Formulir Asesment Awal Igd 25d15

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN SAWAH BESAR JalanDwiWarna No. 6-8 Telp: (021) 62320819,(021) 6283864 , Fax: (021) 6012240 JAKARTA PUSAT

ASESMEN AWAL INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

Label Pasien : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________ : __________________________________

Nama Tgl. Lahir/Jenis Kel No. RM Alamat

Petunjuk Beri tanda (√) Pada kolom yang Anda anggap sesuai dengan kondisi pasien Tanggal :

I.

Pukul :

DATA PASIEN (Diisi oleh pendaftraan) Pendidikan : SD SLTP SLTA SarjanaMuda / S1 / S2 Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Janda Duda Pasien tinggal bersama : Istri Suami Adik Kandung Nenek/kakek Lainnya : _________ Pekerjaan : PNS Swasta Suku Bangsa/ Bahasa : __________________________________________________________________ Agama / Kepercayaan : Islam Katolik Kristen Budha Hindu Lainnya : ___________ Kiriman dari : RS. Pemerintah Puskesmas Dokter RS. Swasta Bidan Lain :_____ _ Status Pembayaran : Umum BPJS Kesehatan BPJS Ketenagakerjaan Lain-lain_____________ Dirawat terakhir di RSU Sawah Besar tanggal : ______________________ di ruang _________________________

II. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN / KEBIDANAN 1. Informasi didapat dari 2.

Cara Masuk

3. Asal Masuk Riwayat Penyakit Sekarang Berat Badan Kg

Tinggi Badan Cm

Auto- anamnesa Hetero- anamnesa; Nama : Hubungan : Jalan tanpa bantuan KursiRoda Tempat tidur dorong Jalan dengan bantuan : Non Rujukan Rujukan………………………………………………………. Keluhan Utama : Riwayat Penyakit Sekarang :

Status Gizi : ALERGI

:…………………………………….

Riwayat Penyaki tDahulu Riwayat Pengobatan Sebelumnya Pukul : _______ Tanda-Tanda Vital

KU :____________ KES :______________ GCS : E :___ V : ___ M : ___ -TD : _____ / _____mmHg - Nadi : ___x/menit, regular /irregular -Suhu : ___0C -Pernafasan : ____ x/menit -SpO2 : ____%

Pengkajian Nyeri 1. Skala nyeri : ________________ 2. Frekuensi nyeri : Jarang Hilang Timbul Terus-menerus 3. Lama nyeri : ___________________________________ 4. Menjalar : Tidak Ya, ke _________________________________ 5. Kualitas Nyeri : Nyeri tumpul Nyeri tajam Panas / terbakar 6. Faktor-faktor pemicu / yang memperberat : _____________________________________________________________________________________ 7. Faktor – factor pemicu yang mengurangi / menghilangkan nyeri : 8.

Pengkajian fungsi : Aktifitas sehari-hari

Mandiri

Pengkajian Risiko Pasien Jatuh  Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir?  Apakah menggunakan alat bantu? (alat bantu jalan, tongkat, dll)

Dengan bantuan

Ya Ya

Tidak Tidak

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN SAWAH BESAR JalanDwiWarna No. 6-8 Telp: (021) 62320819,(021) 6283864 , Fax: (021) 6012240 JAKARTA PUSAT  Apakah ada kesulitan berjalan? Ya Tidak Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”, maka lakukan Intervensi Pasien Risiko Jatuh dibawah ini :  Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur  Edukasi Pencegahan Pasien Risiko Jatuh  Pasang sign clip Fall Risk pada Gelang Identitas Pasien (Untuk Pasien Rawat Inap) Asesmen Psikologis, Sosial, Ekonomi : a. Status Psikologi Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan Bunuh Diri b. Status Mental Sadar dan orientasi baik Ada masalah perilaku, sebutkan............................................................................................... Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya............................................................... Status Kehamilan Tidak Hamil Hamil. Gravida : _____ Para : _____ Abortus : _____ HPHT : _____ CATATAN PEMERIKSAAN LAINNYA PERAWAT/ BIDAN :

MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI MASALAH KEPERAWATAN

EVALUASI

 Penurunan Kesadaran  Kejang

 Ketidakefektifan / bersihan jalan nafas  Sesak  Nyeri

 Gangguan Hemodinamik  Gangguan Integritas kulit  Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit  Peningkatan Suhu Tubuh  Lain-lain :

Nama / Tanda Tangan Perawat/ Bidan

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN SAWAH BESAR JalanDwiWarna No. 6-8 Telp: (021) 62320819,(021) 6283864 , Fax: (021) 6012240 JAKARTA PUSAT III. PENGKAJIAN MEDIS Pemeriksaan Dokter, Pukul :

Subjective

:

Objective :

DEPAN KodeGambar A : Abrasi C : Combustio VA : Vulnus Appertum D : Deformitas

BELAKANG U H L N

: Ulkus : Hematoma : Lain-lain (beri keterangan) : Nyeri

PemeriksaanPenunjang : EKG Radiologi Laboratorium

Assessment :

: ___________________________________________________________________________________ : ___________________________________________________________________________________ : ___________________________________________________________________________________

Diagnosa Kerja

: ___________________________________________________________________________________

Diagnosa Banding

:___________________________________________________________________________________

Planning : Penatalaksanaan / Pengobatan / RencanaTindakan / Konsultasi

Nama / Tanda Tangan Dokter

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN SAWAH BESAR JalanDwiWarna No. 6-8 Telp: (021) 62320819,(021) 6283864 , Fax: (021) 6012240 JAKARTA PUSAT

I.

PEMBERIAN OBAT / INFUS Pukul

II.

Nama Obat /Infus

Dosis

Rute

Diperiksa Oleh

Diberikan Oleh

TINDAKAN Pukul

Tindakan

Nama & Tanda Tangan

III. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD

Pukul : _______ Tanda-Tanda Vital

GCS : E :___ V : ___ M : ___

TD : _____ / _____mmHg

Nadi : ___x/menit regular /irregular

Suhu : ___0C

Pernafasan : ____ x/menit

SpO2 : ____%

Masuk rumah sakit, di ruang : Petugas yang menerima : Tindakan lanjutan di : Kamar operasi Kamar Bersalin Poliklinik Spesialis Dirujuk ke Rumah Sakit : Dipulangkan, pukul : Meninggal, pukul : DOA Transportasi pulang : Kendaraan pribadi Ambulan Kendaraan Jenazah KEBUTUHAN EDUKASI Terdapat hambatan dalam pembelajaran : Tidak Ya, Jika ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya ................. Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, sebutkan............................ Pendidikan kesehatan pasien pulang : Makan / minum obat terutur Jaga kebersihan luka Diet :……………………………………. Lain-lain :………………………………… Nama / Tanda Tangan Dokter : Nama / Tanda Tangan Perawat : IV. FOLLOW UP Tidak Ya, tanggal : ________________ Hasil : ______ ____ Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan / Terapi Diet dan nutrisi Tindakan Keperawatan Rehabilitasi Manajemen nyeri Lain-lain, sebutkan .................................................................................................... .............................................................................................................................................

Nama / Tanda Tangan Pasien/Keluarga :