Formulir Perlindungan Harta Milik Pasien 3v26q
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report r6l17
Overview 4q3b3c
& View Formulir Perlindungan Harta Milik Pasien as PDF for free.
More details 26j3b
- Words: 253
- Pages: 2
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET Jl. Raya Kelet Jepara Kode Pos 59454 Phone : 0291-579002 Fax. 0291-578161 Email : [email protected] Website : www.dualsystemkelet-hospital.com
RM.
FORMULIR PERLINDUNGAN HARTA MILIK PASIEN TIDAK SADAR Nama Pasien : Tanggal Lahir : No. RM :
No .
Jenis Harta / Benda
Jumlah
Kondisi Barang Saat Diserahkan Saat Dititipkan Tanggal ........................ Tanggal ......................... . Baik Buruk Baik Buruk
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Keadaan khusus pasien tidak sadar : Dengan ini menyatakan bahwa telah mendata serta menyimpan harta/ benda milik pasien yang masuk ke Ruang Rawat dalam keadaan tidak sadar tanpa didampingi oleh keluarga/wali. Mengetahui, Karu/Supervisor
Saksi, Pengantar Pasien (bila ada)
................................................
…………………………..
Jepara,........................... Yang Memeriksa,
…………………………. (Petugas Rumah sakit)
*Barang Saat Diambil Yang Menyerahkan Barang,
........................................... (Petugas Rumah sakit)
Saksi,
…………………………..
Jepara,........................... Yang Menerima Barang,
……………………… No.HP:
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET Jl. Raya Kelet Jepara Kode Pos 59454 Phone : 0291-579002 Fax. 0291-578161 Email : [email protected] Website : www.dualsystemkelet-hospital.com
RM.
FORMULIR PERLINDUNGAN HARTA MILIK PASIEN SADAR Nama : Tanggal Lahir : No. RM :
No.
Jenis Harta / Benda
Jumla h
Kondisi Barang Saat Dititipkan Saat Pengambilan Tanggal ........................ . Baik Buruk
Tanggal ........................ . Baik Buruk
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. *Barang Saat Dititipkan Yang Menerima Barang Titipan
..................................................... (Petugas Rumah sakit)
Saksi
………………….
Jepara,........................... Yang Menitipkan Barang,
……………………………… No.HP:
*Barang Saat Diambil Jepara,........................... Yang Menyerahkan Barang
................................................. (Petugas Rumah sakit)
Saksi
…………………..
Yang Mengambil Barang,
……………………………… No.HP:
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET Jl. Raya Kelet Jepara Kode Pos 59454 Phone : 0291-579002 Fax. 0291-578161 Email : [email protected] Website : www.dualsystemkelet-hospital.com
RM.
FORMULIR PERLINDUNGAN HARTA MILIK PASIEN TIDAK SADAR Nama Pasien : Tanggal Lahir : No. RM :
No .
Jenis Harta / Benda
Jumlah
Kondisi Barang Saat Diserahkan Saat Dititipkan Tanggal ........................ Tanggal ......................... . Baik Buruk Baik Buruk
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Keadaan khusus pasien tidak sadar : Dengan ini menyatakan bahwa telah mendata serta menyimpan harta/ benda milik pasien yang masuk ke Ruang Rawat dalam keadaan tidak sadar tanpa didampingi oleh keluarga/wali. Mengetahui, Karu/Supervisor
Saksi, Pengantar Pasien (bila ada)
................................................
…………………………..
Jepara,........................... Yang Memeriksa,
…………………………. (Petugas Rumah sakit)
*Barang Saat Diambil Yang Menyerahkan Barang,
........................................... (Petugas Rumah sakit)
Saksi,
…………………………..
Jepara,........................... Yang Menerima Barang,
……………………… No.HP:
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET Jl. Raya Kelet Jepara Kode Pos 59454 Phone : 0291-579002 Fax. 0291-578161 Email : [email protected] Website : www.dualsystemkelet-hospital.com
RM.
FORMULIR PERLINDUNGAN HARTA MILIK PASIEN SADAR Nama : Tanggal Lahir : No. RM :
No.
Jenis Harta / Benda
Jumla h
Kondisi Barang Saat Dititipkan Saat Pengambilan Tanggal ........................ . Baik Buruk
Tanggal ........................ . Baik Buruk
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. *Barang Saat Dititipkan Yang Menerima Barang Titipan
..................................................... (Petugas Rumah sakit)
Saksi
………………….
Jepara,........................... Yang Menitipkan Barang,
……………………………… No.HP:
*Barang Saat Diambil Jepara,........................... Yang Menyerahkan Barang
................................................. (Petugas Rumah sakit)
Saksi
…………………..
Yang Mengambil Barang,
……………………………… No.HP:
Related Documents 171j1w
Formulir Perlindungan Harta Milik Pasien 3v26q
November 2020 0
Panduan Perlindungan Harta Milik Pasien 2t693p
April 2020 17
Kebijakan Perlindungan Harta Milik h6j17
May 2020 16
1.3. Kebijakan Perlindungan Harta Milik Pasien 6p1a2b
May 2020 21
Keputusan Direktur Ttg Perlindungan Harta Milik Pasien 1b1kc
May 2020 21
Spo Perlindungan Terhadap Harta Benda Milik Pasien 4b3a4g
June 2020 5More Documents from "miftakhul jannah" 4y2a6m
Sop Klinis Mengacu Pada Acuan Yang Jelas.doc 4v4wa
April 2020 14
Formulir Perlindungan Harta Milik Pasien 3v26q
November 2020 0
Standar Pp 5s703g
November 2019 64
Kak Penyuluhan Hiv-aids Smp Dan Sma Revisi 4g62v
June 2020 5
Askeb Nifas Keompok 2 541l2j
April 2020 22