Laporan Jaga 31 Agustus 2016 2bpl

Laporan Jaga Bangsal  Senin, 1 September 2016 Jaga IGD: dr. Nazwan Jaga Konsul: dr. Christien Jaga Unit Stroke: dr. Niken dan dr April Jaga Bangsal: dr. Amel dan dr Jamilah Jaga Tandem : dr Nike

Identitas Pasien      

Nama: Ny. J Usia : 61 tahun MRS : 31 Agustus 2016 Pekerjaan : petani No CM : C600738

RPS  Keluhan utama : Lemah anggota gerak bawah Onset : 1 tahun SMRS Lokasi : anggota gerak bawah Kualitas : Ekstremitas bawah dapat melawan tahanan ringan  Kuantitas : ADL sebagian dibantu keluarga    

Kronologis 

 ±2 tahun SMRS pasien mengeluh kelemahan pada kedua kaki, jika berjalan rambatan (+), kesemutan pada telapak kaki (+), nyeri punggung (-) nyeri menjalar ke kaki (-), tebal-tebal (-), BAB/BAK masih dalam batas normal  1 tahun SMRS pasien mulai tidak bisa berjalan, kedua kaki terasa lemah, tebal sampai daerah pinggang (+), kesemutan (+), kaki terasa kaku, perasaan terikat pada pinggang(+), nyeri punggung bawah (+), nyeri dijalarkan ke kaki terutama untuk beraktifitas. BAB/BAK masih dalam batas normal. Kemudian os sudah berobat ke dr saraf, karena tidak membaik pasien dirujuk ke RSDK  Faktor yang memperingan : (-)  Faktor yang memperberat : (-)

 RPD : Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat

trauma (-) Hipertensi disangkal DM (+) sakit jantung,disangkal



 RPK: Tidak ada keluarga yang menderita sakit serupa  Riwayat Sosial Ekonomi :Pasien bekerja sebagai buruh tani, suami bekerja sebagai buruh bangunan, memiliki 3 orang anak, sudah mandiri, biaya di tanggung BPJS. Kesan sosial ekonomi kurang.

Pemeriksaan Fisik  Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : CM GCS : E4M6V5 TD : 130/70 mmHg N : 80 kali/ menit RR : 21 kali/ menit T : 36,5 BB : 60 kg TB : 155 cm BMI : 19,5

Status Generalis   Dada : Jantung : BJ I /II regular , Gallop(-) , mur-mur (-) Paru : Suara nafas vesikuler , Whezzing -/- , Rh -/ Abdomen : Supel , datar , BU +

PF Neurologis   Mata : Pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya +/+ Leher : Kaku kuduk (-)  Nn. Craniales : dalam batas normal

PF Neurologis   Motorik Superior Inferior Gerak +/ + ↓ / ↓ Kekuatan 555/555 Tonus N/ N N /N Trofi e/e e/e R. Fisiologis R. Patologis -/-/Klonus -/-

233/332

+2/+2

+2/+2

Sensibilitas : hipestesi dari kedua ujung kaki sampai dermatom Th XII – L1  Status Vegetatif : DC(+) dan BAB dalam batas normal

PF Neurologis   Pemeriksaan tambahan :      

Laseque : < 70/ < 70 Kernig : <135/<135 Bragard : +/+ Siccard : +/+ Patrick : +/+ Kontra patrick : +/+

Pemeriksaan Penunjang  HEMATOLOGI (31 Januari 2016) Hemoglobin : 11,2 gr/dL 13.00 – 16.00 Hematokrit : 34,9 % 40 - 54 Eritrosit : 4.,89x106/uL 4.4 – 5.9 MCH : 28,5 27.00 – 32.00 MCV : 8,6 76 - 96 MCHC : 33,8 29.00 – 36.00 Leukosit : 9,5 /uL 3.8 – 10.6 Trombosit : 330/uL 150 - 400 RDW : 12,1 11.60 – 14.80 MPV : 6,92 4.00 – 11.00 

Pemeriksaan Penunjang 

 KIMIA KLINIK (31 Agustus 2016) Glukosa sewaktu : 121 mg/dL 80 - 160 Ureum : 49 mg/dL 15 - 39 Kreatinin : 1,2 mg/dL 0.60 – 1.30 Elektrolit : Natrium : 216 136 - 145 Kalium : 3.9 3.5 – 5.1 Chlorida : 110,9 98 – 107

  Osmolaritas : 2 ( Na + K ) + GDS/18 + ur/6 : 2 ( 138+ 3,9) + 121/18 + 49/6 = 298,6 – 295 x 0,6 x60 FD 0,43

Ro Thorak

 Hasil Cardiomegali (left ventrikel) Elongatio Aorta Infiltrat pada perihiler kanan kiri Infiltrat pada perifer dan pasca percardian kanan kiri Gambaran brocopneumonia

Foto Polos Lumbal 

Assessment  I DK : Paraparesis Inferior Spastik Hipestesi setinggi dermatom Th XII-L1 DT : Medula Spinalis DE: Susp. Tumor Medula Spinalis dd HNP

Initial Plan   Perspirasi test  MRI Thorakolumbal dengan kontras  Konsul Rehabilitasi medik

      

Terapi 

TX: IVFD RL 20tpm Metylprednisolon 125mg/8jam Inj Ranitidin 50mg/12jam IV Inj ketorolac 30 mg/ 12 jam IV Vitamin B1 B6 B12 1 tablet/8jam PO Amitriptilyn 12,5mg/24jam

Monitoring & Edukasi   Mx : KU, TTV, Kesadaran, defisit neurologis.  Ex : menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit, prognosis, dan tata laksananya

 Terimakasih