PROVINSI SULAWESI SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG RAKYAT Jl. Pahlawan Kel. Bulurokeng Kec. Biringkanaya, Telp. (0411) 6200559/0816249997 Email : rsusygrakyat.yahoo.com
MAKASSAR 90243
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT NOMOR :
/ RSUDSR / X / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Rakyat, menerangkan bahwa : Nama
: ...............................................................
Tampat / Tgl Lahir
: ...............................................................
Jenis Kelamin
: ...............................................................
Pekerjaan
: ...............................................................
Alamat
: ...............................................................
Yang bersangkutan tersebut diatas telah diperiksa dan dinyatakan : .............................................................................................................................. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dipergunakan untuk : ..............................................................................................................................
Makassar,
/
/ 2016
Dokter yang Memeriksa
_____________________________ NIP.