Form-3b 2f3s6n

RS AMANDA Jalan Raya Industri Nomor 36 Cikarang Utara

FORM- 03 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan Nama Asesi : Nama Asesor : Sumber pembanding ( SPO dll ) :

Tanggal Asesmen: Tempat Asesmen:

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi NO. KUK

Pertanyaan

1.2 Kejadian kecelakaan masa lalu Apa tujuan dilakukan diidentifikasi, misalnya identifikasi kejadian yang terkait dengan kecelakaan masa lalu? stres emosional, kelelahan, kurangnya kesadaran terhadap bahaya yang berhubungan dengan berbagai kegiatan, menurunnya kesehatan. 2.1 Pola normal terkait dengan praktik yang aman dalam menghadapi resiko diidentifikasi, misalnya pemahaman tentang kesehatan dan keamanan di tempat kerja.

Ketercapaian Indikator Ketercapaian -

Apa tujuan dilakukan identifikasi pola normal terkait dengan praktik yang aman dalam menghadapi risiko ¿

-

Untuk mengetahui riwayat kesehatan pasien yang lalu Untuk mengetahui apakah masalah yang ada sekarang ada kaitannya dengan riwayat yang lalu

Agar pasien mengetahui cara penanganan awal terhadap masalah kesehatan yang mungkin terjadi. Pasien dapat melakukan pencegahan sedini

Jawaban Asesi

Ya

Tidak

mungkin terhadap masalah kesehatan yang mungkin terjadi. 2.3 Perilaku tidak aman atau gangguan fungsi fisiologis diidentifikasi, misalnya: laporan klien tentang luka bakar karena api.

Apa tujuan di lakukan identifikasi prilaku tidak aman atau gangguan fungsi fisiologis?

3.2 Karakteristik masalah klien/pasien ditetapkan, misalnya yang terkait dengan: 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4

Perubahan fungsi fisilogis Gangguan fisik Status psikologis Kondisi lingkungan

4.1 Masalah klien/pasien yang terkait dengan resiko keamanan/ keselamatan dicatat pada dokumen klien/pasien.

-

Untuk mencegah terulangnya prilaku tidak aman yang pernah dilakukan

-

Untuk mengetahui penyebab gangguan fisiologis yang ada pada pasien

Bagaimana cara menetapkan karakteristik masalah klien / pasien yang terkait dengan perubahan fungsi fisiologis, gangguan fisik, status psikologis, kondisi lingkungan

-

Melakukan pengkajian pasien lengkap

-

Melakukan analisa dari data yang diperoleh setelah melakukan pengkajian.

Apa tujuan dilakukan pencatatan masalah klien / pasien yang terkait dengan keamanan / keselamatan pasien

-

Agar semua perawat atau bidan mengetahui bahwa pasien tersebut memiliki masalah terhadap risiko keamanan / keselamatan sehingga dapat dilakukan

Apa tanda yang harus diberikan kepada pasien jika pasien memiliki risiko jatuh?

pada dengan

pencegahan terhadap kejadian yang mungkin bisa terjadi -

Pasien diberikan gelang kuning

Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanda Tangan Asesor .......................................................................

Tanggal ........................................................................ Tanggal........................................................................