Spo Pmkp 484u6s
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report r6l17
Overview 4q3b3c
& View Spo Pmkp as PDF for free.
More details 26j3b
- Words: 4,822
- Pages: 34
TATALAKSANA PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen
Revisi
Halaman
BLUD RSUD PALABUHAN RATU Tanggal Terbit
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
SPO
Pengertian
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Proses pelaporan dari setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi menimbulkan cidera pada pasien. Kejadian yang dapat mengakibatkan insiden keselamatan pasien meliputi : 1. Diagnostik Kesalahan atau keterlambatan diagnostic 2. Perawatan Kesalahan pada operasi, prosedur dan pelaksanaan terapi 3. Pencegahan Kesalahan akibat tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan. 4. Kejadian lain-lain Kesalahan yang ditimbulkan akibat gagalnya melakukan komunikasi, kegagalan pada alat dan kegagalan pada sistem.
Tujuan
1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien 2. Tergambarnya data/angka insiden keselamatan pasien 3. Mengetahui akar penyebab terjadinya insiden keselamatan. 4. Bahan evaluasi dimasa mendatang, terkait upaya pencegahan terjadinya insiden keselamatan pasien. 5. Bahan pembelajaran terkait upaya peningkatan dan perbaikan terhadap pemberian asuhan dan keselamatan pasien
Kebijakan
1. Setiap petugas yang menemukan insiden yang berhubungan dengan
keselamatan pasien wajib melaporkan insiden tersebut ke atasan langsung tempat ditemukannya insiden dan diteruskan ke sub komite keselamatan pasien maksimal 2 x 24 jam 2. Setiap insiden yang dilaporkan dan berhubungan dengan keselamatan pasien wajib dianalisis, ditindaklanjuti dan dievaluasi pelaksanaannya secara bersama oleh tim komite keselamatan pasien dengan unit kerja terkait. 3. Pelaporan Insiden keselamatan pasien meliputi : kejadian tidak diharapkan (KTD), kenjadian nyaris cidera (KNC) dan kejadian sentinel. 4. Pelaksanaan pelaporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien wajib dianalisis, ditindaklanjuti dan dievalusi secara bersama oleh tim mutu dan keselamatan pasien dengan unit kerja terkait. Prosedur
1. Petugas yang menemukan insiden pertama kali terkait dengan keselamatan pasien melaporkan insiden yang ditemukan ke atasan langsung unit tempat kejadian. 2. Petugas yang menemukan insiden pertama kali terkait dengan keselamatan pasien membuat laporan insiden sesuai dengan format dan ketentuan yang ada diformulir “Laporan Insiden”, dan menyerahkan hasil laporan atasan langsung tempat ditemukannya insiden. 3. Atasan langsung unit kerja tempat ditemukannya insiden atau ketidak sesuaian melakukan grading resiko kejadian terhadap insiden yang terjadi 4. Atasan langsung unit kerja tempat ditemukannya insiden atau ketidak sesuaian menyerahakan laporan insiden ke tim keselamatan pasien. 5. Tim keselamatan pasien rumah sakit melakukan RCA (Root Cause Analyse) terhadap insiden keselamatan yang terjadi dan membuat rekomendasi perbaikan untuk mencegah agar insiden keselamatan yang sama tidak terulang lagi dikemudian hari. 6. Ketua sub komite keselamatan melaporkan hasil RCA (Root Cause Analyse) dan rekomendasi tindak lanjut perbaikan atas insiden yang ditemukan ke ketua komite mutu dan keselamatan pasien serta Direktur rumah sakit maksimal 45 hari setelah insiden ditemukan. 7. Ketua komite mutu dan keselamatan pasien serta Direktur mempelajari dan menandatangani rekomendasi hasil tindak lanjut RCA (Root Cause Analyse) atas pelaporan insiden yang terjadi. 8. Ketua sub komite keselamatan pasien mendistribusikan hasil rekomendasi dari pelaporan RCA (Root Cause Analyse) yang telah disetujui oleh Ketua komite mutu dan keselamatan pasien serta Direktur ke unit kerja terkait,
untuk ditindak lanjuti sebagai upaya pencegahan agar insiden yang sama tidak terulang lagi dimasa mendatang. 9. Tim keselamatan pasien melakukan monitoring pelaksanaan rekomendasi tindak lanjut perbaikan RCA (Root Cause Analyse) yang telah ditetapkan di UNIT TERKAIT
unit kerja terkait. Seluruh Departemen dan Unit Kerja
RSUD PALABUHANRATU
PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR/SASARAN MUTU
No. Dokumen Tanggal Terbit
Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Tujuan
Kebijakan Prosedur
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Pencatatan dan pelaporan indikator/sasaran mutu adalah kegiatan mencatat, mengawasi, dan melaporkan indicator/sasaran mutu yang dilakukan oleh semua unit Kepala unit adalah penggerak program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unitnya masing- masing yang juga merupakan Manager, Kepala bagian, Koordinator atau kepala Ruang. 1. Mengontrol pencapaian indicator/sasaran mutu yang ditetapkan di masing- masing unit, terutama indikator/sasaran mutu. 2. Mengetahui apabila terdapat penyimpangan pencapaian indikator/sasaran mutu sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan. 3. Mendorong keterlibatan semua unit dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 4. Sentralisasi koordinasi upaya peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Keputusan direktur Nomor .............................tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. 1. Kepala unit melakukan pencatatan dan monitoring setiap indikator/sasaran mutu menggunakan Formulir Monitoring indikator/sasaran mutu. 2. Setiap bulan kepala unit melaporkan rekapitulasi data pencatatan dan monitoring beserta analisisnya kepada direktur dengan tembusan kepada komite PMKP sebelum tanggal 5 setiap bulannya. 3. Komite PMKP melakukan validasi dan analisis terhadap data capaian indikator/sasaran mutu prioritas 4. Komite PMKP melaporkan hasil validasi dan analisis kepada direktur untuk mendapatkan rekomendasi. 5. Apabila terdapat penyimpangan capaian indikator /sasaran mutu, kepala unit melakukan penilaian tingkat resiko penyimpangan tersebut menggunakan Matriks Resiko Managemen/ Tabel Hazard Analysis. Untuk penyimpangan dengan resiko rendah dan sedang Apabila penyimpangan termasuk tingkat resiko rendah dan sedang, Komite PMKP mendokumentasikan RCA
Dokumen Terkait
yang telah dibuat kepala unit. Apabila penyimpangan termasuk tingkat resiko tinggi dan ekstrim, komite PMKP melakukan proses RCA ulang dengan melibatkan unit terkait dan pihak manajemen. Komite PMKP melaporkan hasil RCA kepada direktur. Untuk Penyimpangan dengan resiko tinggi dan ekstrim ; Kepala unit melaporkan penyimpangan kepada komite PMKP untuk dilakukan RCA yang melibatkan manajemen Komite PMKP mendokumentasikan dan melaporkan hasil RCA kepada direktur. Matrik Analisa Managemen Risiko/Tabel Analisis Hazard Formulir Monitoring Harian Indikator/Sasaran Mutu PMKP
RSUD PALABUHANRATU
VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
No. Dokumen Tanggal Terbit
Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Validasi Data adalah suatu tindakan penilaian terhadap data indikator mutu, untuk membuktikan bahwa data tersebut benar.
Tujuan
1. Sebagai acuan dalam kegiatan validasi data di RSUD Palabuhanratu 2. Untuk memastikan bahwa data yang diambil sudah benar
Kebijakan
1. Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu 2. Digunakan Bila ketika ukuran baru diimplementasikan, data akan dipublikasikan di situs web organisasi atau dengan cara lain, perubahan telah dibuat untuk ukuran yang ada, data yang dihasilkan dari ukuran yang ada telah berubah dalam cara yang tidak dapat dijelaskan, sumber data telah berubah atau subyek pengumpulan data telah berubah 3. Setiap validasi data dilakukan oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data orisinil 4. Pengambilan sampel harus jelas secara statistic.Penggunaan 100 % sampel hanya dilakukan apabila datanya sangat kecil 1. Petugas validasi melakukan identifikasi indikator/data yang akan divalidasi 2. Petugas Validasi mengambil data dengan cara ; Untuk data retrospektif : mengambil data dari sumber data (buku catatan/, laporan, dll) pada bulan yang sama ketika data orisinil di ambil Untuk data observasi : mengambil data dengan caramengobservasi sumber data yang sama 3. Data yang dikumpulkan direkap dan kemudian dibandingkan dengan data orisinil 4. Bila hasil perbandingan antara data validasi dengan data orisinil minimal 90 %, maka data orisinil dikatan sudah valid, tapi bila hasil perbandingan antara data validasi dengan data orisinil kurang dari 90 %, maka data orisinil dikatakan belum valid 5. Bila data orisinil belum valid, maka harus dilakukan evaluasi pengumpulan datanya yang meliputi : penjelasan definisi operasional, metode pengumpulan data dan waktu pengumpulan
Prosedur
Unit Terkait Referensi
data 6. Setelah evaluasi evaluasi pengumpulan data dan perbaikannya sudah dilakukan, maka pengumpulan data dilakukan ulang. 7. Setelah pengumpulan data dilakukan ulang, maka kembali lagi dilakukan validasi data(langkah 9.2 s/d 9.4) 8. Hasil validasi data dibuatkan Berita Acara Validasi dan disampaikan ke pihak terkait ( bila memerlukan) Seluruh Unit di RSUD PALABUHANRATU Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, Commision,International, edisi IV
RSUD PALABUHANRATU
PENGAWASAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen
Tanggal Terbit
Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Suatu kegiatan di dalam melakukan pengawasan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan secara observasi langsung dan melalui analisis laporan yang diberikan oleh tim mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
Tujuan
Sebagai acuan di dalam suatu kegiatan melakukan pengawasan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan secara observasi langsung dan melalui analisis laporan yang diberikan oleh tim mutu keselamatan pasien dan keluarga rumah sakit.
Kebijakan Prosedur
SK Direktur no tentang Peningkatan mutu dan keselamatan pasien 1. Ketua tim mutu membuat program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien . 2. Ketua tim mutu selalu melihat dan komitmen atas program yang sudah disetujui. 3. Ketua tim mutu selalu mengingatkan kepada tim auditor di dalam pengawasan mutu keselamatan pasien dan keluarga. 4. Ketua tim mutu selalu meminta hasil dari survei atau audit yang telah dilakukan di dalam kegiatan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien . 5. Ketua tim mutu selalu melakukan analisis hasil laporan dari tim audit sebagai bahan tindak lanjut perbaikan. 6. Ketua tim mutu membuat laporan hasil kegiatan kepada direktur.
Unit Terkait
Seluruh unit dari PALABUHANRATU
instalasi
di
PPK
BLUD
RSUD
RSUD PALABUHANRATU
PENETAPAN INDIKATOR MUTU
No. Dokumen Tanggal Terbit
Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 INDIKATOR MUTU adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial tersebut.
Tujuan
Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di PPK BLUD RSU Palabuhanratu Untuk meningkatkan mutu pelayanan (Quality ImprovementI di PPK BLUD RSU Palabuhanratu
Kebijakan
Keputusan direktur Nomor .............................tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Kebijakan
Prosedur
1. Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer melakukan analisa alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing- masing unit 2. Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari pelayanan- pelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan indikator dengan menggunakan diagram berikut ; 3. (GAMBAR.A.1) 4. Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses, diantaranya: duduk bersama dengan direktur, rekomendasi dari Tim JCI, Keputusan direktur 5. Kemudian indikator – indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara bersama – sama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode analisa, rentang nilai yang diharapkan serta mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam aktivitas kerja harian petugas unit terkait 6. Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari : Data RSUD Palabuhanratu Data dari Rumah sakit lain jika memungkinkan Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai Data dari praktek – praktek yang disepakati bersama. GAMBAR A.1
Apakah indikator sejalan dengan visi dan misi
→
rumah sakit
Ya
↓
Apakah ada bukti adanya gap
nya
dalam pelaksanaan Atau
Apakah indikator telah divalidasi atau dipakai
→
penting?
di indonesia?
Ya
contohnya :
Apakah hal tsb
↓
Berkontribusi kpd
Apakah indikator ini aplikasi dari prinsip-
→
mortality?
prinsip mutu?
Ya
Berhubungan dgn
morbidity dan
utilisasi yg tinggi?
Apaka h Indika tor Bisa Dikendali → kan y a Oleh petug as RS
Apaka h Indika tor Akan → Bisa y a diukur Denga n Upaya Yang cukup ?
membutuhkan biaya Tinggi
TIDAK DIPILIH Ruang lingkup 21 Aspek pelayanan yang harus memiliki indikator mutu,yaitu: 1. Aspek pengkajian pasien 2. Aspek Pelayanan Laboratorium 3. Aspek Pelayanan Radiologi 4. Aspek Prosedur Pembedahan 5. Aspek Penggunaan antibiotika 6. Aspek pemantauan atas kesalahan pengobatan dan KNC 7. Aspek Anastesi dan Sedasi 8. Aspek penggunaan produk darah 9. Aspek kelengkapan penggunaan rekam medis pasien 10. Aspek Pengendalian infeksi 11. Aspek Penelitian klinis 12. Aspek pengadaan obat-obatan dan BHP 13. Aspek manajerial 14. Aspek manajemen Resiko 15. Apek manajemen penggunaan peralatan 16. Aspek Kepuasan pelanggan 17. Aspek harapan dan kepuasan karyawan 18. Aspek demografi pasien dan diagnosa klinis 19. Aspek Manajemen keuangan 20. Aspek pencegahan dan pengendalian kejadian yang mengancam keselamatan pasien, keluarga pasien dan karyawan, termasuk international Patient Safety Goals 21. Aspek Facility Management And Safety
Melaksanakan Analisis, Pelaporan dan Publikasi Data Mutu RSUD PALABUHANRATU No. Dokumen
Tanggal Terbit
No. Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Analisis adalah proses penguraian suatu hasil data atas berbagai bagiannya dan penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antarbagian untuk memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan data. Pelaporan adalah proses penyusunan dan distribusi laporan ke unit yang lebih tinggi sebagai bahan pertanggung jawaban data dan bahan informasi ke unit yang membutuhkan. Publikasi adalah proses penerbitan laporan dengan media publikasi secara internal ataupun eksternal ke luar rumah sakit setelah mendapatkan persetujuan dari Direksi.
Tujuan
1. Sebagai acuan dalam melaksanakan Analisis, Pelaporan dan Publikasi Data Data Mutu. 2. Tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat. 3. Memberikan kepercayaan publik mengenai mutu pelayanan yang
Kebijakan
diberikan di RSUP Sanglah Denpasar. 1. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat bertugas untuk mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis. 2. Data hasil pemantauan indikator ditetapkan melalui proses
verifikasi sebelum dilakukan entri dan analisis data. 3. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari dan memenuhi kebutuhan rumah sakit. Rumah sakit Palabuhanratu melaksanakan analisis data mutu setiap 3 bulan sekali. 4. Proses analisis mencakup perbandingan internal, perbandingan dengan rumah sakit lain apabila ada, dan dengan standar-standar nasional dan baseline data. Rumah sakit sanglah melaksanakan perbandingan dengan rumah sakit yang sejenis dengan RSUD Palabuhanratu, menggunakan standar Kementerian Kesehatan sebagai perbandingan standar Nasional (SP-Min, 2008) dan data WHO sebagai standar Internasional. 5. Pemimpin
rumah
sakit
melaporkan
program
mutu
dan
keselamatan pasien kepada lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas setiap bulan 6. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data sebelum melaksanakan Pelaporan dan Publikasi. Prosedur
1.
An alisis dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut: a. Pastikan jumlah sampel sesuai teknik yang telah ditentukan dan diverifikasi. b. Lakukan entri data ke dalam program entri untuk membuat master tabel sebagai data record dalam proses input hard copy menjadi soft copy. c. Lakukan distribusi data kedalam grafik distribusi (control chart) untuk mendapatkan interpretasi data secara umum dan setiap bagiannya. d. Sajikan penguraian hasil data atas berbagai bagiannya dan menelaah bagian itu sendiri serta hubungan antarbagian untuk memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan data. e. Bandingkan data dengan rumah sakit lain dan standar- standar nasional/ internasional yang ada (Bechmarking). f. Proses analisis data dilakukan setiap bulan setelah data terkumpul.
2.
Pel aporan dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut : a. Sajikan data yang telah dilakukan analisis dan validasi data
kedalam format laporan resmi rumah sakit. b. Sampaikan hasil kepada kepada Direksi dan Unit terkait serta lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas. c. Mohon rekomendasi dari Direksi dan Unit terkait serta lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas setelah penyampaian hasil. d. Laksanakan pelaporan resmi setiap bulan. e. Distribusi laporan kepada Direksi dan unit lain serta lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas. f. Meminta dan tindak lanjut laporan yang telah didistribusikan sesuai ketentuan istrasi rumah sakit. 3.
Pu blikasi dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut : a. Publikasi laporan dilakukan secara internal dan eksternal sesuai kebutuhan. b. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi/laporan hasil data setiap bulan sesuai kebutuhan dan menggunggah hasil data ke Intranet rumah sakit yang dapat dilihat oleh seluruh unit yang membutuhkan. c. Publikasi eksternal dilakukan dengan kerjasama HUMAS untuk menyiarkan data ke media masyarakat sesuai dengan persetujuan
UNIT TERKAIT
Direksi dan kesiapan data. TIM KOMITE MUTU DAN PENINGKATAN PASIEN
RSUD PALABUHANRATU
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
No. Dokumen Tanggal Terbit
Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit Terkait
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : assessment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementai solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya ceddera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit Tentang penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu 1. Bangun Kesadaran akan nilai keselamatan Pasien 2. Pimpin dan dukung staf anda 3. Integrasikan aktivitas pengelola resiko 4. Kembangkan system pelaporan 5. Libatkan dan komunikasi dengan pasien 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien 7. Cegah cedera melalui implementasi system keselamatan pasien Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan kesehatan di Rumah sakit
RSUD PALABUHANRATU
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA) No. Dokumen
Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi menimbulkan cidera pada pasien. Kejadian yang dapat mengakibatkan insiden keselamatan pasien meliputi : 1. Diagnostik Kesalahan atau keterlambatan diagnostic 2. Perawatan Kesalahan pada operasi, prosedur dan pelaksanaan terapi 3. Pencegahan Kesalahan akibat tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan. 4. Kejadian lain-lain Kesalahan yang ditimbulkan akibat gagalnya melakukan komunikasi, kegagalan pada alat dan kegagalan pada sistem.
Tujuan
1. Terlaksananya
sistem
pencatatan
dan
pelaporan
insiden
keselamatan pasien 2. Tergambarnya data/angka insiden keselamatan pasien 3. Mengetahui akar penyebab terjadinya insiden keselamatan. 4. Bahan evaluasi dimasa mendatang, terkait upaya pencegahan terjadinya insiden keselamatan pasien. 5. Bahan pembelajaran terkait upaya peningkatan dan perbaikan terhadap pemberian asuhan dan keselamatan pasien Kebijakan
Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit Tentang penunjukkan
sebagai Tim Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu RSUD PALABUHANRATU
Prosedur
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA) No. Dokumen No. Revisi Halaman
1. Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan diinvestigasi 2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan data dan informasi a. Observasi b. Dokumentasi c. Interview 4. Petakan kronologis kejadian a. Narrative Chronology b. Timeline c. Tabular Timeline d. Time Person Grid 5. Identifikasi CMP (Care Management Problem) 6. Brainstorming, Brainwriting Analisis Informasi a. 5 WHY’s b. Analisis Perubahan c. Analisis Penghalang d. Analisis Tulang Ikan/fishbone 7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement
Unit Terkait
Tim Investigator terdiri dari : 1. Ka Instalasi/ ka unit masing-masing tempat terjadinya IKP 2. Semua area yang terkait harus terwakili (profesi, penunjang, dll) 3. Macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus terwakili (dokter,perawat,manajemen,penunjang, dll) 4. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu
RSUD PALABUHANRATU
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD) /FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS(FMEA) No. Dokumen Tanggal Terbit
Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi menimbulkan cidera pada pasien. Kejadian yang dapat mengakibatkan insiden keselamatan pasien meliputi : 1. Diagnostik Kesalahan atau keterlambatan diagnostic 2. Perawatan Kesalahan pada operasi, prosedur dan pelaksanaan terapi 3. Pencegahan Kesalahan akibat tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan. 4. Kejadian lain-lain Kesalahan
yang
ditimbulkan
akibat
gagalnya
melakukan
komunikasi, kegagalan pada alat dan kegagalan pada sistem. Tujuan
1. Upaya peningkatan mutu pelayanan Pasien 2. Meningkatkan budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit dengan “No Blame Culture” dan “Never Ending Process” 3. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.
Kebijakan
Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit Tentang penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu 1. Tentukan topic proses AMKD 2. Bentuk TIM 3. Gambarkan Alur Proses a. Jelaskan Proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku b. Cantumkan sub proses untuk setiap tahapan proses
Prosedur
RSUD PALABUHANRATU
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD) /FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS(FMEA) No.Dokumen No. Revisi Halaman
4. Analisis Hazard Scor a. Tingkat Bahay b. Tingkat Probabilitas c. Skor hazard d. Analisa Pohon keputusan
5. Tata Laksana dan Pengukuran outcome a. Tipe Tindakan b. Tindakan/alasan untuk mengakhiri c. Ukuran Outcome d. Yang Bertanggung jawab e. Manajemen tim Unit Terkait
Tim Investigator terdiri dari : 1. Ka Instalasi/ ka unit masing-masing tempat terjadinya IKP 2. Semua area yang terkait harus terwakili (profesi, penunjang, dll) 3. Macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus terwakili (dokter,perawat,manajemen,penunjang, dll) 4. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu
RSUD PALABUHANRATU
MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA TENTANG PATIENT SAFETY
No. Dokumen
Tanggal Terbit
Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit Terkait
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : assessment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementai solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya ceddera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit Tentang penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu 1. DPJP (Dokter Penanggung jawab pelayanan) wajib memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya secara lisan tentang patient safety dan mencatat dalam berkas rekam medis 2. Catatan dalam berkas rekam medis merupakan bukti tentang kewajiban DPJP memberi pendidikan\ 3. Hal – hal yang menjadi kewajiban pasien adalah : a. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur b. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga c. Mengajukan pertanyaan untuk hal-hal yang tidak dimengerti d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan e. Mematuhi intruksi dan menghormati peraturan rumah sakit f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa g. Memenuhi kewajiban financial yang disepakati Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan kesehatan di Rumah sakit
RSUD PALABUHANRATU
MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen
Tanggal Terbit
No. Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : assessment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementai solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya ceddera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit Tentang penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu 1. Seluruh personel/staf memiliki kesadaran yang konstan dan aktif tentang hal yang potensial menimbulkan masalah 2. Baik staf maupun organisasi mampu membicarakan kesalahan, belajar dari kesalahan tersebut dan mengambil tindakan perbaikan 3. Bersikap terbuka dan adil / jujur dalam membagi informasi secara terbuka dan bebas, dan penanganan adil bagi staf bila insiden terjadi 4. Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab insiden keselamatan pasien tidak dapat dihubungkan dengan sederhana ke staf yang terlibat. Semua insiden berkaitan juga dengan system tempat orang itu bekerja 5. Perubahn nilai, keyakinan dan perilaku menuju keselamatan pasien penting bukan hanya bagi staf, melainkan juga semua orang yang bekerja di rumah sakit serta pasien dan keluarganya. Tanyakan apa yang bisa mereka bantu untuk meningkatkan keselamatan Pasien 6. Penjelasan atau pemahaman tentang aktivitas organisasi yang bersifat resiko tinggi dan rentan kesalahan 7. Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga orang dapat melapor kesalahan tanpa penghukuman
RSUD PALABUHANRATU
MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN No. Dokumen No.Revisi Halaman
8. Pimpinan wajib berkomitmen mendukung dan memberikan penghargaan kepada staf yang melaporkan insiden keselamatan pasien, bahkan meskipun kemudian dinyatakan salah 9. Komunikasi antar staf dan antar tingkatan harus sering terjadi dan tulus 10. Terdapat keterbukaan tentang kesalahan dan masalah bila terjadi pelaporan 11. Pembelajaran organisasi. Tanggapan atas suatu masalah lebih difokuskan untuk meningkatakan kinerja system daripada untuk menyalahkan seseorang 12. Seluruh staf harus tahu apa yang harus dilakukan bila menemui insiden ; mencatat, melapor, dianalisis, memperoleh feed back, belajar dan mencegah pengulangan Unit Terkait
RSUD PALABUHANRATU
Seluruh unit pelayanan dan tindakan kesehatan
PEMBERIAN OBAT
No. Dokumen
Tanggal Terbit
No. Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian Tujuan Kebijakan
Prosedur
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Suatu kegiatan menyiapkan pasien untuk mendapatkan pengobatan yang aman dan memonitor efek dari pengobatan Sebagai acuan dalam menyiapkan pasien untuk mendapatkan pengobatan yang aman dan memonitor efek dari pengobatan SK Direktur No.. tentang Manajemen dan Pemberian obat 1. Berikan penjelasan kepada pasien tentang efek sampng yang mungkin ada dari masing-masing obat. 2. Berikan penjelasan tentang tanda dan gejala jika dosis berlebihan atau kurang 3. Berikan penjelasan tentang interaksi antara obat dan makanan yang mungkin terjadi 4. Berikan penjelasan tentang bagaimana cara meyimpan obat dengan tepat 5. 6. Berikan penjelasan tentang perawatan alat bantu yang digunakan dalam pemberian obat 7. Berikan penjelasan tentang cara membuang jarum dan spuit dengan benar di rumah 8. Peringatkan pasien tentang bahaya menggunakan obat kadaluarsa 9. Peringatkan kepada pasien untuk tidak memberikan obat yang diresepkan kepada orang lain 10. Berikan informasi tentang penggantian obat 11. Berikan penjelasan kepada pasien tentang efek sampng yang mungkin ada dari masing-masing obat. 12. Berikan penjelasan tentang tanda dan gejala jika dosis berlebihan atau kurang 13. Berikan penjelasan tentang interaksi antara obat dan makanan yang mungkin terjadi 14. Berikan penjelasan tentang bagaimana cara meyimpan obat dengan tepat 15. Berikan penjelasan tentang perawatan alat bantu yang digunakan dalam pemberian obat
16. Berikan penjelasan tentang cara membuang jarum dan spuit dengan benar di rumah 17. Peringatkan pasien tentang bahaya menggunakan obat kadaluarsa 18. Peringatkan kepada pasien untuk tidak memberikan obat yang diresepkan kepada orang lain 19. Berikan informasi tentang penggantian obat 20. Berikan pengatan terhadap informasi yang diberikan anggota tim
UNIT TERKAIT
kesehatan lain 21.Libatkan keluarga atau orang terdekat 1. Instalasi Rawat Inap 2. Instalasi Rawat Jalan 3. ICU 4. UGD 5.Instalasi Farmasi
KOMUNIKASI
RSUD PALABUHANRATU
No. Dokumen
Tanggal Terbit
No. Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Komunikasi interpersonal dalam melaksanakan setiap tindakan antara
Tujuan
pasien, keluarga dan petugas kesehatan Sebagai acuan di dalam penerapan
komunikasi
di
RSUD
Kebijakan
PALABUHANRATU SK Direktur no tentang Manajemen Komunikasi dan Informasi 1. Memberikan salam teurapeutik : a. Ucapan Salam disampaikan
Prosedur
b. Identitas Perawat disampaikan c. Identitas pasien dan keluarga ditanyakan 2. Melakukan komunikasi : a. Tujuan melakukan interaksi interpersonal disampaikan b. Penjelasan yang berikan di mengerti oleh pasien atau keluarga c. Selama komunikasi dipergunakan bahasa yang jelas, sopan dan sistematis serta tidak mengancam d. Pasien atau keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi e. Privasi pasien selama komunikasi dihargai f. Sebagai pendengar diperhatikan dengan sabar dan penuh perhatian serta empati g. Laporan verbal dilaksanakan 3. Melakukan Terminasi : a. Akhir komunikasi dirumuskan dan divalidasi b. Akhir komunikasi di sampaikan pada klien
UNIT TERKAIT
c. Salam perpisahan/penutupan disampaikan SEMUA UNIT TERKAIT
PERMINTAAN OBAT KE FARMASI
RSUD PALABUHANRATU
No. Dokumen
Tanggal Terbit
No. Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Adalah suatu kegiatan untuk mendapatkan obat yang dibutuhkan oleh
Tujuan
pasien sesuai dengan resep yang diberikan oleh dokter. Sebagai acuan di dalam mendapatkan obat yang dibutuhkan oleh pasien
Kebijakan
sesuai dengan resep yang diberikan oleh dokter. SK Direktur no tentang Manajemen dan Penggunaan Obat
1. Perawat/bidan memberitahukan kepada dokter tentang stok obat Prosedur
yang habis pada saat visite atau obat baru sesuai intruksi dokter 2. Dokter menuliskan resep sesuai kebutuhan pasien 3. Perawat/bidan memeberikan resep kepada keluarga pasien untuk diserahkan ke petugas farmasi. 4. Farmasi menerima resep dari kelurga pasien 5. Petugas farmasi membuat rincian biaya seluruh obat yang ada di dalam resep dan diserahkan kepada keluarga untuk melakukan pembayaran ke petugas kasir. 6. Petugas farmasi menyiapkan obat yang sesuai dengan resep dokter 7. Bukti pembayaran diserahkan kembali ke petugas farmasi untuk pengambilan obat 8. Petugas farmasi mnyerahkan seluruh obat sesuai dengan resep
UNIT TERKAIT
kepada keluarga pasien. INSTALASI RAWAT INAP INSTALASI RAWAT JALAN
KONSULTASI KE DOKTER
RSUD PALABUHANRATU
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Kegiatan dalam melakukan komunikasi antar sesama petugas kesehatan agar terhindar miskkomunikasi
Tujuan
Sebagai acuan di dalam melakukan komunikasi antar sesama petugas
Kebijakan
kesehatan agar terhindar misk komunikasi SK Direktur no tentang Manajemen Komunikasi dan Informasi 1. Pengkonsul mengucapkan salam dan mengucapkan selamat sesuai dengan waktu konsul
Prosedur
2. Menyebutkan nama, nama ruangan dan rumah sakit 3. Pengkonsul menyampaikan
a. Nama pasien b. Umur c. Diagnose d. kesadaran e. Tanda tanda vital f. Keluhan pasien g. Data obyektif sesuai dengan kasus UNIT TERKAIT
h. Therapy dan tindakan yang sudah diberikan INSTALASI RAWAT INAP INSTALASI RAWAT JALAN
DIAGNOSTIK
RSUD PALABUHANRATU
No. Dokumen
Tanggal Terbit
No. Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Adalah suatu kegiatan di dalam menegakkan dignosa dengan meminta
Tujuan
pemeriksaan dengan menggunakan penunjang diagnostik Sebagai acuan di dalam menegakkan dignosa dengan meminta
Kebijakan
Prosedur
pemeriksaan dengan menggunakan penunjang diagnostik SK Direktur no tentang Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan 1. Dokter membuat surat rujukan untuk pemeriksaan diagnostik sesuai dengan indikasi atau tanda dan gejala dari pasien tersebut 2. Petugas membawa pasien atau pasien datang sendiri ke tempat diagnostik 3. Petugas diagnostik menerima dan melaksanakan tindakan sesuai dengan instruksi medis 4. Petugas diagnostik mnyampaikan hasil diagnostik kepada pasien atau langsung kepada dokter yang mengirim 5. Dokter menganalisa dan menegakan diagnostik terhadap pasien yang
bersangkutan 6. Dokter mengkomunikasikan dengan tim kesehatan lainnya dalam UNIT TERKAIT
rangka perencanaan pelayanan terhadap pasien tersebut SEMUA INSTALASI RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN
No. Dokumen
Revisi
Halaman
BLUD RSUD PALABUHAN RATU Tanggal Terbit
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
SPO
Pengertian
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Proses pelaporan dari setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi menimbulkan cidera pada pasien. Kejadian yang dapat mengakibatkan insiden keselamatan pasien meliputi : 1. Diagnostik Kesalahan atau keterlambatan diagnostic 2. Perawatan Kesalahan pada operasi, prosedur dan pelaksanaan terapi 3. Pencegahan Kesalahan akibat tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan. 4. Kejadian lain-lain Kesalahan yang ditimbulkan akibat gagalnya melakukan komunikasi, kegagalan pada alat dan kegagalan pada sistem.
Tujuan
1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien 2. Tergambarnya data/angka insiden keselamatan pasien 3. Mengetahui akar penyebab terjadinya insiden keselamatan. 4. Bahan evaluasi dimasa mendatang, terkait upaya pencegahan terjadinya insiden keselamatan pasien. 5. Bahan pembelajaran terkait upaya peningkatan dan perbaikan terhadap pemberian asuhan dan keselamatan pasien
Kebijakan
1. Setiap petugas yang menemukan insiden yang berhubungan dengan
keselamatan pasien wajib melaporkan insiden tersebut ke atasan langsung tempat ditemukannya insiden dan diteruskan ke sub komite keselamatan pasien maksimal 2 x 24 jam 2. Setiap insiden yang dilaporkan dan berhubungan dengan keselamatan pasien wajib dianalisis, ditindaklanjuti dan dievaluasi pelaksanaannya secara bersama oleh tim komite keselamatan pasien dengan unit kerja terkait. 3. Pelaporan Insiden keselamatan pasien meliputi : kejadian tidak diharapkan (KTD), kenjadian nyaris cidera (KNC) dan kejadian sentinel. 4. Pelaksanaan pelaporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien wajib dianalisis, ditindaklanjuti dan dievalusi secara bersama oleh tim mutu dan keselamatan pasien dengan unit kerja terkait. Prosedur
1. Petugas yang menemukan insiden pertama kali terkait dengan keselamatan pasien melaporkan insiden yang ditemukan ke atasan langsung unit tempat kejadian. 2. Petugas yang menemukan insiden pertama kali terkait dengan keselamatan pasien membuat laporan insiden sesuai dengan format dan ketentuan yang ada diformulir “Laporan Insiden”, dan menyerahkan hasil laporan atasan langsung tempat ditemukannya insiden. 3. Atasan langsung unit kerja tempat ditemukannya insiden atau ketidak sesuaian melakukan grading resiko kejadian terhadap insiden yang terjadi 4. Atasan langsung unit kerja tempat ditemukannya insiden atau ketidak sesuaian menyerahakan laporan insiden ke tim keselamatan pasien. 5. Tim keselamatan pasien rumah sakit melakukan RCA (Root Cause Analyse) terhadap insiden keselamatan yang terjadi dan membuat rekomendasi perbaikan untuk mencegah agar insiden keselamatan yang sama tidak terulang lagi dikemudian hari. 6. Ketua sub komite keselamatan melaporkan hasil RCA (Root Cause Analyse) dan rekomendasi tindak lanjut perbaikan atas insiden yang ditemukan ke ketua komite mutu dan keselamatan pasien serta Direktur rumah sakit maksimal 45 hari setelah insiden ditemukan. 7. Ketua komite mutu dan keselamatan pasien serta Direktur mempelajari dan menandatangani rekomendasi hasil tindak lanjut RCA (Root Cause Analyse) atas pelaporan insiden yang terjadi. 8. Ketua sub komite keselamatan pasien mendistribusikan hasil rekomendasi dari pelaporan RCA (Root Cause Analyse) yang telah disetujui oleh Ketua komite mutu dan keselamatan pasien serta Direktur ke unit kerja terkait,
untuk ditindak lanjuti sebagai upaya pencegahan agar insiden yang sama tidak terulang lagi dimasa mendatang. 9. Tim keselamatan pasien melakukan monitoring pelaksanaan rekomendasi tindak lanjut perbaikan RCA (Root Cause Analyse) yang telah ditetapkan di UNIT TERKAIT
unit kerja terkait. Seluruh Departemen dan Unit Kerja
RSUD PALABUHANRATU
PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR/SASARAN MUTU
No. Dokumen Tanggal Terbit
Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Tujuan
Kebijakan Prosedur
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Pencatatan dan pelaporan indikator/sasaran mutu adalah kegiatan mencatat, mengawasi, dan melaporkan indicator/sasaran mutu yang dilakukan oleh semua unit Kepala unit adalah penggerak program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unitnya masing- masing yang juga merupakan Manager, Kepala bagian, Koordinator atau kepala Ruang. 1. Mengontrol pencapaian indicator/sasaran mutu yang ditetapkan di masing- masing unit, terutama indikator/sasaran mutu. 2. Mengetahui apabila terdapat penyimpangan pencapaian indikator/sasaran mutu sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan. 3. Mendorong keterlibatan semua unit dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 4. Sentralisasi koordinasi upaya peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Keputusan direktur Nomor .............................tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. 1. Kepala unit melakukan pencatatan dan monitoring setiap indikator/sasaran mutu menggunakan Formulir Monitoring indikator/sasaran mutu. 2. Setiap bulan kepala unit melaporkan rekapitulasi data pencatatan dan monitoring beserta analisisnya kepada direktur dengan tembusan kepada komite PMKP sebelum tanggal 5 setiap bulannya. 3. Komite PMKP melakukan validasi dan analisis terhadap data capaian indikator/sasaran mutu prioritas 4. Komite PMKP melaporkan hasil validasi dan analisis kepada direktur untuk mendapatkan rekomendasi. 5. Apabila terdapat penyimpangan capaian indikator /sasaran mutu, kepala unit melakukan penilaian tingkat resiko penyimpangan tersebut menggunakan Matriks Resiko Managemen/ Tabel Hazard Analysis. Untuk penyimpangan dengan resiko rendah dan sedang Apabila penyimpangan termasuk tingkat resiko rendah dan sedang, Komite PMKP mendokumentasikan RCA
Dokumen Terkait
yang telah dibuat kepala unit. Apabila penyimpangan termasuk tingkat resiko tinggi dan ekstrim, komite PMKP melakukan proses RCA ulang dengan melibatkan unit terkait dan pihak manajemen. Komite PMKP melaporkan hasil RCA kepada direktur. Untuk Penyimpangan dengan resiko tinggi dan ekstrim ; Kepala unit melaporkan penyimpangan kepada komite PMKP untuk dilakukan RCA yang melibatkan manajemen Komite PMKP mendokumentasikan dan melaporkan hasil RCA kepada direktur. Matrik Analisa Managemen Risiko/Tabel Analisis Hazard Formulir Monitoring Harian Indikator/Sasaran Mutu PMKP
RSUD PALABUHANRATU
VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
No. Dokumen Tanggal Terbit
Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Validasi Data adalah suatu tindakan penilaian terhadap data indikator mutu, untuk membuktikan bahwa data tersebut benar.
Tujuan
1. Sebagai acuan dalam kegiatan validasi data di RSUD Palabuhanratu 2. Untuk memastikan bahwa data yang diambil sudah benar
Kebijakan
1. Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu 2. Digunakan Bila ketika ukuran baru diimplementasikan, data akan dipublikasikan di situs web organisasi atau dengan cara lain, perubahan telah dibuat untuk ukuran yang ada, data yang dihasilkan dari ukuran yang ada telah berubah dalam cara yang tidak dapat dijelaskan, sumber data telah berubah atau subyek pengumpulan data telah berubah 3. Setiap validasi data dilakukan oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data orisinil 4. Pengambilan sampel harus jelas secara statistic.Penggunaan 100 % sampel hanya dilakukan apabila datanya sangat kecil 1. Petugas validasi melakukan identifikasi indikator/data yang akan divalidasi 2. Petugas Validasi mengambil data dengan cara ; Untuk data retrospektif : mengambil data dari sumber data (buku catatan/, laporan, dll) pada bulan yang sama ketika data orisinil di ambil Untuk data observasi : mengambil data dengan caramengobservasi sumber data yang sama 3. Data yang dikumpulkan direkap dan kemudian dibandingkan dengan data orisinil 4. Bila hasil perbandingan antara data validasi dengan data orisinil minimal 90 %, maka data orisinil dikatan sudah valid, tapi bila hasil perbandingan antara data validasi dengan data orisinil kurang dari 90 %, maka data orisinil dikatakan belum valid 5. Bila data orisinil belum valid, maka harus dilakukan evaluasi pengumpulan datanya yang meliputi : penjelasan definisi operasional, metode pengumpulan data dan waktu pengumpulan
Prosedur
Unit Terkait Referensi
data 6. Setelah evaluasi evaluasi pengumpulan data dan perbaikannya sudah dilakukan, maka pengumpulan data dilakukan ulang. 7. Setelah pengumpulan data dilakukan ulang, maka kembali lagi dilakukan validasi data(langkah 9.2 s/d 9.4) 8. Hasil validasi data dibuatkan Berita Acara Validasi dan disampaikan ke pihak terkait ( bila memerlukan) Seluruh Unit di RSUD PALABUHANRATU Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, Commision,International, edisi IV
RSUD PALABUHANRATU
PENGAWASAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen
Tanggal Terbit
Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Suatu kegiatan di dalam melakukan pengawasan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan secara observasi langsung dan melalui analisis laporan yang diberikan oleh tim mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
Tujuan
Sebagai acuan di dalam suatu kegiatan melakukan pengawasan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan secara observasi langsung dan melalui analisis laporan yang diberikan oleh tim mutu keselamatan pasien dan keluarga rumah sakit.
Kebijakan Prosedur
SK Direktur no tentang Peningkatan mutu dan keselamatan pasien 1. Ketua tim mutu membuat program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien . 2. Ketua tim mutu selalu melihat dan komitmen atas program yang sudah disetujui. 3. Ketua tim mutu selalu mengingatkan kepada tim auditor di dalam pengawasan mutu keselamatan pasien dan keluarga. 4. Ketua tim mutu selalu meminta hasil dari survei atau audit yang telah dilakukan di dalam kegiatan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien . 5. Ketua tim mutu selalu melakukan analisis hasil laporan dari tim audit sebagai bahan tindak lanjut perbaikan. 6. Ketua tim mutu membuat laporan hasil kegiatan kepada direktur.
Unit Terkait
Seluruh unit dari PALABUHANRATU
instalasi
di
PPK
BLUD
RSUD
RSUD PALABUHANRATU
PENETAPAN INDIKATOR MUTU
No. Dokumen Tanggal Terbit
Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 INDIKATOR MUTU adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial tersebut.
Tujuan
Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di PPK BLUD RSU Palabuhanratu Untuk meningkatkan mutu pelayanan (Quality ImprovementI di PPK BLUD RSU Palabuhanratu
Kebijakan
Keputusan direktur Nomor .............................tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Kebijakan
Prosedur
1. Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer melakukan analisa alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing- masing unit 2. Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari pelayanan- pelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan indikator dengan menggunakan diagram berikut ; 3. (GAMBAR.A.1) 4. Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses, diantaranya: duduk bersama dengan direktur, rekomendasi dari Tim JCI, Keputusan direktur 5. Kemudian indikator – indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara bersama – sama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode analisa, rentang nilai yang diharapkan serta mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam aktivitas kerja harian petugas unit terkait 6. Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari : Data RSUD Palabuhanratu Data dari Rumah sakit lain jika memungkinkan Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai Data dari praktek – praktek yang disepakati bersama. GAMBAR A.1
Apakah indikator sejalan dengan visi dan misi
→
rumah sakit
Ya
↓
Apakah ada bukti adanya gap
nya
dalam pelaksanaan Atau
Apakah indikator telah divalidasi atau dipakai
→
penting?
di indonesia?
Ya
contohnya :
Apakah hal tsb
↓
Berkontribusi kpd
Apakah indikator ini aplikasi dari prinsip-
→
mortality?
prinsip mutu?
Ya
Berhubungan dgn
morbidity dan
utilisasi yg tinggi?
Apaka h Indika tor Bisa Dikendali → kan y a Oleh petug as RS
Apaka h Indika tor Akan → Bisa y a diukur Denga n Upaya Yang cukup ?
membutuhkan biaya Tinggi
TIDAK DIPILIH Ruang lingkup 21 Aspek pelayanan yang harus memiliki indikator mutu,yaitu: 1. Aspek pengkajian pasien 2. Aspek Pelayanan Laboratorium 3. Aspek Pelayanan Radiologi 4. Aspek Prosedur Pembedahan 5. Aspek Penggunaan antibiotika 6. Aspek pemantauan atas kesalahan pengobatan dan KNC 7. Aspek Anastesi dan Sedasi 8. Aspek penggunaan produk darah 9. Aspek kelengkapan penggunaan rekam medis pasien 10. Aspek Pengendalian infeksi 11. Aspek Penelitian klinis 12. Aspek pengadaan obat-obatan dan BHP 13. Aspek manajerial 14. Aspek manajemen Resiko 15. Apek manajemen penggunaan peralatan 16. Aspek Kepuasan pelanggan 17. Aspek harapan dan kepuasan karyawan 18. Aspek demografi pasien dan diagnosa klinis 19. Aspek Manajemen keuangan 20. Aspek pencegahan dan pengendalian kejadian yang mengancam keselamatan pasien, keluarga pasien dan karyawan, termasuk international Patient Safety Goals 21. Aspek Facility Management And Safety
Melaksanakan Analisis, Pelaporan dan Publikasi Data Mutu RSUD PALABUHANRATU No. Dokumen
Tanggal Terbit
No. Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Analisis adalah proses penguraian suatu hasil data atas berbagai bagiannya dan penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antarbagian untuk memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan data. Pelaporan adalah proses penyusunan dan distribusi laporan ke unit yang lebih tinggi sebagai bahan pertanggung jawaban data dan bahan informasi ke unit yang membutuhkan. Publikasi adalah proses penerbitan laporan dengan media publikasi secara internal ataupun eksternal ke luar rumah sakit setelah mendapatkan persetujuan dari Direksi.
Tujuan
1. Sebagai acuan dalam melaksanakan Analisis, Pelaporan dan Publikasi Data Data Mutu. 2. Tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat. 3. Memberikan kepercayaan publik mengenai mutu pelayanan yang
Kebijakan
diberikan di RSUP Sanglah Denpasar. 1. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat bertugas untuk mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis. 2. Data hasil pemantauan indikator ditetapkan melalui proses
verifikasi sebelum dilakukan entri dan analisis data. 3. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari dan memenuhi kebutuhan rumah sakit. Rumah sakit Palabuhanratu melaksanakan analisis data mutu setiap 3 bulan sekali. 4. Proses analisis mencakup perbandingan internal, perbandingan dengan rumah sakit lain apabila ada, dan dengan standar-standar nasional dan baseline data. Rumah sakit sanglah melaksanakan perbandingan dengan rumah sakit yang sejenis dengan RSUD Palabuhanratu, menggunakan standar Kementerian Kesehatan sebagai perbandingan standar Nasional (SP-Min, 2008) dan data WHO sebagai standar Internasional. 5. Pemimpin
rumah
sakit
melaporkan
program
mutu
dan
keselamatan pasien kepada lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas setiap bulan 6. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data sebelum melaksanakan Pelaporan dan Publikasi. Prosedur
1.
An alisis dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut: a. Pastikan jumlah sampel sesuai teknik yang telah ditentukan dan diverifikasi. b. Lakukan entri data ke dalam program entri untuk membuat master tabel sebagai data record dalam proses input hard copy menjadi soft copy. c. Lakukan distribusi data kedalam grafik distribusi (control chart) untuk mendapatkan interpretasi data secara umum dan setiap bagiannya. d. Sajikan penguraian hasil data atas berbagai bagiannya dan menelaah bagian itu sendiri serta hubungan antarbagian untuk memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan data. e. Bandingkan data dengan rumah sakit lain dan standar- standar nasional/ internasional yang ada (Bechmarking). f. Proses analisis data dilakukan setiap bulan setelah data terkumpul.
2.
Pel aporan dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut : a. Sajikan data yang telah dilakukan analisis dan validasi data
kedalam format laporan resmi rumah sakit. b. Sampaikan hasil kepada kepada Direksi dan Unit terkait serta lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas. c. Mohon rekomendasi dari Direksi dan Unit terkait serta lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas setelah penyampaian hasil. d. Laksanakan pelaporan resmi setiap bulan. e. Distribusi laporan kepada Direksi dan unit lain serta lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas. f. Meminta dan tindak lanjut laporan yang telah didistribusikan sesuai ketentuan istrasi rumah sakit. 3.
Pu blikasi dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut : a. Publikasi laporan dilakukan secara internal dan eksternal sesuai kebutuhan. b. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi/laporan hasil data setiap bulan sesuai kebutuhan dan menggunggah hasil data ke Intranet rumah sakit yang dapat dilihat oleh seluruh unit yang membutuhkan. c. Publikasi eksternal dilakukan dengan kerjasama HUMAS untuk menyiarkan data ke media masyarakat sesuai dengan persetujuan
UNIT TERKAIT
Direksi dan kesiapan data. TIM KOMITE MUTU DAN PENINGKATAN PASIEN
RSUD PALABUHANRATU
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
No. Dokumen Tanggal Terbit
Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit Terkait
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : assessment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementai solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya ceddera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit Tentang penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu 1. Bangun Kesadaran akan nilai keselamatan Pasien 2. Pimpin dan dukung staf anda 3. Integrasikan aktivitas pengelola resiko 4. Kembangkan system pelaporan 5. Libatkan dan komunikasi dengan pasien 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien 7. Cegah cedera melalui implementasi system keselamatan pasien Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan kesehatan di Rumah sakit
RSUD PALABUHANRATU
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA) No. Dokumen
Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi menimbulkan cidera pada pasien. Kejadian yang dapat mengakibatkan insiden keselamatan pasien meliputi : 1. Diagnostik Kesalahan atau keterlambatan diagnostic 2. Perawatan Kesalahan pada operasi, prosedur dan pelaksanaan terapi 3. Pencegahan Kesalahan akibat tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan. 4. Kejadian lain-lain Kesalahan yang ditimbulkan akibat gagalnya melakukan komunikasi, kegagalan pada alat dan kegagalan pada sistem.
Tujuan
1. Terlaksananya
sistem
pencatatan
dan
pelaporan
insiden
keselamatan pasien 2. Tergambarnya data/angka insiden keselamatan pasien 3. Mengetahui akar penyebab terjadinya insiden keselamatan. 4. Bahan evaluasi dimasa mendatang, terkait upaya pencegahan terjadinya insiden keselamatan pasien. 5. Bahan pembelajaran terkait upaya peningkatan dan perbaikan terhadap pemberian asuhan dan keselamatan pasien Kebijakan
Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit Tentang penunjukkan
sebagai Tim Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu RSUD PALABUHANRATU
Prosedur
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS/RCA) No. Dokumen No. Revisi Halaman
1. Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan diinvestigasi 2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan data dan informasi a. Observasi b. Dokumentasi c. Interview 4. Petakan kronologis kejadian a. Narrative Chronology b. Timeline c. Tabular Timeline d. Time Person Grid 5. Identifikasi CMP (Care Management Problem) 6. Brainstorming, Brainwriting Analisis Informasi a. 5 WHY’s b. Analisis Perubahan c. Analisis Penghalang d. Analisis Tulang Ikan/fishbone 7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement
Unit Terkait
Tim Investigator terdiri dari : 1. Ka Instalasi/ ka unit masing-masing tempat terjadinya IKP 2. Semua area yang terkait harus terwakili (profesi, penunjang, dll) 3. Macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus terwakili (dokter,perawat,manajemen,penunjang, dll) 4. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu
RSUD PALABUHANRATU
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD) /FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS(FMEA) No. Dokumen Tanggal Terbit
Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi menimbulkan cidera pada pasien. Kejadian yang dapat mengakibatkan insiden keselamatan pasien meliputi : 1. Diagnostik Kesalahan atau keterlambatan diagnostic 2. Perawatan Kesalahan pada operasi, prosedur dan pelaksanaan terapi 3. Pencegahan Kesalahan akibat tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan. 4. Kejadian lain-lain Kesalahan
yang
ditimbulkan
akibat
gagalnya
melakukan
komunikasi, kegagalan pada alat dan kegagalan pada sistem. Tujuan
1. Upaya peningkatan mutu pelayanan Pasien 2. Meningkatkan budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit dengan “No Blame Culture” dan “Never Ending Process” 3. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.
Kebijakan
Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit Tentang penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu 1. Tentukan topic proses AMKD 2. Bentuk TIM 3. Gambarkan Alur Proses a. Jelaskan Proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku b. Cantumkan sub proses untuk setiap tahapan proses
Prosedur
RSUD PALABUHANRATU
ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD) /FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS(FMEA) No.Dokumen No. Revisi Halaman
4. Analisis Hazard Scor a. Tingkat Bahay b. Tingkat Probabilitas c. Skor hazard d. Analisa Pohon keputusan
5. Tata Laksana dan Pengukuran outcome a. Tipe Tindakan b. Tindakan/alasan untuk mengakhiri c. Ukuran Outcome d. Yang Bertanggung jawab e. Manajemen tim Unit Terkait
Tim Investigator terdiri dari : 1. Ka Instalasi/ ka unit masing-masing tempat terjadinya IKP 2. Semua area yang terkait harus terwakili (profesi, penunjang, dll) 3. Macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus terwakili (dokter,perawat,manajemen,penunjang, dll) 4. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu
RSUD PALABUHANRATU
MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA TENTANG PATIENT SAFETY
No. Dokumen
Tanggal Terbit
Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit Terkait
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : assessment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementai solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya ceddera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit Tentang penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu 1. DPJP (Dokter Penanggung jawab pelayanan) wajib memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya secara lisan tentang patient safety dan mencatat dalam berkas rekam medis 2. Catatan dalam berkas rekam medis merupakan bukti tentang kewajiban DPJP memberi pendidikan\ 3. Hal – hal yang menjadi kewajiban pasien adalah : a. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur b. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga c. Mengajukan pertanyaan untuk hal-hal yang tidak dimengerti d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan e. Mematuhi intruksi dan menghormati peraturan rumah sakit f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa g. Memenuhi kewajiban financial yang disepakati Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan kesehatan di Rumah sakit
RSUD PALABUHANRATU
MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen
Tanggal Terbit
No. Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : assessment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementai solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya ceddera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit Tentang penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RSUD Palabuhanratu 1. Seluruh personel/staf memiliki kesadaran yang konstan dan aktif tentang hal yang potensial menimbulkan masalah 2. Baik staf maupun organisasi mampu membicarakan kesalahan, belajar dari kesalahan tersebut dan mengambil tindakan perbaikan 3. Bersikap terbuka dan adil / jujur dalam membagi informasi secara terbuka dan bebas, dan penanganan adil bagi staf bila insiden terjadi 4. Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab insiden keselamatan pasien tidak dapat dihubungkan dengan sederhana ke staf yang terlibat. Semua insiden berkaitan juga dengan system tempat orang itu bekerja 5. Perubahn nilai, keyakinan dan perilaku menuju keselamatan pasien penting bukan hanya bagi staf, melainkan juga semua orang yang bekerja di rumah sakit serta pasien dan keluarganya. Tanyakan apa yang bisa mereka bantu untuk meningkatkan keselamatan Pasien 6. Penjelasan atau pemahaman tentang aktivitas organisasi yang bersifat resiko tinggi dan rentan kesalahan 7. Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga orang dapat melapor kesalahan tanpa penghukuman
RSUD PALABUHANRATU
MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN No. Dokumen No.Revisi Halaman
8. Pimpinan wajib berkomitmen mendukung dan memberikan penghargaan kepada staf yang melaporkan insiden keselamatan pasien, bahkan meskipun kemudian dinyatakan salah 9. Komunikasi antar staf dan antar tingkatan harus sering terjadi dan tulus 10. Terdapat keterbukaan tentang kesalahan dan masalah bila terjadi pelaporan 11. Pembelajaran organisasi. Tanggapan atas suatu masalah lebih difokuskan untuk meningkatakan kinerja system daripada untuk menyalahkan seseorang 12. Seluruh staf harus tahu apa yang harus dilakukan bila menemui insiden ; mencatat, melapor, dianalisis, memperoleh feed back, belajar dan mencegah pengulangan Unit Terkait
RSUD PALABUHANRATU
Seluruh unit pelayanan dan tindakan kesehatan
PEMBERIAN OBAT
No. Dokumen
Tanggal Terbit
No. Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian Tujuan Kebijakan
Prosedur
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Suatu kegiatan menyiapkan pasien untuk mendapatkan pengobatan yang aman dan memonitor efek dari pengobatan Sebagai acuan dalam menyiapkan pasien untuk mendapatkan pengobatan yang aman dan memonitor efek dari pengobatan SK Direktur No.. tentang Manajemen dan Pemberian obat 1. Berikan penjelasan kepada pasien tentang efek sampng yang mungkin ada dari masing-masing obat. 2. Berikan penjelasan tentang tanda dan gejala jika dosis berlebihan atau kurang 3. Berikan penjelasan tentang interaksi antara obat dan makanan yang mungkin terjadi 4. Berikan penjelasan tentang bagaimana cara meyimpan obat dengan tepat 5. 6. Berikan penjelasan tentang perawatan alat bantu yang digunakan dalam pemberian obat 7. Berikan penjelasan tentang cara membuang jarum dan spuit dengan benar di rumah 8. Peringatkan pasien tentang bahaya menggunakan obat kadaluarsa 9. Peringatkan kepada pasien untuk tidak memberikan obat yang diresepkan kepada orang lain 10. Berikan informasi tentang penggantian obat 11. Berikan penjelasan kepada pasien tentang efek sampng yang mungkin ada dari masing-masing obat. 12. Berikan penjelasan tentang tanda dan gejala jika dosis berlebihan atau kurang 13. Berikan penjelasan tentang interaksi antara obat dan makanan yang mungkin terjadi 14. Berikan penjelasan tentang bagaimana cara meyimpan obat dengan tepat 15. Berikan penjelasan tentang perawatan alat bantu yang digunakan dalam pemberian obat
16. Berikan penjelasan tentang cara membuang jarum dan spuit dengan benar di rumah 17. Peringatkan pasien tentang bahaya menggunakan obat kadaluarsa 18. Peringatkan kepada pasien untuk tidak memberikan obat yang diresepkan kepada orang lain 19. Berikan informasi tentang penggantian obat 20. Berikan pengatan terhadap informasi yang diberikan anggota tim
UNIT TERKAIT
kesehatan lain 21.Libatkan keluarga atau orang terdekat 1. Instalasi Rawat Inap 2. Instalasi Rawat Jalan 3. ICU 4. UGD 5.Instalasi Farmasi
KOMUNIKASI
RSUD PALABUHANRATU
No. Dokumen
Tanggal Terbit
No. Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Komunikasi interpersonal dalam melaksanakan setiap tindakan antara
Tujuan
pasien, keluarga dan petugas kesehatan Sebagai acuan di dalam penerapan
komunikasi
di
RSUD
Kebijakan
PALABUHANRATU SK Direktur no tentang Manajemen Komunikasi dan Informasi 1. Memberikan salam teurapeutik : a. Ucapan Salam disampaikan
Prosedur
b. Identitas Perawat disampaikan c. Identitas pasien dan keluarga ditanyakan 2. Melakukan komunikasi : a. Tujuan melakukan interaksi interpersonal disampaikan b. Penjelasan yang berikan di mengerti oleh pasien atau keluarga c. Selama komunikasi dipergunakan bahasa yang jelas, sopan dan sistematis serta tidak mengancam d. Pasien atau keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi e. Privasi pasien selama komunikasi dihargai f. Sebagai pendengar diperhatikan dengan sabar dan penuh perhatian serta empati g. Laporan verbal dilaksanakan 3. Melakukan Terminasi : a. Akhir komunikasi dirumuskan dan divalidasi b. Akhir komunikasi di sampaikan pada klien
UNIT TERKAIT
c. Salam perpisahan/penutupan disampaikan SEMUA UNIT TERKAIT
PERMINTAAN OBAT KE FARMASI
RSUD PALABUHANRATU
No. Dokumen
Tanggal Terbit
No. Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Adalah suatu kegiatan untuk mendapatkan obat yang dibutuhkan oleh
Tujuan
pasien sesuai dengan resep yang diberikan oleh dokter. Sebagai acuan di dalam mendapatkan obat yang dibutuhkan oleh pasien
Kebijakan
sesuai dengan resep yang diberikan oleh dokter. SK Direktur no tentang Manajemen dan Penggunaan Obat
1. Perawat/bidan memberitahukan kepada dokter tentang stok obat Prosedur
yang habis pada saat visite atau obat baru sesuai intruksi dokter 2. Dokter menuliskan resep sesuai kebutuhan pasien 3. Perawat/bidan memeberikan resep kepada keluarga pasien untuk diserahkan ke petugas farmasi. 4. Farmasi menerima resep dari kelurga pasien 5. Petugas farmasi membuat rincian biaya seluruh obat yang ada di dalam resep dan diserahkan kepada keluarga untuk melakukan pembayaran ke petugas kasir. 6. Petugas farmasi menyiapkan obat yang sesuai dengan resep dokter 7. Bukti pembayaran diserahkan kembali ke petugas farmasi untuk pengambilan obat 8. Petugas farmasi mnyerahkan seluruh obat sesuai dengan resep
UNIT TERKAIT
kepada keluarga pasien. INSTALASI RAWAT INAP INSTALASI RAWAT JALAN
KONSULTASI KE DOKTER
RSUD PALABUHANRATU
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal Terbit
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Kegiatan dalam melakukan komunikasi antar sesama petugas kesehatan agar terhindar miskkomunikasi
Tujuan
Sebagai acuan di dalam melakukan komunikasi antar sesama petugas
Kebijakan
kesehatan agar terhindar misk komunikasi SK Direktur no tentang Manajemen Komunikasi dan Informasi 1. Pengkonsul mengucapkan salam dan mengucapkan selamat sesuai dengan waktu konsul
Prosedur
2. Menyebutkan nama, nama ruangan dan rumah sakit 3. Pengkonsul menyampaikan
a. Nama pasien b. Umur c. Diagnose d. kesadaran e. Tanda tanda vital f. Keluhan pasien g. Data obyektif sesuai dengan kasus UNIT TERKAIT
h. Therapy dan tindakan yang sudah diberikan INSTALASI RAWAT INAP INSTALASI RAWAT JALAN
DIAGNOSTIK
RSUD PALABUHANRATU
No. Dokumen
Tanggal Terbit
No. Revisi
Halaman
Ditetapkan Direktur RSUD PALABUHANRATU
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
Dr. Asep Rustandi 1961106261989031005 Adalah suatu kegiatan di dalam menegakkan dignosa dengan meminta
Tujuan
pemeriksaan dengan menggunakan penunjang diagnostik Sebagai acuan di dalam menegakkan dignosa dengan meminta
Kebijakan
Prosedur
pemeriksaan dengan menggunakan penunjang diagnostik SK Direktur no tentang Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan 1. Dokter membuat surat rujukan untuk pemeriksaan diagnostik sesuai dengan indikasi atau tanda dan gejala dari pasien tersebut 2. Petugas membawa pasien atau pasien datang sendiri ke tempat diagnostik 3. Petugas diagnostik menerima dan melaksanakan tindakan sesuai dengan instruksi medis 4. Petugas diagnostik mnyampaikan hasil diagnostik kepada pasien atau langsung kepada dokter yang mengirim 5. Dokter menganalisa dan menegakan diagnostik terhadap pasien yang
bersangkutan 6. Dokter mengkomunikasikan dengan tim kesehatan lainnya dalam UNIT TERKAIT
rangka perencanaan pelayanan terhadap pasien tersebut SEMUA INSTALASI RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN
Related Documents 171j1w
Spo Pmkp 484u6s
October 2020 0
Spo Pmkp 484u6s
April 2020 19
Spo Pmkp 484u6s
July 2020 3
Spo Pmkp Pengawasan 1t5023
May 2020 8
Daftar Spo Pmkp 71e4p
April 2020 19