Asesmen Awal Igd 541729

ASESMEN AWAL IGD - TRAUMA IDENTITAS PASIEN Nama :

No. RM :

Tanggal Lahir

Umur

:

Jenis Kelamin : L / P

RIWAYAT SINGKAT :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU ALERGI : PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum 2. Tanda Vital T : N :

mmHg X/mnt

t : RR

°C X/mnt

PRIMARY SURVEY

CIRCULATION

AIR WAY Jalan Napas Bebas Sesak

Kulit Tersumbat Tidak sesak

BREATHING Pengembangan Paru Simetris Pola Napas Dispnoe Orthopnoe Tachipnoe Suara Napas Wheezi Stridor Krepitasi Ya DISABILITY GCS E: V: Pupil Diameter :

Asimetris Apnoe Bradipnoe

Ronchi Vesikuler

BB :

kg

EXPOSURE

Normal Pucat Warna Membran Merah Jaundice Abu - Abu Kebiruan Akral Kulit Hangat Dingin Mukosa Basah Kering Pengisian kapiler < 3 detik > 3 deti Nadi Teraba Kua Lemah Catatan : Ritme Teratur Tidak teratur

Tidak

M: Kesadaran ………./… Kompos mentis Reflek Cahaya : ………./… Apatis Sopor Coma Somnolen SECONDARY SURVEY DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSA BANDING

TERAPI DAN TINDAKAN

TINDAK LANJUT Pulang

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DOKTER IGD/DPJP

Rawat Ke Ruang ......... Rujuk Meninggal Pkl. ...

( ..............................................) TTD & Nama Jelas

Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta ASSESMENT AWAL IGD - NON TRAUMA IDENTITAS PASIEN Nama : Tanggal Lahir : True emergency False Emergency

No. RM : Umur :

Jenis Kelamin : L / P

RIWAYAT SINGKAT

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU ALERGI : PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum 2. Tanda Vital T : mmHg N : X/mnt PEMERIKSAAN FISIK AWAL AIR WAY Jalan Napas Bebas Sesak

Tersumbat Tidak sesak

BREATHING Pengembangan Paru Simetris Pola Napas Dispneu Orthopneu Tachipneu Suara Napas Wheez Stridor Krepitasi Ya Abdomen Datar Hepar terab Lien teraba Tymphani

Asimetris Apneu Bradipneu

Ronchi Vesikuler

t : °C RR X/mnt CIRCULLATION

BB :

kg

DISABILITY GCS Kulit / Mukosa E : Normal Pucat V : Warna Membran M: Merah Jaundice Abu - Abu Kebiruan Pupil Diameter : ………. Akral Kulit Hangat Dingin Reflek Cahaya : ………./… Mukosa Kulit Basah Kering Kesadaran Kapiler Refil / CRT Kompos mentis < 3 detik > 3 deti Apatis Pulse Somnolen Teraba Kua Lemah Ritme Teratur Tidak teratur

Tidak Cembung

Ekstremitas Oedem

Tidak teraba Tidak teraba Motorik Hipertymphani

Bising usus .......... X/mnt

CATATAN PEMERIKSAAN FISIK

DIAGNOSIS KERJA

DD

TERAPI DAN TINDAKAN

:

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TINDAK LANJUT Pulang Rawat Ke Ruangan ………………………….. Rujuk Meninggal

Dokter Jaga

(…………………………………….) (TTD &Nama Jelas)

min : L / P

DISABILITY

aya :

:

………. ………./…

Sopor Coma

Dokter Jaga

……………………….) &Nama Jelas)

RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA RINGKASAN PASIEN MASUK RAWAT IGD Nama Lengkap : No. MR Tanggal Masuk Rawat : Yang Memasukkan Dokter : KONDISI AKHIR PASIEN 1. Keadaan Umum

: L / P :

:

2. Kesadaran

3. Tanda Vital T : N :

Jenis kelamin Umur

:

mmHg X/mnt

Kompos mentis Apatis Somnolen

t : RR

Sopor Coma

°C X/mn

BB :

4. Pemeriksaan Fisik

5. Pemeriksaan Penunjang

DIAGNOSIS KERJA

DD SARAN TINDAK LANJUT

Dokter Jaga

kg

(............................................) TTD & Nama Jelas

RUMAH SAKIT PELABUHAN JAKARTA SURAT PENGANTAR MASUK RAWAT PASIEN IGD Mohon Masuk Rawat Pasien Dengan : NAMA No. MR Tpt / Tgl Lahir Diagnosis Kerja

Memerlukan ruang perawatan Biasa Isolasi Observasi ICU

Jenis Kelamin Umur

:

L/P

:

:

Dokter Jaga

(....................................) TTD & Nama Jelas