Somr Dan Pomr 4d2h3r

MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN II PERBEDAAN SOMR DAN POMR

Oleh : CANDRA LUKITA (17410173048) PMIK 1B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JURUSAN PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN PROGRAM STUDI D-III PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN TAHUN 2018

SOMR dan POMR merupakan bentuk atau tipe format rekam medis. yaitu suatu pola pengorganisasian dari form-form / lembaran-lembaran dan isi rekam medis.

TABEL PERBEDAAN SOMR DAN POMR No. SOMR (Source Oriented Medical Record) 1 Format rekam medis berdasarkan sumber pelayanan. Setiap lembar disusun berdasarkan tanggal yang disusun secara kronologis di nurse station 2. – Tidak ada standar yang pasti dalam pengisian rekam medis, yang penting ada catatan dan diagnosa , sehingga tidak jarang ada langkahlangkah diagnostik yang terlupakan karena tidak semua didokumntasikan

POMR (Problem Oriented Medical Record) Format rekam medis berdasarkan masalah. Dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu (sendiri-sendiri) dan memecahkan masalah tersebut secara bersama-sama. – Tercantum rencana/plan yang harus memuat rencana pemeriksaan, pengelolaan, dan perawatan sesuai rencana edukasi. – Pada penulisan rencana harus dimuat standar diagnosa dan standar terapi, sehingga bisa dipakai untuk menilai mutu pelayanan.

– Tujuannya harus ada diagnosa yang pasti –Proses yang ada di (SOMR) yaitu : 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan Jasmani 3. Ringkasan 4. Diagnosis kerja 5. Terapi 6. Follow up –Lembaran rekam medis dibuat sefleksibel mungkin –Catatan bebas, yang penting sumber informasi dapat mempergunakannya dgn baik –Penyusunannya tergantung pada pengetahuan dan kemampuan dari tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan, sehingga data yang ada tegantung kepada masing-msaing sumber data

– POMR mempunyai 4 bagian, yaitu : 1. Data Base (Data Dasar) Berupa : data demografi, riwayat kesehatan data biologis, riwayat tindakan pencegahan, data berbagai faktor resiko, dan data kesehatan lingkungan rumah dan pemukiman,struktur keluarga, fungsi keluarga dan aplikasinya 2. Problem List (Daftar Masalah) Berasal dari hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang dicatat adanya masalah: anatomi, fisiologi, sosial, ekonomi, mental dan perilaku, dan tulisankan penilaiannya (assessment). 3. Initial Plan (Rencana Awal) Pada bagian ini dicatat: diagnosis dengan terapi, prosedur lacak dan edukasi pasien yang akan dilakukan 4. Progress Notes (Catatan Perkembangan) Pada bagian ini dicatat kemajuan yang diperoleh sebagai hasil dari tindakan yang telah dilakukan untuk setiap masalah kesehatan. Dibedakan menjadi 3 macam yaitu: – Uraian narasi (narrative notes) – Lembar alur (floe sheets) – Ringkasan setelah pasien sembuh (discharge summary)

–Dengan demikian seringkali terdapat kesukaran dalam follow up pasien oleh dokter lain karena terbatasnya informasi –Model tradisional ini yg paling banyak digunakan di RS Indonesia –Formulir disusun menurut tanggal

3

Setiap lembar disusun berdasarkan tanggal yang disusun secara kronologis di nurse station, jadi informasi yang terbaru ada di bagian paling atas dan terlama paling bawah. Sesudah pasien pulang lembaran disusun kembali dari awal sampai akhir. Informasi tersebut diurutkan berdasarkan informasi yang terbaru sampai yang terlama. Model ini paling banyak digunakan di negara kita saat ini.

Setiap lembar disusun berdasaran Dokter yang menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu (sendiri-sendiri) dan memecahkan masalah tersebut secara bersama-sama. Pendokumentasian ini merupakan hasil kesimpulan dokter terhadap penyakit pasien berdasarkan pemeriksaan secara klinis.

5

■ Keuntungan dari SOMR : Laporan terorganisir berdasarkan setiap sumber pelayanan dalam suatu bagian sehingga memudahkan untuk menentukan penilaian, pengobatan dan observasi pada setiap pelayanan yang telah diberikan.

■ Keuntungan dari POMR : • Dokter diharapkan untuk mempertimbangkan seluruh problem pasien dalam segala keadaan. • Catatan jelas : • Mengidentifikasikan tujuan dan metoda pengobatan. • Pendidikan Medis (Lengkapnya catatan dari dokter) • Proses menjaga mutu lebih mudah sebab data telah tersusun.

6

■ Kerugian dari SOMR : Tidak mungkin untuk menentukan secara cepat masalah dan pengobatan yang telah diberikan kepada pasien pada suatu waktu, karena data terkumpul berdasarkan pelayanan yang diberikan bukan berdasarkan masalah / problem atau integrasi dari waktu berikutnya.

■ Kerugian dari POMR : • Pelatihan dan tanggung jawab tambahan bagi staf profesional dan staf medis. • Tidak banyak fasilitas pelayanan akut melaksanakan POMR secara penuh, banyak dari profesional kesehatan menggunakan SOAP form dari Progress Notes.

4

Model ini dianggap yang paling ilmiah untuk pendidikan dan penelitian.

Contoh Formulir POMR :