Yayasan Al-Irsyad Al-Islamiyyah Rumah Sakit “Siti Khodijah” Jl. Bandung 39-47 Pekalongan Telp.(0285)-422845,423590 Email :
[email protected]
FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN
NAMA LENGKAP PASIEN : ............................... TGL LAHIR : ...................................... NOMER RM :
Kondisi Barang No
Jenis Benda / Barang
Jumlah
Saat Dititipkan Tanggal
Saat Diserahkan Tanggal ............
Baik
Baik
Buruk
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Pekalongan,......................... Yang menerima
Yang menyerahkan
Saksi
Buruk