1. Contoh Formulir Penyimpanan Harta Benda Milik Pasien 6a2s1u

CONTOH: FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN NAMA LENGKAP PASIEN: ………………………TGL LAHIR:…………………….. NOMER RM:…………….

Kondisi Barang Saat Dititipkan Saat Diserahkan No.

Jenis Harta / Benda

Jumlah Tanggal ......................... Baik Buruk

Tanggal ......................... Baik Buruk

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

, ................................................. PETUGAS

.........................................

Saksi RS

…………………............

Saksi, Pasien/keluarga Pasien

.....................................................

Catata: Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari phak pengantar dan dari RS ....