Asuhan Keperawatan Ca Colon 266ng

ASUHAN KEPERAWATAN CA COLON D I S U S U N OLEH: Kelompok 5: 1) DARNIA 2) AHMAD PRIYANI 3) YULIANI GULO 4) IRA WIDIA SUSANTI 5) JEFRY SIMANULANG 6) MARTHA JULIANA SITORUS

PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEBIDANAN DAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA MEDAN

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Usus besar adalah bagian dari sistim pencernaan (digestive system) dimana materi yang dibuang (sampah) disimpan. Rektum (rectum) adalah ujung dari usus besar dekat dubur (anus). Bersama, mereka membentuk suatu pipa panjang yang berotot yang disebut usus besar. Tumor-tumor usus besar dan rektum adalah pertumbuhan-pertumbuhan yang datangnya dari dinding dalam dari ususbesar. Tumor-tumor ramah dari usus besar disebut polip-polip (polyps). Tumor-tumor ganas dari usus besar disebut kanker-kanker. Polip-polip ramah tidak menyerang jaringan yang berdekatan dengannya atau menyebar ke bagian-bagian lain tubuh. Polip-polip ramah dapat diangkat dengan mudah sewaktu colonoscopy dan adalah bukan ancaman nyawa. Jika polippolip ramah tidak diangkat dari usus besar, mereka dapat menjadi ganas (bersifat kanker) melalui waktu. Kebanyakan dari kanker-kanker usus besar dipercayai telah berkembang dari polip-polip. Kanker usus besar dan rektum, juga dirujuk sebagai kanker kolorektal ( colorectal cancer), dapat menyerang dan merusak jaringan-jaringan dan organ-organ yang berdekatan. Sel-sel kanker juga dapat pecah dan keluar dan menyebar pada bagian-bagian lain tubuh (seperti hati dan paru-paru) dimana tumor-tumor baru terbentuk. Penyebaran kanker usus besar ke organ-organ yang terletak jauh darinya disebut metastasis dari kanker usus besar. Sekali metastasis telah terjadi pada kanker kolorektal (colorectal cancer), suatu penyembuhan yang penuh dari kanker adalah tidak mungkin. 1.2 TUJUAN PENULISAN · 1. ·

Tujuan Umum Untuk memahami Asuhan Keperawatan pada pasien dengan penyakit kanker kolon Tujuan Khusus

1. Mahasiswa dapat memahami tentang Asuhan Keperawatan pada pasien dengan penyakit kanker kolon 2. Mahasiswa mampu menerapkan perawatan yang baik bagi pasien dengan penyakit kanker kolon

1.3 METODE PENULISAN Dalam pembuatan makalah ini, kami mengumpulkan data-data yang diambil dari sumber internet, referensi penunjang dan diskusi kelompok.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 PENGERTIAN Kanker adalah sebuah penyakit yang ditandai dengan pembagian sel yang tidak teratur dan kemampuan sel-sel ini untuk menyerang jaringan biologis lainnya, baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan (invasi) atau dengan migrasi sel ke tempat yang jauh (metastasis). Pertumbuhan yang tidak teratur ini menyebabkan kerusakan DNA, menyebabkan mutasi di gen vital yang mengontrol pembagian sel, dan fungsi lainnya. (Gale, 2000 : 177) Kanker kolon adalah suatu pertumbuhan tumor yang bersifat ganas dan merusak sel DNA dan jaringan sehat disekitar kolon (usus besar). (Brooker, 2001 : 72) Kanker kolon/usus besar adalah tumbuhnya sel kanker yang ganas di dalam permukaan usus besar atau rektum (Boyle & Langman, 2000 : 805). Kanker kolon adalah pertumbuhan sel yang bersifat ganas yang tumbuh pada kolon dan menginvasi jaringan sekitarnya (Tambayong, 2000 : 143). 2.1 ETIOLOGI Penyebab dari pada kanker Colon tidak diketahui. Diet dan pengurangan waktu peredaran pada usus besar (Aliran depan feces) yang meliputi faktor kausatif. Petunjuk pencegahan yang tepat dianjurkan oleh Amerika Cancer Society, The National Cancer Institute, dan organisasi kanker lainnya. Faktor resiko telah teridentifikasi. Faktor resiko untuk kanker kolon : - Usia lebih dari 40 tahun - Darah dalam feses - Riwayat polip rektal atau polip kolon - Adanya polip adematosa atau adenoma villus - Riwayat keluarga dengan kanker kolon atau poliposis dalam keluarga - Riwayat penyakit usus inflamasi kronis - Diet tinggi lemak, protein, daging dan rendah serat. Makanan-makanan yang pasti di jurigai mengandung zat-zat kimia yang menyebabkan kanker pada usus besar ( Tabel 56-1 ). Makanan tersebut juga mengurangi waktu peredaran pada perut,yang mempercepat usus besar menyebabkan terjadinya kanker. Makanan yang tinggi lemak terutama lemak hewan dari daging merah,menyebabkan sekresi asam dan bakteri anaerob, menyebabkan timbulnya kanker didalam usus besar. Daging yang di goreng dan di panggang juga dapat berisi zat-zat kimia yang menyebabkan kanker. Diet dengan karbohidrat murni yang mengandung serat dalam jumlah yang banyak dapat mengurangi waktu peredaran dalam usus besar. Beberapa kelompok menyarankan diet yang mengadung sedikit lemak hewan dan tinggi sayuran dan buah-buahan ( e.g Mormons,seventh Day Adventists ).

-

Makanan yang harus dihindari : Daging merah Lemak hewan Makanan berlemak Daging dan ikan goreng atau panggang Karbohidrat yang disaring(example:sari yang disaring) Makanan yang harus dikonsumsi: Buah-buahan dan sayur-sayuran khususnya Craciferous Vegetables dari golongan kubis ( seperti brokoli,brussels sprouts ) Butir padi yang utuh Cairan yang cukup terutama air Karena sebagian besar tumor Colon menghasilkan adenoma,faktor utama yang membahayakan terhadap kanker Colon menyebabkan adenoma. Ada tiga type adenoma Colon : tubular,villous dan tubulo villous ( akan di bahas pada polips ).Meskipun hampir besar kanker Colon berasal dari adenoma,hanya 5% dari semua adenoma Colon menjadi manigna,villous adenoma mempunyai potensial tinggi untuk menjadi manigna. Faktor yang menyebabkan adanya adenoma benigna atau manigna tumor tidak diketahui poliposis yang bergerombol bersifat herediter yang tersebar pada gen autosom dominan. Ini di karakteristikkan pada permulaan adematus polip pada colon dan rektum. Resiko dari kanker pada tempat femiliar poliposis mendekati 100 % dari orang yang berusia 20 – 30 tahun. Orang-orang yang telah mempunyai ucerative colitis atau penyakit Crohn’s juga mempunyai resiko terhadap kanker Colon. Penambahan resiko pada permulaan usia muda dan tingkat yang lebih tinggi terhadap keterlibatan colon. Resiko dari kanker Colon akan menjadi 2/3 kali lebih besar jika anggota keluarga menderita penyakit tersebut. 2.3 MANIFESTASI KLINIS

Gejala sangat ditentukan oleh lokasi kanker, tahap penyakit, dan fungsi segmen usus tempat kanker berlokasi. Adanya perubahan dalam defekasi, darah pada feses, konstipasi, perubahan dalam penampilan feses, tenesmus, anemia dan perdarahan rectal merupakan keluhan yang umum terjadi. 1. Kanker kolon kanan, dimana isi kolon berupa caiaran, cenderung tetap tersamar hingga stadium lanjut. Sedikit kecenderungan menimbulkan obstruksi, karena lumen usus lebih besar dan feses masih encer. Anemia akibat perdarahan sering terjadi, dan darah bersifat samara dan hanya dapat dideteksi dengan tes Guaiak (suatu tes sederhana yang dapat dilakukan di klinik). Mucus jarang terlihat, karena tercampur dalam feses. Pada orang yang kurus, tumor kolon kanan mungkin dapat teraba, tetapi jarang pada stadium awal. Penderita mungkin mengalami perasaan tidak enak pada abdomen, dan kadang – kadang pada epigastrium. 2. Kanker kolon kiri dan rectum cenderung menyebabkan perubahan defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks. Diare, nyeri kejang, dan kembung sering terjadi. Karena lesi kolon kiri cenderung melingkar, sering timbul gangguan obstruksi. Feses dapat kecil dan berbentuk

seperti pita. Baik mucus maupun darah segar sering terlihat pada feses. Dapat terjadi anemia akibat kehilangan darah kronik. Pertumbuhan pada sigmoid atau rectum dapat mengenai radiks saraf, pembuluh limfe atau vena, menimbulkan gejala – gejala pada tungakai atau perineum. Hemoroid, nyeri pinggang bagian bawah, keinginan defekasi atau sering berkemih dapat timbul sebagai akibat tekanan pada alat – alat tersebut. Gejala yang mungkin dapat timbul pada lesi rectal adalah evakuasi feses yang tidak lengkap setelah defekasi, konstipasi dan diare bergantian, serta feses berdarah. . 2.4 PATOFISIOLOGI Penyebab jelas kanker usus besar belum diketahui secara pasti, namun makanan merupakan faktor yang penting dalam kejadian kanker tersebut. Yaitu berkorelasi dengan faktor makanan yang mengandung kolesterol dan lemak hewan tinggi, kadar serat yang rendah, serta adanya interaksi antara bakteri di dalam usus besar dengan asam empedu dan makanan, selain itu dapat juga dipengaruhi oleh minuman yang beralkohol, khususnya bir. Kanker kolon dan rektum terutama berjenis histopatologis (95%) adenokarsinoma (muncul dari lapisan epitel dalam usus = endotel). Munculnya tumor biasanya dimulai sebagai polip jinak, yang kemudian dapat menjadi ganas dan menyusup, serta merusak; jaringan normal dan meluas ke dalam struktur sekitarnya. Tumor dapat berupa masa polipoid, besar, tumbuh ke dalam lumen, dan dengan cepat meluas ke sekitar usus sebagai striktura annular (mirip cincin). Lesi annular lebih sering terjadi pada bagi rektosigmoid, sedangkan lesi polipoid yang datar lebih sering terjadi pada sekum dan kolon asendens. Tumor dapat menyebar melalui : 1. Infiltrasi langsung ke struktur yang berdekatan, seperti ke dalam kandung kemih (vesika urinaria). 2. Penyebaran lewat pembuluh limfe limfogen ke kelenjar limfe perikolon dan mesokolon. 3. Melalui aliran darah, hematogen biasanya ke hati karena kolon mengalirkan darah balik ke sistem portal. Stadium pada pasien kanker kolon menurut Syamsu Hidyat (1197) diantaranya: 1. Stadium I bila keberadaan sel-sel kanker masih sebatas pada lapisan dinding usus besar (lapisan mukosa). 2. Stadium II terjadi saat sel-sel kanker sudah masuk ke jaringan otot di bawah lapisan mukosa. 3. Pada stadium III sel kanker sudah menyebar ke sebagian kelenjar limfe yang banyak terdapat di sekitar usus. 4. Stadium IV terjadi saat sel-sel kanker sudah menyerang seluruh kelenjar limfe atau bahkan ke organ-organ lain.

PATHWAY CA COLON Faktor genetik Merokok

Kolitis ulseratif , penyakit kolon

Kangker payudara , rahim atau ovarium sekarang atau masa lalu

obesitas

Konsumsi makanan yang rendah serat , banyak lemak dan protein

Polip adenomatosa Perubahan metaplasia pada dinding kolon

Kontak agen

MK : Intelorensi aktivitas

anemia

Kompresi saraf lokal

Nyeri dangkal

KANKER KOLON

Kerusakan jaringan vaskular lokal

Invasi jaringan dan efek kompresi oleh tumor

Pendarahan intestinal vaskuler bercampur darah

anoreksia

Intervensi radiasi dan kemoterapi

Asupan nutrisi tidak adekuat

MK : resiko tinggi injuri

MK : ganguan konsep diri ( gambaran diri )

Respon psikologis

Intervensi bedah kolektomi

Kolostomi permanen

MK : Kecemasan pemenuhan informasi

preoperatif

pascabedah MK : nyeri

MK : aktual/resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Perubahan intake nutrisi

Respon serabut lokal

Kerusakan jaringan lunak pascabedah

Luka pasca bedah

Port de entree

MK : resiko infeksi

2.4 KLASIFIKASI Klasifikasi kanker kolon menurut modifikasi DUKES adalah sebagai berikut (FKUI, 2001 : 209) : KELAS A : kanker hanya terbatas pada mukosa dan belum ada metastasis. KELAS B: penetrasi melalui dinding usus B1: kanker telah menginfiltrasi lapisan muskularis mukosa. B2: kanker telah menembus lapisan muskularis sampai lapisan propria. KELAS C: invasi ke dalam sistem limfe yang mengalir regional C1: kanker telah mengadakan metastasis ke kelenjar getah bening sebanyak satu sampai empat buah. C2: kanker telah mengadakan metastasis ke kelenjar getah bening lebih dari 5 buah. KELAS D : kanker telah mengadakan metastasis regional tahap lanjut dan penyebaran yang luas & tidak dapat dioperasi lagi. 2.5 KOMPLIKASI Komplikasi pada pasien dengan kanker kolon yaitu: 1. 2. 3.

Pertumbuhan tumor dapat menyebabkan obstruksi usus parsial atau lengkap. Metastase ke organ sekitar, melalui hematogen, limfogen dan penyebaran langsung. Pertumbuhan dan ulserasi dapat juga menyerang pembuluh darah sekitar kolon yang menyebabkan hemorragi. 4. Perforasi usus dapat terjadi dan mengakibatkan pembentukan abses. 5. Peritonitis dan atau sepsis dapat menimbulkan syok. 6. Pembentukan abses Pembentukan fistula pada urinari bladder atau vagina. Biasanya tumor menyerang pembuluh darah dan sekitarnya yang menyebabkan pendarahan. Tumor tumbuh kedalam usus besar dan secara berangsur-angsur membantu usus besar dan pada akirnya tidak bisa sama sekali. Perluasan tumor melebihi perut dan mungkin menekan pada organ yang berada disekitanya ( Uterus, urinary bladder,dan ureter ) dan penyebab gejala-gejala tersebut tertutupi oleh kanker.

2.6 PENCEGAHAN Pencegahan Kanker Kolon.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Konsumsi makanan berserat. Untuk memperlancar buang air besar dan menurunkan derajat keasaman, kosentrasi asam lemak, asam empedu, dan besi dalam usus besar. Asam lemak omega-3, yang terdapat dalam ikan tertentu. Kosentrasi kalium, vitamin A, C, D, dan E dan betakarotin. Susu yang mengandung lactobacillus acidophilus. Berolahraga dan banyak bergerak sehingga semakin mudah dan teratur untuk buang air besar. Hidup rileks dan kurangi stress. 2.7 PENATALAKSANAAN a)

Penatalaksanaan medis

Pasien dengan gejala obstruksi usus diobati dengan cairan IV dan pengisapan nasogastrik. Apabila terjadi perdarahan yang cukup bermakna terapi komponen darah dapat diberikan. Pengobatan medis untuk kanker kolorektal paling sering dalam bentuk pendukung atau terapi ajufan. Terapi ajufan biasanya diberikan selain pengobatan bedah. Pilihan mencakup kemoterapi, terapiradiasi dan atau imunoterapi. Kemoterapi yang diberikan ialah 5-flurourasil (5-FU). Belakangan ini sering dikombinasi dengan leukovorin yang dapat meningkatkan efektifitas terapi. Bahkan ada yang memberikan 3 macam kombinasi yaitu: 5-FU, levamisol, dan leuvocorin. Dari hasil penelitian, setelah dilakukan pembedahan sebaiknya dilakukan radiasi dan kemoterapi b)

-

c)

Penatalaksanaan bedah Pembedahan adalah tindakan primer untuk kebanyakan kanker kolon dan rektal, pembedahan dapat bersifat kuratif atau paliatif. Kanker yang terbatas pada satu sisi dapat diangkat dengankolonoskop. Kolostomi laparoskopik dengan polipektomi merupakan suatu prosedur yang baru dikembangkan untuk meminimalkan luasnya pembedahan pada beberapa kasus. Laparoskop digunakan sebagai pedoman dalam membuat keputusan dikolon, massa tumor kemudian di eksisi. Reseksi usus diindikasikan untuk kebanyakan lesi kelas A dan semua kelas B serta lesi C. Pembedahan kadang dianjurkan untuk mengatasi kanker kolon kelas D. Tujuan pembedahan dalam situasi ini adalah paliatif. Apabila tumor sudah menyebar dan mencakup struktur vital sekitar, operasi tidak dapat dilakukan. Tipe pembedahan tergantung dari lokasi dan ukuran tumor. Prosedur pembedahan pilihan adalah sebagai berikut. Reseksi segmental dengan anastomosis (pengangkatan tumor dan porsi usus pada sisi pertumbuhan, pembuluh darah dan nodus limfatik) Reseksi abominoperineal dengan kolostomi sigmoid permanen (pengangkatan tumor dan porsisigmoid dan semua rektum serta sfingter anal) Kolostomi sementara diikuti dengan reseksi segmental dan anastomosis serta reanastomosis lanjut dari kolostomi Kolostomi permanen atau iliostomy (untuk menyembuhkan lesi obstruksi yang tidak dapat direseksi) Difersi vekal untuk kanker kolon dan rektum

Berkenaan dengan tehnik perbaikan melalui pembedahan, kolostomi dilakukan pada kurang dari sepertiga pasien kanker kolorektal. Kolostomi adalah pembuatan lubang (stoma) pada kolon secara bedah. Stoma ini dapat berfungsi sebagai difersi sementara atau permanen. Ini memungkinkan drainase atau evakuasi isi kolon keluar tubuh. Konsistensi drainase dihubungkan dengan penempatan kolostomi yang ditentukan oleh lokasi tumor dan luasnya invasi pada jaringan sekitar. d)

Penatalaksanaan Keperawatan 1. Dukungan adaptasi dan kemandirian. 2. Meningkatkan kenyamanan. 3. Mempertahankan fungsi fisiologis optimal. 4. Mencegah komplikasi. 5. Memberikan informasi tentang proses/ kondisi penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan.

e) 1.

Penatalaksanaan Diet Cukup mengkonsumsi serat, seperti sayur-sayuran dan buah-buahan. Serat dapat melancarkan pencemaan dan buang air besar sehingga berfungsi menghilangkan kotoran dan zat yang tidak berguna di usus, karena kotoran yang terlalu lama mengendap di usus akan menjadi racun yang memicu sel kanker. 2. Kacang-kacangan (lima porsi setiap hari) 3. Menghindari makanan yang mengandung lemak jenuh dan kolesterol tinggi terutama yang terdapat pada daging hewan. 4. Menghindari makanan yang diawetkan dan pewarna sintetik, karena hal tersebut dapat memicu sel karsinogen / sel kanker. 5. Menghindari minuman beralkohol dan rokok yang berlebihan. 6. Melaksanakan aktivitas fisik atau olahraga secara teratur. 2.8 Pemeriksaan penunjang 1. Endoskopi. Pemeriksaan endoskopi perlu dikerjakan, baik sigmoidoskopi maupun kolonoskopi. Gambaran yang khas karsinoma atau ulkus akan dapat dilihat dengan jelas pada endoskopi, dan untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan biopsi. 2.

Radiologi. Pemeriksaan radiologi yang dapat dikerjakan antara lain adalah : foto dada dan foto kolon (barium enema). Pemeriksaan dengan enema barium mungkin dapat memperjelas keadaan tumor dan mengidentifikasikan letaknya. Tes ini mungkin menggambarkan adanya kebuntuan pada isi perut, dimana terjadi pengurangan ukuran tumor pada lumen. Luka yang kecil kemungkinan tidak teridentifikasi dengan tes ini. Enema barium secara umum dilakukan setelah sigmoidoscopy dancolonoscopy. Computer Tomografi (CT) membantu memperjelas adanya massa dan luas dari penyakit. Chest X-ray dan liver scan mungkin dapat menemukan tempat yang jauh yang sudah metastasis.

3. 4.

5.

6. 7. 8. 9.

Pemeriksaan foto dada berguna selain untuk melihat ada tidaknya metastasis kanker pada paru juga bisa digunakan untuk persiapan tindakan pembedahan. Pada foto kolon dapat dapat terlihat suatu filling defect pada suatu tempat atau suatu striktura. Ultrasonografi (USG). Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi ada tidaknya metastasis kanker kelenjar getah bening di abdomen dan di hati. Histopatologi/ Selain melakukan endoskopi sebaiknya dilakukan biopsi di beberapa tempat untuk pemeriksaan histopatologis guna menegakkan diagnosis. Gambaran histopatologi karsinoma kolorektal ialah adenokarsinoma, dan perlu ditentukan differensiasi sel. Laboratorium. Tidak ada petanda yang khas untuk karsinoma kolorektal, walaupun demikian setiap pasien yang mengalami perdarahan perlu diperiksa Hb. Tumor marker (petanda tumor) yang biasa dipakai adalah CEA. Kadar CEA lebih dari 5 mg/ ml biasanya ditemukan karsinoma kolorektal yang sudah lanjut. Berdasarkan penelitian, CEA tidak bisa digunakan untuk mendeteksi secara dini karsinoma kolorektal, sebab ditemukan titer lebih dari 5 mg/ml hanya pada sepertiga kasus stadium III. Pasien dengan buang air besar lendir berdarah, perlu diperiksa tinjanya secara bakteriologis terhadap shigella dan juga amoeba. Scan (misalnya, MR1. CZ: gallium) dan ultrasound: Dilakukan untuk tujuan diagnostik, identifikasi metastatik, dan evaluasi respons pada pengobatan. Biopsi (aspirasi, eksisi, jarum): Dilakukan untuk diagnostik banding dan menggambarkan pengobatan dan dapat dilakukan melalui sum-sum tulang, kulit, organ dan sebagainya. Jumlah darah lengkap dengan diferensial dan trombosit: Dapat menunjukkan anemia, perubahan pada sel darah merah dan sel darah putih: trombosit meningkat atau berkurang. Sinar X dada: Menyelidiki penyakit paru metastatik atau primer.

BAB III TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN 3.1 PENGKAJIAN Pada pengkajian akan didapatkan sesuai stadium kanker kolon , keluhan sangat ditentukan oleh lokasi kanker , tahap penyakit sekarang dan fungsi segmen usus tempat kanker kolon berlokasi. Pada pengkajian riwayat penyakit sekarang , akan didapatkan perubahan kebiasaan defekasi dan pasase darah dalam feses , gelaja dapat juga mencakup anemia yang tidak diketahui penyebabnya , anoreksia , penurunan berat badan dan keletihan Pengkajian riwayat penyakit penting untuk diketahui adanya riwayat infeksi pada kolon , kanker payudara, rahim atau ovarium . pengkajian riwayat keluarga . terutama pada generasi terdahulu yang memiliki riwayat kanker . pengkajian kebiasaan yang mendukung peningkatan resiko , seperti merokok , komsumsi makanan rendah serat atau tinggi lemak dan protein . perawat juga mengkaji selama ada riwayat penyakit tersebut apakah disertai adanya penurunan berat badan,\ Pemeriksaan fisik yang didapakansesuai dengan manifestasi klinik . pada survei umum terlihat lemah , TTV biasanya normal tetapi dapat berubah sesuai dengan kondisi klinik , pada pemeriksaan fisik fokus pada area abdomen dan rektum akan didapatkan : Inspeksi : tanda khas didapatkan adanya distensi abdominal , pemeriksaan rektum feses akan didapatkan adanya perubahan bentuk dan warna feses . sering didapatkan bentuk feses dengan kaliber kecil seperti pita . gejala yang sering muncul dihubungkan dengan lesi sebelah kanan adanya nyeri dangkal abdomen dan melena ( feses hitam seperti ter ) . gejala yang sering dihubungkan dengan lesi sebelah kiri adalah yang berhubungan dengan obstruksi ( nyeri abdomen dan kram , penipisan feses , konstipasi , dan distensi ) . serta adanya darah merah segar dalam feses. Auskultasi : biasanya normal Perkusi

: timpani akibat abdominal mengalami kembung

Palpasi : nyeri tekan abdomen pada area lesi .

Pengkajian dianostik yang dapat membantu adalah dengan pemeriksaan abdomen dan rektal . prosedur pemeriksaan diagnostik paling penting untuk kanker kolonadalah pengujian darah samar , enema barium ,proktosigmoidoskopi dan kolonoskopi . sebannyak 60% dari kasus kanker kolorektal dapat diidentifikasidengan sigmoidoskopi dengan biopsi atau asupan sitologi 3.2 DIANOGSIS KEPERAWATAN

1.

pemeriksaan informasi b/d adanya intervensi kemoterapi , radioterapi ,rencana pembedahan dam rencanan perawatan rumah resiko tinggi injuri b/d anemia , pascaprosedur bedah kolektomi. nyeri b/d kerusakan integritas jaringan , respons pembedahan gangguan konsep diri ( gambaran diri ) b/d kolostomi permanen intoleransi aktivitas b/d cepat lelah , kelemahan fisik umum sekunder dari anemia ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake makanan yang kurang adekuat resiko tinggi infeksi b/d adanya port de entree luka pascabedah kecemasan pasien dan keluarga b/d prognosis penyakit ,rencana pembedahan

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

3.3 RENCANA KEPERAWATAN DX 1 pemeriksaan informasi b/d adanya intervensi kemoterapi , radioterapi ,rencana pembedahan dam rencanan perawatan rumah. Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam informasi kesehatan terpenuhi . Kriteria hasil : - Pasien mampu menjelaskan kembali pendidikan kesehatan yang diberikan - Pasien termotivasi untuk melaksanakan penjelasan yang telah diberikan

No 1

Intervensi Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang prosedur diagnostik ,pembedahan kolostomi sementara dan rencana perawatan rumah

2

Cari sumber yang meningkatkan penerimaan informasi

3

Jelaskan tentang terapi dengan kemoterapi

4

Jelaskan tentang terapi radiasi

5

Jelaskan dan lakukan

Rasional Tingkat pengetahuan dipengaruhi oleh kondisi sosial ekonomi pasien , perawat menggunakan pendekatan yang sesuai dengan kondisi individu pasien . dengan mengetahui tingkat pengetahuan tersebut . perawat dapat lebih terarah dalam memberikan pendidikan yang sesuai dengan pasien secara efesien dan efektif Keluarga terdekat dengan pasien perlu dilibatkan dalam pemenuhan informasi untuk menurunkan resiko misinterpretasi terhadap informasi yang diberikan Pasien perlu mengetahui bahwa kemoterapi diberikan sebagai pelengkap terapi bedah dan terapi radiasi Pengetahuan tentang karsinoma kolon walaupun tidak bersifat radiosensitif dan pada kebanyaan pasien , radiasi eksternal memberikan efek penyusutan tumor sehingga akan menambah semangat pasien untuk melakukan terapi

pemenuhan atau persiapan pembedahan , meliputi : - Diskusikan jadwal pembedahan

6

7

Pasien dan keluarga haru diberi tahu waktu dimulainya pembedahan , apabila rumah sakit mempunyai jadwal kamar operasi yang padat , lebih baik pasien dan keluarga diberitahukan tentang banyaknya jadwal operasi yang telah ditetapkan sebelum pasien

-

Persiapan istrasi dan informed consent

Pasien sudah menyelesaikan istrasi dan mengetahui secara finansial biaya pembedahan. Pasien sudah mendapat penjelasan tentang pembedahan kolektomi atau kolostomi oleh tim bedah dan menandatangai informed consent

-

Konfirmasi kepada pasien tentang penjelasan yang telah dijelaskan oleh ahli bedah

Perawat menginformasikan penjelasan ahli bedah tentang akan dilakukannya kolostomi , hal ini penting dilakukan karna pada beberapa pasien bisa terkejut pascabedah terdapat anus buatan pada dinding perut yang memberikan manisfestasi sedih pada pasien Manfaat dari intruksi preoperatif telah dikenal sejak lama , setiap pasien diajarkan sebagi seorang individu , dengan mempertimbangkan segala keunikan ansietas , kebutuhan dan harapan harapannya .

-

Lakukan pendidikan kesehatan praoperatif

-

Programkan intruksi yang didasarkan pada kebutuhan individu direncanakan dan diimplementasikan pada waktu yang tepat

Beritahu persiapan pembedahan meliputi : - Persiapan intestinal

Jika sesi penyuluhan dilakukan beberapa hari sebelum pembendahan , pasien mungkin tidak ingat tentang apa yang telah dikatakan , jika intruksi diberikan terlalu dekat dengan waktu pembedahan , pasien mungkin tidak dapat berkonsentrasi atau belajar karena ansietas atau efek dari medikasi praanestasi

Pada persiapan untuk pembedahan , penting untuk menghindari pengiritasi kolon , biasanasensitif dan rentang terhadap perforasi . pagi hari sebelum pembedahan lakukan pemberian laktasif salin ringan dan pemberian dengan hatihato enema pembersih mungkin cukup diberikan pada pasien.

-

Persiapan puasa

Puasa dilakukan minimal 6-8 jam sebelum dilakukan pembedahan

-

Persiapan kulit

Tujuan dari persiapan kulit preoperatif adalah untuk mengurangi sumber bakteri tanpa mencederai kulit Pencukuran area operasi dilakukan apabila protokol lembaga atau ahli bedah mengharuskan kulit untuk dicukur ,pasien diberitahukan tentang prosedur mencukur . dibaringkan dalam posisi nyaman , dan tidak memajan bagian yang tidak perlu . Istirahat merupakan hal yang penting untuk menyembuhkan normal .kecemasan tentang pembedahan dapat dengan mudah menunggu kemampuan untuk istirahat atau tidur

8

Pencukuran daerah operasi

9

Beritahu persiapan pembedahan , meliputi : Persiapan istirahat dan tidur

10

Ajarkan aktifitas pada postoperasi meliputi : - Latihan nafas diafragma

11

Ajarkaan akttifitas pada postoperasi - Latihan tungkai

12

Beritahu pasien dan keluarga kapan pasien sudah bisa dikunjungi

13

Beri informasi tentang manajemen nyeri keperawatan

Salah satu tujuan dari askep preoperatif adalah untuk mengajarkan pasien caraa untuk mningkatkan ventilasi paru dan oksigenisasi darah setelah anestasi umum.hal ini dicapai dengan memperagakan pada pasien bagaimana melakukan nafas dalam , nafas lambat dan bagaimana menghembuskan napas dengan lambat . pasien diletakkan dalam posisi duduk untuk memberikan ekspansi paru yang maksimal Tujuan peningkatan pergerakan tubuh secara hati-hati pada pascaoperatif adalah untuk memperbaiki sirkulasi , untuk mencegah stasis vena , dan untuk menunjang fungsi pernapasan yang optimal. Pasien ditunjukkan bagaimana cara berbalik dari satu sisi khe sisi lainnya dan cara untuk mengambil posisi lateral .posisi ini akan digunakan pada pascaoperatif dan dipertahankan setiap 2 jam Pasien akan mendapat manfaat bila mengetahui kapan keluarga mendapat manfaat bila mengetahui kapan keluarga dan temannya dapat berkunjung setelah pembedahan Manajemen nyeri dilakukan untuk meningkatkan kontrol nyeri pada pasien

14

Berikan informasi pada pasien dan keluarga akan menjalani perawatan rumah , meliputi :

-

-

15

Ajarkan cara merawat stoma

Ajarkan cara membuat kantung dan memasang kantung drainase

Ajarkan cara mengirigasi kolostomi

Keterlibatan keluarga dan pasien dalam melakukann perawatan rumah pascabedah dapat menurunkan resiko komplikasi dan dapat meningkatkan kemandirian dalam melakukan masalah yang sedang dihadapi. Pasien dianjurkan melindungi kulit peristoma dengan mencuci area tersebut menggunakan sabun ringan . memberikan barier kulit proefektid disekitar stoma , dan mengamankannya dengan melekatkan kantung drainase . bedak nistatin dapat ditebarkan sedikitpada kulit peristoma bila terdapat iritasi atau pertumbuhan jamur . kulit dibersihkan dengan perlahan menggunakan sabun ringan dan waslap lembap serta lembut Sabun bertindak sebagai agen abrasif ringan untuk mengangkat residu enzim dari tetesan fekal . selama kulit dibersihkan . kasa dapat digunakan untuk menutupi stoma atau tampon vagina dapat dimasukkan dengan perlahan untuk mengabsorpsi kelebihan drainase Stoma diukur untuk menentukan ukuran kantung yang tepat ,pada kondisi klinik banyak bungkus es panjang yang dapat digunakan sebagai kantung stoma . untuk membuat bundaran atau cincin penahan perawat bisa mengidentifikasi bekas selang infus , sedangkan untuk mengikat atau menfiksasi kantung bisa memodifikasi kasa gulung Lubang Kantung harus sekitar 0.3 cm lebih besar dari stoma kulit harus dibersihkan sesuai prosedur diatas . bundaran peristoma dipasang , iritasi kulit ringan memerlukan taburan bedak sebelum kantung diletakkan Stoma pada abdomen tidak mempunyai otot kontrol volunter sehingga pengosongannya dapat terjadi pada interval waktu yang tidak teratur . pengaturan pasase materi fekal dicapai dengan irigasi kolostomi atau membiarkan usus mengevakuasi secara alami tanpa irigasi. Perawat memperagakanpada awal

16

-

Anjurkan mengonsumsi diet serat tinggi

pertama dilakukan irigasi biarkan pasien dan keluarga memperhatikan dan bertanya Diet tinggi serat dapat meningkatkan pasase feses sehingga konsistensi feses lembek padat berbentuk dan mudah serta tidak menstimulasi apabila melewati lumen intestinal pascabedah

-

Anjurkan untuk menghindari makanan yang bisa meningkatkan bau feses

Makanan yang menyebabkan bau dan gas berlebihan dihindari , makanan ini termasukkol , telur , ikan , kacang polong dan produk selulosa seperti kacang tanah

-

Anjurkan untuk intervensi pencegahan

Hal-hal yang dapat dilakukan untuk menurunkan resiko meliputi : - Berhenti merokok , merokok telah jelas dikaitkan dengan resiko tinggi kanker usus - Minum aspirin setiap hari , tetapi karena terhadap potensi efek samping , hal ini tidak dianjurkan untuk semua orang bicaralah dengan dokter terlebih dahulu - Terlibat dalam aktifitas fisik setiap hari - Makanlah berbagai jenis buah dan sayuran setiap hari Beberapa agen nyeri farmakologik biasanya memberikan reaksi negatif pada gastrointeritis

-

17

18

Anjurkan untuk semampunya melakukan manajemen nyeri nonfarmakologi pada saat nyeri muncul Anjurkan kunjungan berkala pascabedah

Anjurkan untuk masuk kelompok pendukung dan konseling

Kunjungan tindak lanjut harus minimal mencakup hal sebagai berikut : - Colonscopy dala waktu 3 bulan sekali - Colonscopy 1 tahun pembedahan dan setiap 3 tahun setelah itu - Tes untuk okultisme darah dalam feses setiap tahun diikuti oleh kolonscopi jika hasil tes positif - Pengukuran tingkat carcinoembryonic antigen (CEA) untuk menguji kambuhnya kanker setelah operasi Hidup dengan kondisi kanker memberikan banyak tantangan baru . baik untuk pasien dan keluarga . pasien

19

Diskusikan pola fungsi seksual

20

Berikan motivasi dan dukungan moral

mungkin mempunyai banyak kekhawatarin tentang bagaimana kanker akan berpengaruh anda dan kemampuan anda untuk normal hidup , yaitu untuk merawat keluarga dan rumah anda , untuk menyimpan pekerjaan anda , dan untuk melanjutkan persahabatan dan aktivitas yang anda nikmati . banyak orang merasa cemas dan depresi . beberapa orang merasa marah dan kesal .orang lain merasa tak berdaya dan kalah Banyak orang dengan kanker sangan dibantudengan berbicara kepada orang lain yang menderita kanker , berbagi keprhatinan dengan orang lain yang telah mengalami hal yang sama dapat sangat menenangkan Pasien dengan pasangannya ddilakukan dalam membina pola seksual pasca kolostomi. Beberapa pasien mungkin mengajukan pertanyaan tentang aktifitas sexsualnya secara langsung atau memberi petunjuk tak langsung mengenaii rasa takut mereka . Beberapa individu dapat memandang pembedahan sebagai perusakan dan suatu ancaman terhadap sesksualitas mereka beberapa mereka takut impoten , sementara itu , yang lain mengekspreisikan kekhawatiran terhadap bau dan adanya kebocoran dari kantung selamaaktivitas sexsual . anjurkan posisi sesksual alternatif , serta metode stimulasi alternatif untuk memuaskan keinginan seksual Intervensi untuk meningkatkan keinginan pasien dalam pelaksananan prosedur pengembalian fungsi pascabedah kolostomi

DX 2 Resiko nyeri b/d pasca prosedur reseksi kolon. Tujuan : Dalam waktu 2 x 4 jam pascaintervensi reseksi kolon ,pasien tidak mengalami injury Kriteria Hasil : No 1

2

3

4

5 6

7

TTV dalam batas normal Kondisi kepatenan selang dada optimal Tidak terjadi infeksi pada insisi INTERVENSI Kaji faktor-faktor yang meningkatkan resiko injuri

RASIONAL Pascabedah pasien sksn terdapat drain pada tubuh pasien , keterampilan keperawatan kritis diperlukan agar pengkajian vital dapat sistematis dilakukan Monitor adanya komplikasi Perawat memonitor adanya komplikasi pascabedah pascabedah seperti kebocoran dari sisi anastomosis ,prolaps stoma , perforasi , retraksi stoma , impaksi fekal dan iritasi kulit , serta komplikasi paru yang dihubungkan dengan bedah abdomen . abdomen dipantau terhadap tanda kembalinya peristaltik dan kaji karakteristik feses Bantu ambulasi diri Pasien yang menjalani kolostomi dibantu turun dari tempat tidur pada hari pertama pascaoperatif dan didorong untuk mulai berpartispasi dalam menghadapi kolostomi Beri perhatian khusus pada pasien Pasien lansia dapat mengalami penurunan usia lanjut penglihatan sampai beberapa derajat dan kerusakan pendengaran , serta kesulitan melakuakan keterampilan yang memerlukan koordinasi motorik halus . oleh karenanya , membantu pasien memegang alat ostomi pada periode preoperatif dan simulasi pembersihan kulit pariostomal , serta irigasi stoma akan membantu pasien . Jatuh akibat ketidaksengajaan sering terjadi pada lansia . oleh karena itu , penting untuk memastikan apakah pasien dapat berjalan tanpa bantuan ke kamar mandi Pertahankan status homodinamik Pasien akan mendapat cairan intravena sebagai yang optimal pemeliharaan status hemodinamik Monitor kondisi selang nasogastrik Secara umum pasien pasca-esofagektomi akan terpasang selang nasogastrik . perawat berusaha untuk tidak mengubah posisi . menggangkat , memanipulasi , atau mengirigasi selang kecuali memang diperlukan untuk terapi Kolaborasi untuk pemberian Antibiotik menurunkan resiko infeksi yang akan antibiotik pascabedah menimbulkan reaksi inflamasi lokal dan dapat memperlama proses penyembuhan pasca-

funduplikasi lambung

DX 3 nyeri b/d intestinal , respon pembedahan Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam pasca bedah nyeri berkurang atau berpartisipasi Kriteria Hasil : No 1

2

Secara subjektif pernyataan nyeri berkurang atau beradaptasi Skala nyeri 0-1 ( 0-4 ) TTV dalam batas normal ,wajah pasien rileks INTERVENSI Jelaskan dan bantu pasien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan noninvasif Lakukan manajemen nyeri keperawatan , meliputi : - Kaji nyeri dengan pendekatan PQRST

RASIONAL Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri

Pendekatan PQRST dapat secara komprehensif menggali kondisi nyeri pasien , apabila pasien mengalami skala nyeri 3 ( 0-4) , keadaan ini merupakan yang perlu perawat waspadai karena memberikan manifestasiklinik yang bervariasi dari komplikasi pascabedah reseksi kolon

-

Beri oksigen nasal apabila skala nyeri ≥ 3 ( 0-4)

Pemberian oksigen dilakukan untuk memenuhi kebutuhan oksigen pada saat pasien mengalami nyeri pascabedah yang dapat mengganggu kondisi hemodinamik

-

Istirahatkan pasien pada saat nyeri muncul

Istirahatkan secara fisiologis akan menurunkan kebutuhan oksigen yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme basal

-

Atur posisi fisiologis

Pengaturan posisi semiflower dapat membantu merelaksasi oto-otot abdomen pascabedah sehingga dapat menurunkan stimulas nyeri dari luka pascabedah

-

Ajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam pada saat nyeri muncul

Meningkatkan intake oksigen sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari penurunan oksigen lokal

-

Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri

Distraksi dspst menurunkan stimulus internal

-

3

Lakukan manajemen sentuhan

Manajemen sentuhan pada saat nyeri berupa sentuhan dukungan psikologis dapat membantu menurunkan nyeri

Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian : - Analgetik melalu intravena Analgetik diberikan untuk membantu menghambat stimulus nyeri ke pusat persepsi nyeri dikonteks serebri sehingga nyeri berkurang

4

DX 4 resiko tinggi kurang nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake makanan yang kurang adekuat Tujuan : setelah 3 x 24 jam pada pasien nonbedah dan setelah 7 x 24 jam pascabedah , intake nutrisi dapat optimal dilaksanakan Kriteria Hasil : -

Pasien dapat menunjukkan metode menelan makanan yang tepat Terjadi penurunan gejala refluks esofagus , meliputi : odinofagia berkurang , pirosis berkurang , RR dalam batas normal 12-20 x /menit Berat badan pada hari ke 7 pascabedah meningkat 0,5 kg

No INTERVENSI 1 Intervensi nonbedah - Anjurkan pasien makan dengan perlahan dan mengunyah makanan dengan seksama

RASIONAL Makanan dapat lewat dengan mudah kelambung

-

Sajikan makanan dengan cara yang menarik

Mebanntu merangsang nafsu makan

-

Fasilitasi pasien memperoleh diet biasa dengan kandungan serat tinggi

Kandungan serat tinggi dapat membentuk massa feses yang optimal dan menurunkan kondisi diverkulosis menjadi divertikulitis , komponen buah-buahan dan sayuran dapat meningkatkan asupan serat tinggi

-

Pantau intake dan output anjurkan untuk timbang berat badan secara periodik

Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan

2

Intervensi dengan pembedahan - Berikan diet prabedah

-

Kaji kondisi dan toleransi gastrointestinal pasca reseksi kolon

Diet tinggi kalori , rendah residu biasanya diberikan beberapa hari sebelum pembedahan , bila waktu dan kondisi pasien memungkinkan Apabila tidak terdapat situasi kegawatdaruratan , tindakan praoperatif dilakukan serupa dengan pembedahan abdomen umumnya

-

Lakukan perawatan mulut

Parameter penting adalah dengan melakukan auskultasi bising usus . apabila didapatkan bising usus artinya fungsi gastrointestinal sudah pulih pasca-anastesi umum Kembalinya diet ke pola normal berlangsung sangat cepat sedikitnya 2 liter cairan/hari dianjurkan

-

Lakukan kolaborasi dengan ahli gizi jenis nutrisi yang akan digunakan pasien

Intervensi ini untuk menurunkanresiko infeksi oral Ahli gizi harus terlibat dalam penentuan komposisi dan jenis makanan yang akan diberikan sesuai dengan kebutuhan individu

DX 5 resiko tinggi infeksi b/d adanya port de entree dari luka pembedahan Tujuan : dalam waktu 12 x 24 jam tidak terjadi infeksi , terjadi perbaikan pada integritas jaringan lunak Kriteria Hasil : -

Jahitan dilepas pada hari khe 12 tanpa adanya tanda-tanda infeksi dan peradangan pada area luka pembedahan Leukosit dalam batas normal TTV dalam batas normal

No 1

2

3

INTERVENSI Kaji jenis pembedahan dan apakah adanya order khusus dari tim dokter bedah dalam melakukan perawatan luka Buat kondisi balutan dalam keadaan bersih dan kering

Lakukan perawatan luka - Lakukan perawatan luka steril pada hari kedua pasca bedah dan diulang setiap 2 hari sekali pada luka abdomen - Lakukan perawatan luka pada sekitar drain

-

4

5

6 7

RASIONAL Mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari tujuan yang diharapkan

Kondisi bersih dan kering akan menghindari kontaminasi komensal dan akan menyebabkan respons inflamasi lokal , serta akan memperlama penyembuhan Perawatan luka sebaiknya tidak setiap hari untuk menurukan kontak tindakan dengan luka yang kondisi steril sehingga mencegah kontaminasi kuman keluka bedah Drain pascabedah merupakan material yang menjadi jalan masuk kuman . perawat melakukan perawatan luka setiap hari atau disesuaikan dengan kondiai pembalut drain , apabila kotor maka harus diganti

Pembersihan debris dan kuman sekitar luka dengan mengoptimalkan kelebihan dari iodine providum sebagai antiseptik dan dengan arah dari dalam keluar sehinga dapat mencegah kontaminasi kuman kejaringan luka Antiseptik iodine providum mempunyai kelemahan dalam menurunkan proses epilesasi jaringan sehingga memperlambat pertumbuhan luka , maka harus dibersihkan dengan alkohol atau normal salin Tutup luka dengan kain kasa steril Penutupan secara menyeluruh dapat dan tutup dengan plester adhesif menghindari kontaminasi dari benda atau yang menyeluruh menutupi kasa udara yang bersentuhan dengan luka bedah Angkat drainase pascabedah sesuai Pelepasan sesuai indikasi bertujuan untuk pesanan medis menurunkan resiko infeksi Kolaborasi penggunaan antibiotik Antibiotik injeksi diberikan selamatiga hari pascabedah yangkemudian dilanjutkan antibiotik oral sampai jahitan dilepas. Peran perawat mengkaji adanya reaksi dan riwayat alergi antibiotik , serta memberikan antibiotik sesuai pesanan dokter Bersihkan luka dan drainase dengan cairan antiseptik jenis iodine providum dengan cara dengan cara swobbing dari arah dalam keluar Bersihkan bekas sisa iodine providium dengan alkohol 70 % atau normal salin dengan cara swobbing dari arah dalam keluar

DX 6 kecemasan b/d prognosis penyakit , misinterpretasi informasi Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam pasien secara subjektif melaporkan rasa cemas berkurang Kriteria Hasil : No 1

2

3

Pasien mampu mengungkapkan perasaannya kepada perawat Pasien dapat mendemontrasikan keterampilan pemecahan masalaahnya dan perubahan koping yang digunakan sesuai situasi yang dihadapi Pasien dapat mencatat penurunan kecemasan/ketakutan dibawah sadar Pasien dapat rileks dan tidur/istirahat dengan baik INTERVENSI Monitor respons fisik , seperto kelemahan , perubahan tandatanda vital , gerakan yang berulang-ulang serta catat kesesuaian verbal dan nonverbal selama komunikasi Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengungkapkan dan mengekspresikan rasa takutkan Berikan dukungan prabedah

4

Bantu pasien meningkatkan citra tubuh dan beri kesempatan pasien mengungkapkan perasaannya

5

Hadirkan pasien yang pernah dilakukan kolostomi

6

Berikan privasi untuk pasien dan

RASIONAL Digunakan dalam mengevaluasi derajat/tingkat kesadaran/konsentrasi , khususnya ketika melakukan kominkasi verbal .pada kondisi klinik , pasien biasanya merasa sedih sedih akibat diagnosis penyakit dan rencana pembedahan . Memberikan kesempatan untuk berkonsentrasi , kejelasa dari rasa takut dan mengurangi cemas yang berlebihan Hubungan emosional yang baik antar perawat dan pasien akan memperngaruhi penerimaan pasien dengan pembedahan , aktif mendengar semua khekawatiran dan keprihatinan pasien adalah bagian penting dari evaluasi praoperatif . Keterbukaan mengenai tindakan bedah yang akan dilakukan ,pilihan anastesi , daj perubahan atau kejadian pascaoperatif yang diharapkan akan menghilangkan banyak ketakutan tak berdasar terhadap anastesi Perubahan yang terjadi pada citra tubuh dan gaya hidup sering sangat mengganggu , oleh karena itu pasien memerlukan dukungan empatis dalam mencoba menyesuaikannya, oleh karena stoma ditempatkan pada abdomen , pasien dapat berfikir bahwa setiap orang akan melihat ostomi. Perawat dapat membantu mengurangi ketakutan ini dengan memberikan informasi aktual tentang prosedur pembedahan dam pembentukan , serta penatalaksanaan ostomi. Berdiskusi dengan individu yang berhasi menghadapi kolostomi sering membantu menurunkan kecemasan pasien prabedah Memberi waktu untuk mengekspresikan

orang terdekat

7

Kolaaborasi : Beriksn anticemas sesuai kondisinya , contohnya diazepam

perasaan menghilangkan cemas dan prolaku adaptasi , adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih pasien melayani aktivitas dan pengalihan akan menurunkanperasaan terisolasi Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan

3.4 EVALUASI Hasil yang diharapkan setelah melakukan tindakan keperawatan adalah sebagai berikut 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Infromasi kesehatan terpenuhi Tidak mengalami injuri pascaprosedur bedah reseksi kolon Nyeri berkurang atau teradaptasi Intake nutrisi optimal sesuai tingkat toleransi individu Infeksi luka operasi tidak terjadi Kecemasan berkurang Peningkatan konsep diri atau gambaran diri Peningkatan aktivitas

BAB IV TINJAUAN KASUS

KASUS Ny T masuk RS Harapan Kita tanggal 21 maret 2010 pukul 08.00 WIB dengan keluhan nyeri pada perut bagian kuadran IV, tidak nafsu makan dan juga nyeri sedang BAB .Pasien masuk rumah sakit dengan ca.Colon Pasien akan dilakukan operasi Colostomy pada tanggal 19 Juli 2010. Pasien mengalami pendarahan sebanyak 400cc dan HB pre-operasi 12,3% , Pasien mengatakan nyeri kurang lebih 5 bulan yang lalu. Hasil pemeriksaan fisik kesadaran Composmentis, TD 120/80 mmHg , Nadi 80 x/menit ,Suhu 37˚ C via aksila , RR 24 x/menit ), Nyeri dirasakan pada skala 5, conjungtiva anemis,distensi abdomen, nyeri tekan di abdomen

A.

PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian

: 21 maret 2014

Jam Pengkajian

: 12.00 WIB

Ruang

: Bedah

I.

BIODATA

a.

Identitas Pasien

b.

Nama

: Ny.T

Umur

:45 tahun

Jenis Kelamin

:Perempuan

Suku/Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Jl. Mawar no.2 Semarang

Tanggal Masuk RS

: 21 maret 2014

Jam Masuk RS

: 08.00 WIB

Diagnosa Medis

: CA Colon post operasi

No. Registrasi

: B314977

Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn.T

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku/Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Hub.dgn Pasien Alamat II.

: Anak kandung : Jl. Mawar no.2 Semarang

Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kuadran IV

III. a.

Riwayat Keperawatan Riwayat keperawatan sekarang

Pasien masuk RS Harapan Kita tanggal 21 maret 2014 pukul 08.00 WIB dengan keluhan nyeri pada perut bagian kuadran IV .Pasien masuk rumah sakit dengan ca.Colon Pasien akan dilakukan operasi Colostomy pada tanggal 22 maret 2014. Pasien mengalami pendarahan sebanyak 400cc dan HB pre-operasi 12,3% b.

Riwayat Keperawatan Dahulu Pasien mengatakan nyeri kurang lebih 5 bulan yang lalu. Dan tanggal 21 maret 2014 pasien dirujuk ke RS Harapan Kita

c.

Riwayat Kperawatan Keluarga Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita atau mempunyai penyakit seperti pasien dan penyakit menular lainnya. IV.

a.

POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON

Persepsi terhadap kesehatan – Manajemen Kesehatan Pasien dan keluarga mengatakan apabila ada salah satu anggota keluarganya yang sakit biasanya dibelikan obat diwarung atau dibawa ke pelayanan kesehatan seperti puskesmas atau dokter rumah

b.

Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas sehari hari sebagai pedagang dan ibu rumah tangga. Akan tetapi selama dirawat dirumah sakit pesien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri dan segala aktivitasnya dilakukan ditempat tidur. Pola aktivitas selama pasien sakit adalah sbb :

Aktivitas Mandi Berpakaian Eliminasi Makan Mobilisasi

0

1

2 V V V V V

3

4

Keterangan 0: mandiri 1: dibantu sebagian 2: perlu bantuan orang lain 3:perlu bantuan orang lain dan alat 4: tergantung dan tidak mampu Pasien terlihat lemah karena efek dr anestesi c.

Pola istirahat tidur Tidak terkaji

d.

Pola nutrisi dan metabolic Sebelum sakit pola makan pasien teratur 3x sehari dengan menu nasi,lauk,sayur satu porsi habis dan pasien minum kurang lebih 6-8 gelas/hari. Selama dirawat diRS, pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu lunak(bubur,lauk, sayur)dan hanya menghabiskan ½ porsi saya. Pasien minum kurang lebih 5-6gelas/hari. Saat dikaji pasien mengatakan sedang puasa.

e.

Pola eliminasi Sebelum sakit pasien mengatakan BAB 3hari sekali dan pasien mengatakan sebelum dirawat di RS sejak 5bulan yg lalu pasien mengalami kesulitan BAB. Saat BAB pasien merasakan sakit pada anusnya. Fesesnya berbentuk kecil tipis berwarna coklat tua dengan kosistensi keras. Pasien mengatakan BAK tidak mengalami gangguan. Pasien BAK 4-5 x/hari dengan warna kuning jernih. Jumlah urine sekali BAK 500cc. Setelah dirawat diRS pasien mengatakan belum BAB sejak 5hari yang lalu pasien BAK 4-5x/hari dengan warna kuning jernih,jumlah urine sekali BAK kurang lebih 470cc.

f.

Pola kognitif dan perseptual

Sebelum

dan

selama

sakit

pasien

tidak

mengalami

gangguan

pada

indra

pendengaran,penglihatan, perasaan dan penciuman. Semua fungsi indra masih berfungsi dengan baik. Pasien mengatakan nyeri dengan managejemen nyeri sbb: P : Luka post operasi Q: nyeri dirasa cekit-cekit R : Nyeri dirasakan pada perut kuadran ke-IV S : Nyeri dirasakan pada skala 5 T : Nyeri dirasakan terus-menerus g.

Pola konsep diri Pasien mengatakan ingin cepat sembuh

h.

Pola koping Tidak terkaji

i.

Pola sexual –reproduksi Pasien mengatakan sudah lupa usia berapa pertama kali menstruasi.Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak.Sebelum sakit pola seksual pasien baik.Pasien mengatakan saat mulai merasakan sakit pada anusnya pasien tidak nyaman saat berhubungan seksual dengan suaminya.

j.

Pola Peran dan Hubungan Hubungan pasien dan keluarga baik dan harmonis

k.

Pola Nilai dan Kepercayaan Pasien beragama islam PEMERIKSAAN FISIK

a.

Keadaan Umum

b.

Tingkat kesadaran

c.

TTV

: Lemah : Composmentis : TD

120/80 mmHg

Nadi

80 x/menit

Suhu

37˚ C via aksila

RR

24 x/menit

d.

e.

Anthropometri TB

150 cm

BB

44 kg

:

Kepala : Bentuk kepala mesoshepal, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, rambut hitam bergelombang

f.

Mata

: Konjungtiva tidak anemis

g.

Hidung : Bentuk simetris, fungsi penciuman baik, tidak ada epitaksis, tidak ada pernafasan cuping hidung

h.

Mulut

: Mulut bibir tidak sianosis, mukosa mulut lembab berwarna merah muda, tidak ada stomatitis, susunan gigi rapi, lengkap dan bersih

i.

Leher : Leher tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, trakea lurus fungsi menelan baik

j.

Abdomen : Bentuk perut datar, terdapat stoma pada kuadran kiri bawah, warna merah muda Au : bising usus 4 x/menit Pa : Tidak teraba pengerasan VU, tidak teraba pembesaran hepar dan lien Pe : Tymphani Ekstremitas

Atas : Tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm, capillary refill ka=ki

≤ 2 detik, tangan kanan dan kiri tidak ditemukan edema dan sianosis Genetalia

: Terpasang dower chateter ukuran 16, pada anus teraba

benjolan VI. DATA PSIKOLOGIS Status Emosi

: Pasien kooperatif

VII. DATA SPIRITUAL Tidak terkaji VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal pemeriksaan : 21 maret 2014 HEMATOLOGY Parameter

Hasil

Satuan

Hemoglobin

12,20

%

Hematrokit

37,3

%

Eritrosit

4,26

juta/mmk

Normal 13-16 35-47 3,5-5,6

MCH

28,6

Pg

27-32

MCV

87,5

Fl

75-96

MCHC

32,7

g/dl

Lekosit

12,9

ribu/mmk

29-36 4-11

LAJU ENDAP DARAH LED 1 jam

23

mm

LED 2 jam

49

mm

Trombosit

372

Albumin

3,3

ribu/mmk gr/dl

PROGRAM TERAPI ( 21 maret 2014) Instruksi post operasi : a.

Diit lunak 1900 kkalori (bubuk,lauk,sayur)

b.

Infuse RL 20 tpm

c.

Injeksi cefotaxine 2x1 gram

d.

Tramadol 3x30 gram

e.

Bising Usus+: boleh makan

IX. ANALISA DATA Nama : Ny. T No CM : B 31 49 77 Tanggal/Jam No 1 22 maret 2014 12.00 WIB

DATA FOKUS

MASALAH

DS: Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut pada perut bagian kuadran IV Manajemen nyeri: P : Pasien mengatakan nyeri post op. Q : Pasien mengatakan nyeri terasa cekit-cekit R : Pasien mengatakan nyeri pada perut bag.kuadran IV S: skala nyeri 5 T : nyeri terus – menerus DO : Pasien mengatakan memegangi perut bag.yang

ETIOLOGI Trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder akibat operasi

Ttd

2

22 maret 2014 12.00 WIB

3

22 maret 2014 12.00 WIB

4

22 maret 2014 12.00 WIB

nyeri dan merintih kesakitan DS : Pasien mengatakan tidak nafsu makan Pasien mengatakan hanya menghabiskan ½ porsi makan DO : A→ TB : 150cm BB : 44kg IMT : 19,56 B→ HB : 12,20 % Albumin : 3,3 gr/dl D→ Diit lunak 1900 kkalori (bubur, lauk, sayur) DS : Pasien mengatakan ingin menggaruk-garuk daerah sekitar stoma DO : Didapatkan luka stoma yang terlihat basah dan merah (H1) Lekosit : 12,9 ribu /mmk DS : Pasien mengatakan perlu bantuan orang lain untuk melakukan aktivitas dan tidak leluasa bergerak DO : aktivitas : 2 Beepakaian : 2 Eliminasi : 2 Makan : 2 Mobilisasi : 2 Pasien bedrest total Keterangan pasien perlu bantuan orang lain

Keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Pemenuhan nutrisi yang tidak adekuat

Resiko infeksi

Pasca pembedahan

Defisit perawatan diri

Kelemahan atau nyeri post operasi

X. Diagnosa Keperawatan : Nama : Ny. T No CM : B 31 49 77 1.

Nyeri akut b.d trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder akibat operasi

2.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan kebutuhan kalori dan kesulitan dalam mencerna kalori yang mencukupi sekunder akibat kanker

3.

Resiko infeksi b.d tempat masuknya organism sekunder akibat pembedahan

4.

Defisit perawatan diri b.d kelemahan atau nyeri post operasi

XI. RENCANA TINDAKAN Nama : Ny. T No CM : B 31 49 77 Tang DIAGNOSA No. gal KEPERAWA /Jam TAN 1. 22 Nyeri akut mare b.d trauma t jaringan dan 2014 reflek spasme 15.0 otot sekunder 0 akibat operasi WIB

TUJUAN &KRITERIA HASIL Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam nyeri berkurang dengan KH : 1. Skala nyeri berkurang dari 5 menjadi 3

INTERVENSI 1. Memonitor TTV

2. Kaji ulang memanajemen nyeri dan lakukan pengkajian ulang nyeri P,Q,R,S,T

2. Pasien mengatakan lebih nyaman 3. Pasien terlihat tidak memegangi bag.yang nyeri

3. Posisikan pasien senyaman mungkin

4. Pasien mampu untuk melakukan tehnik relaksasi dengan latihan nafas dalam dan tehnik distraksi 4. Ajarkan tehnik

RASIONAL

IMPLEMENTASI

06.00WIB Dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan 1. Memonitor TTV Pendekatan PQRST dapat secara 07.00 WIB komprehensif menggali kondisi 2. Memberikan obat nyeri pasien , apabila pasien analgetik (tramadol mengalami skala nyeri 3 ( 0-4) , 3x30 g) sesuai advis Dokter keadaan ini merupakan yang perlu perawat waspadai karena memberikan manifestasiklinik yang bervariasi dari komplikasi pascabedah reseksi kolon Pengaturan posisi semiflower dapat membantu merelaksasi oto-otot abdomen pascabedah sehingga dapat menurunkan stimulas nyeri dari luka pascabedah

Meningkatkan intake oksigen

EVALUASI S: Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang dan merasa lebih nyaman, dengan pengkajian ulang nyeri P: pasien mengatakan nyeri terasa cekit-cekit

Q: pasien 07.10 WIB mengatakan 3. Memposisikan klien nyeri karena post senyaman mungkin op

07.20 WIB

R: pasien mengatakan nyeri pada perut kuadran IV S: Skala nyeri3 T: pasien

5. TTV 110140/80-90 mmHg

relaksasi dengan latihan nafas dalam

6. Nadi 80100x/menit 5. Ajarkan teknik distraksi

2.

22 mare t 2014 15.0 0 WIB

Ketidakseimb angan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan kebutuhan kalori dan kesulitan dalam

Setlah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam. Kebutuhan nutrisi klien ter[enuhi dengan criteria hasil: 1. Nafsu makan pesien meningkat

sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari penurunan oksigen lokal

Distraksi dapat menurunkan stimulus internal

6. Berikan obat analgetik (tramadol) 3x30 gr sesuai advice dokter

Anlgetik diberikan untuk membantu menghambat stimulus nyeri khe pusat persepsi nyeri dikonteks serebri sehingga nyeri berkurang

1. Berikan porsi makan sedikit tapi sering

Makanan dapat lewat dengan mudah kelambung , dan membuat lambung tidak bekerja lebih keras

4.Mengajarkan teknik relaksasi dengan cara latihan nafas dalam

mengatakan nyeri kadangkadang O: Pasien tampak lebih nyaman dan terlihat tidak memegangi perut bagian perut yang nyeri TD : 120/80 mmhg N : 20 x / menit A: masalah nyeri akut teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

06.30 S: pasien 1. Menganjurkan pasien mengatakan mau makan dengan porsi makan dan sedikit tapi sering mampu menghabiskan 1 2. Anjurkan untuk 06.45 porsi makanan. Dapat merangsang nafsu makan makan selagi makanan 2. Menganjurkan O : TB : 150 cm, masih hangat makan selagi BB : 44,1 kg , makanan masih hangat IMT : 19,6 Albumin :

mencerna kalori yang mencukupi sekunder akibat kanker

ditandai dengan pasien mampu menghabiskan 1 porsi makan. 2. BB klien meningkat 0,3kg 2 hari 3. Nilai albumin dan hb normal (albumin 3,5-5,0 gr/dl, Hb 13-16 %)

09.00 3,7 gr/dl 3. Memonitor BB tiap 3. memonitor BB /hari Hb : 14,6 % Agar mengetahui peningkatan hari A : masalah teratasi sebagian atau penurunan dari tindakan P : pertahankan yang kita lakukan 11.00 intervensi 1, 5, 6 4. Berikan penkes ttg Sebagian pasien tidak tahu 4.memberikan penkes pentingnya nutrisi pentingnya nutrisi bagi pasien , tentang pentingnya bagi tubuh dan pasein mau makan sesuai nutrisi bagi tubuh dengan waktunya dan porsinya

5. Monitor pemberian Agar kebutuhan nutrisi diit terpenuhi 6. Anjurkan pasien Agar kebutuhan protein dan zat untuk makan makanan besi terpenuhi. yang mengandung protein (telur,daging,tempe, tahu) dan makanan yang mengandung zat besi (sayuran hijau,daging,dll)

12.00 5.memonitor pemberian diit 15.00 6.Menganjurkan pasien untuk makan makanan yang mengandung protein dan zat besi.

3.

22 mare t 2014 15.0 0 WIB

Resiko infeksi b.d tempat masuknya organism sekunder akibat pembedahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan klien tidak terjadi infeksi di area luka post operasi dengan KH : 1. Luka bersih,tidak ada kemerahan di sekitar luka

4. Lekosit 4-11 ribu/mmk

S : pasien mengatakan nyerinya 2. Proteksi infeksi Kondisi bersih dan kering akan berkurang dan dengan cara menghindari kontaminasi 08.15 tidak gatal. lingkungan sekitar komensal dan akan 2. Memproteksi dengan O : disekitar area harus bersih,luka tidak menyebabkan respons inflamasi cara lingkungan sekitar luka terlihat boleh kena air sampai lokal , serta akan memperlama harus bersih, luka tidak kemerahan tetapi jahitan di angkat penyembuhan boleh kena air selama tidak timbul jahitan tidak diangkat push A : masalah teratasi Perawatan luka sebaiknya tidak P : pertahankan setiap hari untuk menurukan 3. Lakukan perawatan kontak tindakan dengan luka 08.20 intervensi 1, 2 , luka dengan arsetif 3. Melakukan 3, 4,5 yang kondisi steril sehingga perawatan luka mencegah kontaminasi kuman keluka bedah 08.30 4.mencuci tangan Agar luka tidak terkontaminasi sebelum melakukan 4. Cuci tangan oleh tangan kita . dan tidak sebelum melakukan tindakan terjadi resiko infeksi tindakan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan seharihari klien terpenuhi dg KH: 1.pasien mandi 1

1.monitor kemampuan memonitor kemampuan aktifitas 06.30 aktifitas klien klien seperti makan, mandi, dan 1.memonitor eliminasi agar tidak terjadi hal kemampuan aktifitas yang tidak diinginkan klien seperti makan, mandi, dan eliminasi 2.bantu klien dalam untuk meningkatkan keinginan melakukan aktifitas pasien untuk melakukan aktifitas 06.30 secara mandiri kebutuhan sehari-hari secara 2.membantu klien mandiri dalam melakukan

2. Tidak ada pus di sekitar luka 3. Suhu normal 36-37,5°C

4.

22 mare t 2014 15.0 0 WIB

Defisit perawatan diri b.d kelemahan atau nyeri post operasi

1. Monitoring tandatanda infeksi

Dapat mengetahui perkembangan penyakit

08.00 1. Memonitor tanda tanda infeksi

S : pasien mengatakan mampu memenuhi kebutuhan sehari hari secara mandiri meskipun kadang masih

X dengan bantuan

aktifitasnya secara mandiri.

2. kulit pasien terlihat bersih dan wangi 3.gigi pasien terlihat bersih dan tidak berbau dg menggosok gigi 2 X sehari 4. pasien mampu makn 3X sehari tanpa bantuan orang lain

3. lakukan mobilisasi secara bertahap 4. motivasi klien untuk melakukan aktifitas kebutuhan sehari hari secara mandiri

memerlukan membantu dalam melakukan bantuan orang aktifitas secara mandiri dapat lain. mempercepat pasien beratifitas 06.30 O : pasien secara mandiri 3. melakukan mobilisasi mempu makan secara bertahap dimulai sendiri tanpa agar pasien terbiasa melakukan dalam aktifitas ringan bantuan orang dan tidak menyebabkan seperti ganti baju dan lain. kelelahan ROM A : masalah teratasi sebagian untuk meningkatkan keinginan 06.30 P : lanjutkan pasien untuk melakukan aktifitas 4. memotivasi klien intervensi 1, 2 , 3 kebutuhan sehari-hari secara untuk melakukan ,4 mandiri aktivitas secara mandiri.

BAB V PENUTUP 5.1 Kesimpulan Kanker kolon adalah suatu kanker yang berada di colon. Kanker kolon merupakan penyakit yang bukan sembarangan namun bukan pula penyakit yang tidak bisa disembuhkan.Kanker kolon adalah penyebab kedua kematian di Amerika Serikat setelah kanker paru-paru ( ACS 1998). Penyakit ini termasuk penyakit yang mematikan karena penyakit ini sering tidak diketahui sampai tingkat yang lebih parah. Kanker usus bila dideteksi dan ditangani dengan cepat maka peluang untuk sembuh total pun akan semakin besar peluangnya. Pembedahan adalah satu-satunya cara untuk mengubah kankerkolon. Penyebab dari pada kanker Colon tidak diketahui. Diet dan pengurangan waktu peredaran pada usus besar (aliran depan feces) yang meliputi faktor kausatif. Petunjuk pencegahan yang tepat dianjurkan oleh Amerika Cancer Society (The National Cancer Institute), dan organisasi kanker lainnya.

5.2 Saran Demikianlah makalah ini kami buat untuk meningkatkan pemahaman dan pengetahuan kita tentang asuhan keperawatan klien dengan Kanker kolon. Kami selaku penulis sadar bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, kami mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari para pembaca agar makalah selanjutnya dapat lebih baik lagi. Terima Kasih,,.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta. Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta . McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi, By Mosby-Year book.Inc,Newyork NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA Sjamsuhidayat & wong,2005, Buku ajar ilmu bedah, EGC , Jakarta Suyono,dkk, 2001, Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid II, edisi 3, Balai penercit FKUI, Jakarta. University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing outcome Classifications, Philadelphia, USA