Strata Poskestren 3d1i4p

FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESTREN NO

VARIABEL

STANDART PENGUKURAN

NILAI

PENCAPAIAN

1

2

3

4

5

I

KELEMBAGAAN POS KESEHATAN PESANTREN (POSKESTREN) a. Berita Acara/SK/SE Pembentukan Poskestren b. Struktur Organisasi Poskestren

II

PENGELOLAAN POSKESTREN A INPUT 1. Tenaga Pengelola a.Jumlah Kader

b. Jumlah Kader Terlatih

2. Ruangan a. Ruang Pos

b.Pembagian Ruang 3. Peralatan a. Buku Pedoman/panduan b. Pemasangan Poster c. P3K Kit d. Timbangan Badan & Tinggi Badan e. Mebelair (minimal meja,Kursi,Tempat Tidur) f. Peralatan Penyuluhan 4. Pembiayaan Biaya oprasional Poskestren

B

PROSES 1. Hari buka

2. Jenis Pelayanan a. Promotif (Penyuluhan, Olahraga, konsiltasi)

b. Preventif (PSN, Gerakan jum'at bersih,Imunisasi)

c. Pengobatan (kecelakaan,Penyakit,Rujukan) d. Rujukan 3. Kerja Sama Dengan Institusi lain

Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada

5 0 5 0

>5 orang 3-5 orang 1-2 orang Tidak Ada >5 orang 3-5 orang 1-2 orang Tidak Ada

5 3 2 0 3 2 1 0

Tersendiri Jadi satu dengan yang lain Ada Tidak Ada

3 1

Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak

3 0 3 0 3 0 2 0 2 0 3 0

Ada Ada Ada Ada Ada Ada

3 1

Swadaya Swadaya + Bantuan Bantuan

5 3 1

6-7 hari 4-5 hari 1-3 hari

5 3 1

3 Kegiatan 2 Kegiatan 1 Kegiatan Tidak Ada 3 Kegiatan 2 Kegiatan 1 Kegiatan Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada

5 3 1 0 5 3 1 0 4 0 3 0 4 0

4. Pertemuan Rutin a. Kader Dengan Pengurus Pondok

b. Kader Dengan santri

5. Pencatatan & Pelaporan a. Inventaris b. Tamu c. kunjungan d. e. kegiatan f. obat-obatan g. notulen h. Arsip laporan 6. Penyajian data / Visualisasi data C

OUT PUT 1. Jumlah Santri yang memanfaatkan Poskestren ( Jumlah kunjungan )

2. Penyuluhan

3.dana sehat TOTAL SKOR

STRATA : I : Nilai 90-100 Tingkat Mandiri (Biru) II : Nilai 70-89 Tingkat Purnama (Hijau) III : Nilai 50-69 Tingkat Madya (Kuning) VI : Nilai < 50 Tingkat Pratama (Merah)

Bulanan Tribulanan Semesteran Tahunan Tidak Ada Bulanan Tribulanan Semesteran Tahunan Tidak Ada >7 Macam 4-6 Macam 1-3 Macam Tidak Ada

4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 0

ada tidak ada

4 0

>30 20 - 29 10 -19 1-9 10 - 12 kali/th 7 - 9 kali/th 4 - 6 kali/th <4 kali/th ada tidak ada

4 3 2 1 4 3 2 1 5 0 100