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Segundo Rezende (2008), a fisiopatologia se refere ao sangramento que ocorre na decídua basal, com posterior necrose tecidual, este atua como foco irritativo levando ao estímulo de contrações uterinas que por sua vez determinam um maior descolamento de placenta.

• A atuação uterina está presente em quase todo o processo antes da expulsão do ovo já solto para fora da vagina, sendo esta parte realizada pelos músculos abdominais. As agens ósseas nunca interferem no processo nas primeiras seis a oito semanas, comumente é eliminado o ovo inteiro, coberto pela decídua.

No abortamento, as contrações uterinas atuam da mesma maneira como no trabalho de parto. A dilatação do colo também é produzida da mesma maneira. Após o esvaziamento do seu conteúdo, o útero se contrai e começa a involução. Algumas vezes aparecem dores pós- abortamento e pode mesmo ocorrer lactação.

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De acordo com Rezende (2008), a ameaça de abortamento refere-se á gravidez clinicamente possível acompanhada de cólicas ou não, sangramento vaginal de origem intra-uterina, decorrente, pelo geral, de hematoma subcoriônico após descolamento parcial da placenta.

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Cada mulher deve ser cuidadosamente examinada para que os diagnósticos diferenciais possam ser descartados, tais como: aborto inevitável e gravidez ectópica. Ao exame físico especular, pode-se encontrar: sangue coletado ou sangramento ativo de leve intensidade e colo uterino impérvio 1,5.

Ao exame ecográfico transvaginal observa-se saco gestacional regular, batimento cardíaco fetal regular e superior a 100 bpm, área de descolamento ovular inferior a 40% do diâmetro do saco gestacional

Uma vez diagnosticada a ameaça de abortamento e o concepto ainda sendo viável devemos indicar repouso relativo, proibição do coito enquanto perdurar a ameaça, tranqüilizar a paciente e, em alguns casos, proceder a istração hormonal.

• Conforme Rezende (2008), o diagnóstico de abortamento inevitável é estabelecido quando o sangramento ocorre através do orifício interno do colo dilatado, especialmente se acompanhado de liquido amniótico após a ruptura das membranas. Neste caso frisa-se a importância do exame especular como diagnóstico. • No Inevitável, o estágio se encontra avançado, neste caso não existe nenhuma forma de se evitar o aborto (BRUNER E SUDARTH, 2005).

O aborto inevitável é aquele em que a gestação não evoluirá. Traduz-se clinicamente pela dilatação do colo uterino, sangramento intenso e ruptura grosseira das membranas; evoluindo com cólicas profusas 1,5,10. Ecograficamente, o mau prognóstico tem os seguintes sinais:

• descolamento ovular superior a 40% do diâmetro do saco gestacional ou em localizado retro-ovular; • batimento cardíaco fetal inferior a 100 bpm; atraso no crescimento embrionário (comprimento cabeça nádega menor que 2 desvios padrão); • vesícula vitelínica com dimensões e morfologia alteradas; e saco gestacional deslocado para o canal cervical ou vagina 2,3.

• O aborto completo se dá pela expulsão completa de todo o tecido presente no útero, neste caso o sangramento cessa conjuntamente com as cólicas, o útero volta ao tamanho normal e a cérvix se torna completamente ocluída (REZENDE, 2005).

• Ocorre quando há expulsão do ovo por completo. Cessam as cólicas e reduz-se o sangramento a perdas discretas. • É observado com freqüência em abortamentos até a 8a semana. A ultrasonografia demonstra “útero vazio” quando está bem definido o eco endometrial. Mesma recomendação quando a profilaxia da incompatibilidade Rh deve ser seguida.

• Agravam o abortamento a eliminação parcial do ovo (abortamento incompleto) e a infecção(abortamento complicado) • No abortamento provocado, são complicações de monta as lesões traumáticas(perfuração do útero, ferida e da alça intestinal), e os enfartes uteroanexiais (por injeção local de substancias diversas) e as intoxicações.

• Quando o aborto é incompleto, apenas parte do tecido é eliminada, neste caso a hemorragia não cessa e as cólicas são intensas, a hemorragia ocorre porque a presença de restos fetais ou embrionários no útero impede que ele se contraia de forma adequada (REZENDE, 2008). • Diante de um aborto incompleto a quantidade de sangramento é maior que nos outros abortamentos, onde diminui com a saída de coágulos ou restos placentários. O colo do útero encontra-se aberto, assim sendo pode-se identificar o material ao exame especular (BRASIL, 2005).

• Quando há eliminação parcial do ovo, causando hemorragia e possível infecção. É comum após oito semanas de gestação. A hemorragia é abundante, as cólicas médias ou intensas são presistentes e o colo encontra-se entreaberto. • A ultra-sonografia confirma o diagnóstico através de ecos intra-uterinos agrupados, que correspondem à presença de trofoblasto (restos ovulares).

• Antecedentes de ameaça de aborto seguida de expulsão incompleta do ovo; introdução de soluções, sondas e hastes de laminaria ou manipulação instrumental intracavitária predispõem a cavidade uterina à infecção. As complicações infecciosas estão muito mais associadas aos abortamentos provocados, mas também podem aparecer após interrupções espontâneas da gravidez. • Os microorganismos mais freqüentemente associados são os existentes na flora normal do trato genital e gastrintestinal como os cocos anaeróbios (peptococos e peptoestreptococos), Escherichia coli, Clotridium perfrigens ou clostridium welchii e espécies de bacteróides. • Clinicamente o abortamento complicado com infecção é classificado em três estágios de gravidade crescente:

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I- É o tipo mais comum. A infecção limita-se ao conteúdo intracavitário, à decídua e provavelmente ao miométrio. Há elevação da temperatura corporal, acima de 38o C. As dores são contínuas, discretas. À palpação do abdome, não há irritação peritoneal. Geralmente a hemorragia é escassa.

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II- Localiza-se a infecção em todo o miométrio, paramétrios, anexos e compromete o peritônio pélvico. A hemorragia não é relevante. O sangue escoa misturado a líquido purulento e o odor é fétido. A temperatura situa-se em torno dos 39o C. A paciente apresenta taquicardia, desidratação, anemia e paresia intestinal. A realização do exame pélvico é quase impossível devido à dor que provoca.

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III- A infecção é generalizada. Em geral estão presentes: pulso rápido e fino, hipotensão, vômitos, abdome distendido, anemia, icterícia, desidratação acentuada e temperatura elevada. Ainda pode ocorrer falência cardíaca decorrente de endocardite ou miocardite, tromboflebite, embolia pulmonar e insuficiência renal aguda.

• Revela morte fetal sem a sua expulsão, habitualmente com sangramento vaginal ausente. O chamado ovo anembrionado é tipo de abortamento retido no qual não se identifica o embrião através do ultra-som vaginal. (REZENDE, 2008). • Segundo o Ministério da Saúde (2001), neste tipo de aborto, o orifício cervical encontra-se fechado e geralmente não há hemorragia. O exame de ultrasonografia revela produto da concepção sem vitalidade ou sua ausência.

• Suspeita-se de abortamento retido quando todos os sinais de gravidez na mulher desaparecem, mas não há eliminação do conteúdo uterino. Em geral, após a morte do concepto, ocorre a sua expulsão em um prazo que em geral não ultraa 4 semanas. Caso este prazo exceda as 4 semanas, confirma-se o aborto retido. As possíveis complicações desta retenção são os distúrbios de hemocoagulação (hipofibrinogenemia) e as infecções. • A ultra-sonografia confirma o quadro, demonstrando eco fetal dentro do saco gestacional, porém os batimentos cardíacos fetais estão ausentes. O útero deve ser esvaziado.

• Segundo Rezende (2008), o abortamento habitual é definido como abortos sucessivos, repetidos por três ou mais vezes, ocorrendo em cerca de 1% das mulheres em idade reprodutiva. • Dizemos que o abortamento habitual encontra-se presente na ocorrência de, no mínimo, três interrupções sucessivas da gravidez. Não é freqüente, correspondendo a 0,5% de todas as gestações. Os principais fatores etiológicos envolvidos são: endometrite (0,5%), genético (5%), anatômico (10%), endócrino (17%) e imunológico (60%).

Na maioria dos casos de etiologia endócrina a insuficiência luteínica é a causa. A prevenção de novos episódios consiste no uso de progesterona natural, que é encontrada no mercado em forma de supositórios a serem istrados por via vaginal.

É uma entidade onde o útero é incapaz de reter o produto da concepto até o final da gestatação por falência em seu sistema oclusivo, determinando abortos tardios recorrentes ou partos prematuros. O concepto nasce vivo e morfologicamente normal.

A incompetência istmocervicalé causa de abortamento tardio ou parto prematuro habitual. Etiologicamente relaciona-se com as seguintes causas: Adquiridas traumáticas – conizações, dilatações forçadas do colo, extração fetal difícil, cesária excessivamente baixa lesionando as fibras elásticas da cérvice; Congênitas – atribuídas em muitos casos à exposição intrauterina ao dietilestilbestrol, ocasionando a fraqueza dos tecidos regionais ou malformações da matriz; Fisiológicas – contrações anômalas. O abortamento ocorre pela associação ou não de um ou mais mecanismos descritos a seguir: (1) A contração uterina é estimulada pela dilatação Istmocervical (2) A facilidade de ocorrer aminorrexe devido à falta de apoio das membranas com a abertura do óstio cervical.

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É prenhez ectópica (ectociese) quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, sinônimo de prenhez extra-uterina (tubária, ovariana, abdominal, cervical e intraligamentar).

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A incidência da prenhez ectópica é de 2% das gestações, dependendo do nível socioeconômico da população investigada e do tipo de serviço hospitalar onde os números foram obtidos. É maior a frequência nas mulheres que já conceberam previamente. A prenhez tubária representa 98 a 99% das ectópicas.

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Apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento, essa patologia continua sendo uma causa importante de mortalidade materna, sendo também responsável pelo número considerável de casos de infertilidade e de recidiva ectópica. • Em relação à idade, a incidência de gravidez ectópica torna-se tanto maior quanto mais avançada é a idade da paciente.

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Em princípio, tudo que embargue, mecanicamente, ou alongue o trânsito do ovo para a cavidade uterina pode ser causa de prenhez ectópica, são mais aventados:

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Doença inflamatória pélvica: a endossalpingite (gonocócica, tuberculosa), ocasionando fusão das pregas tubárias, saculações, divertículos, e os processos inflamatórios pélvicos inespecíficos (perissalpingite), determinando torções, acotovelamento e fixações tubárias.

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Malformações tubárias: determinam trompas órias (paratubas) e divertículos, assim como órgãos hipoplásicos.

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Hipertransmigrações: perlongação do trânsito do ovo favorecendo a implantação antes da chegada à cavidade uterina.

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Dispositivo intra-uterino (DIU): tem-se atribuído ao uso dos dispositivos intra-uterinos (DIU) o incremento verificado na incidência de prenhez ectópica nos últimos anos.

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Endometriose: na trompa, no ovário e no peritônio, predispõe também à ectopia.

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Operações anteriores: plásticas, ligaduras tubárias, uteropexias e abortamentos provocados.

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A gestação tubária em trompa íntegra e organizada cursa sem sintomatologia, embora raramente evolua além das doze semanas de gravidez. Os sintomas iniciais, quando da resolução do processo, variam entre uma simples e discreta dor abdominal, por vezes irradiada para o ombro – Sinal de Laffon – e a acompanhada de sangramento e uma pequena monta e de palidez cutânea, quando do abortamento tubário, até exuberante quadro caracterizado por abdome agudo, alterações hemodinâmicas e choque hipovolêmico, nos casos de rotura da trompa.

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O exame físico mostra o útero menor do que o esperado para a idade gestacional, esquimose periumbilical – sinal de Cullen –, abaulamento e dor à inspeção digital do fundo-se-saco posterior de Douglas – sinal de Proust – e a dor à mobilização. A palpação da massa anexial só é possível na metade dos casos.

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A gravidez abdominal pode ser primária, de difícil comprovação, ou secundária à implantação primeira do ovo na trompa, ampola ou fímbria, seguida de abortamento para a cavidade abdominal e posterior reimplantação do saco gestacional, preferentemente no ligamento largo, no fundo-sesaco de Douglas ou no omento.

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Na grande maioria das vezes o seu diagnóstico clínico é difícil, podendo ser suspeitado pela queixa de dor abdominal induzida por movimentos fetais superficiais e pela imprecisão do contorno uterino ao exame físico, com as partes fetais superficiais e facilmente palpáveis. O exame ultrassonográfico pode não ser conclusivo, em especial nas gestações avançadas, onde é de utilidade para o diagnóstico a perfusão venosa de ocitocina seguida da percepção pela palpação abdominal das metrossístoles: se positiva, atesta a gravidez intra-uterina, se negativa, fala a favor da gestação abdominal.

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Representa apenas 1 a 2% das ectópicas (REZENDE, 2006).

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O curso da gravidez ovariana é similar ao da tubária, e ao diagnóstico diferencial entre as duas é difícil, no mais das vezes histológicos, exigindo-se, para que a primeira seja atestada, que os quatro critérios de Spiegelberg sejam preenchidos:

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A trompa do ovário comprometido deve estar intacta;

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O saco gestacional há que estar implantado no ovário;

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A gravidez necessita estar conectada ao útero pelo pedículo tuboovariano.

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Deve ser encontrado tecido ovariano na parte do saco gestacional.

• A gravidez cervical, caracterizada por hemorragia incontrolável do colo uterino, é muito rara, embora com o incremento dos procedimentos de fertilização assistida, essa ocorrência tenda a aumentar. • Seu diagnóstico clínico se faz pela visualização do colo uterino, aumentado e congesto, ou pelo toque vaginal, que poderá detectar tumoração cervical dolorosa de sangramento fácil.

• É a nidificação entre os folhetos do ligamento largo, locação retroperitonial. Constitui modalidade pouco documentada de gravidez abdominal. • A patogenia foi explicada como nidificação secundária de zigoto originalmente implantado em outro sítio qualquer, mais comumente nas trompas, ovários ou peritônio. A extrusão do ovo aninhado, inicialmente, na trompa, para a borda do mesossalpingite deve ocorrer, na maioria das vezes. Não há, entretanto, explicação, para a sobrevivência do zigoto nesse lapso que medeia a primeira e a segunda implantação, nem como o embrião recebe elementos nutricionais na cavidade abdominal.

• Consoante Rezende (2008), o início da afecção é muito semelhante à instalação da gravidez normal, ameaçada pelas perdas hemorrágicas e distúrbios gravídicos mais intensos (náuseas, vômitos, sialorréia). A sintomatologia mais característica, também denominada período de estado, abrange, entre outros sinais e sintomas:

• Hemorragia, de caráter precoce, aparecendo por volta do segundo mês. O sangramento é indolor, sem causas aparentes, recorrente, com intensidade progressiva, aumentando em cada crise, sempre mais grave que o anterior; • Corrimento vaginal, entremeando as hemorragias. É equivocada a hipótese de que o líquido provenha da rotura das membranas, já que não existe cavidade amniótica em casos de DTG. A coagulação do sangue no interior do útero explica a origem desse corrimento: os coágulos ficam retidos enquanto o plasma escoa;

• Conforme Brasil (2005), o aborto infectado geralmente ocorre com muita frequência, devido à manipulação inadequada da cavidade uterina em consequência das técnicas errôneas e inseguras. • As infecções uterinas são microbianas e adquiridas por bactérias da flora vaginal e intestinal sendo elas Escherichia coli, Proteus vulgaris, Estafilococos aureos, Estreptococos hemolíticos, entre outros, os medicamentos prescritos neste caso são à base de antibióticos.

• É a infecção do conteúdo uterino antes, durante e depois o abortamento. A paciente ira apresentar os sinais e sintomas específicos de infecção, sendo eles: Calafrios, temperatura elevada (mais de 38 ºC), septicemia e peritonite. Esta infecção pode progredir para choque séptico. • É característico de o aborto infectado apresentar sangramento com odor fétido, dores abdominais, algia na manipulação do útero e dor em órgãos pélvicos (REZENDE, 2008).