Asesmen Awal Medis Rawat Inap 3m4e1b

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP Keluhan utama: Perjalnan Penyakit Sekarang : Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Keluarga : Daftar Alergi Obat dan reaksi Efek Samping Obat : Nama Obat Reaksi Tanggal/Tahun 1. 2. 3. Riwayat Obat yang diminum : Status Nutrisi : Tidak berisiko Status gizi : gizi buruk gizi lebih obesitas Pemeriksaan fisik :

Risiko malnutrisi gizi kurang

malnutrisi gizi baik

Pemeriksaan penunjang :

Diagnosis :

Terapi :

Rencana tindak lanjut

Edukasi pasien

Rawat inap : Ruang : Indikasi : DPJP rawat inap : Pengantar pasien : ada/ tidak (bila tidak, rujuk kr dinas social) Rujuk ke : RS………… Rujuk balik : puskesmas dokter keluarga homecare Kontrol klinik/ homecare di: Konsul ke : gizi klinis rehab medis ahli gizi / dietisien tim terapi gizi tim nyeri educator lain – lain…………………. Edukasi awal, disampaikan tentang diagnosis, rencana, dan tujuan terapi kepada: Pasien Keluarga psien, nama………. Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga,

Tanggal & jam

karena…………………………………………………………………… ………. Nama dokter Tanda tangan