Standar Asuhan Keperawatan Diare Tugas Icu 5i71u

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN GE

I. Konsep Penyakit 1.1. Pengertian Diare adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk tinja yang encer atau cair (Suriadi, 2010). Diare adalah pengeluaran feses yang tidak normal dan cair. Bisa juga didefinisikan sebagai buang air besar yang tidak normal dan berbentuk cair dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya. Bayi dikatakan diare bila sudah lebih dari 3 kali buang air besar, sedangkan neonatus dikatakan diare bila sudah lebih dari 4 kali buang air besar, konsistensi feses dapat berwarna hijau ataupun dapat tercampur lender dan darah/ lender saja (Dewi, 2010). Diare adalah suatu kondisi dimana seseorang buang air besar dengan konsistensi lembek atau cair, bahkan dapat berupa air saja dan frekuensinya lebih sering (biasanya tiga kali atau lebih) dalam satu hari (Depkes RI, 2011).

1.2. Etiologi Ada beberapa faktor yaitu : 1. Faktor infeksi A. Infeksi enteral, yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. a. Infeksi bakteri : Vibrio, Ecoli, Salmoella, Shigella, dan sebagainya. b. Infeksi virus : Enterovirus (Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus, dan lain – lain c. Infeksi parasit : Cacing (Ascaris, Trichiuris, Oxyuris, Strongyloides), Protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lambilia, Trichomonas hominis), Jamur (Candida albicans).

B. Infeksi parental, yaitu infeksi di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti Otitis Media Akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis, dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak < 2 tahun. 2. Faktor malabsorbsi a. Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang tersering ialah intoleransi laktosa. b. Malabsorbsi lemak terutama lemak jenuh. c. Malabsorbsi protein. 3. Faktor makanan Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan. 4. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas.

1.3. Klasifikasi Gastroenteritis (diare) dapat di klasifikasi berdasarkan beberapa faktor : 1. Berdasarkan lama waktu : a. Akut : berlangsung < 5 hari b. Persisten : berlangsung 15-30 hari c. Kronik : berlangsung > 30 hari 2. Berdasarkan mekanisme patofisiologik a. Osmotik, peningkatan osmolaritas intraluminer b. Sekretorik, peningkatan sekresi cairan dan elektrolit 3. Berdasarkan derajatnya a. Diare tanpa dihindrasi b. Diare dengan dehidrasi ringan/sedang c. Diare dengan dehidrasi berat 4. Berdasarkan penyebab infeksi atau tidak a. Infektif Non infeksif

1.4. Patofisiologi Sebagian besar diare akut di sebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi saluran cerna antara lain: pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorbsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi,gangguan keseimbangan elektrolit dan gangguan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi pada sel epitel, penetrasi ke lamina propia serta kerusakan mikrovili yang dapat menimbulkan keadaan maldigesti dan malabsorbsi,dan apabila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik. Penyebab gastroenteritis akut adalah masuknya virus (Rotavirus, Adenovirus enteris, Virus Norwalk), Bakteri atau toksin (Compylobacter, Salmonella, Escherichia coli, Yersinia dan lainnya), parasit (Biardia Lambia, Cryptosporidium). Beberapa mikroorganisme patogen ini menyebabkan infeksi pada sel-sel, memproduksi enterotoksin atau sitotoksin dimana merusak sel-sel, atau melekat pada dinding usus pada Gastroenteritis akut. Penularan Gastroenteritis bisa melalui fekal-oral dari satu penderita ke yang lainnya. Beberapa kasus ditemui penyebaran patogen dikarenakan makanan dan minuman yang terkontaminasi. Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah gangguan osmotic (makanan yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotic dalam rongga usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus,isi rongga usus berlebihan sehingga timbul diare). Selain itu menimbulkan gangguan sekresi akibat toksin di dinding usus, sehingga sekresi air dan elektrolit meningkat kemudian terjadi diare. Gangguan moltilitas usus yang mengakibatkan hiperperistaltik dan hipoperistaltik. Akibat dari diare itu sendiri adalah kehilangan air dan elektrolit (Dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan asam basa (Asidosis Metabolik dan Hipokalemia), gangguan gizi (intake kurang, output berlebih), hipoglikemia dangangguan sirkulasi darah.

1.5. Tanda & Gejala 1. Tanda Cengeng, Anus dan daerah sekitar lecet, BB menurun, Turgor berkurang, Mata dan ubun-ubun besar dan menjadi cekung (pada bayi), Selaput lendir bibir dan mulut

serta kulit tampak kering, Nadi cupat dan kecil, Denyut jantung jadi cepat, TD menurun Kesadaran menurun, Pucat, nafas cepat, Buang air besar 4x/hari untuk bayi dan > 3x untuk anak-anak atau dewasa, Suhunya tinggi 2. Gejala Tidak nafsu makan, Lemas, Dehidrasi, Cengeng, Oliguria, Anuria Rasa haus

1.6. Komplikasi Menurut Depkes RI (2004), akibat diare dan kehilangan cairan serta elektrolit secara mendadak dapat terjadi berbagai komplikasi sebagai berikut: a. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik, atau hipertonik). b. Syok hipovolemik. c. Hipokalemia (gejala meteorismus, hipotoni otot lemah, dan bradikardi) d. Intoleransi sekunder akibat kerusakan vili mukosa usus dan defisiensi enzim laktose. e. Kejang terjadi pada dehidrasi hipertonik. f.

Malnutrisi energi protein (akibat muntah dan diare yang berlangsung l

1.7. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium penting dalam menegakkan diagnosis (kausal) yang tepat, sehingga dapat memberikan terapi yang tepat. Pemeriksaan yang perlu dilakukan pada anak dengan diare, yaitu: a.

Pemeriksaan tinja, baik secara makroskopi maupun mikroskopi dengan kultur

b.

Test malabsorbsi yang meliputi karbohidrat (pH, Clini test), lemak, dan kultur urine.

1.8. Penatalaksanaan Medik 1.

Terapi Cairan Untuk menentukan jumlah cairan yang perlu diberikan kepada penderita diare, harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut : a.

Jumlah cairan : jumlah cairan yang harus diberikan sama dengan jumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan/muntah muntah PWL (Previous Water

Losses) ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang melalui keringat, urin dan pernafasan NWL (Normal Water Losses). b.

Cairan yang hilang melalui tinja dan muntah yang masih terus berlangsung CWL (Concomitant water losses) (Suharyono dkk., 1994 dalam Wicaksono, 2011) Ada 2 jenis cairan yaitu: A. Cairan Rehidrasi Oral (CRO) : Cairan oralit yang dianjurkan oleh WHOORS, tiap 1 liter mengandung Osmolalitas 333 mOsm/L, Karbohidrat 20 g/L, Kalori 85 cal/L. Elektrolit yang dikandung meliputi sodium 90 mEq/L, potassium 20 mEq/L, Chloride 80 mEq/L, bikarbonat 30 mEq/L (Dipiro et.al., 2005). Ada beberapa cairan rehidrasi oral: a) Cairan rehidrasi oral yang mengandung NaCl, KCL, NaHCO3 dan glukosa, yang dikenal dengan nama oralit. b) Cairan rehidrasi oral yang tidak mengandung komponen-komponen di atas misalnya: larutan gula, air tajin, cairan-cairan yang tersedia di rumah dan lain-lain, disebut CRO tidak lengkap. B. Cairan Rehidrasi Parenteral (CRP) Cairan Ringer Laktat sebagai cairan rehidrasi parenteral tunggal. Selama pemberian cairan parenteral ini, setiap jam perlu dilakukan evaluasi: a. Jumlah cairan yang keluar bersama tinja dan muntah b. Perubahan tanda-tanda dehidrasi.

2.

Obat-obatan (Antibiotik) Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi, karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik. Pemberian antibiotik di indikasikan pada : Pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti demam, feses berdarah,, leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan, persisten atau penyelamatan jiwa pada diare

infeksi, diare pada pelancong, dan pasien immunocompromised. Contoh antibiotic untuk diare Ciprofloksasin 500mg oral (2x sehari, 3 – 5 hari), Tetrasiklin 500 mg (oral 4x sehari, 3 hari), Doksisiklin 300mg (Oral, dosis tunggal), Ciprofloksacin 500mg, Metronidazole 250-500 mg (4xsehari, 7-14 hari, 7-14 hari oral atauIV). Obat Anti Diare : loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan atropin sulfat (lomotil). Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari, loperamid 2-4 mg/ 3 – 4x sehari dan lomotil 5mg 3 – 4 x sehari. Efek kelompok obat tersebut meliputi penghambatan propulsi, peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi feses dan mengurangi frekwensi diare.Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Bila diare akut dengan gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan.

3.

Diatetik (pemberian makanan) Pemberian makanan dan minuman khusus pada penderita dengan tujuan penyembuhan dan menjaga kesehatan adapun hal yang perlu diperhatikan: memberikan bahan makanan yang mengandung kalori, protein, vitamin, mineral dan makanan yang bersih.

II. ASUAHAN KEPERAWATAN 1.1 Data dasar pengkajian pasien: a. Identitas Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11 bulan. Kebanyakan kuman usus merangsang kekebalan terhadap infeksi, hal ini membantu menjelaskan penurunan insiden penyakit pada anak yang lebih besar. Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas aktif mulai terbentuk. Kebanyakan kasus karena infeksi usus asimptomatik dan kuman enterik menyebar terutama klien tidak menyadari adanya infeksi. Status ekonomi juga berpengaruh terutama dilihat dari pola makan dan perawatannya . b. Keluhan Utama BAB lebih dari 3 x c. Riwayat Penyakit Sekarang

BAB warna kuning kehijauan, bercamour lendir dan darah atau lendir saja. Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran : 3-5 hari (diare akut), lebih dari 7 hari ( diare berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis). d. Riwayat Penyakit Dahulu Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi makanan, ISPA, ISK, OMA campak. e. Riwayat Nutrisi Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang dewasa, porsi yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu. kekurangan gizi pada anak usia toddler sangat rentan,. Cara pengelolahan makanan yang baik, menjaga kebersihan dan sanitasi makanan, kebiasan cuci tangan, f. Riwayat Kesehatan Keluarga Ada salah satu keluarga yang mengalami diare. g. Riwayat Kesehatan Lingkungan Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan, lingkungan tempat tinggal. h. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan 1) Pertumbuhan a. Kenaikan BB karena umur 1 -3 tahun berkisar antara 1,5-2,5 kg (rata-rata 2 kg), PB 6-10 cm (rata-rata 8 cm) pertahun. b. Kenaikan linkar kepala : 12cm ditahun pertama dan 2 cm ditahun kedua dan seterusnya. c. Tumbuh gigi 8 buah : tambahan gigi susu; geraham pertama dan gigi taring, seluruhnya berjumlah 14 – 16 buah d. Erupsi gigi : geraham perama menusul gigi taring. 2) Perkembangan Tahap perkembangan Psikoseksual menurut Sigmund Freud. 3) Fase anal : Pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido, meulai menunjukan keakuannya, cinta diri sendiri/ egoistic, mulai kenal dengan tubuhnya, tugas

utamanyan adalah latihan kebersihan, perkembangan bicra dan bahasa (meniru dan mengulang kata sederhana, hubungna interpersonal, bermain). a. Tahap perkembangan psikososial menurut Erik Erikson. Autonomy vs Shame and doundt Perkembangn ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari anak toddler dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh Dario kemam puannya untuk mandiri (tak tergantug). Melalui dorongan orang tua untuk makan, berpakaian, BAB sendiri, jika orang tua terlalu over protektif menuntut harapan yanag terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu seperti juga halnya perasaan tidak mampu yang dapat berkembang pada diri anak. b. Gerakan kasar dan halus, bacara, bahasa dan kecerdasan, bergaul dan mandiri : Umur 2-3 tahun : a) berdiri dengan satu kaki tampa berpegangan sedikitpun 2 hitungan (GK) b) Meniru membuat garis lurus (GH) c) Menyatakan keinginan sedikitnya dengan dua kata (BBK) d) Melepasa pakaian sendiri (BM) i. Pemeriksaan Fisik 1) Pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil, lingkar kepala, lingkar abdomen membesar, 2) Keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun. 3) Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1 tahun lebih 4) Mata : cekung, kering, sangat cekung 5) Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic meningkat > 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal atau tidak haus, minum lahap dan kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum 6) Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena asidosis metabolic (kontraksi otot pernafasan) 7) Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi menurun pada diare sedang .

8) Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu meningkat > 375 derajat celsius, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill time memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal. 9) Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/ 24 jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit. 10) Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa mengalami stress yang berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap tindakan invasive respon yang ditunjukan adalah protes, putus asa, dan kemudian menerima.

2.2 Diagnosa & Rencana Keperawatan 1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan 4. Cemas b/d perubahan status kesehatan No

Diagnosa keperawatan

1

Defisit volume cairan b/d

NOC:

NIC :

kehilangan cairan aktif

 Fluid balance

Fluid management

 Hydration

 Timbang popok/pembalut jika

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,

NOC

NIC

 Nutritional Status : Food

 Pertahankan catatan intake dan

and Fluid Intake

dan/atau intrasellular. Ini

output yang akurat  Monitor status hidrasi

mengarah ke dehidrasi,

Kriteria Hasil :

kehilangan cairan dengan

 Mempertahankan

pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik :  Kelemahan  Haus  Penurunan turgor

diperlukan

urine

( kelembaban membran

output sesuai dengan usia

mukosa, nadi adekuat, tekanan

dan BB, BJ urine normal,

darah ortostatik ), jika

HT normal

diperlukan

 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Tidak

ada

tanda

tanda

 Monitor vital sign  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori

kulit/lidah  Membran mukosa/kulit kering  Peningkatan denyut nadi,

dehidrasi, Elastisitas turgor kulit

baik,

membran

harian  Kolaborasikan pemberian

mukosa lembab, tidak ada

cairan intravena IV  Monitor status nutrisi

rasa haus yang berlebihan

penurunan tekanan darah,

 Dorong masukan oral

penurunan

 Berikan penggantian

volume/tekanan nadi

nesogatrik sesuai output

 Pengisian vena menurun

 Dorong keluarga untuk

 Perubahan status mental  Konsentrasi urine

membantu pasien makan ·

Tawarkan snack ( jus buah,

meningkat  Temperatur tubuh

buah segar )  Kolaborasi dokter jika tanda

meningkat

cairan

 Hematokrit meninggi  Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada

berlebih

muncul

meburuk  Atur kemungkinan tranfusi  Persiapan untuk tranfusi

third spacing) Hypovolemia Management Faktor-faktor yang



Monitor

status

cairan

berhubungan:

termasuk intake dan ourput

 Kehilangan volume cairan

cairan

secara aktif  Kegagalan mekanisme



Pelihara IV line



Monitor

pengaturan

tingkat

Hb

dan

hematokrit 

Monitor tanda vital



Monitor

responpasien

terhadap penambahan cairan 

Monitor berat badan



Dorong

pasien

menambah intake oral

untuk



Pemberian cairan Iv monitor adanya

tanda

dan

gejala

kelebihanvolume cairan 

Monitor adanya tanda gagal ginjal

2

Risiko kerusakan integritas

NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : Pressure Management

kulit b/d ekskresi/BAB sering

and Mucous Membranes

Definisi : Perubahan pada



untuk

menggunakan pakaian yang



longgar

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan



(sensasi, elastisitas, Batasan karakteristik :

temperatur, hidrasi,

 Gangguan pada bagian

pigmentasi) 

 Kerusakan lapisa kulit 

pasien

Kriteria Hasil :

epidermis dan dermis

tubuh

Anjurkan

Tidak ada luka/lesi pada

tidur 



Perfusi jaringan baik

Gangguan permukaan



Menunjukkan

kulit (epidermis)

pemahaman dalam proses

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering



kulit

(dermis)

Hindari kerutan padaa tempat

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali



Monitor kulit akan adanya kemerahan



Oleskan

lotion

atau

perbaikan kulit dan

minyak/baby oil pada derah

Faktor yang berhubungan :

mencegah terjadinya

yang tertekan

Eksternal :

sedera berulang

 Hipertermia atau 





Mampu melindungi kulit

Monitor

aktivitas

dan

mobilisasi pasien

hipotermia

dan mempertahankan



Monitor status nutrisi pasien

Substansi kimia

kelembaban kulit dan



Memandikan pasien dengan

 Kelembaban udara  Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)  Immobilitas fisik

perawatan alami

sabun dan air hangat

 RadiasiUsia yang ekstrim  Kelembaban kulit  Obat-obatan Internal :  Perubahan status metabolik 

Tulang menonjol

 Defisit imunologi  Faktor yang berhubungan dengan perkembangan  Perubahan sensasi -

Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)  Perubahan status cairan  Perubahan pigmentasi  Perubahan sirkulasi  Perubahan turgor (elastisitas kulit)

3

Ketidakseimbangan nutrisi

NOC :

Nutrition Management

kurang dari kebutuhan tubuh

 Nutritional Status :

 Kaji adanya alergi makanan

b/d penurunan intake

 Nutritional Status : food

 Kolaborasi dengan ahli gizi

makanan

and Fluid Intake  Nutritional Status :

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan

nutrient Intake  Weight control

metabolisme tubuh.

 Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Kriteria Hasil : Batasan karakteristik :

untuk menentukan jumlah



 Anjurkan pasien untuk

Adanya peningkatan berat

meningkatkan protein dan

badan sesuai dengan

vitamin C

tujuan

 Berikan substansi gula

 Dilaporkan adanya intake



makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily



Allowance)  Membran mukosa dan

 

 Yakinkan diet yang dimakan

dengan tinggi badan

mengandung tinggi serat untuk

Mampumengidentifikasi

mencegah konstipasi

kebutuhan nutrisi

konjungtiva pucat  Kelemahan otot yang

Beratbadan ideal sesuai

 Berikan makanan yang terpilih

Tidk ada tanda tanda

( sudah dikonsultasikan

malnutrisi

dengan ahli gizi)

Menunjukkan

 Ajarkan pasien bagaimana

digunakan untuk

peningkatan fungsi

membuat catatan makanan

menelan/mengunyah

pengecapan dari menelan

harian.

 Luka, inflamasi pada rongga mulut  Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan  Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan



Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

makanan  Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa  Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan  Miskonsepsi  Kehilangan BB dengan makanan cukup  Keengganan untuk makan  Kram pada abdomen  Tonus otot jelek  Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi

Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

 Kurang berminat terhadap

 Monitor kulit kering dan

makanan

perubahan pigmentasi

 Pembuluh darah kapiler

 Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut

mulai rapuh  Diare dan atau steatorrhea

kusam, dan mudah patah

 Kehilangan rambut yang

 Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total

cukup banyak (rontok)  Suara usus hiperaktif

protein, Hb, dan kadar Ht

 Kurangnya informasi,

 Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan

misinformasi

perkembangan  Monitor pucat, kemerahan, dan Faktor-faktor yang

kekeringan jaringan

berhubungan :

konjungtiva  Monitor kalori dan intake

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau

nuntrisi  Catat adanya edema,

mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor

hiperemik, hipertonik papila

biologis, psikologis atau

lidah dan cavitas oral.

ekonomi.

 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4

Cemas b/d perubahan status

NOC :

NIC :

kesehatan

 Anxiety control

Anxiety Reduction (penurunan

 Coping

kecemasan)

Definisi :

 Impulse control

 Gunakan pendekatan yang

Perasaan gelisah yang tak

Kriteria Hasil :

jelas dari ketidaknyamanan

 Klien mampu

atau ketakutan yang disertai

mengidentifikasi dan

respon autonom (sumner

mengungkapkan gejala

tidak spesifik atau tidak

cemas

menenangkan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama

diketahui oleh individu);

 Mengidentifikasi,

perasaan keprihatinan

mengungkapkan dan

disebabkan dari antisipasi

menunjukkan tehnik untuk

terhadap bahaya. Sinyal ini

mengontol cemas

merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu

 Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh, ekspresi

prosedur  Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut  Berikan informasi faktual

untuk mengambil langkah

wajah, bahasa tubuh dan

mengenai diagnosis, tindakan

untuk menyetujui terhadap

tingkat aktivitas

prognosis

tindakan

menunjukkan berkurangnya

Ditandai dengan

kecemasan

 Dorong keluarga untuk menemani anak

 Gelisah

 Lakukan back / neck rub

 Insomnia

 Dengarkan dengan penuh

 Resah

perhatian

 Ketakutan

 Identifikasi tingkat kecemasan

 Sedih

 Bantu pasien mengenal situasi

 Fokus pada diri  Kekhawatiran  Cemas

yang menimbulkan kecemasan  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi  Barikan obat untuk mengurangi kecemasan