Document Spo Yang Dipersyaratkan Untuk Akreditasi 2016 234nk

SPO YANG DIPERSYARATKAN PADA INSTRUMEN AKREDITASI NO URAIAN BAB 1 SKOR 1 SPO Identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masy 1.1.2 EP 2 arakat terhadap mutu pelayanan 1.1.5 EP 1, 1 2 SPO Monitoring .1.5 EP 3, 4. 2.4 EP 3 3 SPO koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program d 1.2.5 EP 1 an penyelenggaraan pelayanan 4 SPO ttg kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masala 1.2.5 EP 3 h spesifik yang terkait dengan penyelenggaraan program dan pelayanan puskesmas 5 SPO koordinasi dalam pelaksanaan program 1.2.5 EP 9 6 SPO tentang penyelenggaraan program 1.2.5 EP 10 7 SPO tentang penyelenggaraan pelayanan 1.2.5 EP 10 8 SPO tentang tertib istrasi, pengembangan teknologi 1.2.5 EP 10 untuk mempercepat proses pelayanan 9 SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna 1.2.6 EP 1 pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk men yampaikan umpan balik 10 SPO penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggungjawa 1.3.1 EP 1, 2 b .3.7 EP 2

Dokumen Pendukung

SKOR

BAB 2

11 SPO komunikasi dan koordinasi 12 SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan 13 SPO tentang Komunikasi Visi, Misi tujuan dan tata nilai Pus kesmas 14 SPO tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan pus kesmas

2.3.1 EP 3 2.3.5 EP 3 2.3.6 EP 2

15 SPO tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilai an kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai puskes mas 16 SPO pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Pen anggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan ta nggung jawab 17 SPO pencatatan dan pelaporan 18 SPO Pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan mau pun pelaksanaan program puskesmas 19 SPO komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaran program dan kegiatan puskesma s 20 SPO tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawab pr ogram dan penanggung jawab pelayanan 21 SPO Pendelegasian wewenang 22 SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada pena nggungjawab program dan pimpinan puskesmas untuk pe rbaikan kinerja

2.3.6 EP 4

2.3.6 EP 3

2.3.7 EP 1

2.3.7 EP 4 2.3.8 EP 2 2.3.8 EP 3

2.3.9 EP 1 2.3.9 EP 2 2.3.9 EP 3

BAB 3

BAB 4

BAB 5

BAB 6

BAB 7

BAB 8

BAB 9

DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat

hasil kajian terhadap masalah spesifi k dalam penyelenggaraan program d an pelayanan puskesmas SPO teknis oleh masing-masing peng elola program dan penanggung jawa b ruangan termasuk tata usaha

indikator yang ditetapkan untuk peni laian kinerja, bukti penilaian kinerja

bukti pelaksanaan peninjauan ulang t ata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan

Bukti pelaksanaan pengarahan

Dokumen pencatatan dan pelaporan

Kerangka acuan, instrumen penilaian akuntabilitas tsb

23 SPO komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkai t 24 SPO evaluasi peran pihak terkait

2.3.10 EP 3

25 SPO pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas 26 SPO pengendalian dokumen dan SPO pengendalian rekam an 27 SPO komunikasi internal 28 SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas t erhadap lingkungan 29 SPO Audit penilaian kinerja pengelola keuangan 30 SPO pengumpulan, penyimpanan dan retrieving (pencaria n kembali) data 31 SPO Analisis data 32 SPO pelaporan dan distribusi informasi 33 SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna 34 SPO monitoring kinerja pihak ketiga

2.3.11 EP 3 2.3.11 EP 4

35 SPO pertemuan tinjauan manajemen 36 SPO audit internal 37 SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal 38 SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerj a Puskesmas 39 SPO tindakan korektif 40 SPO tindakan preventif 41 SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasar an terhadap kegiatan UKM 42 SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas s ektor 43 SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasa n 44 SPO pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan 45 SPO tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama deng an sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat

2.3.10 EP 4

2.3.12 EP 2 2.3.13 EP 1 2.3.15 EP 5 2.3.17 EP 2 2.3.17 EP 3 2.3.17 EP 4 2.4.1 EP 3 2.5.2 EP 2 3.1.2 EP 3 3.1.4 EP 2 3.1.4 EP 5 3.1.5 EP 1 3.1.6 EP 3 3.1.6 EP 4 4.1.1 EP 1 4.1.1 EP 6 4.1.2 EP 3

4.2.3 EP 6 4.2.4 EP 1

46 SPO tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama deng an lintas program dan lintas sektor

4.2.4 EP 2

47 SPO Evaluasi 48 49 50 51 52 53

4.2.4 EP 4

Hasil evaluasi peran pihak terkait da n tindak lanjut SK, pedoman

hasil audit

instrumen monitoring dan evaluasi, h asil monitoring hasil pertemuan dan rekomendasi

54 55 56 57 58 59 60

SK YANG DIPERSYARATKAN PADA INSTRUMEN AKREDITASI NO URAIAN 1 SK Kapus ttg Jenis Pelayanan yang disediakan 2 3 4 5

6 7 8 9 10 11

BAB 1 1.1.1 ep 1 1.2.1 ep1 SK Kapus ttg penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan m 1.1.5 ep2 enilai kinerja SK Kapus ttg penerapan manajemen risiko dalam pelaksanaan pro 1.2.5 ep10 gram maupun pelayanan di puskesmas SK kepala puskesmas tentang penetapan penanggung jawab progr am puskesmas SK kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orient asi bagi kepala puskesmas, penanggung jawab program dan pelak sana kegiatan yang baru SK kepala puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai puske smas SK kepala puskesmas tentang pendelegasian wewenang SK kepala puskesmas tentang pengendalian dokumen dan pengen dalian rekaman SK kepala puskesmas tentang komunikasi internal SK kepala puskesmas tentang penerapan manajemen risiko SK dan uraian tugas dan tanggungjawab pengelola keuangan

12 SK Kepala puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di puskesmas 13 SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab 14 SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan puskesmas 15 SK Kepala puskesmas untuk memenuhi hak dan kewajiban penggu na 16 SK Kepala Puskesmas dan KESEPAKATAN tentang peraturan intern al yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas 17 SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga 18 SK penetapan pengelola kontrak kerja 19 SK dan uraian tugas dan tanggungjawab pengelola barang 20 SK penanggungjawab kebersihan lingkungan puskesmas 21 SK penanggungjawab kendaraan 22 SK penanggungjawab manajemen mutu 23 SK kepala puskesmas tentang Kebijakan Mutu 24 SK kepala puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerj a puskesmas 25 26

SKOR

DOKUMEN PENDUKUNG Brosur, flyer, papan pembe 1.1.1 EP 2 ritahuan, poster

SKOR

BAB 2

BAB 3

2.3.1 EP 2 2.3.5 EP 1

2.3.6 EP 1 2.3.9 EP 2 2.3.11 EP 4 2.3.12 EP 1 2.3.13 EP 2 2.3.15 EP 2, 2.3.16 EP 1, 2.3.16 EP 2 2.3.17 EP 1 2.3.17 EP 1 2.4.1 EP 1 2.4.1 EP 3 2.4.2 EP 1

2.5.1 EP 1 2.5.1 EP 1 2.6.1 EP 1 2.6.1 EP 6 2.6.1 EP 8 3.1.1 EP 1 3.1.1 EP 4 3.1.6 EP 1

BAB 4

BAB 5

BAB 6

BAB 7

BAB 8

BAB 9

DOKUMEN PENDUKUNG LAIN 1.1.1 EP 2 papan pemberitahuan/flyer,brosur,poster 1.1.1 EP 3

Peraturan internal karyawan sesuai visi mi si, tata nilai dan tujuan puskesmas

Program kerja pemeliharaan dan bukti pela ksanaan program pemeliharaan Program kerja kebersihan lingkungan program kerja perawatan kendaraan Uraian tugas, wewenang dan tanggung jaw ab pj manajemen mutu Data hasil pengumpulan indikator mutu da n kinerja yang dikumpulkan secara periodi k

rekam kegiatan menjalin komunikasi : absen, undangan, notulen, kuisione r

27 28 29 30

KAK dan DOKUMEN LAIN YANG DIPERSYARATKAN PADA INSTRUMEN AKR NO URAIAN 1 Kerangka acuan program orientasi 2 Kerangka acuan tentang penilaian akuntabilitas penanggung ja wab program dan penanggung jawab pelayanan 3 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas 4 Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas 5 Kerangka Acuan, Metode, instrumen analisis kebutuhan masya rakat/kegiatan UKM 6 Kerangka Acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pela ksanaan program kegiatan UKM 7 8 9 10 11 12 13 14

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

BAB 1

BAB 2 2.3.5 EP 2

BAB 3

BAB 4

2.3.9 EP 1 3.1.1 EP 3 3.1.2 EP 1 4.1.1 EP 2 4.1.2 EP 1

BAB 5

BAB 6

A INSTRUMEN AKREDITASI BAB 7

BAB 8

BAB 9

DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi instrumen penilaian

Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN PADA INSTRUMEN AKREDITASI BAB I. PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS NO URAIAN 1 SK Kapus ttg Jenis Pelayanan yang disediakan 2 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster 3 Rekam kegiatan menjalin komunikasi

SKOR 1.1.1 ep 1 1.2.1 ep1 1.1.1 EP 2 1.1.1 EP 3

4 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat 1.1.1 EP 4 yang dikumpulkan melalui kegiatan survey dan/atau k egiatan lain 5 RUK dan RPK, apakah dalam penyusunan mempertim 1.1.1 EP 5 bangkan informasi kebutuhan masyarakat? 6 Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas. Keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan har apan masyarakat serta visi, misi dan tupoksi puskesm as 7 SPO Identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan 8 Dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyar akat

SKOR 1.1.1 EP 2

Absen rapat, notulen, undangan, kuisioner y 1.1.1 EP 3 ang dirancang Hasil pengolahan data kuisioner yg telah dib 1.1.1 EP 4 agikan pada pasien notulen kegiatan MMD, lokmin lintas sektor y 1.1.1 EP 5 ang berisi keluhan masyarakat dan harapan terhadap pelayanan

1.1.1 EP 6, 1.1.4 EP 3

isi notulen rapat penyusunan RUK/RPK terse 1.1.1 EP 6, but 1.1.4 EP 3

1.1.2 EP 2

hasil identifikasi dan analisis umpan balik m asyarakat papan jawaban keluhan masyarakat (tempel di ruang tunggu), bukti bahwa dibicarakan d alam lokmin bulanan Notulen rapat bulanan lintas program, perte muan dengan bidan jorong bulanan contoh rujukan screening kesehatan SD/SM P/SMA, surat undangan sdidtk, bank nomor s tatus pasien adanya kunjungan siswa yang dirujuk setela h screening, kehadiran orang tua siswa pada sdidtk, waktu tunggu pasien di pendaftaran l ebih singkat SPM kesehatan kabupaten Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas ( Kemenkes RI)

1.1.2 EP 3

9 Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutn 1.1.3 EP 1 ya 10 Bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelay 1.1.3 EP 2 anan puskesmas 11 Hasil perbaikan mekanisme kerja dan/atau pengguna an teknologi untuk perbaikan mutu pelayanan

1.1.3 EP 3

12 RUK Puskesmas 13 RPK Puskesmas

1.1.4 EP 1 1.1.4 EP 2

14 Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas. 1.1.1 EP 6, Keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan har 1.1.4 EP 3 apan masyarakat serta visi, misi dan tupoksi puskesm as 15 RUK dan RPK Puskesmas

DOKUMEN PENDUKUNG Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster

1.1.4 EP 4

1.1.2 EP 2 1.1.2 EP 3

1.1.3 EP 1 1.1.3 EP 2

1.1.3 EP 3

1.1.4 EP 1 1.1.4 EP 2

Penanggungjawab

Jadwal Penyerahan 3 Oktober 2016

15 RUK dan RPK Puskesmas, rencana lima tahunan penc apaian SPM Puskesmas 16 SPO Monitoring

17 18

19 20 21

22

23 24 25

1.1.4 EP 5

1.1.5 EP 1, 1.1.5 EP 3, 4.2.4 EP 3 SK Kapus ttg penetapan indikator prioritas untuk moni 1.1.5 ep2 toring dan menilai kinerja 1.1.5 EP 1, SPO Monitoring 1.1.5 EP 3, 4.2.4 EP 3 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan progr 1.1.5 EP 4 am, berdasarkan hasil monitoring 1.1.1 ep 1 SK Kapus ttg Jenis Pelayanan yang disediakan 1.2.1 ep1 Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan 1.2.2 EP 1 lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok da n fungsi serta kegiatan Puskesmas Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaia n informasi kepada masyarakat, sasaran program, lint as program, lintas sektor Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang 1.2.3 EP 1 melayani program dan akses terhadap puskesmas Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh 1.2.3 EP 2 pelayanan yang dibutuhkan Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan 1.2.3 EP 3, 1.2.4 EP 1

26 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat un tuk memfasilitasi kemudahan akses 27 Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti a danya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan d engan pengelola dan/atau pelaksana 28 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal 29 SPO koordinasi dan integrasi penyelenggaraan progra m dan penyelenggaraan pelayanan 30 Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan ke giatan 31 SPO ttg kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-ma salah spesifik yang terkait dengan penyelenggaraan p rogram dan pelayanan puskesmas

Bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan 1.1.5 EP 1 puskesmas dan penanggung jawab program

Analisis terhadap hasil monitoring dan tinda k lanjut monitoring

1.1.5 EP 3

Notulen kegiatan Lokmin Lintas Sektor, mate 1.2.2 EP 1 ri presentasi pada waktu Lokmin oleh Kapus

Jadwal pelayanan puskesmas, jadwal kegiata 1.2.3 EP 3, n program dilapangan beserta bukti pelaksa 1.2.4 EP 1 naan (foto, daftar hadir, dll)

1.2.3 EP 5 1.2.3 EP 6

MMD, Lokmin Lintas Sektor

1.2.3 EP 6

1.2.4 EP 3 1.2.5 EP 1

Pedoman Mini Lokakarya Puskesmas (Kemen 1.2.5 EP 1 kes RI)

1.2.5 EP 3

Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesi 1.2.5 EP 3 fik dalam penyelenggaraan program dan pel ayanan di puskesmas

32 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masal 1.2.5 EP 4 ah yang potensial terjadi dalam penyelenggaraan pel ayanan 33 Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan k 1.2.5 EP 5 egiatan dan pelayanan puskesmas serta tindak lanjut nya 34 Bukti pemberian informasi kepada masyarakat tentan 1.2.5 EP 6 g kegiatan program dan pelayanan puskesmas

Hasil evaluasi pemberian informasi apakah s 1.2.5 EP 6 esuai kebutuhan dan konsisten

35 Bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan progra 1.2.5 EP 7 m dan pelayanan Puskesmas 36 SPO koordinasi dalam pelaksanaan program 1.2.5 EP 9 37 SK Kapus ttg penerapan manajemen risiko dalam pela 1.2.5 EP 10 ksanaan program maupun pelayanan di puskesmas 38 SPO tentang penyelenggaraan program 39 SPO tentang penyelenggaraan pelayanan 40 SPO tentang tertib istrasi, pengembangan tekn ologi untuk mempercepat proses pelayanan 41 SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengg una pelayanan, media komunikasi yang disediakan un tuk menyampaikan umpan balik 42 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan u mpan balik 43 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik

1.2.5 EP 10 1.2.5 EP 10 1.2.5 EP 10

44 Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik 45 SPO penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggungj awab 46 Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan ti ndak lanjutnya 47 Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian ki nerja pada pihak-pihak terkait 48 Hasil perbandingan data kinerja terhadap standar dan kaji banding dengan puskesmas lain serta tindak lanju tnya 49 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk u paya perbaikan kinerja 50 RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja

1.2.6 EP 4

51 Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Di nas Kesehatan Kab/Kota

1.3.2 EP 5

1.2.6 EP 1

1.2.6 EP 2 1.2.6 EP 3

1.3.1 EP 1, 2.3.7 EP 2 1.3.1 EP 5 1.3.2 EP 1 1.3.2 EP 2

1.3.2 EP 3 1.3.2 EP 4

Indikator yang ditetapkan untuk penilaian ki 1.3.1 EP 3 nerja

BAB II. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS NO URAIAN 1 Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas 2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendiria n puskesmas 3 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan keters ediaan pelayanan 4 Bukti izin operasional puskesmas 5 Denah Puskesmas 6 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliha raan (sarana prasarana seperti air, listrik, dll) 7 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring (saran a prasarana) 8 Bukti monitoring 9 Bukti tindak lanjut monitoring Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliha raan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring Bukti tindak lanjut Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bu kti pelaksanaan kalibrasi Bukti izin peralatan Profil kepegawaian Kepala Puskesmas Persyaratan kompetensi kepala puskesmas Uraian tugas kepala puskesmas Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala puskesmas Bukti analisis kebutuhan tenaga Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhada p persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan ti ndak lanjut

SKOR 2.1.1 EP 1 2.1.1 EP 2 2.1.1 EP 3 2.1.1 EP 4 2.1.3 EP 2 2.1.4 EP 2

2.1.4 EP 3 2.1.4 EP 4 2.1.4 EP 5 2.1.5 EP 1 2.1.5 EP 2 2.1.5 Ep 3 2.1.5 EP 4 2.1.5 EP 5 2.1.5 EP 6 2.1.5 EP 7 2.2.1 EP 1 2.2.1 EP 2 2.2.1 EP 3 2.2.1 EP 4 2.2.2 EP 1 2.2.2 EP 2 2.2.2 EP 3

DOKUMEN PENDUKUNG

SKOR

Penanggungjawab

Jadwal Penyerahan

SPO komunikasi dan koordinasi

2.2.2 EP 4, 2.3.2 EP 1 Bukti berupa surat izin (tenaga) sesuai yang dipersyar 2.2.2 EP 5 atkan Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh K 2.3.1 EP 1 epala Dinas Kesehatan Kab/Kota SK kepala puskesmas tentang penetapan penanggun 2.3.1 EP 2 g jawab program puskesmas SPO komunikasi dan koordinasi 2.3.1 EP 3 Uraian tugas kepala puskesmas, Penanggung jawab p 2.2.2 EP 4, 2.2.1 EP 3, rogram dan pelaksana kegiatan 2.3.2 EP 1, 2.3.2 EP 2, 2.3.8 EP 1 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas 2.3.2 EP 3 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesma 2.3.3 EP 1 s bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi 2.3.3 EP 2 Persyaratan kompetensi kepala puskesmas, penangg 2.3.4 EP 1, ungjawab program dan pelaksana kegiatan 2.2.2 EP 2 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pen 2.3.4 EP 2 gembangan kompetensi kepala puskesmas, penangg ungjawab program dan pelaksana kegiatan Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, 2.3.4 EP 3 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai 2.3.4 EP 4 di puskesmas yang update Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompeten 2.3.4 EP 5 si (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelati 2.3.4 EP 6 han SK kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti pr 2.3.5 EP 1 ogram orientasi bagi kepala puskesmas, penanggungj awab program dan pelaksana kegiatan yang baru Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada

Kerangka acuan program orientasi 2.3.4 EP 2 SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatih 2.3.4 EP 3 an SK kepala puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan ta 2.3.6 EP 1 ta nilai puskesmas

Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi

2.3.4 EP 2

SPO tentang Komunikasi Visi, Misi tujuan dan tata nila 2.3.6 EP 2 i Puskesmas SPO tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan 2.3.6 EP 3 puskesmas

Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nila 2.3.6 EP 3 i dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan

SPO tentang penilaian kinerja yang mencerminkan pe nilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nila i puskesmas SPO pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab SPO penilaian kinerja Struktur organisasi tiap program SPO pencatatan dan pelaporan SPO Pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program puskesmas SPO komunikasi dengan sasaran program dan masyar akat tentang penyelenggaran program dan kegiatan p uskesmas SPO tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawa b program dan penanggung jawab pelayanan

2.3.6 EP 4

2.3.9 EP 1

Kerangka acuan, instrumen tentang penilaia 2.3.9 EP 1 n akuntabilitas penanggung jawab program dan penanggung jawab pelayanan

SPO Pendelegasian wewenang

2.3.9 EP 2

SK kepala puskesmas tentang pendelegasia wewenang

SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada p enanggungjawab program dan pimpinan puskesmas u ntuk perbaikan kinerja Hasil lokmin lintas program dan lintas sektor tentang i dentifikasi pihak terkait dalam penyelenggaraan progr am dan kegiatan puskesmas Uraian tugas masing-masing pihak terkait SPO komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak te rkait SPO evaluasi peran pihak terkait

2.3.9 EP 3

Panduan (manual) mutu puskesmas

2.3.11 EP 1

2.3.7 EP 1

Bukti pelaksanaan pengarahan

2.3.7 EP 1

2.3.7 EP 2 2.3.7 EP 3 2.3.7 EP4 2.3.8 EP 2

Bukti penilaian kinerja

2.3.7 EP 2

2.3.8 EP 3

2.3.9 EP 2

2.3.10 EP 1

2.3.10 EP 2 2.3.10 EP 3 2.3.10 EP 4

Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak 2.3.10 EP 4 lanjut Pedoman pelayanan puskesmas, pedoman/k 2.3.11 EP 1 erangka acuan penyelenggaraan program

Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-maaya puskesmas SPO pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesma s SPO pengendalian dokumen dan SPO pengendalian re kaman Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka a cuan dan SPO SK kepala puskesmas tentang komunikasi internal SPO komunikasi internal Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi int ernal Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi inter nal SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesm as terhadap lingkungan SK kepala puskesmas tentang penerapan manajemen risiko

2.3.11 EP 2 2.3.11 EP 3 2.3.11 EP 4

SK, pedoman,pengendalian dokumen dan re 2.3.11 EP 4 kaman

2.3.11 EP 5 2.3.12 EP 1 2.3.12 EP 2 2.3.12 EP 3 2.3.12 EP 4 2.3.12 EP 5 2.3.13 EP 1 2.3.13 EP 2

Hasil pelaksanaan manajemen risiko : identif 2.3.13 EP 2 ikasi risiko, analisis risiko, pencegahan risiko

Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dam 2.3.13 EP 3 pak negatif terhadap lingkungan dan pencegahannya Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan ke 2.3.14 EP 1 sehatan yang ada di wilayah kerja Program pembinaan jaringan dan jejaring fasyankes, j 2.3.14 EP 2 adwal dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaa n rekam kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring 2.3.14 EP 3

Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan

2.3.14 EP 4

rekam kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya

2.3.14 EP 5

buat daftar jejaring dan jaringan pelayanan puskesmas bimtek pustu poskesari : jadwal dan petugas nya beserta laporan hasil bimtek dan dokum entasinya bimtek pustu poskesari : jadwal dan petugas nya beserta laporan hasil bimtek dan dokum entasinya laporan kepada kapus hasil bimtek, masuka n/saran dari penanggungjawab untuk perbai kan kedepannya kepada jejaring/jaringan da n masukan/usulan perbaikan kepada kapus

2.3.14 EP 1

dokumentasi dan laporan bimtek

2.3.14 EP 5

2.3.14 EP 2

2.3.14 EP 3

2.3.14 EP 4

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola k euangan Panduan penggunaan anggaran

2.3.15 EP 2

Panduan pembukuan anggaran SPO Audit penilaian kinerja pengelola keuangan Hasil audit kinerja pengelola keuangan SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola k euangan

2.3.15 EP 4 2.3.15 EP 5 2.3.15 EP 6 2.3.16 EP 1, 2.3.16 EP 2, 2.3.15 EP 2

2.3.15 EP 3

2.3.16 EP 1, 2.3.16 EP 2, 2.3.15 EP 2 Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana an 2.3.16 EP 3 ggaran (POA), dokumen proses pengelolaan keuanga n Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan 2.3.16 EP 4

Permenkeu, perbup, perda, permenkes, dan 2.3.15 EP 3 peraturan lain yang terkait (standar biaya, st andar harga barang, dll) audit internal dari inspektorat/dinkes LHP dari inspektorat

2.3.15 EP 6

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola k euangan

Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

2.3.16 EP 5

SK Kepala puskesmas tentang ketersediaan data dan i nformasi di puskesmas SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tang gung jawab SPO pengumpulan, penyimpanan dan retrieving (penc arian kembali) data SPO Analisis data SPO pelaporan dan distribusi informasi Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban sas aran program dan pasien pengguna pelayanan puskes mas

2.3.17 EP 1

pedoman pengelolaan keuangan program da 2.3.16 EP 3 ri dinkes kabupaten, perbup/perda, dll pedoman pengelolaan keuangan program da 2.3.16 EP 4 ri dinkes kabupaten, perbup/perda, dll LHP dari inspektorat, dokumen tindak lanjut 2.3.16 EP 5 hasil LHP dari puskesmas

2.3.17 EP 1 2.3.17 EP 2 2.3.17 EP 3 2.3.17 EP 4 2.3.17 EP 5 2.4.1.EP 1

Brosur, flyer, leaflet, poster tentang hak dan 2.4.1.EP 1 kewajiban sasaran program dan pasien/peng guna jasa puskesmas

Brosur, flyer, leaflet, poster tentang hak dan kewajiba n sasaran program dan pasien/pengguna jasa puskes mas SK kepala puskesmas untuk memenuhi hak dan kewaj iban pengguna SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna SK Kepala Puskesmas dan KESEPAKATAN tentang per aturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan d alam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pel ayanan di Puskesmas peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontr ak/perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga Dokumen kontrak/perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga Dokumen kontrak/perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokume n kontrak SPO monitoring kinerja pihak ketiga

2.4.1 EP 2

Bukti tindak lanjut hasil monitoring SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola b arang Daftar inventaris Program pemeliharaan (sarana dan peralatan)

2.5.2 EP 3 2.6.1 EP 1

2.4.1 EP 3 2.4.1 EP 3 2.4.2 EP 1

kesepakatan tentang peraturan internal tsb

2.4.2 EP 1

2.5.1 EP 1

SK penetapan pengelola kontrak kerja

2.5.1 EP 1

2.5.1 EP 2

Perpres No 70/2012

2.5.1 EP 3

perjanjian kerjasama dengan dokter, BPS, la 2.5.1 EP 3 bor swasta/labor linda

2.4.2 EP 2

2.5.2 EP 1 2.5.2 EP 2

2.6.1 EP 2 2.6.1 EP 3

SK penanggungjawab kebersihan lingkungan puskesm 2.6.1 EP 6 as SK penanggungjawab kendaraan puskesmas 2.6.1 EP 8 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventari 2.6.1 EP 10 s

instrumen monitoring dan evaluasi, hasil mo 2.5.2 EP 2 nitoring kinerja pihak ketiga

Bukti pelaksanaan program pemeliharaan 2.6.1 EP 3 Peraturan tentang pengelolaan barang dan b 2.6.1 EP 5 ahan berbahaya Program kerja kebersihan lingkungan 2.6.1 EP 6 program kerja perawatan kendaraan

2.6.1 EP 8

BAB III. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS NO

URAIAN SK penanggungjawab manajemen mutu Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab penang gung jawab manajemen mutu Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas SK kepala puskesmas tentang Kebijakan Mutu Bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan (pernyataan tertilis, foto)

SKOR

DOKUMEN PENDUKUNG

SKOR

3.1.1 EP 1 3.1.1 EP 2 3.1.1 EP 3 3.1.1 EP 4 3.1.1 EP 5

Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskes mas Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja puskes mas SPO pertemuan tinjauan manajemen Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan man ajemen Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masi ng Notulen rapat/catatan yang menunjukkan adanya pen jaringan aspirasi/inovasi dari pihak terkait Laporan kinerja SPO audit internal

3.1.2 EP 1

Laporan hasil audit internal Laporan tindak lanjut temuan audit internal SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang ki nerja Puskesmas Bukti pelaksanaan survei/kegiatan forum pemberdaya an masyarakat Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan SK kepala puskesmas tentang penetapan indikator m utu dan kinerja puskesmas

3.1.4 EP 3 3.1.4 EP 4 3.1.4 EP 5

SPO tindakan korektif SPO tindakan preventif Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang ti dak sesuai Rencana kaji banding (Kerangka acuan kaji banding) Instrumen kaji banding Dokumen pelaksanaan kaji banding Analisi hasil kaji banding Rencana tindak lanjut kaji banding Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelengga raan kegiatan kaji banding

3.1.6 EP 3 3.1.6 EP 4 3.1.6 EP 5

3.1.2 EP 2 3.1.2 EP 3 3.1.2 EP 4

Hasil pertemuan dan rekomendasi bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut

3.1.2 EP 3 3.1.2 EP 4

3.1.3 EP 2 3.1.3 EP 3 3.1.4 EP 1 3.1.4 EP 2

rencana program perbaikan mutu dan bukti 3.1.3 EP 3 pelaksanaan analisis data kinerja 3.1.4 EP 1 Pembentukan tim audit internal, pelatihan ti 3.1.4 EP 2 m audit internal, program kerja audit interna l

3.1.5 EP 1 3.1.5 EP 2 3.1.5 EP 3 3.1.6 EP 1

3.1.7 EP 1 3.1.7 EP 2 3.1.7 EP 3 3.1.7 EP 4 3.1.7 EP 5 3.1.7 EP 7

Data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik

3.1.6 EP 1

Penanggungjawab

Jadwal Penyerahan