Telusur Dokumen Mirm (snars Ed 1).pptx 1y734t

Manajemen Informasi & Rekam Medis SNARS Edisi 1 dr. Fadhilla R. Meutia Ketua Akreditasi RSUD Sawah Besar

MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 1 : Penyelenggaraan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) harus mengacu peraturan perundang-undangan. E P

Uraian

1

Ada unit kerja yang mengelola SIMRS. (R)

2

RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIMRS (lihat juga ARK 2). (O,W)

Dokumen / Implementasi R : penetapan unit kerja yang mengelola simrs dalam organisasi rumah sakit termasuk pedoman pengorganisasian. - Pendaftaran pasien rawat jalan online (website), terkoneksi SIMRS - W : staff RM

Skor 5

0

MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 1 : Penyelenggaraan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) harus mengacu peraturan perundang-undangan.

EP

Uraian

Dokumen / Implementasi

Skor

3

RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIMRS sehingga publik dapat mengetahui tempat/ fasilitas yang masih tersedia (lihat juga ARK 2). (O,W)

O : lihat Pelaksanaan proses pendaftaran rawat inap W : staff RM

5

4

Sumber daya manusia \dalam unit kerja SIMRS memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)

- D. Bukti Pelaksanaan pelatihan tentang SIM – RS - W. STAFF RM

5

MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 1.1 : Rumah sakit mengelola data dan informasi klinis serta manajerial. EP 1

Uraian Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi. (R)

Dokumen / Implementasi - PEDOMAN TENTANG PENGELOLAAN DATA DAN INFORMASI RS

Skor 0

SK PENGELOLAAN DATA DAN INFORMASI RS TENTUIN DATA YANG DI OLAH REKAM MEDIS APA DAN IT APA, EE 2

Data serta informasi klinis dan manajerial diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan. (D,W)

- BUKTI TENTANG DATA INFORMASI KLINIS DAN MANAJERIAL SUDAH DIINTEGRASIKAN SESUAI KEBUTUHAN - W : KEPALA STAFF/STAFF SIM-RS KA ANGGOTA TIM PMKP

0

MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 2 : RS merencanakan & merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal. EP

Uraian

Dokumen / Implementasi

Skor

1

Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) s.d c) sesuai dengan maksud & tujuan. (D,W)

- Bukti rapat perencanaan kebutuhan informasi (dihadiri PPA, kasie, kasatpel, badan/ pihak luar RS yg perlu data/ informasi operasional & pelayanan RS) : undangan, daftar hadir, notulensi, dan foto dokumentasi

0

- BUKTI PENGIRIAMN LAPORAN CAP DAN TANGGAL SERTA TTD - W : PPA, KA BID /KA DIV KA UNIT KEPALA /STAFF SIM RS , PIHAK LUAR RS 2

Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-undangan. (D,W)

BUKTI TENTANG PROSES PERENCANAAN KEBUTUHAN INFORMASI - PMK 82 Th 2013 ttg SIMRS - Bukti rapat (s.d.a) : fokus pada

0

MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 3 : Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/ divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi. EP

Uraian

Dokumen / Implementasi

Skor

1

Dalam membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA). (D,W)

BUKTI TENTANG PROSES MEMBANGUN SIM RS DENGAN MELIBATKAN PPA

5

Dalam membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan kepala bidang/ divisi dan kepala unit pelayanan ( D, W )

BUKTI TENTANG KETERLIBATAN KA.BID/KA DIV KA UNIT PELAYANAN DALAM MEMBANGUN SIM RS

2

W :KEPALA STAFF SIMRS PPA

W : KEPALA/STAF SIMRS KA BID/ KA DIV KA UNIT

5

MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 4 : Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/ divisi, kepala pelayanan, serta badan/ pihak lain di luar RS. EP

Uraian

Dokumen / Implementasi

Skor

1

RS menyediakan kumpulan data a) s.d c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/ divisi, dan kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)

- Bukti rapat : undangan, daftar hadir, notulensi, dan foto dokumentasi - Laporan mutu dan insiden keselamatan pasien - Laporan surveilans infeksi - Laporan kecelakaan kerja

0

RS memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/ pihak lain di luar RS sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)

- BUKTI TENTANG PELAKSANAAN PENGIRIMAN / PELAPORAN DATA SECARA OFFLINE ATAU ONLINE.

2

SESUAI KEBUTUHAN PENGGUNA

- W : KEPALA / STAFF SIM RS KOMITE TIM PMKP

10

MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 5 : Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen RS dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan pelatihan. EP

Uraian

Dokumen / Implementasi

Skor

1

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan pasien. (D,W)

D : BUKTI TENTANG HASIL ANALISIS DATA MENJADI INFORMASI UNTUK MENDUKUNG ASUHAN PASIEN W : PPA , KA UNIT , KEPALA STAFF SIMRS

0

2

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung manajemen RS. (D,W)

D : BUKTI TENTANG HASIL ANALISIS DATA MENJADI INFORMASI UNTUK MENDUKUNG MANAJEMEN RS

0

MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 5 : Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen RS dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan pelatihan. EP

Uraian

Dokumen / Implementasi

Skor

3

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program manajemen mutu. (D,W)

- Bukti analisis laporan

0

4

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan penelitian. (D,W)

- Bukti analisis laporan

0

MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 6 : Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki. EP

Uraian

Dokumen / Implementasi

1

Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna. (D,W)

- Bukti pengiriman dan permintaan laporan dari pihak intern dan external - Penyampaian laporan internal baik bulanan , triwulan, semester, tahunan - Laporan yang dikirim

2

Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai dengan yg dibutuhkan. (D,W)

- Format laporan sesuai dengan permintaan ( eksternal dan internal )

3

Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W)

- Bukti pengiriman laporan sesuai tanggal yang sudah ditentukan

4

Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan tanggung jawabnya. (W,S)

- Pembatasan sesuai dengan bidangnya dan kebutuhannya (akses data) - Sop keamanan data

Skor

MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 7 : RS mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.

EP 1

Uraian RS menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung asuhan pasien. (D,O,W)

Dokumen / Implementasi D : BUKTI TENTANG TERSEDIANYA DAFTAR DAN BAHAN REFERENSI TERKINI UNTUK MENDUKUNG ASUHAN PASIEN SECARA TEPAT WAKTU O : LIHAT FASILITAS INTERNET DAN PERPUSTAKAAN W : PPA , KA / STAFF SIM RS , STAFF TERKAIT fasilitas internet / perpustakan/ jurnal ilmiah

2

RS menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung pendidikan klinis. (D,O,W)

D: BUKTI TENTANG TERSEDIANYA DAFTAR DAN BAHAN REFERENSI TERKINI UNTUK MENDUKUNG PENDIDIKAN KLINIS SECARA TEPAT WAKTU

Skor

MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 7 : RS mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini. EP 4

Uraian RS menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung manajemen. (D,O,W)

Dokumen / Implementasi D : BUKTI TENTANG TERSEDIANYA

Skor 0

MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 8 : RS menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. EP

Uraian

1

Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

2

Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)

Dokumen / Implementasi

Skor

1. PEDOMAN PENGORGANISASIAN 2. PEDOMAN PELAYANAN RM 3. PROGRAM KERJA Pedoman Pengoganisasian Rekam Medis Tdd : tupoksi, struktur unit (kepala, staf, kualifikasi)  revisi sesuai eksisting 2018 (lihat Permenkes 269 th 2008, PMK 377 th 2007, dan juknis rekam medis 2007)

0

D : BUKTI TENTANG KUALIFIKASI DAN KEWENANGAN PIPMIPNAN UNIT RM SESUAI PERSYRATAN JABATAN MELIPUTI : KEPUTUSAN PENGANGKATAN IJASAH, SERTIFIKASI Jobdest rekam medis ( lihak keputusan menkes ri no 377/ menkes / SK III/2007 TTG standar profesi perekam medis dan informasi

5

MANAJEMEN INFORMASI Standar MIRM 8 : RS menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. EP 3

Uraian Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)

Dokumen / Implementasi

Skor

BUKTI TENTANG TERSEDIANYA DAFTAR INVESTARIS Sarana dan prasarana Ruang penyimpanan rekam medis - Sop penyimpanan rekam medis ( Isinya ttg kemanan dan kerahasiaan penyimpanan

5

MANAJEMEN REKAM MEDIS

EP

1

2

Standar MIRM 9 : Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini). Uraian Dokumen / Implementasi Skor Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. (R)

Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi RS. (D,O) (lihat juga AP 1)

R : Regulasi tentang penetpan tenkes yang memiliki hak akses ke rekam medis

10

sk direktur ttg kebijakan pembuatan isi dan format serta kewenangan entry data rekam medis / yang mengisi rekam medis - Kebijakan pelayanan rekam medis ( dimasukan kedalam kebijakan ) -

Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan / update ( terkini ) form rekam medis

O : lihat form rm terkini W : ppa, staff klinis , kepala staff -

-

Formulir rekam medis sesuai dengan pelayanan rumah sakit ( rajal, igd , penunjang, dan ranap ) lihat pmk 269 (Panitai rekam medis) harus ada karna termasuk tugas panitia rekam medis

10

MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 9 : Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini). EP 3

Uraian Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. (D, O, W)

Dokumen / Implementasi D : Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan pembaharuan / up to date ( terkini ) form rekam medis

W : ppa , staff klinis , kepala / staff rm

-

Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O)

5

O : lihat form rm terkini

-

4

Skor

Buku no formulir pembaharuan formulir rekam medis yang isinya nama formulir tanggal terbit , tanggal revisi jika direvisi , no revisi dan perihal pembaharuan nya Rapat Panitia Rekam Medis : bukti ???

D : bukti tentang rm pasien terisi lengkap dan dengan tulisan yang dapat di baca O : lihat rm pasien

5

MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 10 : RS mempunyai regulasi menentukan jangka waktu retensi rekam medis, data, dan informasi lainnya terkait pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan untuk mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, serta pendidikan dan penelitian. EP

Uraian

Dokumen / Implementasi

Skor

1

Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. (R)

R : regulasi tentang penetapan jangka waktu penympanan berkas rekam medis

10

Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, RS menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (O,W)

- Sop penyimpanan rekam medis - sop keamanan dan kerahasiaan informasi dokumen rekam medis

2

- Sk direktur tentang penyimpanan rekam medis aktif dan in aktif - Kebijakan pelayanan rekam medis - Sop retensi rekam medis - Bpprm 10

MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 10 : RS mempunyai regulasi menentukan jangka waktu retensi rekam medis, data, dan informasi lainnya terkait pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan untuk mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, serta pendidikan dan penelitian. EP

Uraian

Dokumen / Implementasi

Skor

3

Dokumen, serta data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)

- sk direktur tentang tretensi - Sk kebijakan pelayanan rekam medis - Bukti pelaksanaan retensi (Lihat permenkes 269 tahun 2008 )

10

MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 11 : Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak. EP

Uraian

Dokumen / Implementasi

Skor

1

Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)

R : regulasi tentang penetapan pencegahan akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa ijin

10

Sk direktur kebijakan pelayanan rekam medis ( gangguan penyalaggunaan rekam medis ) - Bpprm 2

3

Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W)

O : lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis

Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari gangguan dan

- Sop gangguan penylahgunaan rekam medis

10

-sop kehilangan dan kerusakan rekam medis 10

MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 11 : Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak. EP

Uraian

4

Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak. (O, W)

Dokumen / Implementasi - Sop keamanan rekam medis dari penyalahgunaan rekam medis - Bukti sumpah tenaga kesehatan

Skor 5

MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 12 : RS menetapkan standar kode diagnosis, kode prosedur/ tindakan, simbol, singkatan, dan artinya. EP 1

2

Uraian

Dokumen / Implementasi

Terdapat regulasi standarisasi kode diagnosis, kode prosedur/ tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R)

R : regulasi tentang penetepan standar kode diagnosis , kode prosedur / tindakan , definisi , symbol, dan singkatan , serta monitoring pelaksanaan nya .

Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W)

D : Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan evaluasi

Sk direktur nomor tahun berapa tentang penggunaan buku icd 9 dan 10 serta daftar singkatan dan symbol yang boleh / tdk boleh digunanakan - Bpprm

W : ka unit rm, staf rm - Tugas panitia rekam medis

Skor

MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 13 : RS menyediakan rekam medis untuk setiap pasien. EP

Uraian

Dokumen / Implementasi

Skor

1

Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas rekam medis, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. (R)

R : regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki rekam medis dengan system penomoran unit , pengaturan urutan berkas rekam medis, baik untuk rawat jalan , rawat inap igd penunjang

10

Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana asuhan, dan perkembangan kondisi pasien. (D, O)

D : bukti tentang rekam medis digunakan untuk mencatat hasil assessment, rencana asuhan

2

- Kebijakan pelayanan rekam medis ttg system penomoran rekam medis - bpprm - Sop assembling 10

MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 13 : RS menyediakan rekam medis untuk setiap pasien. EP

Uraian

Dokumen / Implementasi

Skor

3

Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran rekam medis untuk setiap pasien. (D, W, O)

- Buku bang nomor penomorn rekam medis yang keluar - Sop tentang double nomor - Bukti Laporan double nomor - bpprm

10

4

Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang. (D, O)

D : bukBpprm (lihat PMK 269 tahun 2008 )

10

5

Berkas rekam medis pasien tersusun sesuai regulasi. (D, O) (lihat juga AP)

- Asembling ( lihat pmk 269 )

10

MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 13.1 : rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan, hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan di antara professional pemberi asuhan ( PPA ) termasuk manajer pelayanan EP

Uraian

Dokumen / Implementasi

Skor

1

Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien yang ditentukan oleh rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh ppa (R)

R : tentang isi spesifik berkas rekam medis - Sk direktur tentang formulir rekam medis dan cara pengisiannya (lihat PMK 269 th 2008 ) - Rapat dengan panitia rm dan ppa

10

2

Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien ( D, O )

PT

10

3

Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis (D,O)

Isi spesifik berkas rekam medis

10

4

Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan (D,O)

Isi spesifik berkas rekam medis

10

Isi spesifik berkas rekam medis

MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 13.1 : rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan, hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan di antara professional pemberi asuhan ( PPA ) termasuk manajer pelayanan EP

Uraian

Dokumen / Implementasi

5

Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan (D,O)

isi spesifik berkas rekam medis

10

6

Aktifitas manajer pelyanan pasien (MPP) dicatat dalam rekam medis (D,O,W)

D : bukti dalam RM pasien tentang pencatatan kegiatan MPP

0

o : lihat RM pasien

Skor

MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 13.1.1 : Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, instruksi tindak lanjut asuhan pasien EP Uraian Dokumen / Implementasi Skor

1

Terdapat regulasi tentang rm pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan (R)

R : regulasi tentang penetapan rekam medis pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan

10

Kebijakan pelayanan rekam medis - Buku pedoman rekam medis - Sop isi formulir rekam medis gawat darurat ? - Lihat pmk 269 tahun 2008 - bpprm

2

Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat darurat (D,O)

10

3

rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan

10

MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 13.2 : Rs mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien serta menentukan isi rekam medis dan format rekam medis EP

Uraian

1

Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi (R)

Dokumen / Implementasi

Skor 10

sk direktur ttg kebijakan pembuatan isi dan format serta kewenangan entry data rekam medis / yang mengisi rekam medis

2

Terdapat bukti yang mengisi rm hanya individu yang mendpat otoritas untuk mengisi rekam medis (D,W)

- Analisa kuantitatif / kualitatif rekam medis - Sop pengisian rekam medis

10

3

Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi (W,O)

W : PPA , STAFF RM

10

O : lihat RM Pasien

MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 13.3 : terdapat proses untuk menjamin bahwa hanya professional pemberi asuhan ( PPA ) yang diberi kewenangan yang mengisi rekam medis dan bahwa setiap pengisian ditulis tanggal dan jam serta identifikasi professional pemberi asuhan ( PpA ) berupa nama jelas dan tandatangan / paraf EP 1

Uraian Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA yang Mengisi (D,O)

Dokumen / Implementasi D : bukti dalam RM Pasien tentang PPA yang mengisi rekam medis mencantumkan nama dan tanda tangan

Skor 10

O ; Lihat RM pasien 2

Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi (D,O)

D:

10

MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 13.4 : Dalam upaya perbaikan kinerja , rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis EP

1

Uraian

Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review rekam medis secara berkala (R)

Dokumen / Implementasi

R : Regulasi tentang penatapan TIM review RM

Skor

0

- Sk direktur ttg team review rekam medis 2

Rekam medis pasien di review secara berkala (D,W)

D : bukti tentang pelaksanaan review rm secara regulasi

5

W : KA/ Anggota tim review 3

Review menggunakan sample yang mewakili (D,W)

D : bukti tentang Pelaksanaan perhitungan besar sample

5

W : ka. Anggota tim review 4

Fokus review pada ketapatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan rekam medis (D,W)

D : bukti tentang pelaksanaan review yang berfokus pada ketepatan waktu, keterbacan dan kelengkapan rekam

5

MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 13.4 : Dalam upaya perbaikan kinerja , rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam medis EP

Uraian

Dokumen / Implementasi

5

Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan perundang undangan (D,W)

6

Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih di rawat dan pasien yang sudah pulang (D,W)

5

7

Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah sakit (D,W)

0

D: bukti tentang proses pelaksanaan review isi rekam medis sesuai peraturan perundang undangan

Skor 5

MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 14 : Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga EP

Uraian

Dokumen / Implementasi

Skor

1

Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses terhadap isi rekam medis berdasar atas perundang undangan (R)

- Regulasi tentang pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien - Kebijakan pelayanan rekam medis - Sop privasi kerahasiaan rekam medis - Bpprm

10

2

Terdapat bukti regulasi dilaksanakan (D,W)

- Bukti permintaan informasi

10

3

Kepatuahn pelakasanaan regulasi di monitor (D,W)

0

MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 15 : ringkasana pasien pulang ( discharge summary ) dibuat untuk semua pasien rawat inap EP

Uraian

Dokumen / Implementasi

1

Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. (D,W)

D : Form ringlasoian Pulang ( Sesuai ark 4.2 ep 1 )

Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas. (D,W)

- D : form ringkasan pulang ( sesuai ARK 4.2 ep 5)

Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah dikerjakan. (D,W)

D : Form Ringkasan Pulang ( sesuai ARK , 4.2 ep 6 )

2

3

W : dpjp , staff rm

W : dpjp , staff RM

W : DPJP , Staff RM

Skor

MANAJEMEN REKAM MEDIS Standar MIRM 15 : ringkasana pasien pulang ( discharge summary ) dibuat untuk semua pasien rawat inap

EP

Uraian

Dokumen / Implementasi

Skor

4

Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit. (D,W)

10

5

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan pulang rumah sakit. (D,W)

- Kondisi TTV present pasien pulang (-)

5

6

Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien dan keluarga. (D,W)

- Tanda tangan pasien/ keluarga (-)

5