Antimicoticos Topicos 2013 2l1e4u

FACULTAD DE CIENCIAS D.A.ENFERMERIA

Infecciones causadas por hongos microscópicos MICOSIS SUPERFICIALES Dermatofitos: Son hongos que invaden tejido queratinizado: piel, pelo y uñas. Tricophyton, Epidermophyton floccosum Microsporum Pitiriasis Candidiasis

MICOSIS PROFUNDAS Por hongos patógenos: Histoplasma capsulatum Coccidiodes imitis Paracoccidiodes braziliensis Cromomicosis blastomices dermatitides Esporotrix schenkii Por hongos oportunisas : Cándida albicans y otras especies Aspergillus fumigatus y otros Cryptococus neoformans Cigamicosis (Mucormicosis, ficomicosis)

CLASIFICACION DE LOS ANTIMICÓTICOS  ANTIMICÓTICOS TOPICOS  ANTIMICÓTICOS SISTÉMICOS PARA ENFERMEDADES SISTÉMICAS  ANTIMICÓTICOS SISTÉMICOS PARA ENFERMEDADES MUCOCUTÁNEAS

-ANFOTERICINA B: ANTIMICÓTICOS SISTÉMICOS

- SINTETICOS: - AZOLES C a. Imidazoles: Ketoconazol (Orifungal) oral (A. sistémico) Econazol (Micolis) tópico Butoconazol, Oxiconazol, Sulconazol, Bifonasol (Mycospor) tópico b. Triazoles: Terconazol Itraconazol (Sporanox) tópico Fluconazol (Triflucan) oral, i.v. (A. sistémico) FLUOCITOSINA (Ancotil) GRISEOFULVINA (Griseovin) NISTATINA (Micostatin)

ANTIBIÓTICOS POLIÉNICOS: ANFOTERICINA B Y NISTATINA Mecanismo de acción: ANFOTERICINA B

Unión fuerte

Polienos + esteroles: ergosterol (de membrana celular del hongo) Naturaleza anfipática

produce Poros o canales en membranas celulares del hongo  permeabilidad celular y pierde iones intracelulares (cationes) daño celular irreversible, muerte del hongo. Anfotericina B: además produce daño oxidativo de células micóticas, y  inmunidad celular del huésped

Resistencia: Ergosterol – modificando molécula blanco

 ANFOTERICINA B

 Proviene de Streptomyces nudosus (A y B)  Poco soluble en agua  Mala absorción TGI (lumen)  istración: infusión EV lenta  Dosis 0.5 – 1 mg/Kg/d . . . 0.3-1µg/ml  Tratamiento 15días  Mal penetración en BHE  Amplio espectro antimicótico  Ampollas de 50 mg.

RAM: -Toxicidad inmediata: - irritación del endotelio venoso, dolor y tromboflebitis en zona de inyección. - fiebre y azoemia. (fiebre y escalofríos, frecuentes al inicio del tratamiento por liberación de interleukina 1 (pirógeno endógeno) y factor de necrosis tumoral de monocitos humanos. Comienza 1-2 hs. después de infusión y se prolonga por 3-4 hs. hipertermia puede ser precedida por dismea y taquicardia. Toxicidad Lenta Trastornos renales: 80% de pacientes, deterioro renal (azoemia), toxicidad dosis dependiente, potenciado con agentes nefrotóxicos (aminoglucósidos o ciclosporina). - cristaluria, cilindriria, aumento uremia y creatininemia, hipopotasemia y acidosis tubular.

Trastornos hematológicos: - anemia normocítica hipocrómica -  glóbulos rojos, asociada a bajas concentraciones de eritropoyetina. - leucopenia leve o trombocitopenia. Trastornos generales: Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea y calambres abdominales, escalofríos, cefalea, fiebre, convulsiones y dolores musculares. Algunos efectos colaterales por hipopotasemia (corregidos con potasio suplementario).

Especies sensibles  Candida albicans, Cryptococcus neoformans  Histoplasma capsulatum, Blastomyces y Coccidioides  Aspergillus fumigatus  Candida lusitaniae: resistencia intrínseca a AnfoB

 Tratamiento inicial – Azol sistémico  Inmunocomprometidos  Infusión IV lenta 0.5-1mg/Kg/d  Tópica (úlceras corneales micóticas)

ANTIMICOTICOS AZOLES Mecanismo de acción: Inhiben enzima esterol 14-alfa-desmetilasa (monooxidasa dependiente del citocromo P450 ↓ síntesis del ergosterol de la membrana del hongo Acumulo de 14 - metilesteroles.

rompen la unión estrecha de los fosfolípidos, afectan las funciones de las enzimas de membrana inhibiendo el crecimiento fúngico. Candida, cryptococcus, dermatofitos y Aspergillus

RAM: Frecuentes: dosis- dependientes (10% de los pacientes), -náuseas, anorexia y vómitos se reduce istrandocon alimentos, al acostarse o en dosis divididas. 4 % de pacientes: reacción alérgica. 0% de mujeres presentan irregularidades menstruales, en hombres, ginecomastia, disminución de la libido y la potencia 5-10% de pacientes.  aminotransferasa plasmática

Teratogénico en ratas (produce sindactilia), contraindicado durante el embarazo y la lactancia, debido a que se elimina por la leche materna.

AZOLES SISTÉMICOS PARA INFECCIONES SISTÉMICAS        

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FLUCONAZOL Hidrosoluble – penetra LCR Alta biodisponibilidad VO Pocas interacciones medicamentosas Amplio uso IV y ORAL 100-800 mg/d Usual oral: 150mg/semana Meningitis criptocócica – equivalencia AnfoB No Aspergillus Profilaxis trasplantes y VIH

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ITRACONAZOL Oral e IV 100-400 mg/d Absorción con alimentos Baja biodisponibilidad Interactúa enzimas (< ketoconazol)  No inhibe síntesis esteroides en humanos  Sí Aspergillus Voriconazol

 Ketoconazol: Tabletas 200mg, susp 2g/100ml  Dosis: 200mg/día – 3-4mg/Kg/día  Fluconazol: Tabletas 150 y 200mg , susp 50mg/5cc  Candidiasis orofaríngea: 200mg dosis inicial – 100mg/día por 2-4 semanas * 3mg/Kg/d x 2 sem  Dermatomicosis y Onicomicosis: 150-200mg/semana por mínimo 3 meses (según la zona afectada)  Itraconazol: Cápsulas 100mg  200mg 2 veces/día por 1 semana; luego 3 semanas sin medicación y 1 semana igual a la inicial  No presentación pediátrica

SISTÉMICOS PARA INFECCIONES MUCOCUTÁNEAS  GRISEOFULVINA(Griseovin)  Droga natural aislada del Penicilium griseofulvum.  Casi insoluble en agua, termoestable

-Tratamiento sistémico de dermatofitosis –  Absorción mejora con alimentos  Deposita en piel en formación – une a queratina

previene infecciones – 2 a 6 semanas tto – Alergia, hepatitis. Reemplazo azoles y terbinafina

 Tabletas 500mg  Adultos >50Kg: 500-1000mg/día  Tratamiento prolongado 4sem, 4 meses onicomicosis

GRISEOFULVINA Mecanismo de acción: Detiene la mitosis del hongo por interacción con los microtúbulos, RAM: Frecuentes: cefalea intensa (15%). Manifestaciones sobre SNC: neuritis periférica, letargo, confusión mental, fatiga, síncope, vértigo, visión borrosa y au-

A nivel gastrointestinal: - náuseas, vómitos, diarrea, pirosis, flatulencia, boca seca y estomatitis angular. - hepatotoxicidad. A nivel hematológico: -leucopenia, neutrope nia, basofilia y mononucleosis (Durante el primer mes de tratamiento deben realizarse estudios hematológicos una vez por semana) A nivel cutáneo: - eritema, fotosensibilidad, liquen plano, erupciones semejantes a eritema multiforme. -Rara vez angioedema. A nivel renal: albuminuria, cilindruria, sin evidencia de insuficiencia renal

ALILAMINAS Alilamina sintética  Fármacos fungicidas.

 Naftifina, Terbinafina (acc. sistémico).  Mecanismo de acción:

Inhibe la enzima 2,3-escualeno epoxidasa bloqueando la conversión de escualeno a ergosterol , lo cual lleva a la ruptura y muerte celular.

BIOSÍNTESIS DEL ERGOSTEROL Acetil- coA HMGCOA MEVALONATO ESCUALENO ALILAMINAS (2-3 escualeno epoxidasa) LANOSTEROL IMIDAZOLES (14 -alfa -desmetilasa) ERGOSTEROL

TERBINAFINA –Dermatofitosis (onicomicosis) – Queratofílico fungicida: 250mg/d  Ergosterol – Inhibe epoxidasa escualeno –     

Esterolescualeno (tóxico) 1 tab 250mg /día, 12 semanas 90% curación Más eficaz griseofulvina y que itraconazol Trastornos GI y cefalea Parece no afectar sistema P450 No interacciones significativas

Tabletas 250mg, crema 250mg/día por 1 semana (tiña) 250mg/día por 6 semanas (manos) 250mg/día por 12 semanas (pies)

TERAPÉUTICA TÓPICA ANTIMICÓTICA

 AZOLES TÓPICOS  CLOTRIMAZOL Y MICONAZOL  Miconazol: piel, vagina y aftas bucales por cándida (gel)  Clotrimazol: piel, vagina  Absorción escasa – Efectos adversos raros  ALILAMINAS TÓPICOS  TERBINAFINA Y NAFTIFINA

MICONAZOL.

NISTATINA.

 NISTATINA – Tóxica por vía parenteral  No se absorbe  Cremas, ungüentos, supositorios, óvulos  Cándida a nivel local (bucal, vaginal intertriginosa)  Susp. 100.000 u /ml, 2-6ml c/6h  Tabletas orales  Tabletas vaginales  Crema vaginal

 Nistatina, 100.000 Und/ml  Adultos, 4-6ml c/6h  Niños, 2-3ml c/6h

Tratamiento de las onicomicosis. Pautas de antifúngicos tópicos. Fármaco: Amorolfina 5% 1 - 2 veces /semana Manos: 6 meses Pies: 9-12 meses Ciclopiroxolamina 8% 1 aplicación / 48h (1er mes) No superar 6 meses 2 aplicaciones / semana (2º mes) 1 aplicación / semana (3er mes)

CANDIDIASIS