c. Medika mentosa 1. Sulfunil urea 2. Biguanid 3. Inhibitor alfa glukosida 4. Insulin sensitizing agent d. Insulin Indikasi pengobatan dengan insulin 1. Ketoasidosis, koma hiperosmolar dan asidosis laktat 2. DM dengan berat badan menurun secara cepat/kurus 3. DM yang mengalami stress berat (infeksi sistemik, operasi berat, dll) 4. DM dengan kehamilan 5. DM tipe 1 6. Kegagalan pemakaian hipoglikemik oral (OHD)

10. Clinical Pathway 8. 9.

Diabetes Militus

Defisiensi insulin

Gangren

Peningkatan kadar glukosa dalam darah

Penurunan Pemakaian glukosa oleh sel

infeksi

Potensial terjadinya penyebaran infeksi

Jaringan nekrosis

Thrombosis/emboli

glukoneogenesis

Penyumbatan arteri (Mendadak)

hiperosmolaritas

Suplai O2 dan darah

Kalori keluar Rasa lapar

Poli fagia Ggg. Pemunuhan keb. nutrisi

Iskemia jaringan Nekrosis jaringan

Bakteri menembus dinding kulit Inflamasi

Berkurangnya suplai O2 & darah

Gangren kering

Gangren basah

trombosis

dehidrasi

hiperglikemi

Makrovaskuler ekstrimitas

Gangguan perfusi jaringan

Thrombosis/emboli Penyumbatan arteri (perlahan)

Gangguan integritas jaringan

ekstremitas Infeksi (layu,anemic, warna hitam)

Kerusakan sel Pelepasan mediator nyeri Medulla spinalis

Terdapat luka Kurang informasi tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan

Kurang pengetahuan

Hypothalamus Perawatan luka tdk efektif

Otak

Masuk kuman patogen

Persepsi nyeri

Masa Inkubasi

Nyeri

Cemas Berbau busuk, layu, anemic, warna hitam

Gangguan gambaran diri

Ggg. Pola tidur

Keterbatasan mobilitas fisik

10.

B. FOKUS KEPERAWATAN 1.

Pengkajian 11.

Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses

keperawatan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu : a) Pengumpulan data 12. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan

fisik, pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang

lainnya. 2.

Anamnese a.

Identitas penderita

13.

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat,

status perkawinan, suku bangsa, nomor , tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis. b.

Keluhan Utama 14. Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.

c.

Riwayat kesehatan sekarang 15. Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.

d.

Riwayat kesehatan dahulu 16. Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit

lain yang ada

kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita. e.

Riwayat kesehatan keluarga 17. Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.

f.

Riwayat psikososial 18. Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.

19. 20. 21. 3.

Pemeriksaan fisik a. Status kesehatan umum 22.

Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan

dan tanda – tanda vital. b. Kepala dan leher 23.

Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada

leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh. c. Sistem integumen 24.

Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas

luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku. d. Sistem pernafasan 25.

Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita

DM mudah terjadi infeksi. e. Sistem kardiovaskuler 26.

Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,

takikardi / bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis. f. Sistem gastrointestinal 27.

Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi,

dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas. g. Sistem urinary 28.

Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit

saat berkemih. h. Sistem muskuloskeletal 29.

Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi

badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas. i. Sistem neurologis

30.

Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi,

mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi. 4.

Pemeriksaan laboratorium

31.

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah : a. Pemeriksaan darah 32.

Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa

>120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl. 33. 34. b. Urine 35.

Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan

dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ). c. Kultur pus 36.

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang

sesuai dengan jenis kuman. 37. b) Analisa Data 38.

Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan dilakukan

analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokan data dibedakan atas data subyektif dan data obyektif dan berpedoman pada teori Abraham Maslow yang terdiri dari: 1. Kebutuhan dasar atau fisiologis 2. Kebutuhan rasa aman 3. Kebutuhan cinta dan kasih sayang 4. Kebutuhan harga diri 5. Kebutuhan aktualisasi diri 39.

Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat diambil

kesimpulan tentang masalah keperawatan dan kemungkinan penyebab, yang dapat dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawatan meliputi aktual, potensial, dan kemungkinan. 40. c) Diagnosa keperawatan

41. Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah tersebut. 42. Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki diabetik adalah sebagai berikut : 1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah. 2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. 3. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan. 4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka. 5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. 6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah. 7. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. 8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. 9. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh. 10. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. 43. c) Intervensi 44.

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan

aktivitas keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan mencegah masalah keperawatan penderita. Tahapan ini disebut perencanaan keperawatan yang meliputi penentuan prioritas, diagnosa keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan, menetapkan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan. 45. 1. Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

46.

Tujuan

: mempertahankan sirkulasi

perifer tetap

normal. 47.

Kriteria Hasil : 1. Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler

48.

2. Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis

49.

3. Kulit sekitar luka teraba hangat.

50.

4. Oedema tidak terjadi dan luka tidak

bertambah parah. 51. 52. 1.

5. Sensorik dan motorik membaik Rencana tindakan : Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi

53. Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah. 2.

Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah : 54. Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya. 55. Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema.

3.

Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa : 56. Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi. 57. Rasional

:

kolestrol

tinggi

dapat

mempercepat

arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya

terjadinya

vasokontriksi

pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stress. 4.

Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ). 58. Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren.

59. 2. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. 60.

Tujuan

61.

Kriteria hasil :

: Tercapainya proses penyembuhan luka.

66.

62.

1.Berkurangnya oedema sekitar luka.

63.

2. pus dan jaringan berkurang

64.

3. Adanya jaringan granulasi.

65.

4. Bau busuk luka berkurang.

Rencana tindakan :

1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. 67. Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya. 2. Rawat luka dengan baik dan benar : ihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati. 68. Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi. 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik. 69. Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit. 70. 71.

3. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan.

72.

Tujuan

73.

Kriteria hasil

: rasa nyeri hilang/berkurang :

1. Penderita

secara

verbal

mengatakan

nyeri

berkurang/hilang . 2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri . 3. Pergerakan penderita bertambah luas. 4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal. (S : 36 – 37,5 0C, N: 60 – 80 x /menit, T : 100 – 130 mmHg, RR : 18 – 20 x /menit ). 74.

Rencana tindakan :

1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien. 75.

Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.

2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. 76.

Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan

mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan. 3. Ciptakan lingkungan yang tenang. 77.

Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan

memperberat rasa nyeri. 4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi. 78.

Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri

yang dirasakan pasien. 5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. 79.

Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan

kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin. 6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka. 80.

Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran

pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman. 7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. 81. Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien. 82.

4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada

luka di kaki. 83.

Tujuan

: Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan

aktivitas yang optimal. 84.

Kriteria Hasil : 1. Pergerakan paien bertambah luas 2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ). 3. Rasa nyeri berkurang. 4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan.

85.

Rencana tindakan :

1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien. 86.

Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien. 2. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal. 87.

Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat

kooperatif 88.

dalam tindakan keperawatan. 3. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan.

89.

Rasional : Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan baik. 4. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya. 90. Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi. 5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi. 91. Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.

92. 93. 5. Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. 94. Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi 95. Kriteria hasil : 1. Berat badan dan tinggi badan ideal. 96.

2. Pasien mematuhi dietnya.

97.

3. Kadar gula darah dalam batas normal.

98.

4. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.

99. Rencana Tindakan : 1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan. 100.Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. 2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. 101.Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia. 3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.

102.Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ). 4. Identifikasi perubahan pola makan. 103.Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan. 5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik. 104.Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi. 105. 106. 107. 108. 6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis) berhubungan dengan tinggi kadar gula darah. 109.Tujuan

: Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).

110.Kriteria Hasil

:

111.

1. Tanda-tanda infeksi tidak ada. 112.

2. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S : 36 – 37,5

113.

3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.

0

C)

114.Rencana tindakan : 1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka. 115.Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya. 2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan. 116.Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk mencegah infeksi kuman. 3. Lakukan perawatan luka secara aseptik. 117.Rasional : untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi. 4. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan.

118.Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi. 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin. 119.Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan. 120. 121. 7.

Cemas

berhubungan

dengan

kurangnya

pengetahuan

tentang

penyakitnya. 122. Tujuan

: rasa cemas berkurang/hilang.

123. Kriteria Hasil : 124.

1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan. 125.

2. Emosi stabil., pasien tenang.

126.

3. Istirahat cukup.

127. Rencana tindakan : 1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien. 128.

Rasional : Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien

sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat. 2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. 129.

Rasional : Dapat meringankan beban pikiran pasien.

3. Gunakan komunikasi terapeutik. 130.

Rasional : Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien

sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan. 4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan. 131.

Rasional : Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan

pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien. 5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. 132. Rasional : Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.

6.

Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian. 133. Rasional : Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.

7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman. 134.

Rasional : lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu

mengurangi rasa cemas pasien. 135. 8.

Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. 136.Tujuan

: Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang

penyakitnya. 137.Kriteria Hasil : 1. Pasien

mengetahui

tentang

proses

penyakit,

diet,

perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. 2. Pasien

dapat

melakukan

perawatan

diri

sendiri

berdasarkan pengetahuan yang diperoleh. 138.Rencana Tindakan : 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren. 139.

Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga,

perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga. 2. Kaji latar belakang pendidikan pasien. 140.

Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan

menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien. 3. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti. 141.

Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan

tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman. 4. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya.

142.

Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra

langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang. 5. Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan ( jika ada / memungkinkan). 143.

Rasional

:

gambar-gambar

dapat

membantu

mengingat

penjelasan yang telah diberikan. 9. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh. 144. Tujuan

: Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota

tubuhnya secar positif. 145. Kriteria Hasil

:

1.

Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri.

2.

Pasien

yakin

akan

kemampuan yang dimiliki. 146. Rencana tindakan : 1. Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi secara normal. 147.Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya. 2. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien. 148.Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien. 3. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien. 149.Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai. 4. Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain. 150.Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi. 5. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan. 151.Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal. 6. Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien. 152.Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.

153. 10. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. 154. Tujuan

: Gangguan pola tidur pasien akan teratasi.

155. Kriteria hasil

: 1. Pasien mudah tidur dalam waktu 30 – 40 menit. 2. Pasien tenang dan wajah segar. 3. Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup.

156. Rencana tindakan : 1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang. 157.

Rasional

:

Lingkungan

yang

nyaman

dapat

membantu meningkatkan tidur/istirahat. 2. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah. 158.

Rasional : mengetahui perubahan dari hal-hal yang

merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien. 3. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek obat-obatan dan suasana ramai. 159.

Rasional : Mengetahui faktor penyebab gangguan

pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien. 4. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi . 160.

Rasional : Pengantar tidur akan memudahkan pasien

dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri. 5. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien. 161.

Rasional : Untuk mengetahui terpenuhi atau

tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. 162. 163. 164. 165. d) Implementasi

166.Implementasi adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan keperawatan

yang

telah

ditetapkan

untuk perawat

bersama

pasien.

Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien. 167. e) Evaluasi 168.

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan.

169.

Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai

setelah 170.

implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam 171. 172.

perencanaan.

173. 174.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. Jakarta : EGC.

175.

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC

176.

Doenges, Marilynn E, Mary s Moorhouse dan Alice C. Geisser. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC

177.

Hadi, Sujono. 1995.Gastroenterology. Bandung : Penerbit Alumni

178.

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G. Bare. 2001. Keperawatan Medikal Bedah 2. (Ed 8). Jakarta: EGC

179.

Price Sylvia A. 2005. Pathophisiology Consept of Disease Process (Brahm U. Pendit, Penerjemah).USA : Mosby Company

180.

Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 2006, Nursing Interventions Classification (NIC), Mosby Year-Book, St. Louis

181.

Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, EGC, Jakarta

182.

Marion Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby YearBook, St. Louis

183.

Marjory Gordon, dkk, 2001, Nursing Diagnoses: Definition & Classification 20012002, NANDA

184.

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G. Bare. (2001). Keperawatan medikal bedah 2. (Ed 8). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran (EGC).

185.

Soeparman. (2004). Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

186. 187. 188. 189.