Afdal 5n2i61

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

RUMAH SAKIT UMUH DAERAH HAJI MAKASSAR Jl. Dg.Ngeppe No. 14, TELP. 856091 – 855894, FAX. (0411) 855934 MAKASSAR 90224 Makassar, 08 DESEMBER 2017 Nomor Perihal Lampiran

: ………..….M/RSUD/XII/2017 : Hasil pemeriksaan atas korban bernama A F D A L ……………......…………….. : …………………………………………………………………………………………….. PRO JUSTITIA Visum et Repertum

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nina Nisrina, dokter pada IGD RSUD Haji Provinsi Sulawesi Selatan menerangkan, bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN RESORT KOTA BESAR MAKASSAR SEKTOR TAMALATE tertanggal 07 Desember 2017 No. Pol: B / 136 /XII/2017/Sek, maka pada hari kamis tanggal tujuh bulan desember tahun dua ribu tujuh belas bertempat di RSUD Haji Provinsi Sulawesi Selatan, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor registrasi IGD : 306/243005, yang menurut surat tersebut adalah : ….……………………………………… Nama Umur Jenis Kelamin Warga Negara Pekerjaan Agama Alamat

: A F D A L …………………………….………………………………………. : 16 Tahun ………………………………………………………………………. : Laki laki .…..…………….……………………………………………………. : Indonesia………………………………………………………………………… : Pelajar …...…………………………………………….…….…………………. : Islam……………………………………………………………………………… : Jl. Deppasawi Kec. Tamalate Kota. Makassar ..……………………………

………………………………………….. HASIL PEMERIKSAAN ………………………………………. 1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik………………………………. 2. Pada korban ditemukan : …………………………………………………………………………….. - Tampak bengkak pada kelopak mata atas dan bawah mata kiri ………………………….. - Tampak merah pada bagian bawah kelopak mata kiri ……………………………………… 3. Korban di pulangkan dalam keadaan baik …………………….…………………………………… KESIMPULAN……………………………………………………………………………………………….. Telah diperiksa seorang korban laki-laki berumur enam belas tahun. Pada pemeriksaan ditemukan tampak bengkak pada kelopak mata atas dan bawah mata kiri, tampak merah pada bagian bawah kelopak mata kiri yang disebabkan karena persinggungan dengan benda tumpul …….………………………………………………………………………………………………. Keadaan tersebut tidak menimbulkan penyakit/halangan dalam menjalankan pekerjaan/kegiatan/pencaharian untuk sementara waktu ............................................................... Demikian saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai KUHP………………………………………………………

Dokter tersebut diatas,

Dr. Nina Nisrina Nasir Dokter Jaga IGD