FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN POSKESTREN NO
VARIABEL
STANDART PENGUKURAN
NILAI
PENCAPAIAN
1
2
3
4
5
I
KELEMBAGAAN POS KESEHATAN PESANTREN (POSKESTREN) a. Berita Acara/SK/SE Pembentukan Poskestren b. Struktur Organisasi Poskestren
II
PENGELOLAAN POSKESTREN A INPUT 1. Tenaga Pengelola a.Jumlah Kader
b. Jumlah Kader Terlatih
2. Ruangan a. Ruang Pos
b.Pembagian Ruang 3. Peralatan a. Buku Pedoman/panduan b. Pemasangan Poster c. P3K Kit d. Timbangan Badan & Tinggi Badan e. Mebelair (minimal meja,Kursi,Tempat Tidur) f. Peralatan Penyuluhan 4. Pembiayaan Biaya oprasional Poskestren
B
PROSES 1. Hari buka
2. Jenis Pelayanan a. Promotif (Penyuluhan, Olahraga, konsiltasi)
b. Preventif (PSN, Gerakan jum'at bersih,Imunisasi)
c. Pengobatan (kecelakaan,Penyakit,Rujukan) d. Rujukan 3. Kerja Sama Dengan Institusi lain
Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
5 0 5 0
>5 orang 3-5 orang 1-2 orang Tidak Ada >5 orang 3-5 orang 1-2 orang Tidak Ada
5 3 2 0 3 2 1 0
Tersendiri Jadi satu dengan yang lain Ada Tidak Ada
3 1
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
3 0 3 0 3 0 2 0 2 0 3 0
Ada Ada Ada Ada Ada Ada
3 1
Swadaya Swadaya + Bantuan Bantuan
5 3 1
6-7 hari 4-5 hari 1-3 hari
5 3 1
3 Kegiatan 2 Kegiatan 1 Kegiatan Tidak Ada 3 Kegiatan 2 Kegiatan 1 Kegiatan Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada
5 3 1 0 5 3 1 0 4 0 3 0 4 0
4. Pertemuan Rutin a. Kader Dengan Pengurus Pondok
b. Kader Dengan santri
5. Pencatatan & Pelaporan a. Inventaris b. Tamu c. kunjungan d. e. kegiatan f. obat-obatan g. notulen h. Arsip laporan 6. Penyajian data / Visualisasi data C
OUT PUT 1. Jumlah Santri yang memanfaatkan Poskestren ( Jumlah kunjungan )
2. Penyuluhan
3.dana sehat TOTAL SKOR
STRATA : I : Nilai 90-100 Tingkat Mandiri (Biru) II : Nilai 70-89 Tingkat Purnama (Hijau) III : Nilai 50-69 Tingkat Madya (Kuning) VI : Nilai < 50 Tingkat Pratama (Merah)
Bulanan Tribulanan Semesteran Tahunan Tidak Ada Bulanan Tribulanan Semesteran Tahunan Tidak Ada >7 Macam 4-6 Macam 1-3 Macam Tidak Ada
4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 0
ada tidak ada
4 0
>30 20 - 29 10 -19 1-9 10 - 12 kali/th 7 - 9 kali/th 4 - 6 kali/th <4 kali/th ada tidak ada
4 3 2 1 4 3 2 1 5 0 100